Resumo

Para a confecção do estudo de caso foram utilizados dados fictícios, onde existir
semelhanças são meras coincidências.
Esse estudo tem como objetivo levar conhecimento acerca dessa problemática de
nível mundial, e temos visto a crescente nos últimos anos, de acordo com hábitos, a
qualidade de vida e vícios principalmente entre os mais novos.
Visamos conscientizar os impactos que essa doença causa na família e sociedade,
bem como os gastos para o tratamento, uma vez que o maior e melhor tratamento é
a prevenção e cuidado com a manutenção da vida.
Dia 24 de marco é comemorado o dia mundial de conscientização e prevenção da
tuberculose. Essa data foi escolhida como forma de homenagear os 100 anos da
descoberta da bactéria mycobacterium tuberculosis sendo descrita a primeira vez
em 1822.
Em 2021 a campanha de conscientização tinha como tema “O Tempo está
Passando” como objetivo pedir apoio a empresas privadas e lideres governamentais
que tenham maior comprometimento com a prevenção, tratamento e pesquisas para
a erradicação dessa doença que ainda mata milhões de pessoas por ano.
Sabe-se tratar de uma doença tratável, curável e principalmente de fácil prevenção.
Quem ama cuida e se cuida.
Introdução

A tuberculose é uma doença infectocontagiosa grave, tem acometido milhares de

pessoas por ano e tem alto índice de mortalidade, embora tenha cura em quase
100% dos casos desde que obedeça aos princípios da quimioterapia correta, com
associação de composto medicamentoso correto, doses certa e o composto
administrado sob supervisão assegurando que desta maneira seja minimizado a
persistência bacteriana, evitando a desistência e/ou interrupção do tratamento e
haja a cura do paciente.
Em busca da erradicação da Tuberculose os profissionais da saúde são treinados
de forma a seguir os protocolos de maneira eficaz.
A primeira prevenção da tuberculose está nas primeiras horas de vida do recém
nascido com a imunização feita pela vacina BCG, evitando as formas mais graves
da tuberculose.
Na grande maioria dos casos a tuberculose se da em forma de contaminação
pulmonar, embora mais raros porem não nulos existem os casos de tuberculose
extrapulmonar e qualquer parte do corpo, como gânglio periféricos, meninges,
ossos....
Para se iniciar o tratamento medicamentoso conforme os protocolos instituídos pelo
SUS tem que se haver diagnostico especifico para a doença como o exame de
baciloscopia ou escarro de BK, exames radiológicos e de teste tuberculínico.
Quando há um exame positivo os demais membros da família que tenham contato
direto com o doente é chamado para a realização de exames radiológicos mesmo
que não apresentem sintomas.
A contaminação se da através do ar pela fala, tosse, espirros ou pessoas
contaminadas cospem.
As pessoas expostas a tuberculose podem viver sem sintomas e sem desenvolver a
doença, já que a bactéria pode ficar inativa, mas quando há diminuição da
imunidade como em pessoas idosas, desnutridas e imunodeprimidas essa bactéria
se torna ativa desencadeando a doença e com ela os sintomas mais comuns são:
 Tosse persistente por mais de duas semanas que podem apresentar escarro
e sangue no escarro,
 Perda de peso
 Febre e sudorese noturna
 Fadiga e dores no peito
Para se evitar o contagio as formas de prevenção são fáceis de ser adotadas, como
a imunização do bebe se possível ainda na maternidade, se manter distante das
pessoas com a doença latente, e a utilização de mascara cirúrgica pelos pacientes
portadores da tuberculose.
O tratamento consiste em um período de 6 meses assistido diariamente divido em 2
períodos sendo o primeiro com o composto medicamentoso coxip (Rifampicina,
Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) com duração de 2 meses, e o segundo
período com os medicamentos Isoniazida e Rifampicina por mais 4 meses. Essas
medicações são distribuídas gratuitamente pelo SUS e devem ser administrados no
período da manha antes do desjejum, são acompanhados de lanche composto por
suco de frutas e biscoitos doce e salgados também distribuídos na rede básica, bem
como o doente tem direito a uma cesta básica por mês durante todo o tratamento
desde que seguido sem falta. Para o controle há uma planilha onde ele assina o
recebimento do kit composto dos medicamentos e o lanche desjejum. As
medicações são dosadas de acordo com o peso do doente. Esse doente também
tem acompanhamento rigoroso de peso semanal bem como assistência
multiprofissional.
Assim que o paciente recebe diagnostico positivo da doença de tuberculose ele é de
imediato encaminhado para consulta com infectologista e a medicação de ataque é
iniciada, assim seus familiares de contato direto são convocados para a realização
do exame, o enfermeiro do SAE (Serviço de Assistência Especializada),
departamento de doenças de condições crônicas e infecções sexualmente
transmissíveis, realiza a notificação compulsória e encaminha ao sistema próprio da
vigilância epidemiológica em saúde do Estado. As competências do enfermeiro com
o paciente positivo de Tuberculose consiste em acolher não só o paciente que esta
enfrentando essa fase latente da doença onde tem inúmeros sintomas
desagradáveis mas também seus familiares, ouvir e orienta-los bem como tirar as
duvidas, assistir o paciente durante todo o tratamento, fazer controle de peso e
diminuição dos sintomas, encaminhar para as devidas consultas e realização dos
exames, anotar as reações das medicações e se houver resistência encaixar em
retorno medico mesmo que fora do tempo, notificar os órgãos responsáveis
estadual, observar e anotar alterações durante o tratamento.
Estudo de caso

Da entrada a Unidade Básica de Saúde paciente M. B. S, masculino, 29 anos,

emagrecido com aparente quadro de desnutrição, descorado. Relata tosse
persistente com inicio há três semanas com piora nos últimos 3 dias com presença
de escarro e sangue em raias, febre e sudorese noturna, perda de peso significativo
cerca de 15 kg nos últimos 30 dias, fadiga extrema e inapetência na ultima semana.
Mora com seus pais, sendo o pai com 60 anos e a mãe 57 anos, um irmão mais
novo com 18 anos e seu avo paterno de 90 anos.
O paciente nega antecedentes patológicos, porem informa que tem hábitos
noturnos, frequenta tabacaria com uso de narguilé, é tabagista há 10 anos com
consumo de 15 cigarros / dia e bebida alcoólica aos finais de semana, realiza
futebol de quadra uma vez por semana e vai a academia 5 vezes por semana, mas
de acordo com sua condição física desde o inicio dos sintomas não se sente hábil
para tais praticas esportivas, se mantendo a maior parte do tempo em casa, nas
redes sociais. Trabalha em loja de departamento desde os 20 anos e esta sem
férias há quase dois anos.
Sinais vitais na admissão do paciente
PA: 100X50
BPM: 98
Tax: 37.8
Sat: 94%
BNF
Cabeça e pescoço sem alterações
Murmúrios vesiculares diminuídos em ápice pulmonar esquerdo e estertores em
pulmão direito.
Abdômen flácido e indolor a palpação sem alterações
Pele integra porem desidratada
Sem presença de edema crânio caldal
Refere ansiedade e medo de morrer, também sente medo e responsabilidade com
seus familiares se os contaminou e diz não se perdoar se isso acontecer, quer ser
tratado no caso de positivo para doença de tuberculose
Informa relacionamentos homoafetivos sem parceiro fixo.
Orientado paciente para a realização de baciloscopia, sendo a amostra coletada em
jejum antes de escovar os dentes, encaminhado a realização do exame de
radiologia e realizado teste rápido para doenças sexualmente transmissíveis
HIV/Sífilis/Hepatite B e C todos com resultados negativos.
Testes positivo para tuberculose, familiares convocados e testaram negativo.
Paciente encaminhado ao infectologista e iniciado tratamento seguindo esquema
padrão. Esquema esse instituído no Brasil desde 1979 e com revisão em 2009.
Todos os dias no primeiro horário o paciente da entrada a UBS, recebe seus
medicamentos conforme peso e o desjejum.
Seu cadastro foi preenchido para o recebimento do beneficio da cesta básica no
primeiro dia e seu peso inicial anotado para o controle de dosagem das medicações,
sendo inicial do tratamento com 4 comprimidos de coxip de acordo com o peso de
60 kg, com o passar das semanas a doença regredindo e a imunidade aumentando,
com ele também houve aumento do peso, e a segunda fase do tratamento se da
com dois comprimidos de Isoniazida e Rifampicina. Ao termino do tratamento
paciente recebe alta com a cura total da doença e é orientado quanto aos hábitos
saudáveis e alimentares.

Ação de mecanismo dos medicamentos

Coxip
Composto medicamentoso onde em apenas 1 comprimido se tem as seguintes
medicações: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol. Primeira linha de
tratamento antituberculose e é administrado nos primeiros dois meses de tratamento
para novos casos de tuberculose ou para reincidivas de infecção ou abandono de
tratamento.

Rifampicina
Medicamento mais importante no tratamento da tuberculose, utilizado desde 1966,
fármaco bactericida que atua tanto no bacilo em seu crescimento e
metabolicamente ativo quanto na fase estacionaria, por ter essa característica e
associado a Pirazinamida permite o encurtamento do tratamento da tuberculose
para 6 meses.
Ação de mecanismo: inibe a transcrição genica da microbactéria por bloqueio da
RNA polimerase DNA dependente, o que impede a síntese RNA mensageiro e de
proteína pelo bacilo, produzindo morte celular. A resistência ocorre devido a
mutação do gene rpoB, que modifica a cadeia beta da RNA polimerase.
Metabolização e excreção: após a ingestão oral de uma dose de 600mg, o pico
sérico plasmático de 5-10 g/ml é atingido entre 2 e 4 horas. Aproximadamente 85%
do medicamento é metabolizado no fígado através de enzimas microssomais
integrantes do sistema CYP 450. A excreção se faz por via biliar (60-65%). Parte da
Rifampicina (6 – 15%) é excretada, não metabolizada e reabsorvida no intestino,
aumentando progressivamente o nível sérico do fármaco. Ao final de
aproximadamente 14 dias, ocorre a produção de enzimas que aumentam o
metabolismo do fármaco com diminuição da meia vida de 3-5 horas para 2-3 horas.
Uma menor parte do fármaco é excretada pela urina.

SNC: a concentração da droga atinge somente 10-20% da concentração sérica,

entretanto é suficiente para eficácia clinica, sua eficácia só aumenta quando as
meninges estão inflamadas.

Reações adversas:
Dores abdominais, náuseas, anorexia, prurido, suor, urina de cor laranja, sintomas
semelhantes a gripe, cansaço cefaleia, tontura, dispneia e ataxia são reações
menores e que raramente são severos a ponto de ter que retirar a medicação de
uso. Já as reações maiores são: exantema e hepatotoxicidade além de reações
imunológicas.

Isoniazida
Um dos mais importantes medicamentos para o tratamento da tuberculose, utilizada
desde 1952, tem estruturas simples, constituída de um anel piridina e um grupo
hidrazida, e sua concentração inibitória mínima para a bactéria da tuberculose, e
tem função bactericida sobre os bacilos de multiplicação rápida, mas tem ação
restrita sobre os bacilos de crescimento lento e aqueles de multiplicação
intermitente.

Mecanismo de ação, trata se de uma pré droga que necessita ser ativada pela
enzima catalase/peroxidase, consequentemente produzindo radicais reativos de
oxigênio e radicais orgânicos que inibem a formação de acido micolico da parede
celular, causando dano ao DNA e subsequente morte do bacilo. O mecanismo mais
comum de resistência a isoniazida consiste em mutações na KatG, que diminuem
sua atividade, impedindo a conversão do pro – fármaco em seu metabólito ativo.

Metabolização e excreção
A metabolização é hepática, por acetilação pela N-acetiltransferase,que produz
acetilisoniazida e acido isonicotinico. A velocidade de acetilação é característica
genética de cada paciente. Há pacientes com fenótipo para a acetilação rápida ou
lenta, sendo controverso se estes últimos são mais propensos a manifestações de
hepatotoxicidade, apesar de não haver diferença na atividade antimicrobiana. A
isoniazida é excretada por via renal (70-96%), gerando, na sua maior parte,
metabolitos inativos, 7% da isoniazida excretada na urina podem ser de forma livre
nos pacientes com acetilação rápida e 37% dessa pode aparecer de forma
conjugada nos pacientes com acetilação lenta. Uma pequena porção é eliminada
através das fezes. A meia vida fica em torno de 1 hora nos pacientes com fenótipo
de acetilação rápida (variação: 0,5-1,6h) e de 2-5 horas naqueles com fenótipo de
acetilação lenta, elevando-se ainda mais na presença de hepatopatias e de
insuficiência renal.

SNC: a concentração do liquido cefalorraquidiano é similar aquela no plasma.

Reações adversas: menores, náuseas, vômitos e epigastralgia, elevação transitória

e assintomática das enzimas hepáticas, atralgia, acne em face e tronco, alterações
de comportamento, prurido cutâneo e febre. Reações adversas maiores psicose,
crise convulsiva, confusão mental e coma, alterações hematológicas ou vasculites,
neuropatia periférica e hepatite clinica e lúpus.

Pirazinamida
Derivado do acido nicotínico, com estrutura molecular similar a da isoniazida, mas
sem resistência cruzada com a mesma. A droga foi sintetizada em 1936 e é utilizada
como tuberculostatico desde 1952. É bem absorvida após a administração oral e
distribui se amplamente em todo o organismo, atinge a concentração máxima
plasmática em 2 horas, é bactericida e tem uma potente ação esterilizante,
principalmente em meio acido no interior dos macrófagos e em área de inflamação
aguda. Na lesão pulmonar por tuberculose, os bacilos fagocitados pelos macrófagos
apresentam seu crescimento inibido pelo ambiente do interior dos fagolissomas. O
crescimento também se encontra inibido nas zonas inflamatórias da parede cavitaria
pelo ph acido, esses bacilos denominados persistentes e em fase de multiplicação
esporádica, são os responsáveis pela recaída bacteriológica da tuberculose, esse
medicamento é o mais eficaz para eliminar essa população, essa ação denominada
esterilizante permitiu a redução do esquema de tratamento para seis meses.
Mecanismo de ação: é uma pré droga que necessita ser convertida por enzima
bacterianas em sua forma ativa, o acido pirazinoico. O mecanismo de ação da
pirazinamida ainda é pouco conhecido. Supõe se que a pirazinamida penetre no
bacilo de forma passiva, seja convertida em acido pirazinoico pela pirazinamidase e
atinja altas concentrações no citoplasma bacteriano em virtude de um ineficiente
sistema de efluxo. O acumulo de acido pirazinoico diminui o pH intracelular a níveis
que causam a inativação de enzimas, como acido graxo síntese 1, fundamental para
a síntese dos ácidos graxos e, em consequência, prejudicando a biossíntese do
acido micolico. A resistência da pirazinamida decorre de mutações do gene pncA,
que codifica a enzima nicotinamidase/pirazinamidase e impede a conversão da
pirazinamida para a forma ativa.
Metabolização e excreção: a metabolização é hepática e 70% da droga é excretada
pela urina (3% de forma não metabolizada), principalmente por filtração glomerular,
a meia vida é de 9-10 horas, mas pode atingir ate 26 horas em pacientes com
insuficiência renal se não houver a correção e doses.

SNC: a pirazinamida ultrapassa a barreira meníngea e atinge concentrações no

LCR similares as no plasma.
Efeitos adversos: menores náuseas, vômitos e anorexia são frequentes, atralgia não
gotosa, hiperuricemia não gotosa, exantema e prurido, dermatite. Maiores :
exantema e prurido grave, rabdomiolise com mioglobinuria e insuficiência renal,
artrite gotosa aguda, hepatotoxicidade.

Etambutol
Foi sintetizada em 1961 e utilizada desde 1966 para os tratamentos da tuberculose,
atua sobre os bacilos intra e extracelulares, tem ação bacteriostática nas doses
usuais.

Mecanismo de ação:
O etambutol interfere na biossíntese de arabinogalactano, principal polissacarídeo
da parede celular da cicobacteria. Atua inibindo a enzima arabinosil transferase
codificada pelo gene embB, que media a polimerização da arabinose para
arabinogalactano. A resistência ao etambutol in vitro desenvolve se de maneira
lenta e provavelmente acontece por mutação de gene embB.
Metabolização e excreção
Após administração por via oral, 75 80% da dose absorvida, atingindo o pico sérico
em 2-4horas, uma dose única de 25 mg/kg produz concentração plasmática de 2-
5hg/ml. Sua meia vida sérica é de 30-4 horas, podendo atingir 10 horas em
pacientes portadores de insuficiência renal grave. Uma parte da droga (20-30%) se
une as proteínas plasmáticas, tem ampla distribuição corporal, exceto no LRC com
a meninge integra. A metabolização é hepática, e o mecanismo principal é a
oxidação para um aldeído intermediário, seguido de conversão para acido
carboxílico. Grande parte (50-80%) é excretada pela urina e 20% pelas fezes.

SNC
Não atravessa a meninge integra, em caso de inflamação meníngea, os níveis do
fármaco no LCR atingem 10-50% dos níveis plasmáticos.
Reações adversas: o etambutol é bem tolerado os efeitos adversos são em geral
dose e tempo dependente e são mais comuns em doses acima de 15mg/kg.
Neurite retrobulbar, neurite periférica é rara e com o uso de piridoxina melhora os
sintomas. Outros efeitos como náuseas, vômitos, dor abdominal e
hepatotoxiccidade, hematológicos, cardiovasculares, neurológicos, hiperuricemia e
gota, hipersensibilidade e infiltrados pulmonares ocorrem eventualmente.

Está sendo implementada nova dose para a segunda fase, ou chamada fase de
manutenção, ao invés de 4 comprimidos essa dosagem será reduzida a metade ou
seja2 comprimidos, essa é denominada dose plena, mas só será utilizada na fase

de manutenção, a fase 1 fase de ataque segue como já existente.

Foto padrão para esquema de dosagem conforme peso do paciente.

Novo esquema para dose de manutenção fase 2
Comparação entre as doses e fases
Conclusão

A tuberculose uma doença antiga e com grande impacto mundial, tem tratamento
todo fornecido gratuitamente pelo SUS e a cura é em quase 100% dos casos. As
medicações utilizadas são bem toleradas, além da imunização com a BCG evitando
as formas mais graves da doença. Esperamos pela erradicação da tuberculose, por
se tratar de problemática governamental existem projetos para alcançar tal objetivo
porem os investimentos não são suficientes.
Reforçar ações de informações sobre a doença e suas medicações padrão, levando
conhecimento e sensibilização, bem como a participação ativa da comunidade para
educação em saúde, diminuindo os tabus da sociedade em relação a doença e o
tratamento, deixando a comunidade co-responsavel pelo controle da doença que
tem crescente significativa e ainda se configura como um dos maiores problemas de
saúde pública no país.
Referência bibliográfica
SAE – Poa pesquisa com a Enfermeira responsável pelo setor Renata
https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/BzMC5H4CtW78mbFfnjmczRF/?lang=pt
http://www.aids.gov.br/pt-br/sae-0
https://www.msf.org.br/o-que-fazemos/atividades-medicas/tuberculose?
utm_source=adwords_msf&utm_medium=&utm_campaign=doencas_geral_comunic
acao&utm_content=_exclusao-saude_brasil_39923&gclid=CjwKCAjw-
ZCKBhBkEiwAM4qfF0lhfK260f9H5UTZ7S_DGz2F00UmpdHLsn7J6aXq3tiwtAvn-
wOBDRoCEG4QAvD_BwE
https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/krXjVLGxwdSJj4VmsFnGpqc/?lang=pt