Adenocarcinoma gástrico

DEFINIÇÃO

Os tumores malignos correspondem à maioria das neoplasias de estômago, sendo o adenocarcinoma

responsável por 90-95% delas, apresentando diferenças importantes em relação ao linfoma, o segundo tumor
maligno primário mais frequente, e às demais neoplasias gástricas.
O adenocarcinoma pode ser definido quanto às lesões na mucosa gástrica em dois tipos: o Difuso de
Lauren (em que as lesões são infiltradas de extensão submucosa com pior prognóstico) e o Intestinal que se
configura como um tumor mais diferenciado e que evolui de uma lesão pré-maligna.

EPIDEMIOLOGIA

➔ No Brasil, o câncer de estômago, excetuando-se o de pele (não melanoma), é o quinto câncer mais
frequente;
➔ A incidência é maior nas regiões Norte e Nordeste;
➔ 3º mais frequente nos homens;
➔ 5º mais frequente entre as mulheres;
➔ Em ambos os gêneros a incidência aumenta a partir de 35-40 anos e geralmente é diagnosticado em
indivíduos entre 50-70 anos;
➔ Possui sobrevida em 5 anos, é de cerca de 30% nos países desenvolvidos e de 20% nos países em
desenvolvimento;
➔ Independentemente da região do país, homens, idosos e indivíduos de classes sociais mais baixas
são os mais frequentemente afetados;
➔ Apesar de possuir, ainda, alta mortalidade no mundo, há declínio progressivo da sua incidência e
mortalidade nos últimos anos, principalmente em países desenvolvidos → Cogita-se que essa queda
deve-se em parte ao reconhecimento dos principais fatores de risco, como a infecção pelo Helicobacter
pylori e fatores dietéticos e ambientais, como as nitrosaminas e alimentos defumados e salgados.

FATORES DE RISCO/ETIOLOGIA

Nenhum fator etiológico isolado tem sido considerado causa direta do CG, embora algumas
associações tenham sido observadas. Os principais fatores de riscos são:
➔ Infecção gástrica pelo Helicobacter pylori;
➔ Idade avançada e sexo masculino;
➔ Hábitos de vida, como dieta pobre em produtos de origem vegetal, dieta rica em sal, consumo de
alimentos conservados de determinadas formas (com conteúdo elevado de nitratos, nitritos e aminas
secundárias), como defumação ou conserva, e exposição a drogas, como tabagismo;
➔ Gastrite atrófica crônica, metaplasia intestinal da mucosa gástrica, anemia perniciosa, úlceras gástricas,
pólipo adenomatoso do estômago e gastrite hipertrófica gigante;
➔ História pessoal ou familiar de algumas condições hereditárias, como o próprio câncer gástrico e a
polipose adenomatosa familiar;
➔ Pacientes do grupo sanguíneo A têm maior predisposição (até 20% a mais que outros grupos);
➔ Condições sanitárias e de higiene precárias, além de superpopulação também são considerados fatores
importantes no desenvolvimento dessa neoplasia;
➔ Redução da acidez gástrica e Cirurgia gástrica anterior (antrectomia) (período de latência de 15 a 20
anos);
➔ Exposição prolongada a antagonistas dos receptores H2 de histamina.
 FISIOPATOLOGIA

Na fisiopatologia, temos que a associação de fatores ambientais e dietéticos, aliados à infecção

pela H. pylori elevam o risco de desenvolvimento do câncer de estômago em até 3x. Isso seria a causa
responsável pelo desenvolvimento de uma gastrite crônica atrófica e de modificações no ambiente gástrico,
que favoreceriam a produção de compostos carcinogênicos.
Além disso, os fatores genéticos também estão envolvidos
na carcinogênese gástrica. Consanguinidade, hereditariedade e
mutações, transcrições e deleções anormais de determinados
genes são alguns desses responsáveis, como por exemplo a
mutação do p53, gene importante que atua na divisão celular e no
estímulo da apoptose.
Tudo isso, provoca uma gastrite crônica atrófica e
modificações do ambiente gástrico (pH, supercrescimento
bacteriano), que favorecem a produção de compostos N-nitrosos
que possuem papel carcinogênico.
Importante citar que a participação do H. pylori na
carcinogênese gástrica ocorre de várias formas: causando gastrite
crônica, por suprimir importantes defesas do hospedeiro, por
induzir a produção de agentes mutagênicos e pela promoção de
proliferação celular.
Quanto mais prolongada for a duração da infecção, maior
será a probabilidade de ocorrência de reparações inadequadas,
mutações, metaplasia intestinal do tipo 3 (com células
caliciformes), displasia e, finalmente, câncer gástrico.

QUADRO CLÍNICO

➔ Não há sintomas específicos do câncer de estômago

➔ Porém, alguns sinais, como perda de peso e de apetite, fadiga, sensação de estômago cheio, vômitos,
náuseas e desconforto abdominal persistente podem indicar tanto uma doença benigna (úlcera, gastrite,
etc.) como um tumor de estômago.
➔ Sangramentos gástricos são incomuns no câncer de estômago, entretanto, o vômito com sangue ocorre
em cerca de 10% a 15% dos casos. Também podem surgir sangue nas fezes, fezes escurecidas,
pastosas e com odor muito forte (indicativo de sangue digerido).
➔ Durante o exame físico, o paciente com câncer pode sentir dor no momento em que o estômago é
palpado. Pode-se perceber massa palpável na parte superior do abdome, aumento do tamanho do
fígado, presença de linfonodo supraclavicular esquerdo (Virchow) e nódulos ao redor do umbigo em
estágio avançado da doença.

Quando sintomático Doença avançada e incurável Síndromes paraneoplásicas

- Dor epigástrica - Hepatomegalia nodular - metástases - Síndrome de trousseau:

- Perda ponderal hepáticas tromboenflebite ou trombose
- Fraqueza - Ascite metástase peritoneal recorrente
- Hematêmese - Linfonodo de Virchow - Sinal de Leser-Trélat: Ceratose
- Melena (supraclavicular esquerdo) seborreica difusa
- Alt. Hábito intestinal - Prateleira de Blummer - metástase - Acantose nigricans – lesão
- Plenitude gástrica para escavação retouterina cutânea elevada e
- Disfagia - Massa abdominal palpável hiperpigmentada que atinge
- Metástase ovariana (tumor de principalmente regiões
Krukenberg) - flexoras
- Linfonodo palpável periumbilical - Síndrome nefrótica (nefropatia
(linfonodo da irmã Maria José) membranosa)
- Caquexia e Icterícia
 RASTREAMENTO + DIAGNÓSTICO

Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de estômago traga mais benefícios do
que riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado (WHO, 2007; NCI, 2021).
Aos pacientes que estão sob suspeita clínica com sintomas gastrointestinais deve-se estar atento aos
sinais de alarme, como:
➔ Sangramento gastrointestinal agudo/crônico (melena/ hematêmese);
➔ Perda de peso involuntária progressiva;
➔ Disfagia progressiva;
➔ Vômitos persistentes;
➔ Anemia por deficiência de ferro;
➔ Massa epigástrica;
➔ Doença péptica ulcerosa prévia;
➔ História familiar de câncer gástrico.

É importante dizer que o diagnóstico clínico do câncer gástrico é difícil, porque não há sintomas
patognomônicos.
Quando há suspeita do diagnóstico, o paciente deve ser submetido à endoscopia digestiva alta com
biópsia (padrão ouro) que deve conter:
● Descrição da localização de lesões (cárdia com especial atenção à junção gastroesofágica, fundo,
corpo, antro e piloro)
● Grau de disseminação no órgão

Imagem

➔ Após o diagnóstico histológico, a tomografia computadorizada do abdômen e do tórax, com

contraste oral e venoso, deve ser realizada para definir o estadiamento e planejar o tratamento. É o
método de imagem mais utilizado na avaliação da extensão da doença por permitir a investigação de
linfonodos e metástases a distância do estômago.
➔ Ressonância magnética deve ser solicitada quando seu resultado tiver potencial de alterar a conduta
terapêutica inicial.
➔ A ultrassonografia endoscópica - USE (também conhecida por ecoendoscopia) é muito útil para o
diagnóstico e estadiamento do câncer gástrico e pode auxiliar na avaliação da extensão locorregional
da doença (porém, há divergências quanto a sua utilidade para guiar o estadiamento do câncer
gástrico).

Marcadores Laboratoriais

São mais utilizados no seguimento. Exames laboratoriais realizados para avaliar as condições
clínicas do paciente (exemplo: hemograma, função hepática, função renal etc). Marcadores tumorais podem
ser medidos. Se houver elevação de CA 72-4, CA 19-9 e CEA são indicativos doença extensa e, logo, de pior
prognóstico quando elevados.

CLASSIFICAÇÃO

Existem 2 classificações possíveis para o Adenocarcinoma gástrico: classificação de Lauren e

classificação de Borrmann.

CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN

A classificação de Lauren para adenocarcinoma gástrico o diferencia histologicamente em dois

subtipos: intestinal, e difuso. O subtipo intestinal é um tumor bem diferenciado com formação de estruturas
glandulares. É o mais comum no Brasil e em outros países com alta incidência de câncer gástrico,
predominando em homens (2:1) com idade média em torno de 55-60 anos. Ele vai se manifestar como lesões
expansivas, polipóides e ulceradas na endoscopia, mais comumente no estômago distal. Está ainda
relacionado a presença de lesões pré-neoplásicas como gastrite crônica com atrofia, metaplasia intestinal e
displasia epitelial antecedendo o aparecimento do câncer. Sua disseminação é quase sempre hematogênica
para órgãos distantes.
O subtipo difuso é um tumor indiferenciado sem formações glandulares, apresentando as famosas
células em anel de sinete (acúmulo de muco no citoplasma deslocando o núcleo para a periferia). É um tumor
infiltrativo manifestando-se na endoscopia com úlceras infiltrativas ou linite plástica.

CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN

A classificação de Borrmann é uma classificação macroscópica para achados endoscópicos. Este

sistema divide o carcinoma gástrico em cinco tipos.

ESTADIAMENTO
 TRATAMENTO

➔ O tratamento do adenocarcinoma gástrico é multidisciplinar e envolve cirurgia, radioterapia e

quimioterapia, com o objetivo de tentar modificar a história natural da doença.
➔ A ressecção cirúrgica é a única modalidade de tratamento que sozinha fornece possibilidade de
cura, que é possível em 25% a 30% dos casos.
➔ Apesar disso, a taxa de recidiva após a cirurgia é alta.
➔ A ressecção cirúrgica com finalidade curativa está indicada na ausência de metástases a distância.
➔ Esta consiste na remoção do tumor com margens cirúrgicas livres, remoção de linfonodos
regionais acometidos e ressecção de estruturas, seja órgãos ou segmentos de órgãos envolvidos
por contiguidade.
➔ A extensão da ressecção e da linfadenectomia e o momento da cirurgia comparado a outras
modalidades de tratamento oncológico devem ser definidos de acordo com a localização do
tumor, o estadiamento, as condições clínicas do paciente e a experiência da equipe assistencial.
➔ A gastrectomia subtotal é o tratamento de escolha para os carcinomas distais, já os tumores mais
proximais exigem gastrectomias totais ou subtotais.
➔ As modalidades de tratamento cirúrgicas envolvem ressecção endoscópica e gastrectomia
videolaparoscópica.
➔ A radioterapia pode ser utilizada em combinação com quimioterapia, antes ou depois da cirurgia.
➔ A quimioterapia pode ser perioperatória ou adjuvante, associada ou não à radioterapia, a depender do
estágio da neoplasia e das condições do paciente.
➔ Em resumo, a quimioterapia associada à radioterapia é utilizada com o objetivo de prolongar a
sobrevida desses pacientes.
➔ O prognóstico após a ressecção cirúrgica depende do grau de penetração do tumor na parede do
estômago e é influenciado pelo comprometimento dos linfonodos regionais e pela invasão
vascular.
➔ A probabilidade de sobrevida após 5 anos, nos 25 a 30% dos pacientes candidatos à ressecção
completa, é de cerca de 20% para tumores distais e menos de 10% para tumores proximais.

REFERÊNCIAS

● Martins, Mílton de, A. et al. Clínica Médica, Volume 4: Doenças do Aparelho Digestivo, Nutrição e
Doenças Nutricionais. Disponível em: Minha Biblioteca, (2nd edição). Editora Manole, 2016.
● Jameson, J. L. Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes. Disponível em: Minha Biblioteca, (20th
edição). Grupo A, 2019.
● Goldman, Lee. Goldman-Cecil Medicina. Disponível em: Minha Biblioteca, (25th edição). Grupo GEN,
2018.
● Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes
Diagnósticas e Terapêuticas: Adenocarcinoma de Estômago. MS, 2017.