Aluna: Ana Paula Faria de Freitas

Grupo: G3.

ANAMNESE
Identificação: Leonardo Vieira, masculino, 23 anos, ajudante em loja de material de
construção, natural e residente em Araguari-MG.
Mãe: Maria Vieira.
Pai: Jorge Vieira.
Queixa Principal: “Estou com tosse, chiado no peito, falta de ar e muito cansado, tem
uns 3 dias”.
História da Moléstia Atual: Paciente relata que há cerca de 3 dias apresenta quadro de
dispneia aos esforços ou em repouso, taquicardia, sibilo, cansaço e tosse seca, com piora
nos períodos diurno e noturno, com recente complicação clínica da ortopneia e dispneia
paroxística noturna. Informa ainda que, há um ano, desde começou no serviço tem
apresentado esses sintomas e que, recentemente, agravou depois que ajudou a realizar
uma faxina no estoque empoeirado. Relata que o contato com a poeira gerou prurido
nasal e ocular. Alega que faz uso somente de Aerolin quando apresenta as crises de tosse
à noite, porém sem melhora. Nega febre e cefaleia.
Sintomas Gerais: Tosse seca, dispneia, ortopneia e dispneia paroxistica noturna,
prurido nasal e ocular, cansaço e sibilo.
Nariz e cavidades paranasais: prurido.
Olhos: prurido.
Sistema Cardiovascular: taquicardia.
Sistema Urinário: nega alterações.
Nega alterações em demais sistemas.
Antecedentes pessoais: Relata que, desde a infância, apresenta episódios semelhantes,
que o médico diagnosticou como bronquite e receitou o uso de Aerolin, porém não
realizou nenhum exame específico. Quando criança apresentou prurido na pele.
Antecedentes familiares: Mãe teve bronquite. Pai tem hipertensão. Avô paterno fuma
e tem enfisema pulmonar.
Hábitos de vida: Refere sedentarismo, mas realiza uma dieta balanceada, rica em
alimentos nutritivos e faz boa ingestão hídrica. Nega tabagismo, nega elitismo.
Condições Socioeconômicas e Culturais: Reside com seus pais em casa de alvenaria,
que apresenta infiltrações na sala. Saneamento básico. Coabita com dois gatos,
devidamente vacinados.
Exame Físico
Dados Vitais:
PA: 125x80mmHg; FC: 120 bpm; SatO 2: 89%
Ectoscopia: Regular estado geral (REG), fácies atípicas, mediolínio, ausência de
movimentos involuntários, taquidispnéico, afebril, anictérico, acianótico,
hidratado, pele de características normais, cabelos de aspecto normal e isossexual,
ausência de lesão elementares, ausência de circulação colateral, pele e mucosas
normocoradas, marcha normal, consciente e orientado, sem linfadenomegalias,
ausência de turgência de jugular e de edema.
Exame respiratório: Tórax atípico, sem abaulamentos e retrações, apresenta
retração de fúrcula, tiragem intercostal.
Murmúrio vesicular fisiológico, presença de sibilos difusos. Fretino toracovocal
em região anterior e posterior preservados. Expasibilidade pulmonar preservada.
Percussão Som claropulmonar nos campos pulmonares.
Exame cardíaco: Ausência de retrações, abaulamentos e cicatrizes.
Ausculta: Ritmo regular, bulhas normofonéticas em dois tempos, sem sopros.
Hipótese Diagnóstica: Asma Atípica.