PROPEDÊUTICA E EXAMES COMPLEMENTARES

PROPEDÊUTICA DO SISTEMA URINÁRIO

● Boa história clínica → chave para diagnóstico das doenças do sistema urinário
● Sintomas e sinais clínicos são tardios e não específicos (dificulta o diagnóstico)
● Alguns sintomas são atribuídos rotineiramente ao rim, mas podem ser por outra causa (ex.:
dor na lombar o paciente já pensa que é rim, mas a maioria dos casos de dor nessa região
não é por causa renal)

SINAIS E SINTOMAS
● Alterações no volume e ritmo urinário
○ Oligúria (diurese < 400ml nas últimas 24h) e anúria (<100 ml 24h)
○ Poliúria (>2500 ml nas últimas 24h)
○ Disúria (dor/dificuldade ao urinar), estrangúria (dor forte e lenta durante toda a
diurese)
○ Urgência miccional (necessidade urgente de ir ao banheiro) e incontinência urinária
(perda espontânea da diurese)
○ Polaciúria (vontade de ter diurese a todo momento)
○ Hesitação (sensação de quer ir ao banheiro, mas tem dificuldade em começar a
urinar)
○ Nictúria (diureses noturnas)
○ Retenção urinária (sente dificuldade para urinar, diz que vai urinar, mas não
consegue, sente dor hipogástrica)

● Alterações na cor da urina

○ Hematúria (cor avermelhada)
○ Hemoglobinúria (vermelho ou vermelho mais escuro - anemias hemolíticas)
○ Mioglobinúria (rabdomiólise - urina escura)
○ Porfirinúria (crises intermitentes de porfirina - porfirina intermitente aguda -
aparência normal, mas se deixar exposta ao sol fica arroxeada)
○ Colúria (amarelo escuro/acastanhada - hiperbilirrubinemia direta - obstruções no
colédoco, intrahepáticas)
○ Urina acastanhada (típica da necrose tubular aguda)
○ Urina turva (cristalúria, piúria - pus)

Propofol pode deixar urina esverdeada

Urina leitosa → fístula com o sistema linfático (quilúria)
● Outros sinais e sintomas
○ Aumento de espuma (proteinúria)
○ Odor característico (infecção urinária)
○ Debris (secreção que se agrega, formando debris)
○ Restos alimentares (fístula enterovesical)
○ Eliminação de cálculos
○ Areia na urina (cálculos pequenos)

● Não específicos do sistema urinário

○ Edema (mixedema)
○ Hálito
○ Astenia
○ Pressão arterial
○ Pele (pele seca e xerótica)
○ Unhas (half to half e werck (?))
○ Atrito pericárdico
● Dor
○ Dor lombar ou no flanco → não típica
■ Intermitente, de longa duração, passa com analgésico, piora com esforço,
dor moderada
○ Cólica nefrética - típica
■ Súbita
■ Fortíssima intensidade, lancinante
■ Em cólica
■ Irradiando para fossa ilíaca, testículo e grandes lábios
■ Sintomas urinários (disúria, polaciúria)
■ Vômitos e náuseas
○ Dor hipogástrica - globo vesical
○ Dor perineal
● História patológica pregressa
○ Doenças sistêmicas (que podem levar a formas renais - colagenoses como lúpus,
vasculites etc)
○ ITU
○ Cirurgias prévias do sistema urológico
○ Alergias
○ Medicamentos (nefrotóxicos), quimioterápicos
○ Vancomicina, amicacina também tem nefrotoxicidade
● História familiar
○ Doença renal policística autossômica dominante
○ Síndrome de Alport (ligada ao X)
○ Glomerulopatias hereditárias
○ HAS
○ DM
● Exame físico
○ Pobre, mas essencial
○ Rins aumentados: doença renal policística, tumores, hidronefrose
 ○ Deve ser palpado em decúbito dorsal com a outra mão espalmada de baixo para
cima
○ Giordano positivo: pielonefrites, obstrução urinária, processos inflamatórios
perinefréticos
○ Exame dos ureteres: pontos ureterais (parte média dos quadrantes superiores e
fossas ilíacas)
○ Exame do hipogástrio - globo vesical e massas

○ Fundo de olho
■ Em doenças como HAS e DM, as mesmas lesões que o paciente vai ter nos
vasos dos rins vai ter na retina, porém apenas os vasos da retina são
possíveis de ser vistos, por isso utiliza esse exame na semiologia do sistema
urinário

Cruzamento dos vasos, exsudatos algodonosos, neovasos

OBS.: Se o paciente já tem retinopatia diabética, muito provavelmente também tem nefropatia
diabética

EXAMES COMPLEMENTARES
● Exame de urina de rotina
● Avaliação da função glomerular
○ Creatinina plasmática e clearance de creatinina
○ Ureia plasmática e clearance de ureia
○ Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)
○ Cistatina C
 ○ Insulina
○ Radioisótopos: DTPA
● Avaliação da função tubular (muito específicos)
○ Osmolalidade urinária
○ Provas da acidificação urinária
○ Excreção de substâncias: alfa-1 microbulina, beta-2 microglobulina, RPB (proteína
ligadora do retinol)
■ Na busca de doenças tubulares
● Medição da proteinúria
● Biópsia renal
● Exames de imagem
○ RUB
○ Urografia excretora
○ USG
○ Tomografia
○ RNM
○ Cintilografia renal

EXAME DE URINA DE ROTINA

● Rotina da urina, urina 1, urina tipo 1, sumário da urina, urina simples, SEA, urina, exame da
urina, análise físico-química da urina e sedimento, EAS (elementos anormais e
sedimentoscopia), EQU (exame químico da urina), ECU (exame comum da urina), urina
parcial, PEAS (pesquisa de elementos anormais e sedimento), uroanálise, 3 A + S (açúcar,
acetona e sedimento), urinálise
● Método de coleta
○ Boa assepsia
○ Mulher: abertura dos grandes lábios
○ Homem: abertura do prepúcio
○ Coleta após o 1º jato (1ª urina da manhã)
○ Levar ao laboratório dentro de 2 horas
● Forma manual, semi-automatizada ou automatizada

OBS.: Doença de Bright = doença renal crônica

● Análise físico-química
○ Aspecto e cor
○ Densidade (1015 - 1020)
○ Odor
○ pH (6 - 6,5) → menor que 5,5 pode indicar presença de ácido úrico e a partir de 7
pode indicar infecção urinária (urease → converte ureia em amônia)
○ Proteínas
○ Glicose
○ Corpos cetônicos
○ Bilirrubina e urobilinogênio
■ Urobilinogênio até certo limite é normal aparecer
○ Hemoglobina
 ○ Esterase (liberada por leucócitos, geralmente está presente em casos de infecção
urinária)
○ Nitrito (gram - → converte nitrato a nitrito)
■ + → indica infecção urinária
● Sedimentoscopia
○ Centrifuga a urina, tira o sobrenadante, depois mexe novamente, coleta e coloca em
uma placa para ser observada em microscópio com aumento, geralmente, de 400x
○ 3 tipos de iluminação
○ Leucócitos: até 4 por campo ou 10.000/ml
○ Hemácias: até 2 a 4 por campo ou 8.000/ml
○ Células epiteliais: escamosas (vagina), transacionais (todo o sistema urinário) e
tubulares (renais)
○ Células anômalas (neoplásicas, decoy - tubulares / presente em imunossuprimidos)
○ Leucócitos
■ Neutrófilos
■ Eosinófilos
■ Linfócitos
■ Macrófagos
○ Pesquisa de dismorfismo eritrocitário
■ Realizada nos casos de hematúria microscópica, investigando, então, se ela é
glomerular ou não glomerular
■ 3 amostras com diferença de poucas semanas
■ Ao menos 40% de eritrócitos dismórficos (vários tamanhos e formas, ghost
cells)
■ Ao menos 5% de acantócitos
■ Cilindros hemáticos

Em cima → em contraste de fase

Embaixo → campo claro
pH ácido pode provocar células crenadas (essas células podem ser ou não glomerulares)
Acantócitos → tipicamente glomerular
 Acantócitos e ghost cells

● Cilindros
○ Cilindros hialinos
■ Não é normal aparecer, mas pode aparecer
■ São mucoproteínas das próprias células tubulares
■ Patológico quando em grandes quantidades
● Geralmente ocorre quanto tem proteinúria (proteinúria de origem
glomerular)
○ Cilindros celulares
■ Leucocitários, hemáticos e epiteliais
○ Cilindros granulosos
■ Base hialina com células mortas
○ Cilindros céreos
■ Formados quando os restos celulares dos cilindros granulosos desaparecem
■ São mais largos
■ Doença crônica avançada
○ Cilindros gordurosos
■ Base hialina
■ Síndrome nefrótica
○ Cilindros bacterianos
■ Várias bactérias agrupadas

OBS.: Cilindros castanhos → células tubulares mortas (necrose tubular aguda)

● Cristais
○ Oxalato de cálcio
○ Ácido úrico
■ Em grandes quantidades pode nao ser normal
○ Urato amorfo
○ Fosfato amorfo
○ Fosfato de cálcio
○ Triplo fosfato
 ○ Carbonato de cálcio
○ Cistina
■ Doença hereditária
■ Pode levar à perda do rim
○ Colesterol
○ Medicamentos

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO GLOMERULAR

● Creatinina
○ Desidratação não enzimática da creatina do músculo
○ 98% da creatina está no músculo
○ Totalmente filtrada, não reabsorvida e até 10% pode ser secretada
■ Na DRC pode aumentar para 15%, podendo superestimar a TFG no clearance
de creatinina
○ Valores normais
■ Homem: 0,8 a 1,3 mg/dL
■ Mulher: 0,6 a 1,0 mg/dL
○ Fatores que influenciam
■ Diminuem: insuficiência hepática, massa muscular diminuída, idade
avançada, raça branca, aumento da água corporal total
■ Aumentam: trauma, febre, imobilização
● Clearance de creatinina
○ Indicada em situações em que há dificuldade de estimar a massa muscular
○ Normal: maior que 90 ml/min
○ Entre 60 e 90 ml/min pode ser normal em virtude da idade
OBS.: Clearance = depuração, limpeza, lavagem, quanto produz e quanto elimina na urna

DRC é uma doença estável, vai perdendo a função ao passar dos anos

● Ureia e Clearance de ureia

○ Produzida no fígado pelo catabolismo de aminoácidos
○ Também excretada pelo suor e degradada por bactérias intestinais
■ Ex.: sangramento intestinal aumenta ureia
○ Totalmente filtrada, não secretada, mas é reabsorvida
○ Pouco uso da definição da taxa de filtração glomerular
○ Fatores que aumentam a ureia
■ Glicocorticoides, hormônios tireoideanos, catabolismo proteico aumentado,
ingestão excessiva de proteínas, dieta parenteral, choque hipovolêmico,
desidratação, ICC descompensada, absorção de grandes hemorragias,
infecções maciças ou toxemia, uso de tetraciclina
■ Ou seja, tudo que tem muita proteína ou que aumente o metabolismo
proteico
○ Só pede ureia em 2 situações
■ Injúria renal aguda (para diferenciar de pré renal - proporção alta - ou renal -
a proporção se mantém)
■ DRC estágio avançado para ter noção do catabolismo proteico do paciente e
se está produzindo moléculas nitrogenadas

OBS.: Ureia é reabsorvida e creatinina é muito secretada na fase final da DRC

 ● Outros métodos
○ Cistatina
■ Totalmente filtrada, mas reabsorvida e catabolizada no túbulo proximal
■ Usada para cálculo de TFG estimada, mas não para clearance
○ Insulina
■ Padrão ouro, mas com alto custo e dificuldade técnica
○ Radioisótopos (Cr-EDTA, Tc-DTPA, I-iotalamato)
■ Caros

PROTEINÚRIA
● Conceitos
○ Normal: < 150 mg/24h
○ Maioria proteínas de baixo peso molecular
○ 30% mucoproteínas, 55% globulinas, 15% albumina
○ Proteinúria funcional: febre, atividade física, ITU, exposição ao frio ou calor
○ Proteinúria postural
■ Pode acometer 3 a 5% dos jovens
■ Proteinúria quando deitado
○ > 3,5 g/24h considerada proteinúria nefrótica
● Amostras isoladas - valores normais
○ Relação proteína/creatinina: < 0,2
○ Relação albumina/creatinina: < 30
● Microalbuminúria em amostra isolada de urina

OBS.: Paciente com microalbuminúria pode ficar acompanhando com amostra isolada de urina, mas
a partir do momento em que ele tem macroalbuminúria já tem que pedir proteinúria de 24h
Verde: não tem DRC
Amarelo: DRC leve
Laranja: DRC intermediária
Vermelho: DRC avançada podendo ter risco CV

BIÓPSIA RENAL
● Indicação
○ Síndrome nefrótica (adulto)
○ Glomerulonefrites rapidamente progressivas
○ LES, outras colagenoses
○ Doenças tubulointersticiais de início agudo
○ Proteinúria assintomática
○ Hematúria assintomática
○ Transplante renal
○ Pesquisa

Geralmente, coleta 3 amostras

● Análise
○ Microscopia ótica
○ Imunofluorescência
○ MIcroscopia eletrônica
EXAMES DE IMAGEM
● Raio-X simples ou RUB (rim-ureter-bexiga)
○ RUB só vai ser útil quando tem cálculos maiores

● Ultrassonografia
○ Córtex renal tá “dentro” do parênquima

Consegue dar o diagnóstico de hidronefrose, mas não sabe onde é a obstrução, porque não vê ureter
 Cálculos de ácido úrico podem não ser visto no RX, mas podem ser visto no US

● Urografia excretora
○ Está em desuso

● Uretrocistografia miccional
○ Mais usado em crianças
○ Vê refluxo vesico-uretral, estenose de uretra

● Tomografia computadorizada
○ Padrão ouro para nefrolitíase
 Rim é menos ecogênico que o fígado

Cistos renais (no rim direito pode ser neoplasia porque tem calcificação, no rim esquerdo é um cisto
simples)
Para fazer a cirurgia escolhe o rim com menos artéria e menos veia, porque é mais fácil a técnica
cirúrgica

● Ressonância nuclear magnética

○ Se baseia em T1 e T2
■ Avalia intensidade do tecido
■ T2: mais intenso para líquido

● Cintilografia (DTPA, DMSA, MAG-3)

○ DTPA: fluxo renal, filtração e o tempo de filtrado até chegar à bexiga -- é totalmente
filtrado e não é captado pelas células renais
 ○ DMSA: é captado pelas células tubulares, por isso é bom para avaliar o parênquima
renal, função tubular, se há alguma cicatriz

● Arteriografia
○ Menos usado hoje em dia porque já tem angiorressonância e angiotomo
○ Mais usado para terapêutica, não para diagnóstico

OBS.: Cistite: infecção urinária baixa