Otimização da Prevenção da Doença Renal Crônica.

Optimizing Chronic Kidney Disease Prevention.

Rachel Bregman

Universidade do Estado do Rio de Janeiro / Hospital Universitário Pedro Ernesto

RESUMO
A intervenção no ritmo da progressão da doença renal crônica (DRC) é uma realidade na atualidade. A identificação precoce de pacientes em risco de
desenvolver DRC possibilita intervenções que evitam o aparecimento da doença renal em um grande número de indivíduos. Reconhecidamente
hipertensão arterial e Diabetes mellitus são as doenças que respondem pela maioria dos pacientes que evoluem com DRC atualmente. A identificação
precoce e rotineira do comprometimento renal se faz necessária através de testes simples como pesquisa de proteinúria e, estimativa da filtração
glomerular através da creatinina plasmática. Uma vez que as principais causas de DRC são doenças acompanhadas por diferentes especialistas e o
número de pacientes é alto, torna-se de fundamental importância que médicos encarregados da atenção primária à saúde, cardiologistas e
endocrinologistas estejam atentos a este fato e que se comprometam com a prevenção da doença renal realizando pesquisa rotineira da função renal e
encaminhando os pacientes para diagnóstico definitivo da disfunção renal, quando necessário, ao especialista. Propomos, portanto, que todos os médicos
envolvidos com populações de risco devem estar cientes da necessidade de investigação periódica da função renal, bem como estar atentos para atingir
as metas estipuladas para o tratamento preventivo, especialmente quanto à proteinúria, glicemia e a hipertensão arterial.

Descritores: Doença renal crônica. Prevenção. Progressão. Proteinúria. Filtração glomerular.

ABSTRACT
The possibility of modifying the progression of chronic kidney disease (CKD) is a reality nowadays. Early identification of patients at high risk for CKD makes
possible to avoid the development of the disease in a great number of subjects. It is well known that arterial hypertension and diabetes mellitus are the main
causes of CKD in the present days. The early and routinely identification of renal damage, in this population is necessary and can be done through simple
tests as proteinuria and estimation of glomerular filtration rate using serum creatinine. Since baseline diseases for CKD are treated by different specialists
and the number of patients is high, primary care physicians, cardiologists and endocrinologists must be aware about CKD prevention. We propose there -
fore that physicians directly involved with high risk populations should be able to investigate renal function periodically, as well as to achieve guideline-re -
commended targets for these patients concerning proteinuria, glycemia, and arterial hipertension.

Keywords: Chronic kidney disease. Prevention. Progression. Proteinuria. Glomerular filtration rate.

Indivíduos normais apresentam como função renal
o somatório da função de milhões de nefrons que cada um
de nós possui. Qualquer agressão que acarrete a perda ir-
reversível de algumas destas unidades funcionais resulta
em doença renal crônica (DRC). Portanto a mesma de-
finição serve para pacientes que perderam, 10% da função
renal global, ou 90% desta mesma função. A maioria das
doenças renais destrói os nefrons lenta e silenciosamente,
podendo levar anos ou décadas para o dano se tornar apa-
rente. Os sintomas se apresentam somente na fase avan-
çada (quando já se perdeu mais de 80% da função renal),
portanto o diagnóstico precoce só pode ser feito através
de exames laboratoriais específicos. Por este motivo pa-
cientes que apresentam risco de desenvolver a doença
devem realizar exames periodicamente. A detecção pre-
coce e tratamento adequado da disfunção renal, permite
impedir a instalação da doença, ou retardar a sua evo-
lução, impede a ocorrência de complicações, melhora a
qualidade de vida dos pacientes e diminui os custos do
tratamento1-4 . Na maioria das vezes os indivíduos desco-
nhecem serem portadores de disfunção renal, e conse-
qüentemente não são tratados de forma adequada.
O número de pacientes que apresenta risco de
doença renal e/ou algum grau de disfunção renal, segundo
alguns estudos realizados nos USA e Canadá, gira em
torno de 10% da população adulta4,5. Se utilizarmos esta
mesma proporção para o Brasil, teríamos em torno de 20
milhões de indivíduos com este perfil. O número de
serviços especializados e de Nefrologistas não seria
suficiente para o cuidado desta população. Desta forma, é
fundamental que outras especialidades que lidam di-
retamente com esta população se envolvam com pro-
gramas de identificação precoce da doença renal, bem
como com o seu tratamento preventivo. Paralelamente, os
pacientes em estágios mais avançados, ou seja, com
filtração glomerular (FG) inferior a 60ml/min) seriam
encaminhados para os Nefrologistas para tratamento
especializado no momento adequado.
24
Não há uma causa única de doença renal, as causas
podem ser hereditárias ou adquiridas. Dentre as ad-
quiridas as mais comuns são Diabetes mellitus e hiper-
tensão arterial que associadas acometem em torno de 50%
dos pacientes portadores de DRC em nosso meio 6. Outras
causas são glomerulonefrites, rim policístico, obstrução
do trato urinário, refluxo vésico-ureteral e doença re-
sultante do uso de drogas. Algumas infecções também
podem comprometer os rins.
As principais causas atuais de DRC em todo o mundo são
Diabetes mellitus e hipertensão arterial, logo, aqueles que
trabalham na área de atenção básica à saúde, bem como
cardiologistas e endocrinologistas, devem estar atentos para
identificar os pacientes em risco de desenvolverem doença
renal e aqueles com discreta diminuição da função renal.
FATORES DE RISCO PARA DOENÇA RENAL
Parece existir uma suscetibilidade familiar para o
desenvolvimento da DRC5,7. Estudos genéticos mostram que
existem ligações entre DRC e alterações de genes. Fatores
raciais parecem interferir, uma vez que a prevalência de
hipertensão e diabetes em negros americanos, por exemplo,
é muito maior do que no restante da população8. Baixo peso
ao nascimento e desnutrição também têm sido apontados
como fatores de risco; podendo estar associados à dimi-
nuição do número de nefrons predispondo à hipertensão ar-
terial e doença renal na idade adulta7,9.
Idade avançada também é considerada um fator de
risco. A FG diminui progressivamente ao longo dos anos.
Alguns autores sugerem que esta perda é da ordem de
1ml/min/ano a partir dos 40 anos10. Assim, estes indi-
víduos devem ser sempre avaliados quanto à função renal
e, tratados com cuidados preventivos no intuito de se pre-
servar a função renal.
O risco de doença renal também aumenta para-
lelamente ao aumento do peso corporal11. Portanto, a
obesidade e/ou sobrepeso são fatores de risco modificá-
veis para doença renal, e o seu tratamento é uma oportu-
nidade para prevenção. O mecanismo preciso que oca-
siona comprometimento renal não é conhecido, porém
acredita-se que os mesmos mecanismos que ocasionam a
doença cardiovascular levariam à disfunção renal. Estes
indivíduos geralmente desenvolvem microalbuminúria e
subseqüente proteinúria12, sendo esta um marcador de do-
ença renal também nesta população.
No que se refere à prevenção primária da doença,
é importante identificarmos os pacientes antes do estágio
de DRC em que apresentem filtração glomerular inferior
ou igual a 60 ml/min13,14, quando ainda se pode evitar em
muitos casos a progressão da doença.
Otimização da Prevenção da DRC
Indivíduos com maior risco de desenvolver doença renal:
• Pacientes com Diabetes mellitus
• Pacientes com hipertensão arterial
• Familiares de portadores de doença renal crônica
• Indivíduos com mais de 65 anos
• Indivíduos com síndrome metabólica
Todos devem ser avaliados periodicamente quanto à
função renal.
Fatores iniciantes
A albuminúria é um preditor para desenvolvimento
e agravamento da DRC, e é também um marcador de mor-
talidade e morbidade para doença cardiovascular (DCV)15.
Conseqüentemente detectar sua presença precocemente
pode diminuir a incidência de DRC bem como a DCV16,17.
Embora existam poucos levantamentos nos países
em desenvolvimento incluindo o nosso, sabemos que
além de hipertensão arterial e diabetes, existem outras
causas importantes de DRC tais como: Infecção por HIV
e hepatite C, malária, esquistossomose e tuberculose8.
Aproximadamente 30% dos pacientes com ne-
fropatia diabética progridem para terapia renal subs-
titutiva (TRS) e o restante em geral morre de DCV antes
de atingir o estágio terminal da DRC. Todos desenvolvem
microalbuminúria e subseqüente proteinúria, portanto sua
detecção precoce com conseqüente tratamento pode al-
terar a história natural da doença2,15,18,19.
Proteinúria
Quando avaliamos a proteinúria devemos atentar
para o fato de esta significar a dosagem da quantidade total
de proteína na urina, e não somente de albumina. A quan-
tidade de albumina na urina está diretamente relacionada ao
risco tanto de desenvolver doença renal, quanto ao ritmo de
perda da função renal. Assim, na atualidade há uma tendên-
cia de considerarmos níveis cada vez mais baixos de norma-
lidade para proteinúria20. Ressalta-se que a avaliação da per-
da de proteínas pode ser realizada através de dosagens em
amostras de urina para a determinação de proteína ou albu-
mina e a creatinina. Valores acima de 150mg/g de creatinina
em pacientes de risco devem ser investigados com 3 dosa-
gens, e se mantidos devem ser tratados. A dosagem de albu-
minúria na urina é realizada através do teste denominado mi-
croalbuminúria, os valores considerados normais são de até
30mg/g de creatinina21. Estudos mais recentes têm alertado
também para o fato de valores mais baixos de albuminúria
do que os preconizados, estarem associados a maior risco de
doença renal e em especial doença cardiovascular22,23.
Na seqüência, encontra-se um fluxograma para ava-
liação da proteinúria em população de risco (Quadro 1).
 J Bras Nefrol Volume XXIX - nº 1 - Supl. 1 - Março de 2007 25

A coleta de urina de 24 horas implica em erros

freqüentes e não tem sido utilizada 24-27. Importante
salientar que estas fórmulas foram desenvolvidas para in-
divíduos com diminuição da função renal (FG <
60ml/min) e com índice de massa corporal dentro da
normalidade. Assim sendo, em situações especiais como
em pacientes obesos ou amputados fórmulas que utilizam
o peso corporal devem considerar o peso ideal do
paciente. Se a coleta de urina de 24 horas for utilizada,
todos os cuidados da coleta deverão ser explicados ao
paciente cuidadosamente pelo médico ou outro
profissional treinado.

Tabela 1. Exemplos da variação da filtração glomerular

sexo Idade Creatinina PC (Kg)/ FG FG FG

(anos) sérica Altura(m) ml/min ml/min ml/min
Quadro 1. Avaliação da Proteinúria em População de Risco (mg/dl) (CG) (CG) (MDRD)

PC ideal

Filtração glomerular F 35 1,1 75/1,70 84 71 60

M 35 1,1 90/1,80 119 93 81
F 48 1,1 75/1,70 74 62 56
A partir de 2002 a identificação, classificação e M 48 1,1 90/1,80 104 82 76
F 70 1,1 75/1,70 56 47 52
orientação terapêutica da Doença Renal passaram a se M 70 1,1 90/1,80 79 62 70
basear na filtração glomerular, e o clearance da creatinina
continua sendo a avaliação indicada para tal . O uso da F=feminino; M=masculino, PC=peso corporal
creatinina sérica como único indicador de DRC não de-
tecta a população comprometida em grande parte dos ca-
sos, especialmente quando consideramos os pacientes Pacientes de risco devem realizar exames para rastrear
idosos; adicionalmente não é um bom parâmetro para doença renal.
avaliação da progressão da perda da função renal 13,14. O Os exames são: dosagem da creatinina no sangue e
mesmo valor de creatinina sérica, pode corresponder a exame de urina para avaliar se há perda de proteína.
diferentes valores de clearance de creatinina (Tabela 1).
A concentração plasmática da creatinina tem como seu
maior determinante a massa muscular. O valor de PREVENÇÃO
normalidade para a creatinina sérica também tem sido
preconizado que seja de 1mg/dl. Indivíduos com valores Na atualidade vários estudos mostram que a pre-
superiores devem ser avaliados periodicamente. venção da DRC é uma manobra eficaz para se frear o
Preconiza-se que a FG seja estimada pelas equações de crescimento assustador da DRC em todo o mundo8,15,28.
Cockcroft e Gault ou do estudo Modification of Diet in Reconhecidamente existe uma população de alto risco
Renal Disease (MDRD), que são apresentadas a seguir. para desenvolver DRC e esta deve ser investigada antes
de apresentar sinais ou sintomas de doença. Uma vez que
a hipertensão arterial e Diabetes mellitus são responsáveis
COCKCROFT-GAULT (CG) por mais de 50% dos casos de DRC6, estes pacientes de-
FG = 140 - idade x peso corporal (kg) / 72 x Cr s x ( 0,85 se mulher) vem ser avaliados periodicamente e rigorosamente com
Quando diante de um paciente obeso, ou amputado o peso medidas eficazes de prevenção. Adicionalmente, a albu-
utilizado deverá ser o ideal (A2 x 21,7) minúria que é de relevância especial4,19,22,23, deve ser tra-
tada sempre que presente.
MDRD A importância de detectarmos pacientes de risco
FG = 186,3 x (Cr s) -1,154 x (idade) – 0, 203 x (0,742 se mulher) ou aqueles com discreta diminuição da FG, especialmente
´ os idosos, se relaciona diretamente com a possibilidade de
FG= filtração glomerular; Cr s= creatinina sérica; A=altura se instituir medidas preventivas. Evitar drogas nefrotó-
26 Otimização da Prevenção da DRC

xicas (ajustar a dose dos medicamentos) e evitar especial-

mente os anti-inflamatórios não hormonais, muito utili-
zados por indivíduos idosos mesmo sem prescrição
médica. Os exames radiológicos que utilizam contrastes
devem ser indicados também com precisão ou até mesmo
contra-indicados baseados na função renal. Essas medidas
são descritas de forma esquemática a seguir.

Todos os médicos envolvidos com populações de risco

devem estar cientes da necessidade de investigação
periódica da função renal, bem como estar atentos para
atingir as metas estipuladas para o tratamento
preventivo:
• Hipertensão arterial e glicemia devem ser
controladas rigorosamente;
• Proteinúria deve ser tratada sempre que presente, Quadro 2. Recomendações para controle de hipertensão arterial e/ou
proteinúria
mesmo que seja um achado isolado.

Outras medidas gerais de importância na

prevenção da DRC em população de risco:
• Evitar o uso de contrastes radiológicos;
• Evitar drogas nefrotóxicas;
• Ajustar dose de drogas metabolizadas e excretadas
pelos rins;
• Evitar anti-inflamatórios;
• Evitar sobrepeso;
• Não fumar.

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL E

PROTEINÚRIA

O tratamento da hipertensão arterial e/ou da pro- Quadro 3. Medidas gerais para pacientes em risco de desenvolver DRC.

teinúria deve ser sempre iniciado utilizando-se um inibidor

da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou um
bloqueador de receptor de angiotensina (BRA)15,28,29. Estas
drogas tratam da hipertensão arterial e da proteinúria, redu-
zem a pressão do capilar glomerular, e a mitogênese das cé-
lulas mesangiais. A meta a ser alcançada em relação aos
níveis pressóricos depende da proteinúria; assim, para
pacientes com proteinúria <1g/24h, a pressão arterial deve
ser de 130x80mmHg, quando a proteinúria for > 1g/24h, a
pressão arterial deverá ser mantida em 125x75mmHg13,14.
Estudos mostram que para o tratamento da proteinúria a as-
sociação de IECA e BRA é muito eficaz8,16,30. Havendo
necessidade de mais de uma droga para o controle da pressão
arterial seguimos as recomendações utilizadas para a
população geral 31, como se vê no Quadro 2.
De um modo geral, na condução dos pacientes em
risco de desenvolver DRC, utilizam-se as recomendações
que podem ser vistas no Quadro 3:
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