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RESUMO
1 – DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
2 – INTRODUÇÃO
Ocorre que tratar problemas sem uma estratificação, pode trazer alguns
dissabores, como transformá-lo em problemas crônicos ou empenhar muito mais
energia do que seria necessária para a sua solução.
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PDCA / Análise da Causa Raiz
1 Problema
Identificação do problema
P 2 Formação da Equipe
Organização
Organização e formação da equipe Observação
3 Entendimento do Problema
Reconheciment o das característ icas do problema
4 Coleta de dados
Dados e result ados do processo de das análises físico/química do fenômeno
Análise
5 Descoberta da causa raiz
5B Gerencial 5C Pessoal
D 5A Física
Coleta
Análise
5D Imediata 5E Raiz 5F Contribuinte Solução
6 Plano de Ação
Contra medidas às causas principais
7 Execução
Atuar conforme plano
8 Verificação
Confirmar efet ividade da ação
Não
C 9 Verificaçao
Sim
10 Padronização
Eliminação definit iva das causas – prevenir contra o reaparecimento do problema
11 Análise Crítica
Avaliação de todo o processo e registro das Lições Aprendidas
A Análise Crítica
12 Conclusão Conclusão
Revisão das atividades e planejamento das ações futuras
Ou seja, uma fase de definição clara do problema a ser analisado, uma fase de
coleta de dados, uma fase de estudos e de busca de uma melhor solução para
resolver o problema, testes, implementação e padronização.
A fase formação da equipe é de suma importância, como será explorado melhor
nos itens 4.1 e 5, pois a interação das pessoas é fator decisivo de sucesso.
Assim, não existe uma melhor ferramenta ou melhor técnica para avaliação e
resolução de problemas, mas para determinado caso, que ferramentas ou
técnicas são mais adequadas.
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As falhas podem ter origem nos seguintes fatores:
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Mecanismos
• Desgaste progressivo.
• Falha intempestiva.
• Desgaste por fadiga.
• Mortalidade infantil.
O problema é
Região não Tolerável inaceitável a
qualquer nível
Gerenciável
Se o problema pode
ALARP
O problema é
Região aceitável tal
AceItável como existe
Por definição método é o caminho para se chegar a uma meta, e todo método é
composto por ferramentas que devam ser aplicadas para este objetivo. Uma vez
sabido isto, pode-se elencar ferramentas já conhecidas e aplicadas
rotineiramente, mas que possuem limitações quando não combinadas e usadas
de maneira estratégica para solucionar problemas.
PDCA e o SDCA
C D Execute o C D Ed uque e
Verifique os trabalho Verifique os Treine
efeitos do efeitos do
trabalho trabalho
executado executado
Eduque e Cumpra o
Treine P.O
CHECK DO CHECK DO
PDCA (PDCA para melhorar e resolver problemas) SDCA (PDCA para manter resultados)
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• Brainstorming - Técnica de geração de ideias, obter o máximo número
de ideias no menor intervalo de tempo possível (princípio da quantidade
gerando qualidade)
• Matriz GUT - Forma de orientação em decisões mais complexas, isto é,
decisões que envolvem muitas questões, estabelecer prioridades na
eliminação de problemas, especialmente se forem vários e inter-
relacionados
• Matriz REI - Planilha com um determinado problema com suas
respectivas ações, obter referencial numérico para a priorização de ações
para um problema a ser resolvido.
• Pareto - Diagrama de barras que ordena as ocorrências da maior para a
menor, para hierarquizar o ataque aos problemas
• Estratificação - Diversas maneiras de se agrupar os mesmos dados, para
possibilitar uma melhor avaliação da situação, identificando o principal
problema
Para uma avaliação quantitativa que contribui muito para o entendimento dos
componentes do sistema, suas interações e impacto no evento indesejado, está
disponível a técnica FTA - Análise da Árvore de Falhas, como exemplificado na
figura 4.
Evento
Topo
GT 3
Porta Porta
Lógica Lógica
GT 1 GT 2
EV 1 EV 2 EV 3 EV 4
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4 – PROPOSTA DE MODELO PARA AVALIAÇÃO DE PROBLEMAS
COMPLEXOS
Padronização Conclusão
Identificação do
Problema
Bloqueio
efetivo Não Observação do
Verificação de Problema
ef icácia
Ocorrência Análise das
causas
Execução das Equipe de
ações Análise
Registro e Identificação do
compartilhamento Problema
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A figura 5 enfatiza a necessidade de dedicação ao problema, uma vez que 99%
do tempo deve estar nas fases de identificação e observação do problema,
partindo do pressuposto que um problema bem definido facilita a sua resolução
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4.2 - Análise PM - Análise dos fenômenos físicos e dos mecanismos dos
desvios
Mechanism (Mecanismo).
• Como esse fenômeno é produzido.
• Conhecimento do mecanismo que gera o fenômeno anormal.
• Entendimento de cada mecanismo associado ao equipamento.
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Análise PM
Formação da Equipe
Organização
Definição do Problema
Planejar a Investigação
Analisar as Anomalias
Determinar ações
Ideação
Testar Prototipação
Padronizar Validação ou
Implementação
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Descrição dos processos
• Formação da equipe
o Facilitador - é sempre importante alguém que conheça bem a técnica de
Análise PM.
o Coordenador do estudo.
o Especialista da área de operação/produção.
o Especialista da área específica da manutenção.
o Especialista da área específica da engenharia.
o Especialista da área de Confiabilidade.
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• Determinar ações - A partir da análise criteriosa, são identificadas a ação ou
ações de melhorias a serem implantadas no sistema. Diferentemente da busca
da causa raiz, imediata e contribuinte, nessa técnica procura-se avaliar todos os
desvios nas grandezas físicas dos elementos e gera ações para trazê-las para
sua condição de normalidade. Como a Análise PM investiga e analisa cada
desvio, as ações de melhorias tornam-se mais abrangente.
Problema Solução
Entendimento
Mecanismo
Mecanismo Físico,
Físico, Químico,
Químico,
Máquina
Máquina Testes
Convergência Decisão da
Fenômenos Físicos Mão
Mão dede Obra
Obra Implementação Verificação da Análise Crítica Entrega
de Ideias Alternativa
Material
Material ação
Método
Método Problema
Resolvido
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Outro fator de relevância a ser observado é que esta sequência de processos
não representa uma cascata, mas sim, um processo adaptativo, em que podem
ocorrer diversos loops ou retroalimentação, como ilustrado na figura 8.
Entendimento
do problema
Empatia Definição
Figura 9 – Diamante da empatia e definição do problema
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• Convoque pessoas envolvidas indiretamente no problema: são pessoas que já
vivenciaram o mesmo problema ou outro semelhante em outros lugares ou
situações
• Convoque também pessoas que não possuem nenhum tipo de envolvimento
com o problema: são o tipo de pessoas que poderão contribuir com o
pensamento sistêmico, mesmo sem conhecer o problema, o equipamento ou a
situação em questão, afinal perguntas são necessárias, e muitas das vezes
quem estão dentro do problema não consegue enxergar ou formular as
perguntas que poderão se fazer chegar ao pleno entendimento do problema.
A guarda das evidências deve ser feita em local identificado e que garanta que
tudo seja preservado até a conclusão da análise em questão.
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Geração de ideias divergentes
Mecanismo
Mecanismo Físico,
Físico, Químico,
Químico,
Máquina
Máquina Convergência
Fenômenos Físicos Mão
Mão dede Obra
Obra de Ideias
Material
Material
Método
Método
Ideias
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Decisão da
Alternativa
Protótipos
Escolha
da Ação
6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
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treinamento, a experiência e a idoneidade das pessoas façam com que as falhas
humanas diminuam ao longo do tempo.
A frase “Errar é humano, repetir o mesmo erro é burrice” é uma premissa de que:
As falhas podem ser previstas e quantificadas. A exata qualificação para o
exercício das funções é o quesito fundamental para o bom desempenho
operacional na organização.
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7 – REFERÊNCIA BILBIOGRÁFICA
CARNEGIE, DALE. Como fazer amigos & influenciar pessoas. Companhia Editora
Nacional, 2012, 52ª edição.
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