FOR.SEG.

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PERMISSÃO DE TRABALHO
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OBRA: EMPRESA:

ESTAÇÃO RNI GOIÂNIA MATIAS

EMISSÃO VALIDADE LOCAL DO TRABALHO:

DATA HORA DATA HORA
: 12/11/2021 : 07:00 : 15/11/2021 : 17:00 TORRE B

TIPO DE SERVIÇO: RESPONSÁVEL TERCEIRO:

LIMPEZA DA BANDEJA FRANCISCO ARTENIO

MÃO-DE-OBRA: FIM DE SEMANA / FERIADO AREA RESTRITA

INTERNA X EXTERNA Nº FUNCIONÁRIOS: X SIM NÃO SIM X NÃO

TIPO DE SERVIÇO

Movimentação com Trabalho a Altura e/ou Telhados, Demolição e

Local confinado X Eletricidade
uso de guinchos quente níveis elevados Escavações

PERIGOS POTENCIAIS

X Projeção de partículas Levantamento / transporte de peso Detonações

Produtos Inflamáveis Choque elétrico Explosão

Produto tóxico X Ruído Excessivo Exposição a poeiras

Produto corrosivo Escavação / desmoronamento Exposição a gases e vapores

X Queda diferença nível – Trabalho em altura X Queda de escada Uso de veículo - atropelamento

Piso escorregadio Queda de andaimes Outros descrever:

Contato de produto químico com a pele Radiação não ionizante

X Queda de objetos em geral Exposição a fumos metálicos

Trabalho sobre telhado Deficiência de Oxigenio

Concentração de vapores orgânicos – incêndio, Trabalho a quente ou projeção de faíscas em

explosão áreas com risco de explosão

Contato ferramentas, equipamentos e peças com

Manuseio produtos inflamáveis (fogo, explosões)
cantos vivos, rebarbas

Expor terceiros a perigos Movimentação de máquinas

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL NECESSÁRIOS

X Óculos de Segurança Incolor Perneira Placas Sinalização

X Óculos de segurança lente escura X Botina c/ Biqueira X Isolamento de Área

Capacete para eletricista Uniforme para eletricista Tapume para solda

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Protetor facial – escudo rosto X Trava quedas X Cinto tipo Paraquedista

Máscara de soldador - escudo Luva Nitrílica Talabarte Y ou 2 talabartes

Escudo de proteção contra arco elétrico X Luva Látex X Talabarte com absorvedor de energia

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL NECESSÁRIOS (CONT.)

X Protetor Auricular Plug Luva PVC Coberturas Isolantes

Protetor Auricular Concha Luva Malha Conjunto Ferramentas Isoladas

Capacete X Luva Vaqueta Mangote raspa

X Capacete com jugular – trabalho altura X Luva Raspa Outros descrever:

Conjunto 3 em 1 (capacete, protetor facial e

Luva Isolante Classe 2
protetor auricular)

X Respirador para poeiras, névoas e fumos Luva Isolante Classe O

Respirador para vapores orgânicos Avental de PVC

Respiradores para gases ácidos Avental de raspa

Respirador com filtros combinados Macacão de tyvec

Bota de PVC Macacão de pintor

MEDIDAS PREVENTIVAS

Não movimentar andaime com pessoas em

X Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho X Usar escadas madeira ou fibra em bom estado
cima

X Manter áreas sinalizadas ou isoladas Prender escada extensível Ancorar andaime sempre

Informar pessoal da área e arredores No uso de maçarico, óculos com lente escura X Uso de guarda-corpo e rodapé no andaime

Equipamento de solda com válvula contra

Colocar anteparos/tapumes Colocar escada de acesso no andaime
retrocesso de chama

Manter escavação devidamente escorada/ tapumes Manter fogo e faíscas afastados de inflamáveis Andaimes com forração completa

Manter ferramentas em boas condições de

X Acender somente com acendedor de maçarico Andaimes com rodas e elementos travados
conservação

Manter cilindros gás na vertical, amarrados, local Colocar diagonais no andaime para evitar a
Dezenergizar as redes
seguro, afastados de combustíveis torção

Sinalizar equipamentos elétricos com cartões / Desenergizar rede elétrica, tubulações, etc
Acompanhamento defesa interna tempo integral
cadeados / chaves próximas ao andaime

Trabalhador que realizará desligamento e / ou Proteger líquidos inflamáveis e materiais

Não utilizar PTA para instalações energizadas
ligação da parte elétrica legalmente habilitado combustíveis

Condutor/operador de veículo deve ser Tubulações e redes foram desligadas e

Escoramento
habilitado isoladas

Cones Sinalização Fitas e/ou placas de sinalização Tapumes

Dirigir em velocidade adequada às condições da

Cuidados com parte elétrica, cabos e extensões Armazenar inflamável em local adequado
via

Utilizar iluminação à prova de explosão Operador capacitado e treinado (com certificado)

Outros descrever:

Empregados treinados e habilitados para Empregados treinados e habilitados

Embalar/amarrar peças para transporte
trabalhos em altura para trabalhos em espaço confinado

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Equipamento de descida e içamento de

Manter dispositivos de movimentação de materiais
X Instalar linha de vida trabalhadores dentro dos padrões da NR
em condições adequadas
18, item 18.6.22

Afastar as mãos da zona de ação de equipamentos Manter seguro o transporte de ferramentas e Sarilho com corda de 12mm tipo
X
e ferramentas materiais para o topo bombeiro, com mosquetão e trava

Armazenar materiais e equipamentos Trabalho em altura em área externa, verificar Corda no comprimento de acordo com o
X
adequadamente condições climáticas favoráveis tamanho do tubulão

Não ficar ou passar embaixo de cargas Corda guia de segurança 12mm tipo
Usar escada com pé de borracha/ antiderrapante
suspensas bombeiro

Manter máquinas e equipamentos

Bloqueios, travamento e etiquetagem Purga e/ou lavagem
afastados do limite do tubulão

RESULTADOS DO TESTE COM DETECTOR DE GASES (ESPAÇO CONFINADO)

LIE (LEL) O2 CO H 2S
Hora Localização Realizado Por
(< 10%) (19,5–23%) (< 39 ppm) (< 8 ppm)

TRABALHADORES AUTORIZADOS

NOME FUNÇÃO ASSINATURA

TRABALHOS EM ESPAÇOS CONFINADOS

NOME ASSINATURA

Vigia:

Equipe de Resgate:

Supervisor de Entrada:

LIBERAÇÃO

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Equipamentos, local, adjacencias foram inspecionadas e se apresentam cumpridas as exigências, estando autorizado o inicio dos trabalhos em

______12___/_____11____/__2021_____, as___13:40____:___50__.

RESPONSÁVEL DA CONTRATADA TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO MESTRE E/OU ENCARREGADO DA OBRA

NOME: FRANCISCO ARTENIO NOME: ALINE SAMPAIO NOME: MARCELO

ASS.: ASS.: ASS.:

A presente Permissão de Trabalho não esgota os cuidados a serem seguidos, sendo que qualquer trabalho deve atender aos requisitos das Normas
Regulamentadoras do MTE, Instruções de Trabalho, Procedimentos, Diretrizes e outros Requisitos Legais ou Internos.

OBS:- QUALQUER SAÍDA POR QUALQUER MOTIVO IMPLICA NA EMISSÃO DE NOVA PERMISSÃO DE ENTRADA E EM SE TRATANDO DO MESMO LOCAL DA
PRIMEIRA ENTRADA, PODERÁ SER FEITO APENAS À NOTIFICAÇÃO NO QUADRO ABAIXO.

O2
HORA HORA
DATA LOCAL (19,5- NOME DO COLABORADOR ASSINATURA
ENTRADA SAÍDA
23%)

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