Ficha de Atualização Cadastral de cliente permanente para operações de câmbio na INTL FCStone Banco de Câmbio S.A.

Eu, venho por meio desta declarar para a INTL FCStone Banco de Câmbio S.A, que minhas informações
corretas para fins de atualização cadastral são:

Nome Completo: Eric Grossi Morato

CPF: 61945056134

Estado civil: casado

Profissão: Médico neurocirurgião

Entidade para a Qual Trabalha: HC/UFMG

Função: Médico plantonista e preceptor

Renda Mensal Total: 20000,00

Valor do Patrimônio Total: 320000,00

Telefone(s) para Contato: DDD (31 ) 999708066

E-mail (s) para Contato: egmneuro@gmail.com ou ericgrossi@ufmg.br

Endereço residencial: Rua Prof José Renault 200 apto 1001

Bairro: São Bento CEP: 30350342

Cidade: Belo Horizonte Estado: Minas Gerais

Declaro ainda, que tenho pleno conhecimento da Lei 9.613/98, que dispõe sobre os crimes de
“lavagem” ou ocultação de bens, direitos e valores, assumindo todas as responsabilidades em relação às
operações de câmbio que vier a realizar na INTL FCStone Banco de Câmbio S.A.

Informo que quaisquer alterações nas minhas informações cadastrais serão comunicadas
imediatamente.

Asseguro que meu propósito é realizar operações de câmbio e que minhas ações e negócios não causam
qualquer risco ou impacto negativo, exceto àquelas já reportadas por escrito à INTL FCStone Banco de
Câmbio S.A (se aplicável). Comprometo-me também a informar imediatamente por escrito a respeito de
qualquer risco ou impacto negativo que minhas ações ou negócios possam vir a dar causa, a qualquer
tempo.

Responsabilizo-me pela exatidão das informações e documentos apresentados, sob pena da aplicação
do disposto nos Artigos 304 à 310 do Decreto Lei n° 2.848/40.

Belo Horizonrte 21/11/2021

LOCAL E DATA: ___________________________

ASSINATURA:
NOME COMPLETO: Eric Grossi Morato
ERIC GROSSI Assinado de forma
digital por ERIC GROSSI
CPF: 61945056134 MORATO:6194 MORATO:61945056134
Dados: 2021.11.23
5056134 13:42:51 -03'00'

INTL FCStone Banco de Câmbio S.A. Ouvidoria Tel: 0800 942 4685
Das 9h às 18h, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados.