1.

INTRODUÇÃO

O presente trabalho de investigação científica tem como finalidade abordarmos

sobre uma temática bastante pertinente na geração pretérita, na geração contemporânea e
com certeza será objecto de estudo na geração vindoura. A temática é traumatismo crânio
encefálico causado por projéctil de arma de fogo.

Os traumatismos cranioencefálicos (TCE) provocados por projéctil de arma de

fogo (PAF) têm um impacto socioeconómico importante, tendo em vista que representam
uma epidemia mundial. Acometem principalmente a população de adolescentes e adultos
jovens, que é economicamente activa. Além do alto custo directo com o tratamento dos
pacientes, há também a perda potencial de anos de vida produtiva.

Diversos factores têm sido associados ao pior prognóstico desses pacientes, como
nível neurológico, padrão hemodinâmico e respiratório à admissão hospitalar, lesões
resultantes de tentativa de suicídio, tipo de projéctil, diâmetro pupilar e reactividade,
assim como os achados tomográficos.
1.1- Formulação do problema

Ao longo do tempo temos contemplado o aumento da criminalidade, relacionado

a quebra de valores morais e o desemprego , e dúvidas nas crenças e atitudes que
determinam o comportamento social do indivíduo. Visto que existem muitos problemas
criminais na sociedade e o recurso a arma de fogo tem sido frequente aumentando o
número de casos de traumatismo crânio encefálico por projéctil de arma de fogo ,…

1.2- Justificativa

Queremos com este estudo melhorar o interesse em desenvolver um estudo onde

seja possível discutir o conhecimento científico acerca da assistência de enfermagem no
atendimento inicial ao traumatizado e assim por em prática uma melhor assistência
prestada pelo profissional de enfermagem que é um componente imprescindível na
assistência as vítimas.

Diante desse contexto, estabeleceu-se o seguinte problema de pesquisa: o que diz

a literatura sobre a assistência de enfermagem no atendimento de pacientes com
traumatismo cranioencefálico .
1.3- Objectivos
1.4.1- Objectivo geral
Este estudo apresenta como objetivo: analisar a assistência de enfermagem prestada ao
traumatizado a partir das produções científicas do período de 2005 a 2011.

1.4.2- Objectivos específicos

1. Caracterizar o estado sociodemográfico dos alunos (Sexo, idade, local de

residência e estado civil).
2. Saber dos alunos da 12ª Classe do curso de Enfermagem da Escola de
Formação de Técnicos de Saúde de Luanda quanto à procura para obter
informações sobre o planeamento familiar,
3. Identificar nos alunos da 12ª Classe do curso de Enfermagem da Escola de
Formação de Técnicos de Saúde de Luanda da Escola se têm usado método
contraceptivo na relação sexual e qual método usam;
4. Verificar onde os alunos da 12ª Classe do curso de Enfermagem da Escola de
Formação de Técnicos de Saúde de Luanda da Escola têm adquirido os
métodos contraceptivos e se alguma vez já suspenderam os métodos
contraceptivos por conta de um efeito colateral;
5. Averiguar a influencia da religião no uso de métodos contraceptivos e se já
tiveram uma gravidez indesejada por falta de conhecimento sobre o
planeamento familiar;
6. Saber dos alunos se já tiveram alguma doença relacionado com a prática
sexual.
2-Fundamentação Teórica
O aumento da mortalidade por trauma é hoje um fenómeno mundial que atinge
tanto países desenvolvidos como em desenvolvimento. No Brasil, os problemas de
violência e os acidentes, têm implicações de grande magnitude na saúde pública,
provocando um forte impacto na morbimortalidade da população (ANTUNES; DAL
SASSO, 2008).

Ao reflectir sobre as implicações sociais do trauma, constata-se, também, que

os acidentes e violências resultam tanto de acções intencionais, quanto acidentais, das
omissões humanas e de condicionantes técnicos sociais, podendo ser provocados por
indivíduos, grupos, classes e nações, que resultam em danos físicos, sociais ou morais
a si próprios e aos outros (MANTOVANI, 2006).

Ainda, de acordo com este autor, “a faixa etária mais afectada por trauma se
encontra entre 05 e 39 anos de idade”, ou seja, são crianças, adolescentes e adultos
jovens, constituindo-se como a primeira causa de morte na população
predominantemente masculina de até 40 anos, pela maior exposição destes indivíduos
aos acidentes e a violência urbana.

Desta forma, as consequências imediatas de um acidente podem reflectir-se a

vários níveis corporais, isoladamente ou em associação, levando à necessidade de
preparação dos profissionais de enfermagem para agir adequadamente em cada
situação, oferecendo serviços de qualidade que diminuam o risco de morte e previnam
ao máximo as incapacidades residuais.

O alto grau de morbimortalidade e sequelas apresentadas pelas vítimas de

trauma, bem como, a complexidade e abrangência que envolve o cuidado a este
traumatizado, exigem da enfermagem, acções articuladas, individualizadas, integradas
e contínuas às vítimas (ANTUNES; DAL SASSO, 2008).

A gravidade dos traumatismos relaciona-se, muitas vezes, com lesões

associadas que podem levar à morte ou dificultar o diagnóstico preciso e,
consequentemente, a terapêutica adequada para o caso específico. Vale destacar a
necessidade de uma maior atenção aos pacientes de trauma, pois estes podem chegar
ao serviço de urgência em condição clínica considerada satisfatória e evoluir muito
rapidamente para a morte, por isso deve ser sempre considerado uma vítima em estado
grave, mesmo que não apresente sinais clínicos ostensivos.
ATENDIMENTO AO TRAUMATIZADO
Sabe-se que os traumatismos são uma das principais causas de morte em todo o
mundo, além de ser um dos problemas de saúde mais graves. No Brasil, corresponde à
segunda causa de morte no geral e resulta em mais anos perdidos de vida potencial do
que qualquer outra causa (BRASIL, 2007).

Neste sentido, os traumatismos constituem uma enfermidade devastadora e

destrutiva que afecta especialmente jovens, os membros mais produtivos da sociedade,
além de possuir características específicas que os diferem dos demais, são pessoas que,
na maioria das vezes, deixam o estado de higidez e assumem um quadro grave,
considerando ainda, o tratamento hospitalar e o período de reabilitação, que, em alguns
casos, se estende por meses ou ainda, prolonga-se por toda a vida (SOBÂNIA, 2003).

Pires e Starling (2006) reforçam que a grande maioria dos traumas fatais poderia
apresentar evolução diferente se abordados devidamente nos primeiros minutos após o
acidente, principalmente no que diz respeito à assistência respiratória, ao controle
imediato da hemorragia, à imobilização e a remoção. Dessa forma, é imprescindível que
a equipe de saúde conheça os pontos fundamentais para um atendimento eficiente ao
traumatizado, entre estes pode-se destacar: o atendimento de emergência, que começa
antes da chegada da vítima, com preparo individual da equipe, gerenciamento de recursos
humanos e materiais, actuação conjunta interdisciplinar e condições de trabalho.

Neste mesmo sentido, Lopes, afirma que:

Os princípios fundamentais de atendimento ao traumatizado podem ser

identificados da seguinte maneira: segurança da equipe (primária e secundária) inicio
sistemático e imediato de atendimento; medidas gerais de suporte; estabelecimento
temporário e posteriormente definitivo de diagnóstico; condutas terapêuticas e imediatas
e o atendimento em equipa.

Neste contexto, observa-se que novos paradigmas requerem a implantação da

capacidade de garantir a segurança, promovendo a saúde, protegendo a vida e o
património. Deve-se entender o produto “segurança” como um conjunto que envolve
acções de planeamento, mudança de comportamentos, capacitação de pessoal, aquisições
de equipamentos, redefinições de projectos, que devem estar disponibilizados à
comunidade de forma harmónica, contando, como principal objetivo, a promoção da
segurança indiscriminadamente (ARESCO, 2007).

Entende-se aqui como segurança o estado no qual os perigos e condições que

levam ao dano físico, psicológico ou material são controlados no sentido de preservar a
saúde e o bem estar das pessoas. É um recurso essencial da vida que os indivíduos
necessitam para realizar suas aspirações. Acrescenta-se que a segurança, além de ser
como a saúde, um direito fundamental dos seres humanos, é também um pré-requisito
para a manutenção e melhoria do bem-estar da população (TEMBELLINI; OSANAI,
2001). As intervenções rápidas podem ser eficazes na redução da taxa de
morbimortalidade.

Conforme Smeltzer e Bare (1998):

A morte pode ocorrer em três frases. A primeira fase ocorre imediatamente após
a agressão e corresponde a cerca de 50% das mortes devido a trauma, e geralmente
decorre de lacerações cardíacas, na aorta ou lesões a nível do tronco cerebral. A segunda
fase de morte ocorre dentro das primeiras 1 – 2 horas após a agressão, representando cerca
de 30% do total destas fatalidades.

Estes doentes, normalmente têm traumatismos no baço, fígado, pulmão ou outros

órgãos, o que resulta numa significativa perda de sangue. Este é o grupo, no qual os
cuidados definitivos ao doente politraumatizado podem ter mais efeitos. A terceira fase
destas mortes ocorre dias a semanas após a agressão, geralmente durante o internamento
em unidades de cuidados intensivos e, geralmente é causada por complicações ou falência
multissistêmica.

É notório que o encurtamento do tempo mediado entre a agressão e a prestação de

cuidados é essencial para a sobrevivência das vítimas de trauma, sendo imprescindível o
atendimento em equipa, pois a princípio esta deve estabelecer um diagnóstico temporário
para que seja possível direccionar as intervenções.

Nas últimas décadas ocorreram progressos fundamentais no tratamento das

vítimas com lesões traumáticas, e melhorias significativas tanto nos cuidados pré-
hospitalares como nos serviços de emergência. Estes avanços afectaram todo o sistema
de saúde, pois possibilitaram o recebimento de vítimas com traumatismos complexos e
multissistêmicos, que exigem cuidados de enfermagem complexos.

2.1 Fisiopatologia do Trauma

O traumatismo é uma patologia que exige diagnóstico precoce e tratamento

imediato, devido às grandes alterações provocadas na dinâmica respiratória e circulatória.

Sendo assim, a hipoxia tecidual, a hipercardia e a acidose são resultados

frequentes do trauma. A hipoxia tecidual resulta de uma oferta inadequada de oxigénio
aos tecidos, causada pela hipovolêmia, por alteração da relação ventilação/perfusão
pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, entre outros) e por alterações nas
relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, entre
outros), a hipercardia implica em hipoventilação (LIMA, 2001). Agudamente, a hipoxia
é mais importante. A acidose é causada pela ventilação inadequada, por alterações nas
relações pressóricas intratorácicas, por depressão do nível da consciência, e outros sinais
e sintomas. Já a acidose metabólica é causada pela hipoperfusão dos tecidos (choque).

Diante do exposto, é de extrema importância que a enfermagem leve em

consideração alguns factores que contribuem para uma rápida evolução do quadro clínico
das vítimas de trauma, entre estes se destacam a idade, alergias, medicamentos em uso,
patologias associadas e prenhez, líquidos e alimentos ingeridos e o ambiente da
ocorrência que constituem a cinemática do trauma.

Avaliação

Conforme Swearingen (2005) a preservação da sobrevida da vítima e a

optimização da chance para uma vida sem incapacitação depende da determinação rápida
e exacta da extensão dos traumatismos, sendo essencial realizar uma avaliação completa
e rápida. A primeira meta na avaliação é determinar a condição actual da vítima através
do estabelecimento inicial de uma impressão geral do seu estado, e de valores basais para
o estado respiratório, circulatório e neurológico da mesma.

Em seguida, são rapidamente encontradas as condições com risco de vida, e

iniciam-se intervenção urgente e reanimação. São identificadas e atendidas quaisquer
condições que necessitam de atenção antes que a vítima possa ser removida (PHTLS,
2007). Diante desse, contexto e se o tempo permitir, mais frequentemente quando a
remoção está sendo efectuada, é feita uma avaliação detalhada de lesões sem risco de vida
ou lesões que comprometem o membro.

Gomes (1998) afirma que o exame físico inclui:

a) Inspecção: exame visual minucioso que pode ser feito em menos de 30 segundos.
A inspecção pode revelar escoriações, lacerações, distensão de veias do pescoço,
desvio de traqueia, enfisema subcutâneo, ferimentos abertos em tórax, assimetria
de expansão ou movimentação paradoxal da parede torácica. É preciso estar atento
a presença de cianose, pois esta é um sinal tardio de hipoxia.

b) Palpação: a palpação deve ser feita pesquisando a presença de pontos dolorosos,

crepitação óssea, enfisema subcutâneo e segmento instável da parede torácica através do
toque. A dor pode levar a vítima a apresentar uma “imobilização” ou tentativa de limitar
a movimentação do tórax.

c) Ausculta: o pescoço, os pulmões e o abdómen devem ser auscultados, verificando-

se sopros e frémitos no trajecto das carótidas, alteração dos ruídos hidro – aéreos e a
presença ou ausência de murmúrios vesiculares, o volume inspirado e a simetria do fluxo
de ar. Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular em um lado do tórax da vítima de
trauma pode indicar a presença de ar ou sangue no espaço pleural.
 d) Percussão: a percussão do tórax e do abdómen deve ser feita após o trauma com o
objetivo verificar a presença de sons timpânicos, hipertinpânicos ou de macicez.

2.3 MECANISMO DE LESÃO

O traumatismo ocorre quando uma força energética externa atinge um corpo,

causando alterações estruturais ou fisiológicas e diversas lesões. Essas forças externas
podem ser formas de energia de radiação, eléctrica, química ou mecânica.

Neste contexto, o mecanismo de lesão está relacionado com o tipo de impacto que
provocou a lesão e a subsequente resposta tecidual. A lesão acontece quando a força do
impacto deforma os tecidos além da sua capacidade de suportar. As feridas e o efeito da
lesão variam na dependência do agente agressor e de factores pessoais e ambientais, como
a idade e o sexo do indivíduo, a presença de processo patológico subjacente e a região
geográfica (ARESCO, 2007).

Neste sentido Pinto e Saraiva (2003) afirmam que os traumatismos estão

fortemente associados a três tipos de mecanismos, são eles:

1. Trauma por impacto: o mecanismo de trauma por impacto ou por pancada resulta na
maioria das vezes, de acidentes com veículos motorizados, desportos de contacto,
pancada ou quedas. As lesões resultam das forças suportadas durante uma rápida mudança
de velocidade (desaceleração). Como o corpo pára subitamente, os tecidos e órgãos
continuam a deslocar-se para frente. Esta súbita mudança de velocidade causa lesões que
originam laceração ou esmagamento da estrutura interna do corpo.

Este tipo de trauma ocorre sem comprometimento da integridade cutânea. O grau

do trauma é relacionado à transferência de energia que causa a deformação do tecido e a
resposta da estrutura anatómica envolvida. Por exemplo, os órgãos ocos (como o
estômago e a bexiga), que tendem a ser compressíveis quando uma força é aplicada, têm
menos chance de se romper que os órgãos sólidos (como fígado e o baço), que são menos
compressíveis.

2. Trauma por desaceleração (ou contusão): caracterizado por processo infamatório em

pulmão e/ ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado
linfomonocitário o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, a vítima terá algia
local, porém sem alterações no momento do trauma. Após um período de 24h, no entanto,
a vítima apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia (raio x de tórax com
aspecto fioconoso; diminuição do murmúrio vesicular; dispneia; ausculta semelhante a
quadro de pneumonia).

No coração ocorre, geralmente, diminuição da fracção de ejecção e alteração da

função cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves). A insuficiência cardíaca deve
ser tratada com diurético, digital e suporte hemodinâmico. As arritmias devem ser tratadas
com antiarrítmicos específicos. Além disso, devem ser realizados raio x seriados até 45h
após o trauma. Seu diagnóstico é feito, basicamente, através da clínica, de
electrocardiograma e de dosagens de enzimas cardíacas de modo seriado.

Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de

grandes alturas. O choque frontal contra um obstáculo rígido, como, por exemplo, o
volante de um automóvel, causa a desaceleração rápida da caixa torácica com continuação
do movimento dos órgãos intratorácicos, pela lei da inércia. Na desaceleração brusca, o
coração e a aorta descendente basculham para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo.
Já em quedas de grandes alturas, quando o individuo cai sentado ou em pé, podem ocorrer
lesões da valva aórtica. No momento da diástole ventricular (quando a valva está
fechada), pela inércia vertical, ocorre uma grande força exercida pelo volume de sangue
à montante da valva, forçando-a, causando seu rompimento.

3. Trauma penetrante: este mecanismo resulta de agressão por armas brancas, de fogo,
objecto pontiagudo ou estilhaços de explosões que penetram a pele com prejuízo das
estruturas internas. As lesões podem ser ignoradas, pois o aspecto exterior da ferida não
determina a extensão da lesão interior. Os projécteis de alta velocidade, por exemplo,
podem criar cavidades interiores até dez vezes superiores ao tamanho da bala. Vários são
os factores que determinam a extensão da lesão sofrida em consequência de um
traumatismo penetrante. Armas e objectos diferentes causam tipos de lesões distintas. A
gravidade da ferida depende do tipo de arma ou objecto, da distância e ângulo em que se
insere no corpo.

As armas brancas provocam lesões mais rectilíneas e previsíveis, pela baixa

energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por
isso mais grave e de difícil tratamento. Pode-se observar a importância de se conhecer a
trajectória da lesão, pois diversos mecanismos se associam a padrões específicos do
acidente. Por exemplo, após uma colisão de frente os condutores têm uma maior
frequência de lesões do que os passageiros do banco de trás, porque o condutor entra em
contacto com a estrutura do volante.

Outro ponto interessante, a saber, no caso do trauma penetrante é que o objecto

penetrante determina o dano sofrido. As armas de baixa velocidade (pistola, faca)
danificam apenas, habitualmente o que se encontra no seu caminho. As armas de alta
velocidade (carabina, espingarda ou calibre 38) produzem lesões mais graves, pois
associam a transferência maciça de energia e destruição dos tecidos. Dessa forma,
independente do mecanismo de lesão, os cuidados imediatos às vítimas de trauma são a
sua estabilização e remoção.

A estabilização efectua-se pela inspecção e intervenções relacionadas com as vias

aéreas e protecção da coluna cervical, respiração e ventilação, circulação e controle de
hemorragia, estado neurológico e exposição com controlo da temperatura (ABCDE) e a
remoção para uma unidade hospitalar adequada realizada por via terrestre, na maioria dos
casos, ou por via aérea, em apenas algumas situações.
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO POR PROJÉTIL DE
ARMA DE FOGO

Os traumatismos cranioencefálicos (TCE) provocados por projéctil de arma de

fogo (PAF) têm um impacto socioeconómico importante, tendo em vista que representam
uma epidemia mundial. Acometem principalmente a população de adolescentes e adultos
jovens, que é economicamente activa. Além do alto custo directo com o tratamento dos
pacientes, há também a perda potencial de anos de vida produtiva.

Diversos factores têm sido associados ao pior prognóstico desses pacientes, como
nível neurológico, padrão hemodinâmico e respiratório à admissão hospitalar, lesões
resultantes de tentativa de suicídio, tipo de projéctil, diâmetro pupilar e reactividade,
assim como os achados tomográficos.

Todas essas evidências são importantes, principalmente quando se avaliam lesões

por PAF em partes moles, como o abdómen, por exemplo. Um exemplo histórico desta
afirmação ocorreu quando, em 1890, os britânicos combateram na Índia com armas que
proporcionaram maior velocidade ao projéctil e observaram que o dano aos adversários
não aumentou, já que os projécteis atravessavam o abdómen atingido. Na ocasião, os
soldados do front fizeram modificação nas balas para causar mais dano tecidual. Essas
balas passaram a chamar-se "dumdum", cujo nome vem de cidade da Índia chamada Dum.

No entanto, no caso de lesões cranianas, que correspondem a 20,6% dos traumas

por PAF2, a velocidade do projéctil determinará maior propensão à ultrapassar a calota
craniana, piorando o prognóstico. Isso porque os fragmentos ósseos serão transformados
em "projécteis secundários". Além disso, os projécteis mais velozes podem mais
facilmente transfixar o crânio e lesar mais lobos com maior chance de danificar estruturas
vitais, sendo associados com maior mortalidade.

O termo "ferimento tangencial" é creditado a Dodge e Mierowsky, em 1952, por

publicações durante guerra da Coreia8. Estas lesões não ultrapassam a tábua interna, e,
portanto, não causam lesão à dura-máter. Porém, este tipo de ferimento pode causar lesões
intracranianas, como hematoma subdural, extradural, contusões e hemorragia
subaracnoídea traumática. Dos 181 pacientes, 16% apresentou lesões tangenciais e 84%,
penetrantes. Essa relativamente grande proporção de ferimentos tangenciais é decorrente
do emprego de armas de fogo com ejecção de projécteis de baixa velocidade.

Sejam os ferimentos causados por projécteis de alta velocidade, que podem mais
facilmente atravessar a calota craniana, sejam os de baixa velocidade, que podem ser
devastadores a curta distância, o manejo dos pacientes acometidos é sem dúvida um
desafio para o neurocirurgião.

Em relação ao prognóstico, os factores apontados como determinantes incluem:

quadro neurológico à admissão hospitalar, lesões resultantes de atentados suicidas, tipo
de projéctil, diâmetro e reactividade pupilar, achados tomográficos, lesões bilobares, bi-
hemisféficas3, diabetes insipidus, lesões transventriculares e sobre ao dorso da sela
(trajectória vectorial da bala a menos de 4cm do dorso da sela).
SISTEMATIZANDO O ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

O serviço de urgência aborda uma sistemática às vítimas de trauma que incluem

avaliação primária e avaliação secundária, as quais devem ser efectuadas
simultaneamente com a reanimação e cuidados específicos, quando se fizer necessário. A
vítima de trauma encontrasse na maioria das vezes em estado crítico, e por isso a equipe
de enfermagem deve estar atenta e preparada para actuar nos diversos níveis.

Mais especificamente, o trauma leva com frequência a hipoxia tecidual, o que

segundo Bernini (1996) é resultado de um ou mais factores associados, que são: queda do
volume sanguíneo circulante; distúrbio na ventilação pulmonar; contusão pulmonar e
alterações do espaço pleural. Daí a indispensável atenção da equipe para com a vítima de
trauma, visto que os factores mencionados podem levar a uma maior gravidade do quadro
clínico do traumatizado.

Neste mesmo contexto, Basílio (1995) afirma que:

O atendimento da vítima deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de

prioridade, comuns aos vários típicos de traumas (ABCDE do trauma, que tem por
objetivo manter a ventilação e perfusão adequada, evitando, assim as deficiências
respiratórias e circulatórias pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica).

É imprescindível destacar a importância da sistematização da assistência, onde

jamais deve-se passar para a próxima fase sem que a anterior tenha atingido seu objetivo.
Conforme PHTLS (2007):

As principais preocupações para avaliação e atendimento do traumatizado são as

seguintes, em ordem de importância: (1) via aérea; (2) ventilação; (3) oxigenação; (4)
controlo de hemorragia; e (5) perfusão.

Esta sequência protege a habilidade de o organismo ser oxigenado e a habilidade

das hemácias em levar oxigénios para os tecidos. O controlo da hemorragia, que é
temporário na cena, mas permanente na sala de operação, depende de transporte rápido
pelos socorristas e da presença de uma equipe de trauma imediatamente disponível na
chegada ao hospital.

Desse modo, a ordem da avaliação primária e secundária deve ser seguida

criteriosamente. Pois, para algumas vítimas deve-se gastar menos de uma hora para dar o
tratamento enquanto com outro pode-se gastar mais tempo.

Ainda de acordo com o PHTLS (2007) dois componentes estão incluídos em uma
avaliação da cena:
1. Segurança: a primeira preocupação na aproximação de qualquer cena é a segurança de
equipe. Se a cena está insegura, a enfermagem deve manter-se afastado até que equipes
apropriadas tenham garantido a segurança da cena. A enfermagem deve determinar se
familiares ou outras testemunhas que estavam presentes na cena podem ter sido os
agressores, portanto representando risco potencial para o paciente ou o próprio socorrista.

2. Situação: a enfermagem deve fazer várias perguntas para ajudar na abordagem da

situação:

Qual foi o mecanismo do trauma?

Quantas pessoas estão envolvidas e quais são suas idades?

É necessária outra ambulância para tratamento ou transporte?

É necessário ajuda mútua?

É necessário equipamento especial para salvamento ou retirada de ferragens? Além

destas, outras perguntas podem surgir no momento.

Outra precaução fundamental de segurança é a preocupação da enfermagem

contra doenças transmissíveis. Todo profissional de saúde, incluindo a enfermagem, deve
adoptar precauções-padrão no contacto com a vítima. Além destas precauções, o
profissional deve ser muito cuidadoso com equipamentos perfurantes (agulhas, bisturi,
entre outros) que estiverem contaminados com sangue ou secreções da vítima.

3.1 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

 Assim que a vítima de trauma chega ao serviço de urgência é preciso iniciar a
avaliação primária, onde são reavaliadas e tratadas as situações que ameaçam a vida.
Assim, o exame primário começa com uma visão simultânea ou global do estado
respiratório, circulatório e neurológico da vítima.

Convém destacar que à medida que a enfermagem aborda a vítima, ela pode
observar se o mesmo está respirando efectivamente, se está acordado ou sem resposta, se
consegue se sustentar e se apresenta movimentação espontânea.

Segundo o PHTLS (2004) os cinco passos da avaliação primária em ordem de

prioridade são: vias aéreas e controle da coluna cervical; respiração (ventilação);
circulação e sangramento; incapacidade (avaliação neurológica); exposição e protecção
do ambiente.

A – Vias aéreas e controle da coluna cervical: Aqui deve-se certificar a permeabilidade

das vias aéreas certificando-se que não existe perigo de obstrução. Se identificado alguma
obstrução, realizar o tratamento imediato, garantindo assim a ventilação (elevação do
mento e tração da mandíbula uso de cânula orofaríngea ou nasofaríngea ou intubação
endotraqueal, traqueostomia). Também pode ser notado sinal de insuficiência
respiratória, como tiragem de fúrcula, aleteo nasal. A orofaringe sempre deve ser
examinada a procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em vítimas com
alterações da consciência.

É importante destacar a suspeita de lesão da medula espinhal até que seja

finalmente excluída. Portanto, quando permeabilizar as vias aéreas, a enfermagem deve
lembrar que existe a possibilidade de lesar a coluna cervical. O movimento excessivo
pode tanto causar quanto agravar lesões neurológicas, porque pode ocorrer compressão
óssea na presença de uma coluna fracturada.

A solução é ter certeza de que o pescoço foi manualmente mantido em posição

neutra durante a abertura das vias aéreas e a realização da ventilação necessária. Isto
não significa que os procedimentos de manutenção das vias aéreas descritos não podem
ou não devem ser conduzidos. Significa que devem ser feitos enquanto se protege a
coluna de movimento desnecessário.
 Uma vez que a enfermagem tenha imobilizado o pescoço a fim de proteger a
coluna cervical, deverá imobilizar toda a coluna do paciente. Logo, todo o corpo da
vítima deverá ser alinhado e imobilizado.

B – Respiração (ventilação): Uma boa ventilação exige funcionamento adequado dos

pulmões, parede torácica e diafragma. O tórax do paciente deve estar exposto para se
avaliar a expansibilidade do mesmo. Este deve ser também inspeccionado e palpado na
busca de lesões que possam comprometer a ventilação. Deve ser realizada ausculta para
confirmar fluxo de ar nos pulmões, a percussão poderá também revelar presença de
sangue e/ou ar nos pulmões.

Desta forma, deve-se realizar uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o

padrão respiratório, através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de
movimentos paradoxais (afundamento torácico, simetria da expansibilidade, fracturas no
gradeado costal, enfisema subcutâneo. Nesta fase, também deve se suspeitar, frente a
sintomas característicos, de contusão pulmonar, Hemotórax maciço pneumotórax
hipertensivo, pneumotórax aberto e tamponamento cardíaco, pois são lesões que se não
identificadas e tratadas prontamente, levam rapidamente ao óbito).

A avaliação da frequência ventilatória pode ser dividida em cinco níveis: apneia;

lenta (< 12 v/m); normal (12 – 20 v/m) e muito rápida (>30 v/m).

C – Circulação e sangramento: Nesta etapa deve-se identificar e controlar hemorragia

externa, a qual se classifica em três tipos: sangramento capilar; sangramento venoso;
sangramento arterial. A hemorragia pode ser controlada por meio de pressão directa,
elevação da extremidade, pontos de pressão e torniquetes, este usado exclusivamente em
casos de amputação de membros.

O controlo da hemorragia é uma prioridade, o controle rápido da perda de sangue

é um dos objectivos mais importantes no tratamento de uma vítima de trauma. Por isso,
o exame primário não pode seguir adiante se o sangramento não estiver controlado. Caso
ocorra suspeita de hemorragia interna, deve rapidamente expor o abdome da vítima para
inspeccionar e palpar procurando sinais de lesão.
 Para uma avaliação geral, realiza-se monitorização da pressão arterial, do pulso
(qualidade, frequência, regularidade: ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar
ausência de pulso radial e pedioso), bem como de estase jugular e perfusão tecidual.
Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio
circulatório.

D – Incapacidade (avaliação neurológica): Esta etapa tem como objetivo determinar o

nível de consciência da vítima e inferir o potencial de hipoxia. Para o nível de diminuído
deve-se atentar para quatro possibilidades: oxigenação cerebral diminuída (devido a
hipoxia e/ou hipoperfusão); lesão do sistema nervoso central; intoxicação por drogas ou
álcool; distúrbios metabólicos (diabetes, convulsão, parada cardíaca).

A ferramenta utilizada para determinar o nível de consciência é a Escala de Coma

de Glasgow, que encontra-se dividida em três seções: (1) Abertura ocular, (2) Melhor
resposta verbal, (3) Melhor resposta motora. O seu escore máximo é de 15, indicando
uma vitima sem dano neurológico, enquanto o menor escore, de 3, é em geral um sinal
de péssimo prognóstico. Um escore menor que 8 indica uma lesão grave, 9 a 12 lesão
moderada, e 13 a 15 lesão mínima. Um escore menor ou igual a 8 é indicação para
intubação da vítima.

Se o paciente não está acordado, orientado e capaz de obedecer a comandos,

devem ser rapidamente avaliadas as pupilas. As pupilas estão iguais e redondas, fotos
reagentes? As pupilas são iguais umas às outras? Cada pupila está redonda e com
aparência normal, e reage apropriadamente à luz contraindo ou está sem resposta e
dilatada? Um escore menor que 14 na Escala de Coma de Glasgow, combinado com um
exame pupilar anormal, pode indicar a presença de uma lesão cerebral potencialmente
letal.

O nível de consciência da vitima pode também ser avaliado aplicando-se o

acrónimo AVDI, que significa: A – Alerta; B – Responde a estímulo verbal; D –
Responde a estímulo de dor e I – Inconsciente.

Apesar de o AVDI ser mais rápida que a Escala de Coma de Glasgow, propicia
informações menos exactas.

E – Exposição e protecção do ambiente:

 A exposição da vítima é feita através da retirada das suas roupas, porque sua
exposição é fundamental para localizar todas as lesões. Então quando todo o corpo da
vítima for visto, deve ser coberto para conservar o calor corporal. Embora seja importante
expor todo o corpo da vítima para completar a avaliação correta, a hipotermia é um
problema grave no tratamento do paciente traumatizado.

A quantidade de roupa da vítima que deve ser retirada durante uma avaliação irá
variar dependendo das condições ou lesões encontradas. A regra geral é remover o tanto
de roupa necessário para determinar a presença ou ausência de uma condição ou lesão. A
enfermagem não deve ter medo de remover a roupa se este for o único meio pelo qual
podem ser apropriadamente completados a avaliação e o tratamento.

A vítima pode ter vários mecanismos de lesão, como sofrer uma colisão
automobilística após ter sido baleado. Lesões potencialmente letais podem passar
despercebidas se o paciente não for bem examinado. Lesões não podem ser tratadas se
não forem primeiro reconhecidas.

3.2 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

A avaliação secundária pode ser definida como uma avaliação minuciosa feita da
cabeça aos pés da vítima. Seu objetivo é identificar lesões ou problemas que não foram
identificados durante o exame primário (PHTLS, 2004).

Após uma adequada ressuscitação do estado hemodinâmico e de perfusão tecidual

da vítima, cabe à fase secundária realizar uma avaliação física geral e minuciosa tendo
conhecimento de toda a história prévia da vítima, assim como a história pormenorizada
do acidente.

No exame secundário, a abordagem deve ser feita da seguinte maneira “ver,

escutar e sentir” é usada para avaliar a pele e tudo que ela contém. As lesões são
identificadas e os achados físicos são correlacionados região por região, começando pela
cabeça e prosseguindo por pescoço, tórax e abdome até as extremidades, concluindo com
um exame neurológico detalhado.
 No traumatismo penetrante é importante saber qual foi a arma usada, o calibre,

número de tiros ou penetrações, sexo do agressor, posição da vítima e do agressor no

momento da agressão. Já no traumatismo por impacto é preciso identificar a extensão da
queda, tempo que levou o desencarceramento, em caso de acidente de aviação, ejecção,

localização do automóvel, mecanismo de protecção usado, velocidade dos veículos

envolvidos e o número de ocupantes (BASTOS, 2009).

Outro ponto importante segundo Schwartz (1999) “consiste no levantamento da

história passada através da mnemónica AMPLA: Alergias; Medicações; Passado
(doenças e intervenções cirúrgicas); Líquidos e alimentos ingeridos e Ambiente e eventos
que levaram ao trauma”.

Quanto à avaliação física geral, todos os sistemas e órgãos sensoriais devem ser

avaliados. Assim, Beland (1999) afirma que deve-se efectuar a avaliação de:

 Olho e fundo de olho: observando alterações pupilares, hemorragia conjuntival ou

retiniana, luxação do cristalino, lesão penetrante do globo ocular, lesão do nervo
óptico;
 Estrutura óssea facial: atentar para traumatismo maxilo-facial;
 Pescoço: pode ocorrer ingurgitamento jugular;
 Caixa torácica: verificar fracturas da grelha costal, pneumotórax, hemotórax;
 Abdómen: excluir a possibilidade de quadro de abdómen agudo;
 Extremidades e pelve: observar fracturas e ausências de pulsos periféricos;
 Sistema nervoso: pode ocorrer lesões vertebro-medulares, ou traumatismos crânio
encefálico;
 Órgãos sensoriais: observação do tímpano para descartar a presença de
hemorragia ou presença de líquido cefalorraquidiano.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO TRAUMATIZADO

 A assistência de enfermagem a vítima de trauma se resume em uma avaliação total
e imediata desta vítima, numa sequência rápida em áreas vitais do corpo. De acordo com
Gomes (1998) a assistência de enfermagem deve avaliar o sistema respiratório,
cardiovascular e sistema nervoso central, definidos da seguinte maneira:

1) Sistema Respiratório: Presente/ ausente; Frequência/ ritmo; Oclusão das vias aéreas
superiores por sangue ou vómito; Posição da traqueia; Dificuldade respiratória (assimetria
do movimento); Cianose (central ou periférica); Evidência externa de lesão torácica
(enfisema, afundamento, tórax instável, fractura de costela, pneumotórax e hemotórax).

2) Sistema Cardiovascular: Pulso (palpável ou não palpável em carótida): Ausência

(choque ou tamponamento); Ritmo; Pressão; Perfusão.

3) Sistema Nervoso Central: Habilidade verbal; Habilidade motora; Diâmetro pupilar/

reacção à luz.

Na avaliação do sistema nervoso central, consideram-se três formas de lesão

cerebral: Comoção (perturbação funcional reversível); Contusão (substancia cerebral é
atingida); Compressão (hemorragias intracranianas). Após esta avaliação, que deve ser
feita de maneira conjunta com o atendimento inicial, há a possibilidade da enfermagem
estabelecer uma classificação da vítima e os critérios para a vigilância. De acordo com
Donahoo (2000) a classificação do paciente deve-se encaixar em uma das três condições
abaixo:

Paciente instável: quando há depressão do nível de consciência, insuficiência

respiratória e sinais de choque; Paciente potencialmente instável: com anormalidades
hemodinâmicas e respiratórias moderadas (produz um falso censo de segurança) é um
paciente de risco; Estável: relativamente bem do ponto de vista hemodinâmico e
respiratório.

Nota-se que durante o período de assistência a vítima de trauma, procura-se atingir

a restauração das estruturas danificadas. Nessa assistência, a enfermagem tem duas
responsabilidades gerais: prever e atender as necessidades da vítima e controlar o
ambiente e suas variáveis para que a segurança da vítima seja resguardada. Nesse sentido
pode-se dizer que o desenvolvimento dos métodos para a recuperação da vítima com
trauma e o estabelecimento de meios que impeçam a potencialização das perturbações
das funções vitais são a causa de sucesso nas acções em equipa. O quadro abaixo
demonstra alguns procedimentos de enfermagem que devem ser utilizados na prevenção
de complicações do trauma.

METODOLOGIA
 Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratória de carácter qualitativo. Quanto
aos meios de investigação, coube a pesquisa bibliográfica, pois utilizou-se material
publicado para realização de leituras sistemáticas sobre o referido tema.

Segundo Gil (2000), “as pesquisas exploratórias têm como principal objetivo
desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e ideias de formulação de problemas mais
presos e hipóteses para estudos posteriores”.

De acordo com Vergara (2004), “a pesquisa descritiva expõe características de

determinada população ou determinado fenómeno”. Para o autor a pesquisa descritiva
pode também estabelecer correlações entre variáveis e definir sua natureza. Além disto,
ela não tem compromisso de explicar os fenómenos que descreve, apesar de servir de base
para tal explicação.

No que tange as pesquisas descritivas, entende-se que estas expõem características

de determinada população ou de determinado fenómeno. Podem também “estabelecer
correcções entre as variáveis e definir sua natureza, não tendo compromisso de explicar
os fenómenos que descreve, embora sirvam de base para tal explicação”. (VERGARA,
2004).

5- CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 O presente trabalho alcançou os objectivos propostos, na medida em que
evidenciou as lesões traumáticas e a sua importância particular devido ao potencial de
comprometimento das funções respiratória e circulatória. Devido ao alto risco de trauma
multissistêmicos, o profissional de enfermagem deve considerar a imobilização da coluna
e, como em qualquer vítima de trauma, controle da hemorragia.

Observou-se na pesquisa que os traumatismos, pelo seu impacto em estruturas

nobres do organismo deixam sequelas, na maioria das vezes irreversíveis. Apesar de a
sua gravidade depender da localização, da extensão e gravidade da lesão, a equipe de
emergência, especialmente, a enfermagem detém um papel fundamental e determinante.
A magnitude e complexidade das intervenções as vítimas altamente instáveis, em elevado
risco, e cujas situações de saúde não variam dia-a-dia, mas minuto a minuto requerem
uma metodologia de intervenção simultaneamente sistematizada e coerente, capaz de se
reformular de acordo com a evolução de cada situação.

Por tudo, conclui-se que os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser

precoces e constar do conhecimento de ATLS (Advanced Trauma Life Support), pois, na
maioria das vezes, para salvar a vida de uma vítima de trauma, não se necessita de grandes
cirurgias, mas sim de um efectivo controlo das vias aéreas, manutenção da ventilação, da
volêmia e da circulação.

Constatou-se que a enfermagem, no entanto, deve conhecer e ter habilidade nas

avaliações primárias e secundárias a fim de atender adequadamente o lesado e na ausência
de um médico poder preservar a vida da vítima. Também saber identificar as necessidades
de cada lesão com o intuito de determinar as prioridades de sua assistência, além de
trabalhar intensamente na profilaxia destes traumas, agindo como educadores na
prevenção de acidentes.