RGQ-061

INVESTIGAÇÃO DE RECLAMAÇÃO DE CLIENTE

IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE: Distribuidor: _________________________ Usuário Final (Profissional da Saúde)

Cliente: Fone:( )
Endereço: E-mail:

IDENTIFICAÇÃO DOS PRODUTOS:

Descrição do produto e quantidade: Número Lote:
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IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome ou código de identificação:
Data de nascimento: _____/______/______ Sexo: Feminino Masculino Peso:__________kg
Identifique no Odontograma a região que o implante foi instalado:

Data da instalação: ______/_______/_______ Data da remoção: ______/_______/_______

HISTÓRICO CLÍNICO DO PACIENTE
Diabetes Mellitus Doença de Parkinson Hipertensão
Radioterapia (cabeça/pescoço) Quimioterapia Xerostomia
Alergia/hipersensibilidade Tabagismo
Higiene oral: Boa Regular Insatisfatória Deficiência imunológica
Alguma Cirurgia Recente? Qual? Realizada a Quanto Tempo?
Medicamentos. Quais?
Outras doenças. Quais?
INFORMAÇÕES DA CIRURGIA
Qual foi a estabilidade primária alcançada (Torque)? ___________ N.cm
Realizada carga imediata? _______ Sim ________ Não
Osso do tipo: ____ I ____ II ____ III ____ IV
Quais fatores influenciaram a ocorrência?
_____________________________________________________________________
A perda do implante foi acompanhada por algum acontecimento:
_____Dor _____Hemorragia ____Fístula _____Inchaço ____Instabilidade Outros:_______________________________
FAVOR ENVIAR IMAGENS (ANTES E DEPOIS DA INSTALAÇÃO DOS IMPLANTES E PERIAPICAL DO ATO DA REMOÇÃO)
E-mail para envio: qualidade@implacil.com.br; No campo assunto do e-mail mencionar o nome de cadastro de cliente –
paciente (Ex: Dr. João Souza – Paciente Laura da Silva)
Revisão do formulário: 03