PLANO DE TRATAMENTO PARA UM PACIENTE EM FASE AGUDA DA

COVID-19

O surgimento da Covid-19 demandou significativos recursos financeiros,

tecnológicos e capacitação de equipes em todo o mundo. Os Fisioterapeutas, como
profissionais que atuam na linha de frente à COVID-19, devem estar atualizados e ter
habilidades para tomar decisões, realizar a detecção de novos casos e definir o
tratamento adequado nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Os coordenadores de
serviço devem fornecer supervisão e suporte para auxiliar seus colaboradores no
atendimento aos pacientes críticos, tendo como base as diretrizes internacionais,
nacionais, e/ou hospitalares direcionadas ao combate à COVID-19. Ao longo da
internação desse paciente, o Fisioterapeuta exerce importante papel nas diversas fases:
pré-IOT, após a intubação e extubação orotraqueal, sendo recomendada a participação
de profissionais especialistas e/ou com experiência, em Fisioterapia Respiratória e/ou
Intensiva e conhecimento dos recursos disponíveis.
Espera-se os seguintes desfechos com as intervenções fisioterápicas:
• Redução da ocorrência de intubação orotraqueal em pacientes com
possibilidade e indicação de ventilação não-invasiva;
• Redução do tempo de ventilação mecânica;
• Redução do tempo de estadia na UTI;
• Menor ocorrências de infecções respiratórias e menor mortalidade hospitalar e
pós-alta hospitalar.
No tratamento de pacientes com SDRA, uma estratégia que se destaca é a
posição prona. Esta estratégia consiste em posicionar o paciente em decúbito ventral, o
que deve resultar em distribuição mais uniforme do estresse e da tensão pulmonar,
melhora da relação ventilação/perfusão, da mecânica pulmonar e da parede torácica,
contribuindo para redução da duração da VM e da taxa de mortalidade avaliada em um
seguimento de 28 e 90 dias.
A posição prona deve ser utilizada precocemente (até nas primeiras 48 horas, de
preferência nas primeiras 24 horas), em pacientes que apresentem SDRA e alteração
grave da troca gasosa, caracterizada por uma relação entre pressão parcial de oxigênio
arterial - PaO2 e fração inspirada de oxigênio - FiO2 (PaO2 /FiO2 ) inferior a 150
mmHg. Quando adotada, deve ser mantida por pelo menos 16 horas (podendo atingir 20
horas), antes de retornar o paciente para posição supina.
Após uma hora em posição prona, uma gasometria deve ser realizada para
avaliar se o paciente responde ou não a esta estratégia. Caso seja considerado como
respondedor (aumento de 20 mmHg na relação PaO2 /FiO2 ou de 10 mmHg na PaO2),
o posicionamento deve ser mantido. Atentar que alguns pacientes são respondedores
lentos (25%), levando em torno de 6 horas para indicar resposta favorável à posição
prona, portanto sugere-se que a avaliação seja repetida em 6 horas. Do contrário,
retorna-se o paciente à posição supina.
RECURSOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DE PACIENTES EM
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA:
Ventilação não invasiva (VNI): De acordo com posicionamentos anteriores da
ASSOBRAFIR, a VNI não é recomendada devido a possibilidade de geração de
aerossóis e, consequentemente, aumento da disseminação do vírus. Para pacientes com
saturação periférica de oxigênio (SpO2 ) < 93% no cateter nasal de oxigênio (CNO2 ) a
5l/ min pode ser indicada por no máximo 30 minutos desde que o serviço disponha de
condições ideais para sua implementação.
Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF): Apesar de não ser recomendada
rotineiramente, quando indicada deve ser utilizada apenas em pacientes selecionados
com insuficiência respiratória hipoxêmica associada ao COVID-19. A utilização da
CNAF permite fornecer fluxos elevados com alta porcentagem de oxigênio de maneira
confortável, em virtude do aquecimento e da umidificação do fluxo que o sistema
promove. Em contrapartida, o risco de contaminação existe.

RECURSOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DE PACIENTES EM

VENTILAÇÃO MECÂNICA:
O comprometimento pulmonar ocasionado pela COVID-19 frequentemente
apresenta dois perfis evolutivos: em uma fase inicial cursaria com o tipo I (“L” -low) e,
em seguida, uma fase mais tardia não determinada por critério de tempo, poderá evoluir
para o tipo II (“H” - high), similar a um padrão de SDRA tradicional. Nesse contexto, é
recomendada a avaliação diária da mecânica pulmonar pela medida da Cest sr. Aqueles
pacientes com Cest sr < 40 mL/cmH2 O podem ser caracterizados como tipo II (H) e
aqueles com Cest sr >50 mL/cm H2 O como tipo I (L). Desta forma, nos pacientes tipo
H, tem se individualizado a PEEP de forma decremental, a partir de 20 cmH2 O até o
nível de menor driving pressure, já que estes precisam de níveis geralmente maiores.
No perfil L, o ajuste decremental também pode ser realizado, só que a partir de níveis
menores de PEEP.
ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS:
• Modo ventilatório controlado a volume (VCV) ou a pressão (PCV);
• Volume corrente ajustado inicialmente em 6 ml/Kg, ou inferior se possível. Em
situações de hipercapnia e pacientes com perfil tipo 1, pode-se elevar para 7-8 ml/Kg,
caso Driving Pressure inferior a 15 cm H2 O;
• Manter pressão de distensão alveolar (driving pressure) menor que 15 cmH2 O
e pressão platô menor ou igual a 30 cmH2 O;
• Embora a literatura relate a possibilidade de ajuste pela tabela de PEEP-FiO2
para PEEP baixa (utilizada para SDRA)32, o uso dessa estratégia pode gerar
hiperdistensão e/ou áreas de colapso alveolar; devido um maior comprometimento
vascular, do que de mecânica respiratória. Desta forma, têm-se utilizado uma adaptação
desta tabela. Primeiro, ajusta-se o nível de FiO2 para uma SpO2 ≥90%. Posteriormente,
realiza-se o ajuste individualizado dos níveis de pressão positiva expiratória final
(PEEP), de forma decremental, objetivando a menor driving pressure; com dois pontos
acima da PEEP de menor Driving Pressure; para que haja uma menor área de colapso e
de hiperdistensão alveolar14,21. Para os centros que dispõem a mensuração por meio da
TIE, esta é uma excelente alternativa para avaliar de forma quantitativa essa melhor
relação entre o nível de colapso e a hiperdistensão alveolar. Orienta-se tolerar a
hipercapnia permissiva, desde que o pH permaneça >7,2.
A hiperinsuflação não é indicada na fase aguda pelo risco de lesão pulmonar.

RECRUTAMENTO ALVEOLAR
A manobra poderá ser realizada como forma de regaste em situações de não
reversão da hipoxemia, com a mecânica pulmonar prejudicada, desde que seja
evidenciada boa recrutabilidade. A literatura tem descrito a importância de não realizar
a manobra de recrutamento alveolar de maneira escalonada, com aumento da PEEP de
forma incremental.

TRATAMENTO PÓS-COVID 19

Os pacientes com covid-19 sofrem diversos graus de disfunção respiratória e

física, sendo que a reabilitação pulmonar é fundamental para os pacientes que
receberam alta para o tratamento da doença.
A prescrição inclui: exercícios aeróbicos: caminhada, caminhada rápida, corrida,
natação, começando de baixa intensidade, melhorando gradualmente a intensidade e a
duração, 3–5 vezes por semana, 20–30 minutos cada vez; treinamento de força:
treinamento de resistência progressiva é recomendado. A carga de treinamento de cada
grupo muscular-alvo é de 8–12 RM (repetição máxima, a carga máxima que pode ser
repetida com 8-12 movimentos em cada série) 1–3 grupos / tempo. O intervalo de
treinamento de cada grupo é de 2 minutos, 2–3 vezes / semana, e a carga de treinamento
é aumentada em 5% –10% a cada semana; treinamento de equilíbrio: para pacientes
com disfunção de equilíbrio, treinamento de equilíbrio desarmado e instrumento de
treinamento de equilíbrio; treinamento respiratório: se o paciente apresentar sintomas,
como falta de ar, respiração ofegante e dificuldade de expectoração após a alta,
treinamento do modo respiratório, como controle da posição corporal, ajuste do ritmo
respiratório, tração do grupo de músculos respiratórios, exercícios respiratórios e o
treinamento de expectoração deve ser combinado com os resultados da avaliação.

REFERÊNCIAS
BORGES, Daniel Lago et al. Posição prona no tratamento da insuficiência respiratória
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GRAÇA, Nadja Polisseni et al. COVID-19: Seguimento após a alta hospitalar. Pulmão

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LANZA, Fernanda de Cordoba et al. Protocolo de mobilização precoce de paciente

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https://doi.org/10.47066/2177-9333.AC20.covid19.022. Disponível em:
https://assobrafirciencia.org/article/10.47066/2177-
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MUSUMECI, Marcella Marson et al. Recursos fisioterapêuticos utilizados em unidades

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Disponível em: https://assobrafirciencia.org/article/10.47066/2177-
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COVID19: REVISÃO DE LITERATURA. Revista das Ciências da Saúde e Ciências
aplicadas do Oeste Baiano-Higia, [S. l.], p. 169-184, 6 jan. 2021. Disponível em:
http://fasb.edu.br/revista/index.php/higia/article/view/637/571. Acesso em: 13 abr.
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