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O uso de implantes osseointegrados em Odontolo- locados de tal modo que as forças oclusais sejam as mais
gia existe para que se tenha melhor solução protética, tan- axiais possíveis aos implantes e que as forças laterais, mais
to funcional quanto estética, na substituição dos elemen- destrutivas, sejam evitadas. A possibilidade de podermos
tos dentais ausentes, melhorando a qualidade de vida do implantar uma nova raiz, agora de titânio, no local onde
paciente, quando comparadas às possibilidades de trata- existiu outrora uma raiz natural, modifica totalmente a vi-
mento existentes há 20 anos. Programar e planejar trata- são, até então, dos planejamentos das próteses dentais. Seu
mentos integrados dentro da especialidade de forma co- uso quase que exclui a utilização definitiva de próteses par-
ordenada e harmônica, almejando a maior eficiência e ade- ciais removíveis, próteses adesivas, próteses totais e mes-
quação, com visão clínica voltada para o todo, têm sido a mo das próteses fixas sobre dentes naturais43. Como a indi-
nossa principal meta. cação de implantes osseointegrados esbarra na quantidade
Percebemos na literatura uma preocupação em se abor- e na qualidade de osso presente no local, este passou a re-
dar planejamentos protéticos de maneira segmentada e es- presentar o papel mais importante. Estuda-se muito como
tática por motivos didáticos. Este tema, porém, exige a dinâ- criar rebordo ósseo para aqueles pacientes que o perderam
PRÓTESE SOBRE IMPLANTE
mica e o conhecimento de toda a Odontologia. Prótese é a ou como manter este rebordo após uma exodontia. Quan-
arte de substituir na estética e na função um ou vários ele- do instalada uma doença periodontal mais grave, como sa-
mentos ausentes. Para tanto, não nos bastam os ensinamen- ber qual é o momento certo e se deveremos realizar a “eu-
tos básicos de confecção das próteses: totais, fixas, removí- tanásia” de alguns elementos dentais, em benefício do vo-
veis, adesivas, implanto-suportadas ou mesmo mistas entre lume de processo ósseo alveolar remanescente32.
si. Muitas vezes necessitamos apoiá-las ou prendê-las nos Problemas relativos à anatomia inadequada do rebor-
elementos adjacentes, onde a correta validação deste “pilar do ósseo alveolar acarretando conseqüências estéticas, foné-
protético” faz-se necessária. Quanto maior for a experiência ticas e funcionais, hoje são solucionados com cirurgias ex-
clínica e os conhecimentos adquiridos por um profissional, tensas e/ou soluções protéticas mirabolantes. Os insucessos
melhor será a sua capacidade de julgar o planejamento cor- advindos do mau planejamento, com distribuição de carga
reto em cada situação que se faça presente3. A prótese sobre não axial, ausência de passividade na adaptação entre os com-
implantes é, sem dúvida, a mais indicada atualmente dentre ponentes utilizados, fazem do tratamento escolhido uma
as várias próteses existentes. Seu uso se justifica pelo sucesso verdadeira panacéia. Além disso, não podemos nos esquecer
de sua aplicação, comprovado nestes 40 anos de existência38. do fator tempo total do tratamento reabilitador proposto, que
Sua utilização local é limitada apenas pela quantidade de re- se considerado o tempo necessário para ocorrer parte do pro-
levo ósseo disponível onde a altura, a espessura e a densida- cesso de osseointegração, irá representar para alguns paci-
de irão definir o padrão do implante osseointegrado que será entes uma limitação de indicação. Na tentativa de solucionar
empregado. Assim, no planejamento com implantes, deve- algumas destas limitações e das deficiências encontradas nos
remos possuir exames radiográficos complementares de alta atuais procedimentos é que surgem na literatura novos ru-
qualidade, uma correta anamnese do paciente, modelos de mos e novas tendências científicas. Como existem vários ti-
estudo com enceramento de diagnóstico montados em arti- pos de implantes onde variam a forma e o tamanho espacial,
culador, e uma guia cirúrgica que nos auxilie no ato cirúrgico o tratamento da superfície, os conectores intermediários e os
de colocação dos implantes. materiais empregados, devemos ter a consciência da impor-
Uma vez colocados, os implantes não podem ser tância em adquirir todo o conhecimento necessário para a
movimentados já que não existem ligamentos periodontal correta realização do caso clínico. Este conhecimento é tão
ou periimplantar presentes. Por este motivo, devem ser co- extenso que foge à finalidade deste capítulo e deve ser pes-
* Doutor em Oclusão e mestre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da USP; Professor do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia
da USP; Professor do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade de Santo Amaro; Especialista em Dentística.
** Livre-Docente em Periodontia e mestre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da USP; Professor titular da Disciplina de Periodontia e Implan-
todontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro - Unisa; Coordenador do Mestrado em Odontologia da Universidade de Santo
Amaro; Especialista em Periodontia e Implantodontia.
Figura 6
Elementos
que serão
extraídos.
Figura 1
Planejamento Figura 7
protético- Prova da guia
cirúrgico. cirúrgica.
perguntar sempre:
1. Se o implante colocado pode vir a impedir a posterior
confecção da peça protética por qualquer motivo?
2. Se os implantes osseointegrados apresentam-se imóveis?
3. Se apresentam dor ou desconforto? Figura 9
Moldagem com a
4. Se o tecido ósseo ao qual se prendem irá permanecer guia unida às
estável através do tempo? coroas de molda-
gem posicionadas.
5. Quais são as características do tecido gengival marginal
e onde gostaríamos que este se localizasse ao final do
tratamento?
A destruição óssea deve ser estudada durante o pla-
nejamento inicial, uma vez que, a reabsorção óssea rema-
nescente irá influenciar na escolha do sistema de implante
e nas necessidades da prótese que será suportada por estes Figura 10
implantes. Moldagem finalizada.
da, diminuindo sobremaneira, o estresse induzido na inter- terço de coroa clínica, lembrando que a raiz clínica está com-
face implante-osso. Sendo assim, para diminui-lo no para- preendida entre o ápice e o nível da crista óssea existente, e
fuso citado é de fundamental importância o correto assen- que acima desta crista óssea inicia-se a coroa clínica, inde-
tamento da prótese, unitária ou fixa, sobre os pilares im- pendentemente da anatomia dental. Para implantes osseo-
plantados. Também é importante que o parafuso seja ros- integrados, o raciocínio é um pouco diferente; a potência
queado passivamente, isto é, sem induzir tensões, o que da alavanca continua existindo, mas a resistência é diferen-
seria por si só um fator de estresse, principalmente, quando te por não existir a presença de ligamento periodontal. As
associado ao trabalho mecânico gerado pelos contatos in- tensões percebidas pelos pilares estarão mais concentradas
teroclusais do ciclo mastigatório. Convêm lembrarmos que neles próprios e não no tecido ósseo de suporte, funcio-
em implantes osseointegrados, a fixação e o osso encon- nando o ligamento periodontal, como “rompe força” quan-
tram-se intimamente unidos, porém, sem nenhum meca- do estiver presente. Como não estão presentes nos implan-
nismo amortecedor. Portanto, as forças oclusais geradas são tes osseointegrados, lembramos que implantes de maior
transmitidas através da prótese diretamente para o osso de diâmetro possuem maior área de contato ósseo, maior es-
suporte, e se essas forças forem agressivas, efeitos danosos tabilidade e maior resistência aos braços de alavanca gera-
ocorrerão ao tecido ósseo que o suporta2. dos. Para aumentar o braço de resistência, devemos sempre
Quando a mandíbula e a maxila tocam-se em alta que possível, ferulizar os implantes entre si.
velocidade, uma força súbita é gerada, a qual pode ter efei- Além do espaço protético, qual é a influência do vo-
tos destrutivos à prótese, aos componentes do implante e lume ósseo na reabilitação protética? O volume ósseo está
ao tecido de suporte. Para que isto não venha a ocorrer, as relacionado com as reconstruções protéticas mucosas su-
superfícies oclusais devem ocluir simultaneamente em má- portadas ou implanto-suportadas. As mucosas suportadas,
xima intercuspidação, e os contatos prematuros devem ser PTs ou PPRs, transmitem as forças para o tecido gengival
eliminados. Para que não ocorram problemas futuros, os que recobre o tecido ósseo remanescente. Portanto, estão
contatos oclusais devem ser uniformes, e durante os movi- na dependência do volume ósseo sobre o qual estão assen-
mentos excêntricos deve haver desoclusão, evitando, dessa tados. Um menor volume ósseo implica em tecido gengival
forma, uma carga excessiva ou fratura do sistema. com menos suporte e, portanto, uma gengiva mais flácida
E a altura deste espaço protético interfere? A altura ou em uma instabilidade e retenção diminuída da sela pro-
do espaço protético relaciona-se diretamente com dois pla- tética. Já nas próteses implanto-suportadas, o volume ós-
nos o “teto” que seria o plano oclusal e o “solo” que corres- seo está relacionado à altura, espessura e qualidade deste
ponde ao tecido gengival que recobre o remanescente ós- tecido onde estarão ancorados os implantes osseointegra-
seo33. A altura do plano oclusal deve ser recuperada e man- dos. Na dependência deste volume varia a indicação da
tida, pois ela define a dimensão vertical em máxima inter- forma do implante, cilíndrico ou cônico; do diâmetro de
Os pilares não devem apresentar mobilidade uma vez que lho, especialmente em implantes unitários, além de o den-
estarão recebendo cargas extras; porém quando houver al- te natural poder sofrer uma atrofia por desuso, afetando os
guma dúvida devem ser ferulizados para maior segurança e tecidos de suporte mais rapidamente. Também é possível
duração. A posição do implante no arco também origina que o dente natural receba uma carga imprópria, o que pode
prognósticos diferentes. Dificilmente pode-se utilizar im- resultar na perda deste a longo prazo. Porém, quando a co-
plantes longos nas áreas de pré-molares e molares superi- nexão for extremamente necessária entre o dente natural e
ores e inferiores pela presença do seio maxilar e do canal o implante osseointegrado, uma conexão não rígida deve
dentário inferior respectivamente. Quanto à profundidade, ser incorporada à prótese. Devemos enfatizar que a quali-
o espelho do implante deve estar localizado no nível ou dade e a estabilidade do implante para atuar junto com o
abaixo da crista óssea marginal. Isto irá assegurar o espaço dente na sustentação da prótese de conexão semi-rígida não
necessário interoclusal quando da confecção da coroa pro- foi bem estabelecida, e um exemplo disso é a possibilidade
tética e evitar a necessidade de utilizar-se um pilar inter- de intrusão de dente natural9. Atualmente devemos consi-
mediário cerâmico. Quando pensamos em pilares naturais derar que o tema ainda é polêmico e, portanto, a conduta
ou implantes osseointegrados para sustentar nossas próte- clínica a ser seguida é a de evitarmos a união entre implan-
ses, devemos também pensar na biomecânica e nas suas tes osseointegrados e elementos naturais.
implicações26. Principalmente pela ausência de ligamento Qual a influência da distribuição destes pilares no arco
periodontal em implantes e pelo fato do tecido ósseo de dental? A distribuição de pilares no arco dental deve estar de
sustentação ser semelhante a um “solo vivo” e dinâmico, acordo com rígidos princípios de biomecânica para reduzir
onde seu limite é ainda desconhecido, muitas das situações concentração de esforços ou aparecimento de cargas hori-
criadas são de sucesso imprevisível. Devemos respeitar os zontais. As alavancas formadas são altamente compromete-
limites das estruturas envolvidas, conhecendo melhor seu doras em todas as situações clínicas criadas, sendo sempre
comportamento através de simulações em análises de ele- potencializadas quando pela oclusão. As distribuições dos
mentos finitos, que nos permitam entender melhor a for- pilares no arco dental devem buscar sempre o equilíbrio e a
ma como as tensões são geradas28. A união rígida entre dente estabilidade da prótese em si. Consegue-se o equilíbrio anu-
natural e implante deve ser evitado, como também o mo- lando-se os braços de alavanca que são gerados quando do
mento certo para se substituir um elemento natural por uso da prótese. Os pilares devem formar uma figura poligo-
implante osseointegrado precisa ser mais bem-estudado. nal o que por si só permite um aumento na estabilidade fi-
Em edentados parciais a prótese pode ser construída nal. Devemos evitar pilares em linha reta, pilares muito dis-
apenas sobre implantes ou com envolvimento do dente na- tantes entre si, pilares curtos e delgados, pilares longe das
tural e implante osseointegrado utilizado-os simultanea- lojas cêntricas das coroas construídas, e usar sempre o bom-
mente como elementos de suporte44. Esta situação pode senso e o conhecimento sem inventar demais.
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