Resumo das infecções diabética dos membros inferiores

INTRODUÇÃO - infecções do pé diabético está associada a significativa morbidade e

mortalidade [1]. Os fatores importantes para o desenvolvimento de infecções do pé diabético
incluem a neuropatia, doença vascular periférica e hiperglicemia. Na definição de neuropatia
sensorial há diminuição da percepção da dor e da temperatura, assim que os atrasos na
apresentação de lesões são comuns. A neuropatia autonómica pode causar diminuição da
secreção de suor, resultando em pele seca e quebradiça, facilitando a entrada de
microorganismos, enquanto neuropatia motora pode levar a deformidades no pé. A doença
arterial periférica pode levar a irrigação sanguínea comprometida necessário para a cura de
úlceras e infecções. A hiperglicemia compromete a função dos neutrófilos e reduz as defesas
do hospedeiro. Trauma em pacientes com um ou mais desses fatores de risco precipita o
desenvolvimento das feridas que pode ser lento para cicatrizar e predispõem à infecção
secundária.

A microbiologia, a avaliação clínica, diagnóstico e tratamento de infecções do pé diabético será

comentado aqui. A avaliação geral do pé diabético e de gestão dos infectados as lesões do pé
diabético são discutidos separadamente. (Ver "Gestão de lesões de pé diabético"e"Avaliação
do pé diabético".)

Microbiologia - A maioria das infecções do pé diabético são polimicrobianas, com até cinco ou
sete diferentes organismos específicos envolvidos. A microbiologia de feridas de pés diabéticos
é variável, dependendo do grau de envolvimento do [2-5]:

• Superficial infecções do pé diabético (incluindo a celulite e úlceras infectadas nos antibiótico

indivíduos ingênuos) são provavelmente devido a aeróbica cocos Gram-positivos (incluindo o
S. aureus, S. agalactiae, S. pyogenes e estafilococos coagulase-negativo). Aureus resistente à
meticilina S. deve ser presumida e tratamento antibiótico empírico deve incluir a atividade
contra este organismo, em especial para pacientes que estão gravemente doentes na altura da
apresentação.

• úlceras que são profundos, cronicamente infectados, e / ou previamente tratados com

antibióticos é mais provável ser polimicrobiana. Essas feridas podem envolver os organismos
superiores, além de enterococos, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, e anaeróbios.

• Feridas com inflamação local extensa, necrose ou gangrena, com sinais de toxicidade
sistémica deve presumir-se que os organismos anaeróbicos, além de patógenos acima.
Patógenos potenciais incluem estreptococos anaeróbios, espécies Bacteroides e Clostridium
[6-10].

Também é importante observar que pacientes diabéticos com feridas crônicas do pé que
recebem cursos repetida e prolongada de antibióticos representam um importante grupo de
risco para o desenvolvimento de infecções por Staphylococcus aureus vancomicina-
intermediário. (Veja "A vancomicina-intermediário e resistente à vancomicina infecções por
Staphylococcus aureus".)

Organismos cultivados a partir de esfregaços superficiais não são confiáveis para prever os
agentes patogénicos responsáveis por infecções mais profundas [6,11]. Culturas de tecidos
profundos são necessários, para avaliação de osteomielite, a biópsia óssea é necessário.
("diagnóstico " veja abaixo).

Avaliação clínica - Os pacientes diabéticos com neuropatia sensorial pode ter diminuído a
sensação na área envolvida e, portanto, não podem queixar-se de ternura, nem, em alguns
casos, sequer percebem que a infecção está presente. Em tais casos, a infecção pode progredir
para envolver os tecidos mais profundos antes de o paciente procurou atendimento clínico.

Infecções Pé diabético pode se desenvolver como resultado de úlceras neuropáticas ou

isquêmicas, rachaduras ou defeitos na pele dos leitos pé ou unha (paroníquia) [4,12]. A
infecção pode apresentar comprometimento superficial localizada ou como infecção que se
espalhou além do local de trauma local (como a celulite ou processo de outros tecidos moles).
A infecção pode estender-se posteriormente mais tecidos moles, articulações, ossos e da
circulação sistêmica.

A infecção é geralmente diagnosticada com base nos achados clínicos, incluindo pelo
menos duas manifestações cardinais da inflamação (eritema, calor, inchaço e
sensibilidade) e trato / ou a presença de pus em uma úlcera ou cavidade [2]. Os sinais
sistêmicos de infecção tais como febre, calafrios, hipotensão arterial e taquicardia
podem ou não acompanhar os sinais locais de infecção. Bolhas cutâneas, o gás de
tecidos moles, ou descoloração da pele pode ocorrer em infecções necrotizantes.
Apreciação de gangrena, isquemia grave ou necrose do tecido pode denotar a presença
de uma infecção membro ameaçador. (Veja "As manifestações clínicas e avaliação de
isquemia crônica crítica ", secção "gangrena".).

A história clínica deve focar os detalhes relacionados ao trauma recente, a duração da

lesão atual (s), sintomas sistêmicos associados, e um tratamento prévio, se houver.
Fatores mecânicos que podem predispor à formação de uma úlcera deve ser observado,
e controle de glicose no sangue devem também ser avaliados.

O exame clínico deve anotar a localização das lesões, extensão da infecção (por exemplo,
envolvendo pele, tecido subcutâneo, músculos, tendões e / ou óssea) e, se o osso é
grosseiramente visíveis ou palpáveis pela sondagem. Embora a osteomielite é altamente
provável se o osso é visível, ela pode estar presente mesmo na ausência de tais achados. (Ver
"Visão geral da osteomielite em adultos".)

O exame clínico deve incluir também uma avaliação neurológica, que documenta a extensão
da perda sensorial, bem como uma avaliação vascular, que documenta a extensão da
insuficiência arterial e / ou venosa. (Ver "Avaliação do pé diabético".)

A gravidade das infecções do pé diabético podem ser classificados de acordo com o

esquema de classificação clínica descrita em 2004 Infectious Diseases Society of
America (IDSA), orientações sobre o diagnóstico e tratamento das infecções do pé
diabético (tabela 1) [4]. O valor prognóstico deste regime foi avaliada em um estudo
longitudinal de 1.666 pessoas com diabetes, o que demonstrou uma tendência de
aumento do risco de amputação em pacientes com infecções mais graves (como
julgados por este sistema de classificação) [13]
Diagnóstico - O diagnóstico da infecção do pé diabético podem ser feitas com base em
manifestações clínicas se eritema, calor, ternura e / ou inchaço são observados, ou se o pus é
totalmente visível em um site de úlcera ou fístula. (avaliação clínica Veja acima.)

A avaliação laboratorial deve incluir hemograma completo, bem como medição de

glicemia e eletrólitos. Linha de base e subsequentes marcadores inflamatórios, como
velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa (PCR) pode ser útil para
monitorar a resposta à terapêutica [4]. Novos marcadores inflamatórios, como a
procalcitonina (PCT) também pode ser útil se o laboratório de teste que esta substância
estão disponíveis localmente, embora mais estudos são necessários para determinar a
utilidade clínica deste ensaio [14,15].

Aeróbia e anaeróbia de culturas de tecidos profundos ou biópsia óssea deve ser obtida
no momento do debridamento se a infecção de tecidos profundos ou osteomielite é
suspeita. Organismos cultivados a partir de esfregaços superficiais não são confiáveis
para prever os agentes patogénicos responsáveis por infecções mais profundas
[11,16,17]. Espécimes clínicos preferidos para a cultura de confiança são o aspirado de
abscesso ou curetagem da base da úlcera (após o desbridamento superficial do tecido
necrótico). Embora a cultura da fístula pode ser de alguma utilidade para a previsão de
osteomielite se S. aureus ou Salmonella spp são identificados, em geral, tais culturas
não valem a pena [18,19]. (Ver "Visão geral da osteomielite em adultos".)

Se a intervenção cirúrgica é uma garantia de controlo da infecção, avaliação neurológica e / ou

vascular formal é importante para determinar a extensão da intervenção cirúrgica. (Ver
"Avaliação do pé diabético".)

Risco de osteomielite - Avaliação de osteomielite é uma consideração importante na gestão de

infecções do pé diabético. Os seguintes fatores aumentam o risco de osteomielite em
pacientes com infecções do pé diabético [20-23]:
• osso grosseiramente visíveis ou capacidade de sonda para o osso
• Tamanho úlcera maior do que 2 x 2 cm
• duração da úlcera maior que 1 a 2 semanas
ESR > 70 mm / h

Pacientes com infecções do pé diabético deve ter uma avaliação inicial com as radiografias
convencionais. Aqueles com um ou mais dos fatores acima, cujos exames radiológicos são
indeterminadas para osteomielite devem ser submetidos a ressonância magnética (MRI),
imagem que é especialmente útil para orientar a tomada de decisões biópsia óssea, e de
escolha ea duração da terapia antimicrobiana.

A abordagem para o diagnóstico de osteomielite é explicado detalhadamente em separado.

(Ver "Visão geral da osteomielite em adultos"e "Abordagem modalidades de imagem no
cenário da osteomielite suspeita".)

GESTÃO - Gestão de infecções do pé diabético exige uma gestão atenta ferida, uma
boa nutrição, terapia antimicrobiana, o controle glicêmico, e equilíbrio de fluidos e
eletrólitos. (Ver "Avaliação do pé diabético".)
Tratamento de Feridas - Superficial infecções do pé diabético necessita de cuidados de feridas
atento locais, incluindo o alívio da pressão sobre a úlcera, ferida de limpeza e desbridamento
de calos e tecidos necróticos [4].

Uma vasta gama de produtos de cura de feridas e curativos para a gestão de úlcera têm sido
desenvolvidos (incluindo enzimas, géis, hidrocolóides, mel e anti-sépticos contendo sais de
iodo e prata), embora a eficácia destes agentes não foi avaliado ou comparação em estudos
cuidadosamente desenhados [12,24]. Prevenção de suporte de peso é geralmente mais
importante que o tipo específico de curativo ou pomada aplicada. (Ver "Gestão de lesões de
pé diabético".)

As infecções com envolvimento extenso requerem intervenção cirúrgica. (Ver "Gestão de

lesões de pé diabético".)

Cirurgia - Prompt de desbridamento cirúrgico é necessário para a cura de infecções

complicadas por abscesso ósseo extenso ou comprometimento articular, crepitação, necrose,
gangrena ou fascite necrotizante [4,25,26]. O utilitário de desbridamento cirúrgico precoce foi
ilustrado em um estudo retrospectivo de 112 pacientes diabéticos com infecções graves do pé
[25]. Aqueles pacientes que se submeteram a uma intervenção cirúrgica no momento da
apresentação teve uma taxa significativamente menor de amputação acima do tornozelo do
que aqueles que receberam três dias de terapia antimicrobiana por via venosa antes da
cirurgia.

Além de desbridamento, revascularização (por angioplastia ou cirurgia de

revascularização miocárdica) e / ou amputação pode ser necessária. Determinação da
extensão da intervenção cirúrgica necessária deve ser guiada pela avaliação vascular
[4,12]. (Veja "As características clínicas, diagnóstico e história natural da doença
arterial mais baixa extremidade periférica"e "diagnóstico vascular não-invasiva na
extremidade inferior doença arterial periférica").

A terapia antimicrobiana - antibioticoterapia empírica deve ser selecionado com base na

gravidade da infecção. Os pacientes com úlceras que não estão infectados não devem receber
antibioticoterapia [27,28].

A abordagem de tratamento descrito nesta seção reflete o sistema de classificação descrito em

2004 Infectious Diseases Society of America (IDSA), orientações sobre o diagnóstico e
tratamento das infecções do pé diabético (tabela 1) [4]. (acima de "diagnóstico " Ver).

Excepto para úlceras superficiais, as culturas devem ser obtidas antes do início da
antibioticoterapia empírica. Em geral, os dados limitados sobre a terapêutica antibiótica falta
de padronização do pé diabético infecções para permitir a comparação dos resultados de
diferentes esquemas [4]. Com base nos estudos disponíveis, nenhuma droga ou a combinação
parece ser superior aos outros [29].

Antibioticoterapia posteriormente deverá ser adaptada para os resultados de cultura e

sensibilidade. Nem sempre é necessário para cobrir todos os microrganismos isolados
das culturas [4]. Espécies virulentas, como S. aureus e estreptococos (grupo A ou B)
devem estar sempre cobertos, mas em infecções polimicrobianas organismos menos
virulento (como Staphylococcus coagulase negativa e enterococos) pode ser menos
importante.

Infecção leve - leve infecções do pé diabético pode ser tratado com terapia antimicrobiana oral
ambulatorial. Empírico terapêutica de pacientes com infecções leves deve incluir a atividade
contra a flora da pele, incluindo estreptococos e Staphylococcus aureus resistentes à S.
(MRSA). Agentes apropriados são descritos na tabela (tabela 2).

Os pacientes que não respondem ao tratamento com agentes ativos contra estreptococos e
MRSA devem receber cobertura alargada para incluir a atividade antimicrobiana contra
bactérias gram negativos e bacilos anaeróbios (tabela 2).

Se a infecção em um paciente clinicamente estável, não responder a mais de um curso de

antibiótico, algum favor a descontinuação da terapêutica antimicrobiana para otimizar o
rendimento da cultura de amostras obtidas poucos dias depois [4]. Em geral, este é um
método seguro e razoável, embora as culturas de profundidade são frequentemente positivos,
mesmo se a terapia é continuada até o momento do desbridamento.

Infecção moderada - terapia empírica de úlcera profunda com extensão para a fáscia deve
incluir a atividade contra estreptococos, MRSA, bacilos Gram negativos aeróbicos e
anaeróbicos. Agentes adequados oral são descritos na tabela (tabela 2). Pacientes com
infecções extensas que envolvem tecidos profundos devem receber a terapia parenteral
empírica com atividade contra patógenos acima (tabela 3).

Infecção grave - Limb ameaçando infecções do pé diabético devem ser tratados com
antibioticoterapia parenteral e, na maioria dos casos, o desbridamento cirúrgico.
Tratamento empírico deve incluir atividade contra estreptococos, MRSA, bacilos Gram
negativos aeróbicos e anaeróbicos. Regimes adequados são descritos no (tabela 3)
Quadro [30].

Duração do tratamento - A duração da terapêutica antibiótica deve ser adaptada às

circunstâncias clínicas individuais. Pacientes com infecção leve devem receber
antibioticoterapia oral em conjunto com cuidados atentos até que haja evidência de que
a infecção tenha resolvido (geralmente cerca de 1-2 semanas). Antibióticos não precisa
ser administrada durante todo o tempo que a ferida continua aberta [4].

Pacientes com infecção também exigindo desbridamento cirúrgico deve receber a terapia
antibiótica intravenosa no perioperatório. Na ausência de osteomielite, a antibioticoterapia
deve ser administrada em conjunto com cuidados atentos até que os sinais de infecção
parecem ter resolvido (2-4 semanas de tratamento é geralmente suficiente). Se houver uma
boa resposta à terapia parenteral, medicamentos orais podem ser usados para completar o
ciclo de tratamento [31].

Se a evidência clínica de infecção persiste além do período esperado, considerando as

questões de adesão do paciente ao tratamento, desenvolvimento de resistência aos
antibióticos, uma undiagnosed abcesso profundo ou isquemia [4].
Duração da antibioticoterapia no cenário da osteomielite é discutido em detalhes em
separado. (Ver "Visão geral da osteomielite em adultos".)

Pacientes que necessitam de amputação do membro afetado deve receber a terapia

antibiótica intravenosa no perioperatório. Se toda a área da infecção é totalmente ressecada,
um breve curso de antibioticoterapia oral (cerca de uma semana) após a cirurgia é geralmente
suficiente [31].

A terapia adjunta - terapias adjuvantes para o tratamento de infecções do pé diabético

incluem o fechamento da ferida assistida a vácuo, o oxigênio hiperbárico e de colônias de
granulócitos fator estimulante (G-CSF) [32-34].

Destes, o fechamento da ferida vácuo assistida é usado com mais freqüência. Em um ensaio
clínico randomizado avaliando o fechamento da ferida vácuo assistida, incluindo 342 pacientes
com úlceras do pé diabético, fechamento completo da úlcera foi atingido com mais freqüência
entre os que usaram o fechamento a vácuo assistida do que aqueles que não fizeram (43
versus 29 por cento, respectivamente) [32]. Fechamento a vácuo assistida e terapia com
oxigênio hiperbárico são discutidos em detalhe separadamente. (Ver "Gestão de lesões de pé
diabético"e "A oxigenoterapia hiperbárica", seção sobre "Infecção" e "A oxigenoterapia
hiperbárica", secção "Nonhealing úlceras".)

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

• A microbiologia de feridas de pés diabéticos é variável, dependendo do grau de

envolvimento (ver acima em "Microbiologia").
• - Superficial feridas de pés diabéticos são provavelmente devido a aeróbica cocos Gram-
positivos (incluindo o S. aureus, S. agalactiae, S. pyogenes e estafilococos coagulase-negativo).
Aureus resistente à meticilina S. deve ser presumida e cobertura empírico deve incluir a
atividade contra este organismo.

• - úlcera profunda com extensão para a fáscia geralmente incluem bacilos gram-negativos
(como a P. aeruginosa e Proteus), além de patógenos acima.

• - Ferimentos com a inflamação do local e sinais de toxicidade sistémica deve

presumir-se que os organismos anaeróbicos, além de patógenos acima.
•Infecções do pé diabético são diagnosticados clinicamente com base na presença de
secreção purulenta ou pelo menos duas manifestações cardinais da inflamação (eritema, calor,
inchaço e sensibilidade). Apreciação de gangrena, isquemia grave ou necrose do tecido
pressagiam infecção membro ameaçadora (tabela 1). (avaliação clínica Veja acima.)

• Além de manifestações clínicas, avaliação laboratorial deve incluir bloodwork para

avaliar a leucocitose, bem como glicose e eletrólitos para avaliar e monitorar o controle
glicêmico e estado ácido-base. No cenário das infecções profundas dos tecidos ou
osteomielite, aeróbio e anaeróbio de culturas de tecidos profundos ou biópsia óssea deve
ser obtida no momento do desbridamento. Linha de base e subsequentes marcadores
inflamatórios, como velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa
(PCR) pode ser útil para o monitoramento da resposta à terapia. ("diagnóstico " Ver
"Visão geral da osteomielite em adultos" e acima.)
• Os seguintes fatores aumentam o risco de osteomielite em pacientes com infecções do pé
diabético:

• - Macroscopicamente ossos visíveis ou capacidade de sonda para o osso

• - Úlcera tamanho maior do que 2 x 2 cm
• - profundidade da úlcera> 3 mm
• - Úlcera de duração superior a 1 a 2 semanas
• - VHS> 70 mm / h

Pacientes com infecções do pé diabético deve ter uma avaliação inicial com as radiografias
convencionais. Aqueles com um ou mais dos fatores acima, cujos exames radiológicos são
indeterminadas para osteomielite devem ser submetidos a ressonância magnética (MRI). Essa
imagem é especialmente útil para orientar a tomada de decisões a respeito da biópsia óssea e
de escolha ea duração da terapia antimicrobiana. ("Risco para a osteomielite" Veja acima.)

• Gestão de infecções do pé diabético exige uma gestão atenta da ferida, terapia

antimicrobiana e controle de problemas metabólicos, incluindo o controle glicêmico e
do equilíbrio eletrolítico. (acima de «gestão» Veja.)
• debridamento cirúrgico imediato é fundamental para infecções complicadas pelo abcesso,
osso extensas ou envolvimento articular, crepitação, necrose, gangrena ou fasceíte
necrotizante. (acima de 'cirurgia' Veja.)

• seleção empírica de antibióticos ea duração deve ser guiada pela gravidade da

infecção, conforme descrito nas tabelas (tabela 2 e tabela 3). (Terapêutica
antimicrobiana »Veja acima.)
• Nós sugerimos que os pacientes com infecções leves ser tratado com terapia antimicrobiana
com atividade contra a flora da pele, incluindo estreptococos e Staphylococcus aureus
resistentes à S. (MRSA) (Grau 2C). Agentes apropriados são descritos na tabela (tabela 2).
(Terapêutica antimicrobiana »Veja acima.)

• Nós sugerimos que os pacientes com úlcera profunda com extensão para a fáscia ser
tratado com terapia antimicrobiana com atividade contra estreptococos, MRSA, bacilos
Gram negativos aeróbicos e anaeróbicos (Grau 2C). Agentes adequados oral são
descritos na tabela (tabela 2). (Terapêutica antimicrobiana »Veja acima.)