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Distúrbios do sono

Autor(es)
Rosana S. Cardoso Alves 1
Nov-2010

1 - Quais são os principais distúrbios do sono na criança?


Os principais distúrbios do sono na infância são:
• parassonias;
• insônia comportamental;
• apnéia obstrutiva do sono.

2 - O que é parassonia?
O termo parassônia ou parassonia refere-se a manifestações físicas indesejáveis que
acometem os sistemas motor e/ou neurovegetativo, ocorrendo no sono ou transição sono-
vigília. Frente a uma criança com queixa de movimentação excessiva durante o sono ou “sono
agitado”, uma das hipóteses a ser considerada é a ocorrência de uma parassonia. As
parassonias mais comuns na infância são os distúrbios do despertar (parassonias do sono não-
REM): sonambulismo, terror noturno e despertar confusional.
3 - As parassonias são frequentes?
Sim, a prevalência das parassonias na infância é alta. Em estudo recente observou-se uma
prevalência de 14% em crianças de 7 a 11 anos, sendo maior entre 9 e 10 anos. Entre os
distúrbios do despertar, o que tem menor incidência é o terror noturno, sendo cerca de 3%. O
despertar confusional é o mais frequente, com prevalência de 17% entre 3 a 13 anos,
geralmente desaparecendo após os 10 anos.
4 - O que é o sonambulismo?
O sonambulismo é caracterizado por episódios de despertar parcial do sono não-REM com
comportamentos motores estereotipados e automáticos, com amnésia total ao evento. O
sonambulismo ocorre no sono delta com comportamentos de sentar na cama, levantar e
deambular e dura de poucos minutos a meia hora. Os episódios apresentam uma tendência de
ocorrer predominantemente no terço inicial da noite, em função da maior porcentagem de sono
delta nesta parte do sono.
5 - Há fatores que podem desencadear o sonambulismo?
Sim, há fatores que podem aumentar a frequência dos episódios de sonambulismo como:
febre, privação de sono, medicamentos, atividade física, estresse, ansiedade e apneia do sono.
6 - Como se trata o sonambulismo?
O tratamento do sonambulismo inclui o aconselhamento familiar a respeito do caráter benigno
da doença e a recomendação de medidas de segurança para evitar acidentes. Os sonâmbulos
podem precisar de proteção para evitar que se machuquem, como trancar as janelas e portas
que possam dar em escadas, ou instalar um alarme na porta da criança para alertar os
familiares se ele sair do quarto. Deve-se orientar que se evite o uso de cafeína e a privação de
sono. Quando os episódios forem frequentes, o uso de medicação (clonazepam) pode ser
indicado.
7 - O que é o terror noturno?
O terror noturno consiste de episódios de despertar parcial do sono NREM. Estes episódios
são caracterizados por despertar súbito e a criança, em geral, grita, sentando-se na cama com
um fáscies de pavor. Há um predomínio de intensas manifestações autonômicas com
taquicardia, taquipneia, rubor de pele, sudorese e midríase. Há usualmente amnésia total dos
episódios. O terror noturno geralmente ocorre do sono delta. Os episódios duram de 5 a 20
minutos e o retorno ao sono é imediato. Há uma incidência maior entre 4 a 12 anos de idade.

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Professora Colaboradora do Serviço de Neurologia Infantil do Departamento de Neurologia, FMUSP.
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8 - Como se trata o terror noturno?
O tratamento do terror noturno inclui o aconselhamento familiar e esclarecimento a respeito do
caráter benigno da doença. Semelhantemente ao sonambulismo, quando os episódios forem
frequentes, o uso de medicação (clonazepam) pode ser indicado.
9 - O que é despertar confusional?
Os despertares confusionais consistem de despertares parciais, com fala arrastada, amnésia
ao evento, sudorese, comportamento inadequado como choro inconsolável ou agressividade.
Em geral duram poucos minutos, mas podem durar até mais de uma hora. Os episódios podem
ser precipitados por drogas com ação no SNC, atividade física e privação de sono. A
associação com sonambulismo é frequente, sendo que um estudo revelou que 36% das
crianças com sonambulismo haviam apresentado despertares confusionais na fase de pré-
escolar.
10 - E o pesadelo, Também é uma parassonia?
Sim, é uma parassonia do sono REM. Os pesadelos são episódios em que a criança acorda
assustada e a seguir relata estórias de conteúdo desagradável. Ao contrário do terror noturno,
os pesadelos geralmente ocorrem durante o sono REM, ou seja, predominam na segunda
metade da noite. Os pesadelos raramente incluem fala, gritos ou andar durante o sono. Os
pesadelos são mais frequentes entre as idades 3 e 6 anos e então se tornam menos
frequentes. O tratamento na maioria dos casos se restringe à orientação familiar a respeito do
caráter benigno dos episódios.
11 - Deve-se solicitar uma polissonografia na suspeita de uma parassonia?
Na maioria das vezes o diagnóstico das parassonias pode ser obtido com base na história
clinica. Alguns casos podem requerer o exame de polissonografia (PSG), sendo que as
principais indicações de PSG nas parassonias são:
• riscos de lesões ou violência;
• diagnóstico diferencial com crises epilépticas;
• presença de sonolência excessiva diurna;
• associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou psiquiátricos;
• ausência de resposta terapêutica.

12 - Como é o exame de polissonografia?


A polissonografia é um exame objetivo do sono, que permite a mensuração de vários
parâmetros fisiológicos tais como: a atividade elétrica cerebral através do eletroencefalograma
(EEG), a movimentação ocular, a movimentação dos membros e da musculatura
submentoniana, além da respiração, dos batimentos cardíacos e a oximetria.
13 - O que é a enurese noturna?
A enurese noturna se caracteriza por micção recorrente involuntária durante o sono. Na
enurese primária há ausência de controle vesical após 5 anos de idade na ausência de outras
doenças médicas. Na enurese secundária, ocorre reaparecimento do fenômeno após um
período de 3 a 6 meses de controle vesical. A enurese noturna é vista com um distúrbio
somente após os cinco anos de vida. A prevalência de enurese é cerca de 10% em crianças de
6 anos e diminui progressivamente com a idade.
14 - Como se trata a enurese noturna?
O tratamento da enurese noturna primária inclui treinamento vesical e apoio psicológico para a
criança, assim como orientação para a família. Medidas comportamentais de reforço são
utilizadas, como o “mapa de estrelas”, prêmios, etc. Em casos persistentes podem ser
utilizados antidepressivos tricíclicos, como a imipramina, ou o DDAVP. A enurese secundária
deve merecer investigação e tratamento da causa específica.
15 - Existe insônia na infância?
Sim, e a forma mais frequente de insônia na criança é a “insônia comportamental da infância”,
que é caracterizada pela dificuldade da criança em iniciar e/ou manter o sono. Esses
problemas estão associados com determinadas atitudes da criança ou dos pais e podem ser
classificados em dois tipos: distúrbio de associação ou distúrbio de falta de limites. No entanto,
este é um diagnóstico de exclusão e na abordagem inicial da criança com insônia devem

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sempre se afastar causas clínicas como: dor ou cólica do lactente, otites, refluxo gastro-
esofágico, uso de medicações estimulantes ou mesmo obstrução de vias aéreas.
16 - Qual a prevalência de insônia na criança?
A insônia comportamental ocorre em 10% a 30% das crianças pré-escolares.
17 - Há tipos diferentes de insônia na criança?
Sim, a insônia comportamental pode ser classificada em distúrbio de associação e distúrbio da
falta de limites. O distúrbio de associação geralmente ocorre dos 6 meses aos 3 anos de idade.
Existem certas condições associadas com o início do sono que são necessárias para a criança
adormecer no horário de dormir e voltar a adormecer após cada despertar que normalmente
ocorre no decorrer da noite. Quando a condição associada ao sono está presente, a criança
adormece rapidamente. O distúrbio da falta de limites apresenta-se como a recusa de ir para a
cama no horário de dormir. Uma vez que a criança adormece, a qualidade do sono é normal e
eles tendem a ter poucos despertares.
18 - Como se trata a insônia comportamental?
O melhor tratamento é uma boa orientação a família. Os tratamentos comportamentais incluem
higiene do sono, orientação dos pais, melhora dos aspectos emocionais implicados, diminuição
de estímulos para o despertar antes e durante o início do sono. Um das orientações que pode
ser dada aos pais é que, uma vez a criança esteja na cama, eles devam deixar o quarto. Se a
criança chorar, deve-se esperar um certo tempo antes de entrar no quarto novamente.
19 - O que é apneia do sono?
A apneia do sono é definida como uma cessação da passagem do ar pelas vias aéreas
superiores (VAS). Três tipos de apnéias são descritas:
• obstrutiva: persiste o esforço respiratório na ausência de passagem de ar pelas VAS;
• central: há ausência de esforço respiratório;
• mista: a pausa inicia como central e evolui para obstrutiva.

20 - O que é hipopneia?
As hipopneias do sono representam uma redução de pelo menos 50% na amplitude do fluxo
aéreo.
21 - O que é a síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAOS)?
A síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAOS) é caracterizada pela obstrução da
via aérea parcial ou completa durante o sono, geralmente associada a dessaturação da
oxihemoglobina e/ou hipercapnia. Se comparada a SAOS no adulto, há diferenças quanto à
fisiopatologia, quadro clínico e tratamento. É mais frequente na idade pré-escolar quando o
crescimento do tecido linfóide (tonsilas palatinas e adenóide) é maior em relação ao tamanho
da via aérea superior.
22 - Qual é a prevalência da síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAOS)?
A prevalência de SAOS é de 1-3% na maioria dos estudos e seu quadro clínico pode se iniciar
em qualquer idade, havendo um pico de incidência entre 3-6 anos. Um dado interessante é que
20% das crianças que roncam frequentemente apresentam SAOS.
23 - Qual são os mecanismos da síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono
(SAOS)?
A obstrução das vias aéreas superiores ocorre devido ao colapso da orofaringe e da
hipofaringe, pela aposição da língua, parede faringeal e palato mole. Na maioria dos pacientes,
o colapso das VAS durante o sono ocorre em mais de um local. O colabamento resulta de
fatores que aumentam a resistência das VAS com consequente desequilíbrio entre a pressão
de sucção inspiratória intrafaríngea e as forças dilatadoras dos músculos faríngeos. Na
fisiopatologia da SAOS, estão envolvidas alterações anatômicas com estreitamento das VAS
(e.g., depósito de gordura, micrognatia, retrognatia, hipertrofia tonsilar e adenóide,
macroglossia, retrognatia, micrognatia) e disfunção da neurofisiologia muscular das VAS
durante o sono.

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24 - Qual o sintoma mais comum da síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono
(SAOS)?
A sintomatologia mais usual da SAOS é o ronco, a ocorrência de movimentação excessiva dos
membros, suor excessivo e posições anômalas para dormir. A criança com SAOS pode
apresentar sintomas diurnos como: distúrbio do aprendizado e comportamento, dificuldade para
acordar, cefaleia matinal, respiração bucal e sonolência diurna.
25 - Podem ser encontradas alterações no exame físico na criança com síndrome da
apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAOS)?
Sim, ao exame físico a criança pode apresentar: hipertrofia de adenoide e de tonsilas, atraso
do crescimento e/ou desenvolvimento, alterações craniofaciais e obesidade. Muitas síndromes
genéticas apresentam predisposição a SAOS, sendo as principais: Down,
mucopolissacaridoses, Beckwith-Widermann, Pierre Robin, Treacher Collins, Apert, Crouzon e
acondroplasia. Algumas síndromes neurológicas apresentam maior predisposição a SAOS,
como no caso das doenças neuromusculares (ex: distrofia miotônica), alterações dos pares
cranianos, malformações do SNC e encefalopatias crônicas progressivas.
26 - Como se faz o diagnóstico da síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono
(SAOS)?
O diagnóstico da SAOS é clínico e polissonográfico. São considerados critérios
polissonográficos: índice de apneia >1 por hora.
27 - A síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAOS) pode evoluir com
complicações, se não for tratada?
Sim, assim como nos adultos, a SAOS pode evoluir com complicações cardiovasculares: cor
pulmonale, arritmias cardíacas e hipertensão arterial. Além disso, as crianças portadoras de
SAOS podem cursar com atraso DNPM, alterações de comportamento e alteração do
aprendizado.
28 - Como se trata a síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAOS)?
A adenotonsilectomia deve ser considerada na maioria dos casos. Nestes casos há imediata
melhora clínica e polissonográfica das crianças tanto do índice de apneia-hipopneia como na
oximetria. É sempre recomendável que a criança também realize uma avaliação odontológica,
com medidas que atuem na formação craniofacial de acordo com a idade prevenindo a
retroposição mandibular ou hipoplasia maxilar. Outro tratamento para a SAOS que deve ser
considerado é o CPAP (pressão positiva contínua de vias aéreas). Este é o tratamento de
escolha quando a cirurgia de adenoamigdalectomia é contra-indicada ou não é curativa, ou
quando os familiares são contrários à realização da cirurgia.
29 - O que é atraso de fase do sono?
A síndrome do atraso de fase do sono é um distúrbio do ritmo circadiano, que ocorre
usualmente nos adolescentes. Trata-se do distúrbio do ritmo circadiano mais comum na criança
e é frequentemente associado a sonolência diurna e dificuldade escolar. Em geral reclamam
que não conseguem pegar no sono antes das 2 horas da manhã e que têm dificuldade em sair
da cama para ir apara a escola cedo. Este problema é particularmente difícil para a família que
tem hábitos matutinos. Um estilo de vida inapropriado pode perturbar a ritmicidade do ciclo
sono-vigília, especialmente quando não se mantém regularidade para com os horários de
dormir e de acordar.
30 - Como se trata a síndrome do atraso de fase do sono?
A exposição à luz pode ser útil na abordagem terapêutica destas crianças, sendo que a
ocasião mais apropriada para a exposição à luz são as horas que são as desejáveis para a
vigília. Os adolescentes podem se beneficiar de um tratamento de “choque” num fim-de-
semana: se eles permanecem acordados a noite inteira na sexta e o sábado inteiro, então
terão sono no sábado à noite. Isto faz com que acordem mais cedo no domingo. A partir daí
eles precisam de uma rotina rígida do horário de dormir nos dias de semana.
31 - O que é síndrome das pernas inquietas (SPI)?
A síndrome das pernas inquietas (SPI) é uma alteração sensório-motora com aspectos
neurológicos e que afeta o sono da criança ou adolescente. Os pacientes descrevem como
sintomas uma necessidade irresistível de mover as pernas, normalmente acompanhada de
incômodo, sensação desagradável, desconforto e/ou inquietude.

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32 - Como se trata a síndrome das pernas inquietas (SPI)?
A maioria dos casos de SPI na infância não requer tratamento especifico. É recomendável que
a família seja orientada para evitarem o uso de cafeína e privação de sono. O uso de algumas
medicações antidepressivas pode piorar os sintomas da SPI e deve-se avaliar a possível
suspensão. Um programa de atividades físicas também pode ser útil na melhoria dos sintomas.
O tratamento medicamentoso inclui o uso de agonistas dopaminérgicos e benzodiazepínicos,
porém raramente são utilizados na faixa etária pediátrica.
33 - O que é transtorno rítmico do movimento?
O transtorno rítmico do movimento, também conhecido como jactatio capitis nocturna, é
caracterizado por movimentos repetitivos, que geralmente envolvem o segmento cefálico e
cervical. É uma patologia tipicamente da infância, inicia em geral por volta dos 9 meses e
raramente persiste após os 4 anos de idade. Os episódios duram poucos minutos e usualmente
ocorrem no inicio do sono. Há um bom prognóstico e na maioria das vezes não requer
tratamento.
34 - O que é bruxismo?
O bruxismo é o movimento rítmico de atrito dos dentes durante o sono com produção de
ruídos. Ocorre por despertar parcial durante o estágio 2 do sono NREM ou durante o sono
REM. Pode também ocorrer em vigília. De modo geral, a criança apresenta somente este
movimento anômalo, porém, ocasionalmente, pode haver outra desordem do sono
concomitante. Como decorrência do esforço muscular do masseter pode ocorrer cefaleia, dor
mandibular, desgaste dos dentes ou da articulação têmporo-mandibular. A incidência anual de
algum episódio de bruxismo é de 10% a 15%, para a faixa etária de 5 a 20 anos.
35 - O que é a narcolepsia? Pode ocorrer na infância?
A narcolepsia sempre deve ser lembrada frente a uma criança com sonolência diurna
importante. Apesar da narcolepsia não ser frequente na faixa etária pediátrica, pode iniciar-se
em 20% dos casos antes dos 10 anos de idade. Elas apresentam ataques irresistíveis de sono
varias vezes ao dia e podem ter alucinações auditivas ou visuais (alucinações hipnagógicas),
episódios de paralisia do sono na hora de dormir ou ao despertar, assim como vivenciar
ataques de fraqueza muscular súbita, geralmente desencadeados por uma surpresa ou uma
emoção (cataplexia). Algumas síndromes neurológicas podem cursar com narcolepsia, sendo
assim considerado como narcolepsia secundária, como por exemplo: Prader-Willi, distrofia
miotônica e Neiman-Pick tipo C.
36 - O que é paralisia do sono?
É uma transitória impossibilidade de se mover ou falar durante a transição entre o sono e a
vigília. O paciente recupera a força muscular em geral no decorrer de minutos. Pode ser
associada ao quadro de narcolepsia ou ocorrer isoladamente.
37 - Como se faz o diagnóstico da narcolepsia?
A avaliação laboratorial do paciente com suspeita de narcolepsia exige uma polissonografia
(PSG) seguida no dia seguinte pelo teste de latências múltiplas de sono (TLMS). Este
procedimento consiste de 4 a 5 registros de 20 a 35 minutos a cada 2 horas visando a
documentação objetiva da sonolência e a constatação da presença de sono REM durante o
período diurno. A PSG e o TLMS confirmam o diagnóstico de narcolepsia e complementam o
diagnóstico diferencial com a eventual presença de outros distúrbios do sono: transtorno dos
movimentos periódicos de membros inferiores, apneia do sono, transtorno comportamental de
sono REM. Atualmente, dois outros exames complementares vêm sendo utilizados para o
diagnóstico da narcolepsia: pesquisa de HLA (mais associada a cataplexia) e dosagem de
hipocretina (orexina) no LCR.
38 - O que é a síndrome de Kleine-Levin?
A síndrome de Kleine-Levin (SKL) é um transtorno caracterizado por episódios de sonolência
recorrente. Na sua forma típica a criança apresenta episódios de hipersônia, hiperfagia,
alterações psíquicas e aumento de prolactina. Os episódios podem durar de 12 horas a 3
semanas e os intervalos podem ser de meses a anos. Durante o surto, o paciente dorme por
longos períodos (18 a 20 horas), acordando geralmente para comer de uma maneira voraz.
Podem ocorrer ser alterações do comportamento sexual, agressividade, distúrbio de memória,
sintomas depressivos e até alucinações. Nos intervalos, os pacientes são normais e
geralmente relatam amnésia ao período crítico.
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39 - O que é sonilóquio?
O sonilóquio é a emissão da fala ou de sons ininteligíveis durante o sono. Os episódios
ocorrem com frequência variada e são autolimitados. São desencadeantes habituais o
estresse, a febre e outros distúrbios do sono. Pode ocorre em todos os estágios de sono.
40 - O que é higiene do sono?
São medidas que interferem no comportamento e podem melhorar o sono, como por exemplo:
ter hábitos regulares mantendo o mesmo horário para dormir e acordar todos os dias, criar um
ambiente que leve ao sono e recompensar as noites bem dormidas, evitar cafeína e criar uma
rotina agradável para a hora de dormir.
41 - Leitura recomendada
Grupo Brasileiro de Estudos em Síndrome das Pernas Inquietas (GBE-SPI). Síndrome das
pernas Inquietas. Diagnóstico e tratamento. Arquivos de Neuropsiquiatria 2007;65(3A):721-727.

ICSD-2. The International Classification of Sleep Disorders, Diagnostic and Coding Manual,
Second Edition, AASM, Westchester, IL, EUA. P. Hauri, Task Force Chair, 2005.

Mindell JA, Owens JA. A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis and management of sleep
problems. Lippincott, Willians & Wilkins, 2003.

Owens JA, Rosen CL, Mindell JA. Medication use in the treatment of pediatric insomnia: results
of a survey of community-based pediatricians. Pediatrics 2003;111:e628-35.

Pessoa JHL, Pereira Jr JC, Alves RSC. Distúrbios do sono na criança e no adolescente. Editora
Atheneu 2008.

Sheldon SH, Ferber R, Kryger MH. Principles and practice of pediatric sleep medicine. Elsevier
2005.

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