ÍNDICE

1. CEFALÉIA
2. AVCs
3. DEMÊNCIA
4. EPILEPSIA
5. INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO
6. MOVIMENTOS ANORMAIS
7. NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

GD DE CEFALÉIA
1) a) Item serve de diagnóstico diferencial entre migrânea com aura ou sem aura
b) Migrânea é caracterizada, dentre outros critérios diagnósticos, por uma dor de
duração de 4 a 72 horas. Se passa de 72 horas, se trata de um status migranoso
c) Essa dor citada se trata de um achado pouco específico para migrânea

2) a)Correto
b) Triptano trata-se de uma contraindicação relativa. Embora haja maior
vasoconstrição local com o uso de triptanas, pode haver constrição coronarianas
c) Profilaxia primeira é eliminação de fatores desencadeantes. PRimeira linha de tto
agudo de abortivo são as triptanas
d) Falso. Pode-se tentar um outro triptano

3) a) crônica seriam maior ou igual que 15 dias por mês

b) Correta - pelo menos uma vez por mês (a paciente apresenta quase 6 episódios
por mês)
c) não fecha critério
d) a mudança de padrão não justifica. Há melhora com analgésico comum

4) O tratamento recomendado varia desde a uma educação na higiene do sono,

alimentação e exercícios, ao uso de tricíclicos. Antes de propor levianamente as
atividades de higiene do sono, perguntar e entender a rotina do paciente Antes de
propor levianamente as atividades de higiene do sono, perguntar e entender a rotina
do paciente Tratamento com tricíclicos podem ser bons para casos de cefaléia
tensional e que curse com migrânea também. Amitriptilina aumenta peso, mas
nortriptilina evita isso. Nortriptilina é barato (10/15 reais por mês). Tricíclicos também
ajudam com a insônia.

5) Item d, pois ausência de resposta ao uso de analgésicos comuns não indicam

cefaléia secundária.

6) hipertensão intracraniana idiopatática - fecha diagnóstico. Epidemiologia favorece

(mulher, obesa). Líquor normal (até 5 células, até 45 de proteína e ⅔ da glicose
sanguinea) - pressão de abertura alterada. Além disso, o padrão da cefaléia dela
ainda não está claro, então não se sabe se a migrânea dela cursa com outro tipo de
cefaléia. Em termos de abuso de analgésico, não se pode firmar que não seja
tentativas
 7) a) e c)a repetição de punção não é mais recomendada uma vez que o benefício da
acetazolamida é mais pronunciado, além de se tratar de intervenção constantemente
invasiva e não se tratar de algo muito resolutivo. Item c) é o correto. b) trata-se do
tratamento de uma piora da migrânea, não da cefaléia relatada. A derivação, por sua
vez, é considerada em último caso, além de que a dexametasona é mais indicada
em hidrocefalias com desvios de eixo, etc
8) Dor na mastigação: Claudicação da mandíbula. Trata-se de um quadro típico de
arterite de células gigantes: um idoso, iniciando com nova cefaleia e claudicação da
mandíbula. Cefaléia pós punção lombar dói com o ortostatismo, mas que em geral
se resolve em alguns dias - por causa da hipotensão intracraniana
9) Papiletema: vasos mais entumecidos, limites menos esclarecidos, papila borrada,
tons mais claros. Líquor no nervo óptico

GD DE AVCs
1 - Déficit Déficit Sensorial e motor contralateral, com predomínio crural(perna >braço e
face); abulia. Quando a perda de força é igual para mmii e mmss, chamamos de
proporcionada. se houver algum predominio, falar “desproporcionada com predomínio”.
Hemiparesia direita/esquerda faciobraquiocrural des/proporcionada (com predomínio em…)

2) Score ASPECTS normal. Abaixo de 6 tem mais sinal de possibilidade de transformação

hemorrágica. Vias visuais intactas, mas é incomum que se tenha uma heminegligencia
direita com isquemia do lado esquerdo pois o lado de processamento visual é o hemisférios
direito -- resposta intuitiva seria ter uma heminegligência esquerda
00
3) Amiodarona aumenta o RNI,clopidogrel carbamazepina e erva de são joão diminuem. O
ideal é que se encontre um antiarritmico que não aumente o RNI. Possibilidade:
propafenona

4) Alteplase e tenecteplase são os mais atuais, porém a streptoquinase está descontinuada.

Quando PAS>185 e PAD>110, preconiza-se redução com drogas endovenosas (metoprolol
ou nitropussiato de sódio). Controle rígido de temperatura, pressão, dieta.
Anticoagulação plena e fibrinolise não são contraindicadas: primeiro se faz a fibrinólise e .
Contraindicações clínicas: níveis pressórisocos, janela terapeutica e ASPECTS

5) PAciente com FA (Ausencia de onda P e intervalo RR diferente) inicia logo a

anticoagulação: Varfarina. Varfarina já protege pois é anticoagulante.

6) Coma hiperosmolar diabetes = estado hiperglicêmico. calcificação dos núcleos da base

comum com a idade. Possiveis lacunas (avc lacunas?). Hipodensidades periventriculares de
Leucaraiose. Encefalopatias metabólicas cursam com transtornos do movimento: tremor,
convulsão, mioclonia ou balismo (coréia exacerbada - bloqueia com bloqueio
dopaminérgico, presente em dm não controlados)

GD DE DEMÊNCIA

1. Mulher de 70 anos, advogada, com história de dificuldade para deambular há

cerca de seis meses. Há três meses o marido notou que a paciente vem
 apresentando declínio de memória, episódios de desorientação espacial e
alucinações visuais. Colegas de escritório referiram algumas dificuldades no
trabalho. Ao exame neurológico, a paciente obteve 25 pontos no Mini-exame do
Estado Mental. Foram observadas marcha de pequenos passos, além de
bradicinesia e rigidez bilateral. Qual o diagnóstico mais provável?
A. Demência vascular
B. Demência com corpos de Lewy
C. Demência associada à doença de Parkinson (Quadro motor 1 ano antes)
D. Doença de Alzheimer

2. Para a paciente acima, qual seria a melhor opção de tratamento farmacológico?

A. Rivastigmina (anticolinesterásico de ação central)
B. Memantina
C. Rivastigmina associada à memantina
D. Quetiapina (piora dos sintomas parkinsonianos, mas posso usar para as
alucinações se elas piorarem o quadro - avaliar custo/benefício)

3. Sobre as demências, é CORRETO afirmar:

A. A demência vascular pode ser causada por uma única lesão (hipocampo, tálamo,
mesencéfalo, giro angular)
B. A doença de Alzheimer é a segunda causa mais frequente de demência em
pessoas com menos de 65 anos - primeira causa
C. O tratamento farmacológico não é necessário na maioria dos casos de demência
degenerativa - é necessário e importante
D. A demência frontotemporal acomete principalmente indivíduos muito idosos -
mais jovens

4. Homem de 62 anos, escolaridade de 11 anos, com história de compulsão por

jogo e alterações alimentares (predileção por doces) há cerca de um ano.
Passou a fazer comentários inapropriados em público, mesmo com pessoas
desconhecidas. A família não nota alterações de memória. A avaliação cognitiva
breve revela 24 pontos no Mini-exame do Estado Mental e 7 pontos no
Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer. O quadro clínico descrito
sugere qual acometimento topográfico? Por se tratar de uma demência
frontotemporal - variante comportamental:
A. Hipocampos
B. Córtex parietal
C. Córtex órbito-frontal
D. Giro angular esquerdo.

5. Com relação ao caso acima, você solicitou exames laboratoriais e ressonância

magnética do crânio cujos resultados foram normais. Diante desses dados, qual
seria a conduta mais apropriada?

A. Introduzir medicação anticolinesterásica

B. Solicitar exame de SPECT(hipoperfusão) ou PET (hipometabolismo) cerebral -
mostra hipometabolismo indicativo de demência
C. Solicitar eletroencefalograma - para descartar outras doenças como epilepsia?
Demência da vaca louca?
D. Considerar diagnóstico de transtorno psiquiátrico e encaminhar ao especialista
para avaliação - como a paciente não tem histórico de doença psiquiátrica
(mania?), a demência se mantém a principal hipótese

6. Sobre a doença de Alzheimer, assinale a alternativa CORRETA:

 A. História familial está presente na maior parte dos casos - não é a maior parte
dos casos
B. O diagnóstico clínico depende da confirmação de comprometimento da
memória - tem casos que outras funções são mais afetadas
C. A doença geralmente não ocorre de forma combinada com outras lesões
neuropatológicas - é comum ter doenças associadas
D. A apatia é a alteração de comportamento mais frequente em pacientes com a
doença

7. Com relação à avaliação clínica e aos exames complementares no

diagnóstico de demência, assinale a alternativa CORRETA:
A. Em pacientes sem perfil epidemiológico, o exame de VDRL não precisa ser
solicitado no rastreio etiológico de demências - rastreio deve ser feito em todos
B. O exame neurológico demonstra alterações motoras ou sensitivas na maioria
dos casos - pode ser apenas alteração cognitiva
C. Lesão vascular talâmica à ressonância magnética sugere diagnóstico de
demência vascular
D. O exame de ressonância magnética deve ser realizado em todos os casos - TC
pode suprir a necessidade para excluir causas reversíveis de demência, uso RM
se acessível

8.Com relação à apresentação clínica das demências, assinale a alternativa

CORRETA:
A. Transtorno comportamental do sono REM é frequente na demência com
corpos de Lewy
B. Na demência vascular o exame neurológico é geralmente normal. - como há
déficits focais o exame se altera
C. Alucinações são frequentes na demência frontotemporal - Corpos de Levy
D. Na doença de Alzheimer os pacientes têm percepção maior dos sintomas do
que seus familiares - família sente primeiro (paciente sem anosognosia)

GD DE EPILEPSIA

1.Segundo a nova Classificação da International League Against Epilepsy (2017), as

crises epilépticas podem ser divididas em:
A. Crises generalizadas, crises parciais (simples e complexas) e crises indeterminadas
B. Início focal (perceptivas e disperceptivas), início generalizado e início desconhecido.
C. Crise generalizada, crise focal (simples e discognitivas) e desconhecidas
D. Crise tônico -clônica generalizada, crise de ausência e espasmos infantis

2. Sobre as epilepsias e as crises epiléticas, é correto afirmar que:

A. A epilepsia do lobo temporal e as crises de ausência são exemplos de crises focais.
- Crise de ausência é de início generalizado
B. A epilepsia mesial temporal associada à esclerose hipocampal é o tipo mais
frequente de epilepsia no adulto.
C. A perda de consciência exclui o diagnóstico de crise focal. - crises disperceptivas
tem perda de consciência
D. Alterações comportamentais do sono REM, alucinações e torcicolo paroxístico
não fazem parte do diagnóstico diferencial das crises epilépticas. - porque faz parte
do diagnóstico diferencial

3. Sobre as epilepsias e seus tratamentos, é correto afirmar que:

A. Na maior parte das vezes, a investigação neurológica com métodos
complementares permite a precisa identificação etiológica da epilepsia.
 B. A distribuição das epilepsias é monomodal e ocorre com mais frequência no
adulto jovem - mais comum em crianças e idosos (extremos de idade)
C. A ocorrência de automatismo exclui o diagnóstico de crise de ausência.
D. A carbamazepina é uma boa opção para tratamento de crise focal no adulto

4. Com relação ao tema Epilepsia marque a errada:

A. O termo "crise epiléptica provocada" pode ser considerado como sinônimo de
"crise epiléptica reativa" ou "crise sintomática aguda" - certa
B. Na crise epiléptica temos sinais ou sintomas relacionados a atividade neuronal
cerebral excessiva ou sincrônica do cérebro - certa
C. O termo “não provocado” implica a ausência de um fator temporário ou
reversível que tenha reduzido o limiar e produzido uma crise naquele momento. -
certa
D. Após uma única crise epiléptica não provocada, o risco para outra crise é muito
baixo, menos de 5%. - o risco é alto

5. Com relação a epidemiologia das epilepsias é falso afirmar que;

A. É a quarta doença neurológica mais comum (após AVC, cefaleias e demência) -
certa
B. Até 1% da população tem epilepsia - certa
C. As faixas etárias com maior incidência de epilepsia são a infância e os idosos - certa
D. A prevalência da epilepsia é cerca de 5x mais comum nos homens que nas
mulheres - não é tão discrepante assim, discretamente mais aumentada

6. Marque a afirmativa verdadeira:

A. Crises focais são as que se originam em algum ponto e rapidamente envolvem
redes neuronais distribuídas bilateralmente - não necessariamente
B. Crises generalizadas são as que se originam em redes neuronais limitadas a
um hemisfério cerebral - ambos hemisférios
C. Síncope, estados dissociativos, parassonias, alterações comportamento do sono
REM e mioclonia do sono não são considerados diagnósticos diferenciais
de crises epilépticas - são consideradas
D. Fatores desencadeantes de crises epilépticas podem ser privação de sono, ingestão
de álcool, hiperventilação, febre e luz estroboscópica (para quem tem epilepsia)

7. Marque a falsa:
A. São comorbidades associadas a epilepsia: depressão, ansiedade e disfunção
sexual. - certo
B. O eletroencefalograma (EEG) é útil para ajudar a diferenciar crises epilépticas e não
epilépticas - certo
C. O EEG normal exclui o diagnóstico de epilepsia. - não exclui porque temos casos em
que a pessoa precisa de diversos EEG para encontrar as alterações
D. O EEG anormal não é diagnóstico de epilepsia. - depende da anormalidade, porque
outras doenças podem alterar EEG (doenças que não usamos o EEG para
diagnosticar, mas geram alteração) bem como uso de medicamentos como
benzodiazepínicos

8. O diagnóstico de epilepsia não deve ser dado a priori na seguinte condição:

A. Crises por abstinência alcoólica
B. Síncope convulsiva - a etiologia da doença é cardiovascular, mas a clínica parece
epilepsia em razão da baixa perfusão cerebral. Diagnóstico empírico com
anticonvulsivante + monitorização
C. Crise no primeiro mês após AVE
D. Crise febril em criança de 8 anos
GD DE INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO

Caso 1: Rapaz de 19 anos comparece ao serviço de emergência com relato de calafrios,

dor de cabeça e vômitos nas últimas 12 horas. Referia fotofobia. Ele tinha sido
recentemente tratado com amoxicilina devido a otite média aguda. Ao exame: febril (38,7
°C), estava letárgico e com discreta rigidez de nuca.

1. Baseado na história clínica, qual seria a propedêutica inicial?

a. Tomografia de crânio - Só se mais grave (déficit focal, alteração do nível de
consciência, HIC) faço TC antes da punção
b. Punção lombar - Meningite?
c. Ressonância magnética de encéfalo
d. Hemocultura

2. Qual a provável Hipótese diagnóstica?

a. Encefalite viral
b. Meningite viral
c. Abcesso bacteriano
d. Meningite bacteriana

3. Quais as etiologias mais comuns das meningites bacteriana comunitária?

a. Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae

b. Neisseria meningitidis e S pneumoniae
c. S pneumoniae e Haemophilus influenzae (Haemophilus não é mais em razão de
vacinação)
d. H influenzae e N meningitidis

4. Qual o tratamento presuntivo para meningite causada por Streptococcus

pneumoniae?
a. Penicilina
b. Ceftriaxona
c. Vancomicina mais ceftriaxona Posso usar a depender da resistência à
ceftriaxona
d. Ceftriaxona mais ampicilina (acrescento ampicilina para Nisteria - idosos e
imunossuprimidos)

Evolução: Foi pedido hemocultura e realizado punção lomba (PL). Foi iniciado
dexametasona 0,15 mg / kg, ceftriaxona 2 g e metronidazol 500 mg EV. A análise do líquido
cerebroraquiano (LCR) demonstrou uma pressão de abertura de 480 mm de água, 868 céls
/ mm3; com predomínio de leucócitos polimorfonucleares; glicose de 6 mg / dL; proteína de
480 mg / dL. O Gram no LCR demonstrou um organismo gram-negativo e a cultura cresceu
Fusobacterium necrophorum.

Comentário: A terapia empírica da meningite bacteriana inclui uma cefalosporina de

terceira geração. O fator predisponente de otite média coloca esse paciente, além da
possibilidade de pneumococo, em risco de meningite devido a um agente anaeróbio
gram-negativo; portanto, é indicada a adição de metronidazol ao regime empírico. Outro
fator a pontuar seria a possiblidade de ocorrer uma meningite bacteriana mascarada pelo
uso prévio de antibióticos (clínica menos exuberante e LCR com aspecto de meningite
viral).

Caso 2: Homem, 39 anos, admitido na urgência com quadro de três dias de evolução
caracterizado por confusão mental, prostração e febre. Ele apresentava história prévia de
emagrecimento (10 Kg no último ano), além de etilismo e tabagismo. Ele referia uso
esporádico de cocaína. O paciente evoluiu no mesmo dia com rebaixamento do nível de
consciência e insuficiência respiratória, sendo submetido à intubação orotraqueal para
proteção de vias aéreas. A tomografia computadorizada craniana (TCC) inicial não
demonstrava alterações e o LCR apresentava 49.000 leucócitos (VR: 5 leucócitos por
campo) (predomínio de polimorfonucleares – 95%), proteínas de 190 mg/dL (VR: até 45
mg/dl) e glicose de 17 mg/dl. (VR: ⅔ do valor da glicemia)

5. Qual o diagnóstico mais provável neste paciente?

a. Abcesso cerebral (sem déficit focal, sem exame de imagem)
b. Meningite viral
c. Meningite bacteriana
d. Encefalopatia metabólica

Evolução: Foi iniciado tratamento empírico com ceftriaxone EV 2 g duas vezes ao dia,
ampicilina 2 g de 4/4 horas e dexametasona 4 mg quatro vezes ao dia. O látex para
meningococo veio positivo no LCR e a cultura confirmou crescimento de Neisseria
meningitidis, sensível a ceftriaxona e ampicilina. A hemocultura foi negativa. O paciente
persistiu com nível de consciência rebaixado, mesmo sem sedação. Submeteu-se a nova
TCC após cinco dias, que evidenciou edema cerebral. Ele evoluiu com febre contínua e
postura em descerebração à direita. Uma nova TCC após seis dias evidenciou
hipodensidade cortical bilateral.

6. Qual a possível complicação da meningite bacteriana neste paciente?

a. Hidrocefalia - não foi falado em acúmulo de líquor
b. Vasculite
c. Morte encefálica - tem reflexos
d. Encefalopatia metabólica

Evolução: Suspeitou-se de vasculite como complicação e reiniciado dexametasona. Novo

LCR após nove dias de evolução demonstrava 55 leucócitos (com 100% de
linfomonocitário), proteínas de 58 mg/dL e glicose de 85 mg/dL. Após mais 10 dias, o
paciente apresentava-se alerta, com escala de coma de Glasgow de 14 em 15, afasia mista,
tetraparesia grau IV, sinal de Babinski bilateral e clônus patelar.

Caso 3: Homem, 41 anos, etilista com consumo excessivo de álcool, sem outras
comorbidades, iniciou com queixa de vômitos, mal-estar e irritabilidade. No dia seguinte, os
sintomas persistiram e surgiu febre. No terceiro dia do quadro, teve crise epiléptica
generalizada tônico clônica sendo admitido na urgência. Ao exame neurológico, estava
orientado, porém sonolento, com fundo de olho normal, sem déficits focais e sem
meningismo.

7. Qual exame deve ser realizado inicialmente neste paciente?

a. Punção lombar
b. Tomografia de crânio
c. Rotina laboratorial
d. Ressonância magnética de encéfalo

Evolução: A TCC estava normal e LCR demonstrou 143 células (40% polimorfonucleares,
5% linfomonocitário), proteínas de 55 mg/dL e glicose de 107 mg/dl (glicemia capilar 246
mg/dL), Leucograma: 12.202 leucócitos (61% neutrófilos, 5% bastões, 23% linfócitos, 8%
monóticos).

8. Quais terapias empíricas poderiam ter sido iniciadas? Pensando em uma

Meningoencefalite
a. Vancomicina, metronidazol e cefalosporina de terceira geração
 b. Cefalosporina de terceira geração e ampicilina
c. Aciclovir
d. Cefalosporina terceira geração e aciclovir

9. Quais dos seguintes vírus é mais provável de causar encefalite do que

meningite?
a. HSV-1 O que mais causa meningoencefalite
b. HSV-2
c. Vírus caxumba
d. enterovírus

10. Quais das seguintes etiologias de encefalites cursa mais provavelmente com
déficit focal? Todos podem
a. HSV-1 - acomete parenquima
b. enterovírus
c. vírus da raiva
d. arbovírus

11. Qual é a melhor maneira de se estabelecer um diagnóstico de encefalite

herpética?
a. Biopsia cerebral
b. Cultura do LCR para HSV-1
c. PCR para HSV-1 no LCR
d. Reações imunológicas no LCR (IgM) - secundário

12. A introdução precoce de aciclovir para o tratamento de encefalite herpética tem

maior impacto EXCETO:
a. Mortalidade dos pacientes - correto
b. Sequela neurológica nos sobreviventes - correto
c. Duração de internação - correto
d. Frequência de herpes genital - não há impacto

Evolução: Foi iniciado ceftriaxona, tiamina e fenitoína. O paciente evoluiu nos dois dias
seguintes com confusão mental e persistência da febre. Nova TCC (foto-abaixo) evidenciou
hipodensidade temporal e em núcleos da base à esquerda. O novo liquor tinha 170 células
(49% polimorfonucleares e 51% de linfomonocitário), 2.630 hemácias, glicose de 66 mg/dL
e proteína de 67 mg/ dL. Reação em cadeia da polimerase (PCR) no LCR foi positiva para
herpes-vírus (HSV-1) e encefalite herpética foi suspeitada, sendo o esquema empírico
trocado por aciclovir com proposta de permanência por 21 dias. O paciente recebeu alta
após 35 dias de internação e 1 ano de evolução depois mantinha quadro de irritabilidade,
insônia e afasia de Wernicke.

Caso 4:
Homem, 22 anos, natural e residente em Belo Horizonte, previamente hígido, sem história
pregressa de etilismo e tabagismo. Apresentou um episódio de crise epiléptica
tônico-clônica generalizada e foi atendido na urgência, onde apresentou mais três crises. O
exame neurológico não demonstrava sinais meníngeos ou déficits focais. Ele foi submetido
à TC craniana (foto-abaixo):

13. Qual o possível diagnóstico deste paciente?

a. Meningite viral
b. Meningite tuberculosa
c. Abcesso cerebral
d. Neurocisticercose Scolex

Evolução: A TCC mostrou várias imagens císticas intraparenquimatosas, algumas com

halo captante de contraste e outras evidenciando escólex. Foi tratado inicialmente com
dexametasona (para reduzir inflamação) , fenitoina e recebeu albendazol por sete dias com
manutenção do antiepiléptico para uso domiciliar. Cinco anos após, o paciente ainda
apresentava crises parciais complexas, com automatismos orais e de membros superiores
algumas vezes com generalização secundária tônico-clônica. Ele já havia recebido o
tratamento de primeira opção para controle da epilepsia, com pouco sucesso. Tentou-se um
segundo fármaco, também sem melhora. Iniciou-se, então, associação de fármacos anti
epilépticos, chegando a usar três ao mesmo tempo, mas nunca houve controle satisfatório
das crises. O paciente persiste com frequência de duas a três crises ao mês. Uma nova TC
craniana evidenciou lesões já sem captação de contraste e algumas já calcificadas (lesão
branca, mas sem ver escólex).

Caso 5: Homem de 34 anos, HIV positivo, foi internado com quadro de cefaleia de
moderada intensidade com uma semana de duração seguida por crises tônico-clônicas
generalizadas reentrantes. Ao exame físico, o paciente estava sonolento, confuso, não
atendia a comandos simples e não apresentava alterações dos movimentos oculares
externos. As pupilas eram isocóricas e fotorreativas e não havia déficits de força.
Observava-se ainda aumento difuso do tônus com tetra hiperreflexia e sinal de Babinski
bilateral. Há seis anos fora internado com diagnóstico de meningite criptocócocica, que lhe
deixou como sequela a surdez bilateral. Nessa época, ele apresentou exame do LCR com
tinta nanquim positiva e hemocultura com crescimento de Cryptococcus neoformans, sendo
tratado com anfotericina B desoxicolato com dose acumulada de 1.100 mg e fluconazol 400
mg por 10 semanas, com melhora do quadro clínico. Estava em uso regular de terapia
antirretroviral (TARV) composta de tenofovir, lamivudina e efavirenz, com recuperação
imunológica - contagem de linfócitos T CD4+ de 44 células/mm3 no início e 368 células/mm3
3 anos após. Porém, abandonou o tratamento e iniciou uso de drogas ilícitas (crack) e
bebida alcoólica, culminando com o quadro clínico da admissão. Além disso, cerca de 1 ano
antes da internação, ele vinha apresentando crises epilépticas esporádicas para as quais
utilizava fenobarbital. Exibia claudicação progressiva do membro inferior esquerdo, sendo
necessário andar com apoio. A TCC com contraste da admissão pode ser visualizada na
Figura abaixo. Os exames laboratoriais demonstraram na cultura de sangue periférico o
crescimento de Staphylococcus aureus (methicillin resistant Staphylo coccus aureus –
MRSA). O ecocardiograma transtorácico não registrou vegetações em valvas cardíacas. O
ultrassom da articulação coxofemoral esquerda e do músculo psoas esquerdo não detectou
abscessos.

14. O mais comum microrganismo achado nos abcessos cerebrais de pacientes

imunocompetentes são:
a. Bactéria aeróbica - consegue combater e não forma abscesso
b. Bactéria anaeróbica
c. Fungos
d. Protozoários

15. O diagnóstico de abcesso cerebral é mais bem feito por:

a. Punção lombar com cultura de LCR
b. SPECT
c. Hemocultura
d. Imagem por TCC e RNM

16. Qual é a etiologia mais comum de lesões focais encefálica em paciente com
Aids?
a. Bactéria aeróbica
b. Bactéria anaeróbica
c. Fungos
d. Protozoários - neurotoxoplasmose

Comentário:
Como a principal causa de lesão focal no SNC em pacientes com AIDS é a toxoplasmose
cerebral, a prática clínica usual é iniciar o tratamento empírico e realizar uma TCC de
controle após cerca de 10 a 14 dias. Esta foi a conduta adotada, porém, como foram isolado
Staphylococcus aureus, MRSA em duas hemoculturas e a lesão era única, bem delimitada
e de grande tamanho, foi indicado tratamento empírico para abscesso cerebral. O esquema
terapêutico inicial foi sulfadiazida, pirimetamina, ácido folínico, dexametasona, ceftriaxona,
metronidazol (anaeróbio) e vancomicina (introduzida após resultado das culturas)
Se a TCC não mostrasse resolução após tratamento empírico para toxoplasmose, o
próximo passo seria a biópsia da lesão. Para criptococose a punção lombar seria útil,
porém, neste caso, a punção lombar estava contraindicada, devido ao risco de herniação
transtentorial, pois o exame de imagem mostrou lesão expansiva com efeito de massa. De
fato, como a lesão desse paciente era muito profunda, de difícil acesso e o abscesso
cerebral também era uma hipótese, foi então realizada craniectomia com punção da lesão
guiada por ultrassom. O procedimento foi difícil devido à profundidade da lesão, à
espessura da cápsula e à dificuldade de aspiração do conteúdo, que revelou pouca
quantidade de secreção amarelada, que foi enviada para cultura. Ao exame direto da
secreção foram vistas leveduras encapsuladas sugestivas de Cryptococcus sp. e a cultura
da secreção mostrou Cryptococcus neoformans. Foi iniciado tratamento com anfotericina B
desoxicolato 50 mg por dia até a dose total de 1,4 grama e fluconazol 400 mg por dia por 10
semanas com melhora clínica e radiológica. A hipótese de Síndrome de recuperação imune
associada à meningite criptocócica foi considerada, porém, como a TARV havia sido
iniciada 3 anos antes das manifestações clínicas, como a recuperação imune não foi tão
rápida e como o criptococo foi identificado na lesão, a hipótese foi descartada. O paciente
recebeu alta hospitalar, mas não prosseguiu com o uso do fluconazol e retornou ao hospital
cerca de quatro meses depois em grave estado, evoluindo para óbito alguns dias após.

O mais comum microrganismo achado nos abcessos cerebrais de pacientes

imunocompetentes são:
a. Bactéria aeróbica
b. Bactéria anaeróbica
c. Fungos
d. Protozoários

15. O diagnóstico de abcesso cerebral é mais bem feito por:

a. Punção lombar com cultura de LCR
b. SPECT
c. Hemocultura
d. Imagem por TCC e RNM

16. Qual é a etiologia mais comum de lesões focais encefálica em paciente com
Aids?
a. Bactéria aeróbica
b. Bactéria anaeróbica
c. Fungos
d. Protozoários

Comentário:
Como a principal causa de lesão focal no SNC em pacientes com AIDS é a toxoplasmose
cerebral, a prática clínica usual é iniciar o tratamento empírico e realizar uma TCC de
controle após cerca de 10 a 14 dias. Esta foi a conduta adotada, porém, como foram isolado
Staphylococcus aureus, MRSA em duas hemoculturas e a lesão era única, bem delimitada
e de grande tamanho, foi indicado tratamento empírico para abcesso cerebral. O esquema
terapêutico inicial foi sulfadiazida, pirimetamina, ácido folínico, dexametasona, ceftriaxona,
metronidazol e vancomicina (introduzida após resultado das culturas)
Se a TCC não mostrasse resolução após tratamento empírico para toxoplasmose, o
próximo passo seria a biopsia da lesão. Para criptococose a punção lombar seria útil,
porém, neste caso, a punção lombar estava contraindicada, devido ao risco de herniação
transtentorial, pois o exame de imagem mostrou lesão expansiva com efeito de massa. De
fato, como a lesão desse paciente era muito profunda, de difícil acesso e o abscesso
cerebral também era uma hipótese, foi então realizada craniectomia com punção da lesão
guiada por ultrassom. O procedimento foi difícil devido à profundidade da lesão, à
espessura da cápsula e à dificuldade de aspiração do conteúdo, que revelou pouca
quantidade de secreção amarelada, que foi enviada para cultura. Ao exame direto da
secreção foram vistas leveduras encapsuladas sugestivas de Cryptococcus sp. e a cultura
da secreção mostrou Cryptococcus neoformans. Foi iniciado tratamento com anfotericina B
desoxicolato 50 mg por dia até a dose total de 1,4 grama e fluconazol 400 mg por dia por 10
semanas com melhora clínica e radiológica. A hipótese de Síndrome de recuperação imune
associada à meningite criptocócica foi considerada, porém, como a TARV havia sido
iniciada 3 anos antes das manifestações clínicas, como a recuperação imune não foi tão
rápida e como o criptococo foi identificado na lesão, a hipótese foi descartada. O paciente
recebeu alta hospitalar, mas não prosseguiu com o uso do fluconazol e retornou ao hospital
cerca de quatro meses depois em grave estado, evoluindo para óbito alguns dias após.

GD DE MOVIMENTOS ANORMAIS

Paciente de 62 anos, masculino, destro, desenvolveu tremor de repouso em membro

superior direito há seis meses. Além disso, ele passou a apresentar dores no ombro
ipsilateral bem como dificuldades para tarefas como escrever e usar faca para cortar
alimentos. Sua história patológica pregressa é significativa por apresentar hipertensão
arterial leve, bem controlada com
25mg ao dia de hidroclorotiazida, única medicação que faz uso já há 10
anos.
A história familiar é relevante por seu pai ter tido quadro semelhante nos
últimos anos de vida. Ao exame físico, além do tremor de repouso em membro
superior direito, existe aumento de tônus muscular no antebraço bem como
dificuldade em manter ritm
o e velocidade em movimentos rápidos e repetitivos
de membro superior direito.
Responda as questões seguintes a respeito deste
doente.
1.Qual o diagnóstico sindrômico deste paciente?
A.Síndrome cerebelar
B.Síndrome parkinsoniana
C.Síndrome coréica
D.Síndr
ome distônica
2.Qual dos abaixo é MENOS provável de estar presente neste senhor?
A.Transtorno comportamental do sono REM
B.Hiposmia
C.Sonambulismo
D.Constipação intestinal
3.Qual o
MAIS
provável diagnóstico etiológico?
A.Doença de Parkinson
B.Parkinsoni
smo vascular
C. Parkinsonismo induzido por drogas
D. Tremor essencial

4.Das opções abaixo, qual escolheria para iniciar tratamento deste quadro?
A.Biperideno
B.Quetiapina
C.Entacapona
D.Dicloridrato de pramipexol

Uma senhora de 53 anos de idade, destra, resolveu procurar o Ambulatório de Neurologia

por conta de tremor nas mãos. Ela apresenta este movimento anormal desde os 18
anos de idade, mas não tinha comprometimento funcional até dois atrás. Desde
então, em virtude de aumento de sua intensidade, passou a ter problemas com a
assinatura e tomar café em xícara pequena. Ele teve diagnóstico de doença de Graves
há oito anos, mas tratamento com iodo radioativo a deixou com necessidade de uso
de levotiroxina. Com dosagem diária de 100mcg, o quadro endocrinológico encontra-se
estável. Seu pai, dois dos quatro irmãos e um filho têm tremor semelhante. Responda as
questões que se seguem sobre esta senhora.
5. Quais das características abaixo MAIS provavelmente pode ser encontrada nesta
senhora:
A.Melhora do tremor com uso de bebida alcoólica
B.Depressão
C.Síndrome de pernas inquietas
D. Bradicinesia

6.Qual das opções abaixo contém o sítio anatômico relacionado à gênese desta
condição:
A.Substância negra, parte compacta
B.Corpo estriado
C.Cerebelo
D.Núcleo rubro

7.Qual é seu diagnóstico etiológico para esta condição?

A.Doença de Parkinson
B. Tremor fisiológico exacerbado
C. Parkinsonismo induzido por drogas
D.Tremor essencial

8.Dos seguintes medicamentos, qual o MENOS eficaz para controle sintomático

do tremor desta senhora?
A.Propranolol
B.Levodopa
C.Primidona
D.Topiramato

GD DE NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

I - Sugerimos começar com a construção de um glossário de termos. Vocês lerão pelo

menos um desses termos em textos sobre o tema de nervo periférico.
Alodínia
Atrofia
Disestesia
Fasciculação
Hiperalgesia
Hiperestesia
Hipopalestesia
Paresia
Parestesia

Quais são as queixas de um paciente com neuropatia periférica à anamnese?

(b) Como caracterizar essa (s) queixa (s)?
(c) Como deve ser feito o exame físico? Qual material necessário?
III - Classifique as neuropatias quanto:
(a) tempo de aparecimento
(b) local de acometimento
(c) tipo de fibra acometida
(d) padrão neurofisiológico
IV - Classifique as neuropatias periféricas quanto às etiologias. Sugira paralelamente qual
deve ser a propedêutica de acordo com cada classe. Veja o exemplo abaixo
Exemplo:
1
- Metabólicas
- diabetes, insuficiência renal .....
V - Qual o papel da eletroneuromiografia nas neuropatias periféricas? Em que consiste o
exame? Quais outros exames podem nos ajudar no diagnóstico (além dos citados no item
V)?
VI - Descreva como deve ser o manejo sintomático dos pacientes.