Fechamento A5

Objetivo 1: Entender a fisiologia e anatomia do coração (ênfase no

ciclo cardíaco e eletrofisiologia cardíaca).
O coração é relativamente pequeno, aproximadamente do tamanho
(mas não com a mesma forma) de sua mão fechada. Tem
aproximadamente 12 cm de comprimento, 9 cm de largura em seu
ponto mais amplo, e 6 cm de espessura. Pesa em média 250 g nas
mulheres adultas e 300 g nos homens adultos. O coração repousa
sobre o diafragma, próximo da linha mediana da cavidade torácica.
O coração encontra-se no mediastino, uma região anatômica que se
estende do esterno à coluna vertebral, da primeira costela ao
diafragma, e entre os pulmões. Aproximadamente dois terços da
massa do coração encontram-se à esquerda da linha mediana do
corpo. É possível visualizar o coração como um cone deitado de lado.
O ápice pontiagudo é formado pela ponta do ventrículo esquerdo (a
câmara inferior do coração) e está situado sobre o diafragma. O ápice
está direcionado para frente, para baixo e para a esquerda. A base
do coração está do lado oposto ao ápice e constitui sua face posterior.
É formada pelos átrios (câmaras superiores) do coração,
principalmente o átrio esquerdo.
Além do ápice e da base, o coração tem diversas faces. A face
esternocostal é profunda ao esterno e às costelas. A face
diafragmática é a parte do coração entre o ápice e a margem direita
e se apoia principalmente no diafragma. A margem direita está
voltada para o pulmão direito e se estende da face inferior à base. A
margem esquerda está voltada para o pulmão esquerdo e se estende
da base ao ápice.
Pericárdio:
A membrana que envolve e protege o coração é o pericárdio.
Restringe o coração à sua posição no mediastino, possibilitando
liberdade de movimento suficiente para a contração vigorosa e rápida.
O pericárdio consiste em duas partes principais: (1) o pericárdio
fibroso e (2) o pericárdio seroso. O pericárdio fibroso, superficial, é
composto por tecido conjuntivo inelástico, resistente, denso e
irregular. Assemelha-se a uma bolsa que repousa sobre o diafragma,
fixando-se nele; a extremidade aberta está fundida aos tecidos
conjuntivos dos vasos sanguíneos que entram e saem do coração. O
pericárdio fibroso impede a hiperdistensão do coração, fornece
proteção e ancora o coração no mediastino. O pericárdio fibroso
próximo ao ápice do coração está parcialmente fundido ao tendão
central do diafragma; por conseguinte, o movimento do diafragma,
como na respiração profunda, facilita a circulação do sangue pelo
coração. O pericárdio seroso, mais profundo, é uma membrana mais
fina, delicada, que forma uma dupla camada em torno do coração. A
lâmina parietal do pericárdio seroso mais externa está fundida ao
pericárdio fibroso. A lâmina visceral do pericárdio seroso mais interna,
que também é chamada epicárdio, é uma das camadas da parede do
coração e adere firmemente à sua superfície. Entre as camadas
parietal e visceral do pericárdio seroso existe uma fina película de
líquido seroso lubrificante. Esta secreção das células pericárdicas,
conhecida como líquido pericárdico, reduz o atrito entre as camadas
do pericárdio seroso conforme o coração se move. O espaço que
contém os poucos mililitros de líquido pericárdico é chamado
cavidade do pericárdio.
Camadas da parede do coração:
A parede do coração é constituída por três camadas: o epicárdio
(camada externa), o miocárdio (camada intermediária) e o
endocárdio (camada interna). O epicárdio é composto por duas
camadas de tecido. A mais externa, como você acabou de ver, é
chamada lâmina visceral do pericárdio seroso. Esta camada exterior
fina e transparente da parede do coração é composta por mesotélio.
Sob o mesotélio existe uma camada variável de tecido fibroelástico
delicado e tecido adiposo. O tecido adiposo predomina e tornase
mais espesso sobre as faces ventriculares, onde abriga as principais
artérias coronárias e vasos cardíacos. A quantidade de gordura varia
de pessoa para pessoa, corresponde à extensão geral de gordura
corporal em um indivíduo, e geralmente aumenta com a idade. O
epicárdio confere uma textura lisa e escorregadia à face mais externa
do coração. O epicárdio contém vasos sanguíneos, vasos linfáticos
e vasos que irrigam o miocárdio. A camada média, o miocárdio, é
responsável pela ação de bombeamento do coração e é composto
por tecido muscular cardíaco. Compõe aproximadamente 95% da
parede do coração. As fibras musculares (células), como as do
músculo estriado esquelético, são envolvidas e separadas em feixes
por bainhas de tecido conjuntivo compostas por endomísio e
perimísio. As fibras musculares cardíacas são organizadas em feixes
que circundam diagonalmente o coração e produzem as fortes ações
de bombeamento do coração. Embora seja estriado como o músculo
esquelético, é preciso lembrar que o músculo cardíaco é involuntário
como o músculo liso. O endocárdio mais interno é uma fina camada
de endotélio que recobre uma fina camada de tecido conjuntivo.
Fornece um revestimento liso para as câmaras do coração e abrange
as valvas cardíacas. O revestimento endotelial liso minimiza o atrito
de superfície conforme o sangue passa através do coração. O
endocárdio é contínuo ao revestimento endotelial dos grandes vasos
sanguíneos ligados ao coração.
Câmaras do coração
O coração tem quatro câmaras. As duas câmaras de recepção
superiores são os átrios, e as duas câmaras de bombeamento
inferiores são os ventrículos. O par de átrios recebe sangue dos
vasos sanguíneos que retornam o sangue ao coração, as chamadas
veias, enquanto os ventrículos ejetam o sangue do coração para
vasos sanguíneos chamados artérias. Na face anterior de cada átrio
existe uma estrutura saculiforme enrugada chamada aurícula, assim
chamada por causa de sua semelhança com a orelha de um cão.
Cada aurícula aumenta discretamente a capacidade de um átrio, de
modo que ele possa conter maior volume de sangue. Também na
superfície do coração existem vários sulcos, que contêm vasos
sanguíneos coronarianos e uma quantidade variável de gordura.
Cada sulco marca a fronteira externa entre duas câmaras do coração.
O profundo sulco coronário circunda a maior parte do coração e
marca a fronteira externa entre os átrios acima e os ventrículos
abaixo. O sulco interventricular anterior é um sulco raso na face
esternocostal do coração que marca a fronteira externa entre os
ventrículos direito e esquerdo na face esternocostal do coração. Este
sulco continua em torno da face posterior do coração como o sulco
interventricular posterior, que marca a fronteira externa entre os
ventrículos na face posterior do coração.
Átrio direito:
O átrio direito forma a margem direita do coração e recebe sangue
de três veias: a veia cava superior, a veia cava inferior e o seio
coronário. (As veias sempre levam o sangue para o coração.) O átrio
direito tem cerca de 2 a 3 μm de espessura, em média. As paredes
anterior e posterior do átrio direito são muito diferentes. O interior da
parede posterior é liso; o interior da parede anterior é áspero, por
causa de cristas musculares chamadas de músculos pectíneos, que
também se estendem até a aurícula. Entre o átrio direito e o átrio
esquerdo existe uma partição fina chamada septo interatrial. Uma
característica proeminente deste septo é uma depressão oval
chamada de fossa oval, o remanescente do forame oval, uma
abertura no septo interatrial do coração fetal que normalmente se
fecha logo após o nascimento. O sangue passa do átrio direito para
o ventrículo direito através da valva atrioventricular direita, porque é
composta por três válvulas. Também é denominada valva tricúspide.
As valvas cardíacas são compostas por tecido conjuntivo denso
recoberto por endocárdio.
Ventrículo direito:
O ventrículo direito tem cerca de 4 a 5 μm de espessura e forma a
maior parte da face esternocostal do coração. O interior do ventrículo
direito contém uma série de cristas formadas por feixes elevados de
fibras musculares cardíacas chamadas trabéculas cárneas. Algumas
das trabéculas cárneas transmitem parte do sistema de condução do
coração, o que você verá mais adiante neste capítulo. As válvulas da
valva atrioventricular direita estão conectadas às cordas tendíneas,
que por sua vez estão ligadas a trabéculas cárneas em forma de cone
chamadas músculos papilares. Internamente, o ventrículo direito é
separado do ventrículo esquerdo por uma partição chamada de septo
interventricular. O sangue passa do ventrículo direito através da valva
do tronco pulmonar para uma grande artéria chamada de tronco
pulmonar, que se divide em artérias pulmonares direita e esquerda e
levam o sangue até os pulmões. A artérias sempre levam o sangue
para longe do coração.
Átrio esquerdo:
O átrio esquerdo tem aproximadamente a mesma espessura que o
átrio direito e forma a maior parte da base do coração. Ele recebe o
sangue dos pulmões, por meio das quatro veias pulmonares. Como
o átrio direito, o interior do átrio esquerdo tem uma parede posterior
lisa. Como os músculos pectíneos estão restritos à aurícula do átrio
esquerdo, a parede anterior do átrio esquerdo também é lisa. O
sangue passa do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo através
da valva atrioventricular esquerda, antigamente chamada de valva
bicúspide ou mitral, a qual tem duas válvulas. O antigo termo mitral
se refere à semelhança da valva com a mitra de um bispo, que tem
dois lados.
Ventrículo esquerdo:
O ventrículo esquerdo é a câmara mais espessa do coração, com
uma média de 10 a 15 mm. Forma o ápice do coração. Como o
ventrículo direito, o ventrículo esquerdo contém trabéculas cárneas e
tem cordas tendíneas que ancoram as válvulas da valva
atrioventricular esquerda aos músculos papilares. O sangue passa
do ventrículo esquerdo através da valva da aorta na parte
ascendente da aorta. Um pouco do sangue da aorta flui para as
artérias coronárias, que se ramificam da parte ascendente da aorta e
transportam o sangue para a parede do coração. A parte restante do
sangue passa para o arco da aorta e parte descendente da aorta
(partes torácica e abdominal da aorta). Ramos do arco da aorta e da
parte descendente da aorta levam o sangue por todo o corpo.
Durante a vida fetal, um vaso sanguíneo temporário, chamado de
ducto ou canal arterial, desvia o sangue do tronco pulmonar para a
aorta. Por conseguinte, apenas um pequeno volume de sangue entra
nos pulmões fetais não funcionantes. O ducto ou canal arterial
normalmente se fecha logo após o nascimento, deixando um
remanescente conhecido como ligamento arterial, que liga o arco da
aorta e o tronco pulmonar.
Fibras autorrítmicas | O sistema de condução:
A atividade elétrica inerente e rítmica é o motivo das contrações
cardíacas ao longo da vida. A fonte desta atividade elétrica é uma
rede de fibras musculares cardíacas especializadas chamadas fibras
autorrítmicas, porque são autoexcitáveis. As fibras autorrítmicas
produzem repetidamente potenciais de ação que desencadeiam
contrações cardíacas. Elas continuam estimulando o coração a
contrair, mesmo após terem sido removidas do corpo – como por
exemplo quando o coração é retirado para ser transplantado para
outra pessoa – e todos os seus nervos foram seccionados. (Nota: Os
cirurgiões não tentam reinserir os nervos cardíacos durante as
cirurgias de transplante de coração. Por isso, dizse que os cirurgiões
cardíacos são melhores “encanadores” do que são “eletricistas”.).
Durante o desenvolvimento embrionário, apenas aproximadamente
1% das fibras musculares cardíacas tornamse fibras autorrítmicas;
estas fibras relativamente raras têm duas funções importantes: Agem
como marcapasso, definindo o ritmo da excitação elétrica que
provoca a contração do coração. Formam o sistema de condução do
coração, uma rede de fibras musculares cardíacas especializadas
que oferecem uma via para que cada ciclo de excitação cardíaca se
propague pelo coração. O sistema de condução garante que as
câmaras do coração sejam estimuladas de modo a se contrair
coordenadamente, o que torna o coração uma bomba eficaz. Como
você verá mais adiante neste capítulo, os problemas com as fibras
autorrítmicas podem resultar em arritmias, em que o coração se
contrai de modo irregular, muito rápido ou muito lento. Potencial de
ação e contração das fibras contráteis O potencial de ação iniciado
pelo nó SA propagase pelos sistema de condução e se espalha para
excitar as fibras musculares atriais e ventriculares “atuantes”,
chamadas de fibras contráteis. Um potencial de ação ocorre em uma
fibra contrátil do seguinte modo.
Despolarização: Ao contrário das fibras autorrítmicas, as fibras
contráteis têm um potencial de repouso estável, que é de cerca de
90 mV. Quando uma fibra contrátil alcança seu limiar por um
potencial de ação de fibras vizinhas, seus canais de Na+ acionados
por voltagem se abrem. Estes canais de íons sódio são chamados de
“rápidos” porque se abrem muito rapidamente em resposta a
despolarização no nível do limiar. A abertura destes canais possibilita
a entrada de Na+, porque o citosol das fibras contráteis é
eletricamente mais negativo do que o líquido intersticial e a
concentração de Na+ é mais elevada no líquido intersticial. O influxo
de Na+ abaixo do gradiente eletroquímico produz despolarização
rápida. Em alguns milissegundos, os rápidos canais de Na+ se
inativam automaticamente e o influxo de Na+ diminui.
Platô: A próxima fase de um potencial de ação em uma fibra contrátil
é o platô, um período de despolarização mantida. É em parte
decorrente da abertura dos lentos canais de Ca2+ acionados por
voltagem do sarcolema.
Quando estes canais se abrem, os íons cálcio se movem do líquido
intersticial (que tem uma maior concentração de Ca2+) para o citosol.
Este influxo de Ca2+ faz com que ainda mais Ca2+ saia do retículo
sarcoplasmático para o citosol por canais adicionais de Ca2+ da
membrana do retículo sarcoplasmático. O aumento da concentração
de Ca2+ no citosol por fim provoca a contração. Vários tipos
diferentes de canais de K+ acionados por voltagem também são
encontrados no sarcolema de uma fibra contrátil. Pouco antes da
fase de platô começar, alguns desses canais de K+ se abrem,
possibilitando que os íons potássio saiam da fibra contrátil. Por isso,
a despolarização é sustentada durante a fase de platô porque o
influxo de Ca2+ equilibra a saída de K+. A fase de platô dura cerca
de 0,25 s, e o potencial de membrana da fibra contrátil está próximo
de 0 mV. Para comparação, a despolarização em um neurônio ou de
fibra muscular esquelética é muito mais breve, de cerca de 1 ms
(0,001 s), porque falta uma fase de platô.
Repolarização: A recuperação do potencial de repouso durante a
fase de repolarização de um potencial de ação cardíaco lembra o de
outras células excitáveis. Após um atraso (que é particularmente
prolongado no músculo cardíaco), canais de K+ acionados por
voltagem adicionais se abrem. O influxo de K+ restaura o potencial
de repouso negativo (–90 mV). Ao mesmo tempo, os canais de cálcio
do sarcolema e do retículo sarcoplasmático estão se fechando, o que
também contribui para a repolarização.
Objetivo 2: Compreender a fisiopatologia, manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial sistêmica.
Alterações hemodinâmicas A pressão arterial é determinada pelo
produto do débito cardíaco (DC) e da resistência vascular periférica
(RVP) 2. Nos indivíduos normais e nos portadores de hipertensão
arterial essencial existe um espectro de variação do DC com
respostas concomitantes da RVP para um determinado nível de PA
3. Essa heterogeneidade existe em condições de repouso e mesmo
em situações de estímulo 2. A contratilidade e o relaxamento do
miocárdio, o volume sanguíneo circulante, o retorno venoso e a
freqüência cardíaca podem influenciar o DC. Assim como, a RVP é
determinada por vários mecanismos vasoconstrictores e
vasodilatadores como o sistema nervoso simpático, o sistema renina
angiotensina e a modulação endotelial 3. A RVP depende também
da espessura da parede das artérias, existindo uma potencialização
ao estímulo vasoconstrictor nos vasos nos quais há espessamento
de suas paredes 4. Em muitos pacientes portadores de HA a
elevação da PA é decorrente do aumento da RVP enquanto em
alguns, a elevação do DC é o responsável pela HA 4.

Sintomas ligados à hipertensão arterial essencial O sintoma que seria

o mais frequente e específico observado num indivíduo hipertenso é
a cefaleia. A cefaleia suboccipital, pulsátil, que ocorre nas primeiras
horas da manhã e vai desaparecendo com o passar do dia, é dita
como característica, porém qualquer tipo de cefaleia pode ocorrer no
indivíduo hipertenso. A hipertensão arterial de evolução acelerada
(hipertensão maligna) está associada com sonolência, confusão
mental, distúrbio visual, náusea e vômito (vasoconstrição arteriolar e
edema cerebral), caracterizando a encefalopatia hipertensiva.
Outros sintomas, tais como epistaxe e escotomas cintilantes,
zumbidos e fadiga, também são inespecíficos, não sendo mais
considerados patognomônicos para o diagnóstico de hipertensão
arterial (4).

O diagnóstico de hipertensão arterial é um atomédico que, baseado

num procedimento relativamentesimples, a medida da pressão
arterial, envolve agrande responsabilidade de decidir se um
paciente énormotenso ou hipertenso. As conseqüências de
umdiagnóstico errôneo são desastrosas. O diagnósticode
normotensão, num hipertenso, irá privá-lo dos be-nefícios do
tratamento, ao passo que o de hiperten-são, num normotenso, irá
submetê-lo aos malefíciosdo tratamento desnecessário.O
diagnóstico em hipertensão arterial é basea-do na anamnese, exame
físico e exames complemen-tares que auxiliam na realização do
diagnóstico dadoença propriamente dita, sua etiologia, grau de com-
prometimento de órgãos-alvo e na identificação dosfatores de risco
cardiovascular associados.O II Consenso Brasileiro de Hipertensão
Arte-rial1,2 recomenda que a história clínica e exame físicodo
paciente hipertenso sigam as orientações clássi-cas destes
procedimentos, mas sejam orientados paraidentificar:

A hipertensão arterial primária não tem cura, mas o tratamento

previne as complicações. Antes de prescrever a administração
de medicamentos, é recomendável adotar medidas que estimulem
hábitos de vida saudáveis. A prevenção e o tratamento da
hipertensão através de intervenções não medicamentosas vem
conquistando vários adeptos, médicos e pacientes, estão
utilizando esta estratégia terapêutica com mais freqüência,
desfrutando dos seus benefícios a médio e longo prazo. (MIO
JR, 2002).
Redução e/ou Controle de Peso Hipertensos com excesso de
peso devem emagrecer. O objetivo é atingir uma circunferência
abdominal adequada (inferior a 94 cm nos homens e 80 cm nas
mulheres) e um índice de massa corporal (peso dividido pela a
altura ao quadrado = P / H2) inferior a 25 kg/m2. (SOUZA,
2011). A perda de 10 kg pode diminuir a pressão arterial sistólica
em 5 a 20 mmHg, sendo a medida não-medicamentosa de
melhor resultado. Uma dieta com baixa caloria e um aumento
do gasto energético com atividades físicas, são fundamentais
para a perda de peso. (AMODEO; LIMA, 1996). As estratégias
para o médico no controle e diminuição do peso do paciente
são: a identificação desse índice e da dieta real do hipertenso,
a fim de tomar conhecimento do que exatamente ele come e
do que modificar; traçar objetivos de peso a curto, médio e
longo prazo; orientá-lo a seguir as medidas associadas,
explicadas a seguir, e providenciar apoio psicológico. (FERREIRA,
2011). Padrão Alimentar Adequado A dieta do hipertenso deverá
ser pobre em sal e rica em potássio, magnésio e cálcio. A dieta
pobre em sal (hipossódica), deverá restringir a ingestão diária
de sal em 6 gramas (2,4 gramas de sódio), ou seja, 4 colheres
rasas de café de sal para o preparo dos alimentos (4 gramas
de sal), mais 2 gramas de sal próprio dos alimentos (evite:
conservas , frios, enlatados, embutidos, molhos prontos, sopas
de pacote, queijos amarelos, salgadinhos, etc.) (SOUZA, 2011).
O consumo de vinagre, limão, azeite de oliva, pimenta e ervas
está permitido, pois estes alimentos não influenciam na pressão
arterial. Uma dieta hipossódica pode reduzir a pressão arterial
sistólica em 2 a 8 mmHg. Uma dieta rica em potássio e
magnésio poderá ser obtida através de uma ingesta rica de
feijões, ervilhas, vegetais verdes escuros, banana, melão,
cenoura, beterraba, frutas secas, tomates, batata inglesa e laranja.
(AMODEO; LIMA, 1996). O cálcio da dieta poderá ser obtido
através de derivados do leite com baixo teor de gorduras, como
o leite e o iogurte desnatados e os queijos brancos. Uma dieta,
chamada de DASH, composta de frutas, verduras, fibras,
alimentos integrais, leite desnatado, pobre em colesterol e
gorduras saturadas, demonstrou ser capaz de reduzir a pressão
arterial sistólica em 8 a 14 mmHg. (SOUZA, 2011). São
considerados padrões alimentares adequados: ter uma dieta rica
em vegetais, frutas, verduras, grãos, fibras, alimentos com baixa
densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas (alimentos
cozidos, assados, grelhados ou refogados, com temperos
naturais). Limitar a ingestão de sal, álcool, gema de ovo,
crustáceos e margarinas. Evitar doces, frituras e derivados do
leite integral. (RONDON; BRUM, 2003). Diminuição do Consumo
de Sal O consumo não pode ultrapassar 6g de sal por dia, o
que equivale a 100mL de sódio (4 colheres de chá). Para isso,
devem ser ingeridos alimentos naturais, com pouco sal, e devem
ser evitados enlatados, conservas, embutidos e defumados.
(SILVEIRA; NAGEM; MENDES, 2007). Diminuição do Consumo
de Álcool Na verdade, bebidas alcoólicas não são recomendadas,
mas se o paciente for consumi-las, a orientação é que não
ultrapasse 30g de etanol/dia para homens e 15g/dia para
mulheres. (SILVEIRA; NAGEM; MENDES, 2007). O hipertenso
deve evitar uma ingesta regular de bebidas alcoólicas e, quando
isto ocorrer, esta ingesta deverá ser limitada a 30 gramas de
etanol nos homens (700 ml de cerveja = 2 latas de 350 ml ou
300 ml de vinho = 2 taças de 150 ml ou 100 ml de destilado
= 3 doses de 30 ml) e 15 gramas de etanol nas mulheres, ou
seja, 50% da quantidade permitida para homens. A diminuição
da ingesta excessiva de bebidas alcoólicas pode diminuir a
pressão arterial sistólica em 2 a 4 mmHg. (GRAVINA; GRESPAN;
BORGES, 2007). Cessação do Hábito de Fumar O tabagismo
aumenta muito o risco de complicações cardiovasculares em
pacientes portadores de hipertensão arterial, logo, deverá ser
abandonado. (FORJAZ, 2003). Abandono ao tabagismo, que pode
ser imediato ou gradual, sendo esse último um tratamento
(psicológico ou reposição de nicotina). (BALDISSERA;
CARVALHO; PELLOSO, 2009). Prática de Atividades Físicas As
pessoas sedentárias apresentam maior probabilidade de
desenvolver hipertensão quando comparadas a pessoas
fisicamente ativas. Das diversas intervenções não
medicamentosas, o exercício físico está associado a múltiplos
benefícios. Bem planejado e orientado de forma correta, quanto
a sua duração e intensidade, pode ter um efeito hipotensor
importante. Uma única sessão de exercício físico prolongado de
baixa ou moderada intensidade provoca queda prolongada na
pressão arterial. (GALLO; CASTRO, 1997). Tem sido amplamente
demonstrado que o treinamento físico aeróbio provoca
importantes alterações autonômicas e hemodinâmicas que vão
influenciar o sistema cardiovascular. (FORJAZ, 2003). Tem sido
documentada por meio de estudos epidemiológicos uma
associação entre o baixo nível de atividade física ou
condicionamento físico com a presença de hipertensão arterial.
E, por outro lado, grandes ensaios clínicos aleatorizados e
metanálises não deixam dúvidas quanto ao efeito benéfico do
exercício sobre a pressão arterial de indivíduos hipertensos leves
e moderados. Isto é, o treinamento físico reduz significativamente
a pressão arterial em pacientes com hipertensão arterial sistêmica.
(BALDISSERA; CARVALHO; PELLOSO, 2009).