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Oi gente, tudo bem? Passando aqui pra dar dois recadinhos importantes para
vocês sobre o resumo de Imuno:
1. Este resumo foi, em grande parte, baseado nas aulas que os
professores ministraram pra gente, e com algumas complementações do
Abbas. Desta forma, se os professores decidirem trocar entre si quem
dá cada aula, pode ser que eles não fiquem totalmente fiéis às aulas,
ok? Mas olhando os materiais mais antigos dos drives, parece que eles
não têm muito costume de inverter.
2. POR FAVOR, NÃO LEVEM ESSE RESUMO PARA AS AULAS! Assim
que tive a primeira aula com uma professora X, ela passou grande
tempo da aula com uma conversa sobre como era errado usar materiais
de turmas antigas e etc etc etc, disse até sobre confiscar o material.
Então por favor, evitem levar os resumos para as aulas (principalmente
porque a gente sabe que os professores da disciplina conversam entre
si).

É isto, bons estudos pra vocês

Sumário
PROPRIEDADES GERAIS DAS RESPOSTAS IMUNES................................................................... 1
CÉLULAS E TECIDOS DA RESPOSTA IMUNE ........................................................................... 13
TIPAGEM DE CÉLULAS......................................................................................................... 34
CIRCULAÇÃO DE LEUCÓCITOS E MIGRAÇÃO DE CÉLULAS PARA OS TECIDOS........................... 44
IMUNIDADE INATA ............................................................................................................. 52
ANTÍGENOS E ANTICORPOS................................................................................................. 71
COMPLEXO DE HISTOCOMPATIBILIDADE PRINCIPAL (MHC)................................................... 90
VIAS DE APRESENTAÇÃO DO MHC ..................................................................................... 105
RECEPTORES DE ANTÍGENOS E TRANSDUÇÃO DE SINAL...................................................... 111
DESENVOLVIMENTO DOS LINFÓCITOS E REARRANJO DOS GENES DOS RECEPTORES DE
ANTÍGENOS...................................................................................................................... 121
ATIVAÇÃO DE LINFÓCITOS T.............................................................................................. 138
MECANISMOS EFETORES DA IMUNIDADE MEDIADA POR CÉLULAS ...................................... 154
ATIVAÇÃO DE CÉLULAS B E PRODUÇÃO DE ANTICORPOS .................................................... 165
MECANISMOS EFETORES DA IMUNIDADE HUMORAL ......................................................... 187
MECANISMOS EFETORES DA IMUNIDADE HUMORAL – PT.2................................................ 199
IMUNIDADE REGIONAL..................................................................................................... 214
TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA E AUTOIMUNIDADE............................................................... 235
DOENÇAS AUTOIMUNES................................................................................................... 256
RESPOSTA IMUNE ÀS INFECÇÕES BACTERIANAS E VIRAIS.................................................... 273
RESPOSTA IMUNE ÀS INFECÇÕES FÚNGICAS, PROTOZOÁRIAS E HELMÍNTICAS ..................... 286
IMUNOLOGIA DOS TRANSPLANTES.................................................................................... 299
RESPOSTA IMUNE A TUMORES.......................................................................................... 313
REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE..................................................................................... 326
RESPOSTA IMUNE MEDIADA POR IGE ................................................................................ 338
IMUNODIAGNÓSTICO....................................................................................................... 350
IMUNOPROFILAXIA........................................................................................................... 364
IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS ...................................................................................... 375
IMUNODEFICIENCIAS SECUNDÁRIAS.................................................................................. 385
 1

PROPRIEDADES GERAIS DAS RESPOSTAS IMUNES

Medusa - 86

Resposta imune:
As respostas imunes inata e adaptativa são componentes de um sistema
integrado de defesa do hospedeiro no qual numerosas células e moléculas
funcionam cooperativamente. Os mecanismos da imunidade inata fornecem
defesa inicial efetiva contra infecções. Entretanto, muitos microrganismos
patogênicos evoluíram para resistir à imunidade inata, e sua eliminação
necessita dos mecanismos mais potentes da imunidade adaptativa,
componente este que passa a ser predominante após o efeito da imunidade inata
não ser mais suficiente.

Existem numerosas conexões entre os sistemas imunes inato e

adaptativo. A resposta imune inata aos microrganismos estimula as respostas
imunes adaptativas e influencia a natureza das respostas adaptativas. Por outro
lado, as respostas imunes adaptativas frequentemente trabalham aumentando
os mecanismos protetores da imunidade inata, tornando-os mais capazes de
combater efetivamente os microrganismos patogênicos.

As características que definem a imunidade adaptativa são a

habilidade de distinguir entre diferentes substâncias, chamada especificidade,
e a habilidade de responder mais vigorosamente a exposições repetidas ao
mesmo microrganismo, conhecida como memória.

A imunidade inata é sempre a primeira defesa a ser acionada quando

há um processo infeccioso (seja na criança ou em um adulto). Os indivíduos já
possuem células evolutivamente adaptadas para proporcionar a defesa, como
fagócitos (estas células possuem a capacidade de fagocitar e destruir o que foi
fagocitado). Os fagócitos (chamados de “segmentados” nos hemogramas),
como os neutrófilos, são as principais células da imunidade inata e estão
presentes em grande número na circulação (de 2000 a 3500 no hemograma).
Os neutrófilos são as células que mais sobem frente a uma infecção bacteriana
(pois são produzidas muito rapidamente na medula óssea). A duração de sua
vida é de até 24h, e todos os neutrófilos possuem as mesmas características.
Os fagócitos estão prontos para agir frente aos microrganismos: possuem
diversos receptores para reconhecer bactérias, fungos e parasitas de maneira
geral (sendo, desta forma, abrangentes no reconhecimento dos
microrganismos). Os receptores reconhecem moléculas comumente presentes
nestes microrganismos, como lipopolissacarídeos (presentes nas bactérias grã-
negativas), proteoglicanas (presentes nas bactérias grã-positivas), etc. Estes
receptores são chamados de “receptores de padrão de patógenos” pois
reconhecem as características semelhantes de cada tipo de patógeno.
Além disso, há também a pele, que funciona como uma barreira física aos
agentes externos. Suor, secreções sebáceas e pelos (como os do nariz)
 2

também funcionam como barreiras físicas. Todos estes mecanismos desse

parágrafo são chamados de mecanismos inatos de defesa. Além disso, há
também proteínas (que formam o Sistema Complemento) que são ativadas na
presença de certos agentes patogênicos – que também funcionam como
mecanismos inatos de defesa. Estes mecanismos inatos de defesa predominam
durante horas após o início da infecção – as células da imunidade inata têm
contato com o agente estranho e depois possuem contato com as células da
imunidade adaptativa, para apresentar o antígeno e desencadear o
funcionamento desta última.

Os mecanismos da imunidade inata fornecem a defesa inicial contra

infecções. As respostas imunes adaptativas se desenvolvem mais tarde e
necessitam da ativação de linfócitos. Normalmente, de 0 a 12 horas após a
infecção, a imunidade inata é a predominante na proteção. Inicia-se o contato de
agentes estranhos com as células responsáveis pela imunidade inata, as quais
em seguida realizam a apresentação do antígeno às células linfoides e assim
dão início à atividade da imunidade adaptativa. A adaptativa requere um tempo
para seu desenvolvimento, atingindo uma concentração de linfócitos relevante
em 7-10 dias após o início da infecção, aproximadamente. Isto explica porque,
nos primeiros dias da infecção, o ser humano apresenta diversos sinais e
sintomas (visto que ainda não se gerou uma resposta adaptativa significativa ao
estimulo).
Diferentemente dos neutrófilos antes citados (células da imunidade inata),
os linfócitos (células da imunidade adaptativa) são altamente especializados:
os receptores são especializados para segmentos muito pequenos de diferentes
moléculas presentes nos antígenos e nas células. Os receptores dos linfócitos T
reconhecem conjuntos de 9 a 11 aminoácidos: desta forma, há 10²² tipos de
combinações diferentes para receptores dos linfócitos.
Dentro da contagem total de linfócitos, predominam os linfócitos T (70-
80%). Os linfócitos T e B não são tão efêmeros quanto os fagócitos, de modo
que há linfócitos com potencial de viver anos. Isto explica porque algumas
vacinas provocam a formação de uma memória imune que dura longo tempo e
 3

conseguem ter a cobertura durante vários anos (não necessariamente a mesma

célula dura anos, mas ela vai realizando multiplicação celular e a sua linhagem
permanece). Isso, todavia, não acontece para todos os indivíduos da mesma
forma e nem para todos os patógenos (o que explica, por exemplo, a
necessidade anual da vacina contra Influenza)
Por haver tantas possibilidades de combinações de linfócitos, não há um
grande número de linfócitos para cada combinação. Desta forma, para que um
linfócito B se transforme em plasmócito e passe a trabalh ar ativamente na
resposta humoral, o linfócito B que reconheceu o antígeno inicia uma expansão
clonal – para que assim atinja uma quantidade suficiente de células para atuar
na defesa.

Tipos de imunidade adaptativa: humoral e celular

Imunidade adaptativa pode ser desencadeada pelo linfócito B ou pelo

linfócito T. Em ambos os casos, a resposta adaptativa é ativa, pois são
mobilizadas células para a elaboração da resposta:

• Imunidade adaptativa humoral ativa (Linfócito B): É realizada pelo

linfócito B (primeira linha do desenho acima), de modo que esta célula
gera anticorpos (são proteínas). É a principal linha no combate a agentes
extracelulares (1)

• Imunidade adaptativa celular ativa (Linfócito T): Neste tipo de

resposta, a célula que efetua a defesa é o Linfócito T (segunda linha do
desenho acima). Neste tipo de defesa, não há a liberação de anticorpos,
mas sim uma célula agindo sobre outra célula. Os linfócitos T (sejam
eles T helper ou Tcitotóxico) possuem receptores que os ligam às outras
células (o que explica o caráter celular deste tipo de resposta imune
adaptativa). Este tipo de defesa é o mais feito no combate a agentes
intracelulares. Todavia, os linfócitos possuem maneiras diferentes de agir
sobre as células:
o Linfócito T helper: este linfócito possui receptores que o ligam a
células do sistema imune (para auxiliar o funcionamento destas
na defesa). Desta forma, o linfócito Th age de modo a aumentar a
 4

capacidade de funcionamento das células do sistema imune.

No exemplo (2), ele é mostrado ligando-se a um macrófago, para
assim aumentar a sua capacidade microbicida para que ele
degrade os microrganismos fagocitados.

o Linfócito T citotóxico: os receptores do linfócito T citotóxico o

ligam a todos os tipos de células do nosso corpo (para que assim
ele consiga matar qualquer uma que estiver infectada). Desta
forma, o linfócito Tc age de modo a provocar a apoptose em
células infectadas (sejam elas do sistema imune ou não) (3).

Imunidade ativa x Imunidade passiva

O conceito de imunidade ativa está diretamente relacionado ao da

imunidade adaptativa. O desenvolvimento da resposta imune pelo próprio
 5

indivíduo decorre da ativação dos mecanismos da imunidade adaptativa. Ao se

analisar o exemplo da vacina abaixo, a liberação de anticorpos frente à presença
do antígeno só ocorre devido à ativação do linfócito B, que, ao ser ativado, se
multiplica e gera tanto as células que secretam os an ticorpos quanto as células
que proporcionam a memória imunológica (que é o objetivo das vacinas).
Esta característica da resposta imune adaptativa precisar multiplicar o seu
número de células até que elas alcancem uma concentração razoável faz com
que ela leve algum tempo para se formar (primeiro se multiplica, para depois
possuir um número significativamente importante de células para cumprir o seu
papel).
Na imunidade passiva, o desenvolvimento da resposta imune não
acontece pelo indivíduo, de modo que ele a recebe já pronta (o anticorpo já
está pronto). Como não há a ativação dos mecanismos de imunidade adaptativa,
o processo de imunização passiva não gera memória imunológica,
desaparecendo seu efeito em 3 semanas aproximadamente. A passiva é
utilizada quando a ativa não pode ser exercida.
 6

Especificidade, memória e concentração das respostas imunes adaptativas

As células B são as responsáveis por causar a criação da memória

imunológica. Elas funcionam como no exemplo a seguir:
Um antígeno X está sendo administrado a uma pessoa, de modo que as
células B naive (são células maduras que estão prontas para reconhecer
antígeno, mas não tiveram contato com o antígeno ainda) o reconhecerão. Estas
se transformam em células B ativadas quando há contato com o antígeno,
realizando expansão clonal e se diferenciando em células B efetoras (chamadas
de plasmócitos, que vão secretar os anticorpos) e em células B de memória.
Se ocorrer uma segunda infecção pelo antígeno X, o tempo para que
ocorra o máximo de produção de anticorpos é menor na exposição secundária
do que na primária. A produção de anticorpos ocorrerá muito mais rápido, mais
intensamente, perdurando mais tempo e produzindo um maior número de células
de memória. Isso ocorre pois as células de memória geradas são capazes de
realizar a expansão clonal e a diferenciação em plasmócitos muito mais rápido
do que a naive. Após o primeiro contato, não existem mais células B naive para
o antígeno X, mas sim só células de memória.
Por vezes, toma-se uma vacina mais do que uma vez (reforços), para
assim aumentar o número de células de memória e assegurar o efeito desta
segunda onda durante mais tempo na vida do indivíduo (deixando-o mais
protegido). Com a memória imunológica, o processo de gerar anticorpos para o
antígeno X é encurtado de 1 semana para 2 dias.
Desta forma, se o indivíduo tiver contato ao mesmo tempo com o antígeno
X pela segunda vez e com o antígeno Y pela primeira vez, a concentração de
anticorpos para o antígeno X aumentará em tempo muito menor do que a do Y
(devido à memória imunológica que possui para o X).
 7

Na primeira onda (primeiro contato) da resposta imune, os anticorpos

que são produzidos em sua grande maioria são IgM. Se o indivíduo não entrar
em contato com o antígeno novamente em pouco tempo, esses IgMs vão
desaparecendo.
Na segunda onda de resposta imune (quando há a segunda infecção
pelo X), há uma co-existência entre IgM e IgG. O tempo de vida deste último
anticorpo é maior e a forma pela qual este ele se relaciona com outras células
do sistema imune para ampliar ou diminuir uma resposta integrada é um pouco
melhor do que a maneira que a IgM faz isso.

Tipos de linfócitos:
• Linfócito B: é produzido e maturado na medula óssea. Combate
predominantemente patógenos extracelulares. Para a sua ativação, o
antígeno livre se liga diretamente na molécula de anticorpo presente em
sua membrana (não há necessidade de apresentação de antígeno)
o Os linfócitos B secretam os anticorpos, que são capazes de:
▪ Inibir (bloquear) a capacidade tóxica da toxina (se este
antígeno ligado for uma toxina)
▪ Ampliar a capacidade de fagocitose do macrófago e do
neutrófilo (processo chamado de opsonização).
▪ Ativar o sistema complemento (causando a lise celular do
invasor pela abertura de poros na membrana da célula).

• Linfócito T: produzido na medula óssea, mas maturado no timo.

Diferentemente do B que reconhece antígenos livres extracelulares, o
linfócito T só reconhece o antígeno se ele está na superfície de outra
célula (possui necessidade de apresentação). A célula apresentadora
apresenta pequenos fragmentos do microrganismo (9 a 11 aminoácidos)
ao linfócito T. O linfócito T é subdividido em:

o Linfócito T helper
▪ A ativação do linfócito T helper faz com que ele produza
hormônios (citocinas), as quais possuem diversas funções,
como:
• Estimular a proliferação do linfócito T citotóxico e do
próprio T helper
• Estimular a proliferação do linfócito B e a secreção de
anticorpos
• Aumentar a atividade fagocitária dos macrófagos e
neutrófilos.
 8

o Linfócito T citotóxico
▪ O linfócito T citotóxico provoca a apoptose nas células que
apresentam o complexo de histocompatibilidade classe 1
(qualquer célula própria do nosso corpo possui este
complexo) e apresentam algum sinal de anormalidade
(como células tumorais). Ao chegar na célula alvo, o linfócito
Tc libera 2 proteínas: perforina e granzima. A perforina faz
um pequeno orifício na célula, pelo qual a granzima entra e
cliva moléculas inativas, ativando-as e causando a ativação
de um conjunto de mediadores dentro da célula que
degradam todo o DNA, RNA e proteínas (principalmente as
do citoesqueleto) da célula alvo. Com esta degradação, a
célula murcha e começa a se dobrar sobre si mesma,
formando vários pequenos sáculos. As células ao lado desta
que morreu pinocitam os pequenos sáculos (chamados de
corpos apoptóticos) da que morreu, os quais contém os
nutrientes resultantes de sua lise (proteínas, ácidos
nucleicos, açúcares, etc), incorporando-os ao seu
funcionamento

o Linfocito T regulador
▪ Linfócito T regulador regula a resposta imune: dificulta o
aumento da proliferação celular, diminui a apresentação de
antígenos e a produção de anticorpos, diminui a atividade
do T citotóxico, etc. Este tipo de célula ajuda a retornar ao
nível basal após o cumprimento da resposta imune. Além
disso, evita que se inicie uma resposta imune contra as
substancias próprias do organismo.
▪ É uma linhagem do linfócito T helper.

o Natural killer:
▪ Os natural killers são um tipo de linfócito que age como
mecanismo inato de defesa. Destroem por apoptose a célula
alvo que foi reconhecida como não natural da pessoa. Pode
estar relacionada com o Tc para atuar contra vírus (se o
vírus não consegue ser eliminado pelo Tcitotóxico).
▪ Também possui perforina e granzima, mas ao invés de
procurar ver se há algo estranho na célula (como o T
citotóxico faz antes de agir), ela não considera isso e é mais
agressiva na eliminação. Todavia, a sua ação é barrada se
há presente na membrana da célula a molécula de
histocompatibilidade de classe 1.
 9

Fases da resposta imune adaptativa

É possível identificar fases da resposta imune adaptativa. O contato inicial
dado pelas células da imunidade inata é seguido pela apresentação do antígeno
às células linfoides, desencadeando este processo.

• Fase 1: Fase de reconhecimento. as células da imunidade inata

(fagócitos/dendríticas) apresentam os antígenos para as linfoides (células
da imunidade adaptativa);
• Fase 2: Fase de ativação: ocorre uma expansão clonal (ex.: linfócito B
em vários plasmócitos e células de memória; linfócito T em células de
memória e células efetoras para destruir células ou auxiliar nos demais
mecanismos da resposta imune)
• Fase 3: Eliminação do antígeno: acontece ou pelo anticorpo ou por ação
de célula sobre célula infectada.
• Fase 4: Homeostasia. após combater o antígeno, deve ser cessada a
expansão clonal, retornando ao nível basal de menor proliferação, de
modo que as células se encontrem em condições de ser ativadas. Além
disso, há a criação de memória imunológica nesta fase.
 10

Sistema complemento
O sistema complemento consiste em um conjunto de proteínas que fazem
parte da imunidade inata e que são ativadas em forma de cascata – uma única
molécula ativa várias, que ativam varias: deste modo, este sistema possui
grande ampliação (o produto final é muito grande). O produto final da ativação
do sistema complemento é a formação de um polímero de proteínas na
superfície da célula ou da bactéria, o qual cria um orifício de 9 nanômetros. Este
orifício possibilita que água e íons passem por esta abertura livremente. Esta
grande passagem de água leva à lise celular (que é uma das funções do
sistema complemento).

Um dos componentes do sistema complemento é uma proteína chamada

de C3. Ao C3 se ligar na bactéria, ele atrai mais neutrófilos para a região (realiza
 11

quimiotaxia), e faz com que os vasos sanguíneos daquela região fiquem

dilatados (age como substância inflamatória).
O sistema complemento pode ser ativado quando o C3 se liga diretamente
ao antígeno ou quando um anticorpo se liga ao antígeno (sendo ele IgM ou IgG
– quando eles se ligam na bactéria, ativam o componente número 1 do sistema
complemento).
Uma vantagem de o sistema ocorrer em forma de cascata é que ela abre
pontos de controle para o seu funcionamento: para se frear o processo da
ativação do sistema complemento, pode-se frear entre 1 e 4, entre 3 e 5, etc.

CÉLULA NAIVE: A célula naive é uma célula inexperiente (que ainda não
possuiu oportunidade de ser acionada), mas que já foi maturada. Quando ela
entra em contato com um antígeno, ela é ativada e entra então em um processo
de mitose (expansão clonal). No final da multiplicação, muitas se tornam células
efetoras (a definição se iriam ser Tc, Th ou outra já estava sinalizada em seus
marcadores de membrana antes de ocorrer a ativação). Algumas das células
ativadas, todavia, não se tornam efetoras: ficam dormentes e são chamadas de
células de memória (pode haver um linfócito T citotóxico de memória, um linfócito
T auxiliar de memória, etc). Estas células garantem uma reserva para que,
quando o organismo entrar em contato com o mesmo antígeno novamente, a
resposta seja mais rápida.
 12

(outro desenho falando a mesma coisa)

 13

CÉLULAS E TECIDOS DA RESPOSTA IMUNE

Medusa – 86

Devido à grande variedade de microrganismos que podem afetar o

sistema imune, há uma ampla gama de células que agem para garantir a defesa.
Além dessa função de combater os microrganismos, o sistema imune realiza
reparações teciduais, responde frente a células estranhas (como na questão de
transplante), e participa na dinâmica das neoplasias.

HEMATOPOESE
Os componentes do sistema imune são provenientes da medula óssea,
que realiza hematopoese. A stem cell/célula pluripotente/célula tronco dá
origem à grande maioria das células do sistema imune. Ela se diferencia em
progenitores linfoides (dão origem a linfócitos T e B) ou em progenitores
mieloides (que dão origem às outras células da resposta imune e da corrente
sanguínea: neutrófilos, eosinófilos, plaquetas, eritrócitos, monócitos, basófilos,
etc.).

A célula pluripotente sabe em que tipo de célula deve se transformar

devido à presença de mediadores (CSFs (fatores estimuladores de colônias) ou
citocinas).
Ex.: Os eosinófilos são responsáveis por destruir parasitas intestinais
principalmente. Realizam esta ação por meio de enzimas e por substâncias
 14

contidas em grânulos intracelulares. Ao liberar o conteúdo destes grânulos nos

parasitas, liberam também outros mediadores, que vão para o sangue e então
para a medula óssea, chegando na célula pluripotente e sinalizando para que
ela dê origem a mais eosinófilos.
De acordo com cada infecção, há estímulos diferentes para que exista a
transformação da célula pluripotente em um tipo celular ou outro. Devido a isso,
pelo tipo celular aumentado no hemograma, é possível se ter ideia da infecção
que está ocorrendo (ex.: se os linfócitos T estão aumentados, pode ser uma
infecção viral; se os eosinófilos estão aumentados, provavelmente é uma
parasitose intestinal ou uma reação alérgica).
Há sempre um nível (concentração) basal em que estas células ficam
circulando, e aumentam sua concentração se houver a infecção a qual elas são
relacionadas.
Além de células da resposta imune, células de algum tecido específico
são capazes de liberar mediadores e sinalizar para a medula óssea quais as
células necessárias em alguns momentos. Este mecanismo ocorre em menor
grau. Ex.: em uma queimadura da mão, as células da pele são capazes de liberar
alguns mediadores que vão até a medula óssea sinalizar que se necessita mais
monócitos, neutrófilos, etc.

CÉLULAS DA RESPOSTA IMUNE

As células que realizam fagocitose são apenas os neutrófilos, os macrófagos e
as células dendríticas.

CÉLULAS APRESENTADORAS DE ANTÍGENO (APCs) – não é um tipo celular

em si, mas um grupo que realiza uma função em comum.
Se o antígeno for colocado à frente do Linfócito T, o linfócito não é ativado.
Ele precisa que outra célula venha apresentar o antígeno para ele (já que não
reconhece antígenos livres). O linfócito B, todavia, é capaz de reconhecer
antígenos livres (mas também pode ter antígenos apresentados a ele por meio
das células dendríticas).
Para haver a capacidade de apresentação, o antígeno precisa ser
reconhecido, fagocitado e quebrado em pequenos pedaços (peptideos). Além
disso, a célula apresentadora do antígeno precisa sintetizar uma molécula
chamada de MHC (ou CHP, em português: complexo de histocompatibilidade
principal), inserir o antígeno clivado na fenda do MHC e então ir apresentar ao
linfócito T. Pela complexidade deste processo, nem todas as células conseguem
ser apresentadoras de antígeno.
 15

As principais APCs são macrófagos, linfócitos B (capacidade mais

limitada) e células dendríticas (são as principais APCs). Ao apresentar os
antígenos, estas células realizam a ponte existente entre a imunidade inata e a
imunidade adquirida.
Como os linfócitos B apresentam antígenos: as células B apresentam
antígenos às células T auxiliares, de modo que estas cooperem com as B para
aumentar a capacidade destas de produzirem anticorpos que respondem aos
antígenos proteicos (há uma conjugação – se isto não fosse feito, a resposta
imune das células B seria muito reduzida).

FAGÓCITOS POLIMORFONUCLEARES – NEUTRÓFILOS

Estão em maior número na corrente sanguínea (são 95% dos
granulócitos circulantes), mesmo em condições normais. Após a entrada nos
 16

tecidos, morrem em 1-2 dias (possuindo, assim, uma produção constante na

medula óssea). São atuantes nas fases iniciais da resposta imune.
São atraídos por plaquetas, bactérias, produtos de outros leucócitos e
pelo sistema complemento.
Os neutrófilos possuem em seu interior grânulos específicos (com
lisozima, colagenase e elastase; estes grânulos não se coram tão bem nem pela
hematoxilina nem pela eosina, o que os diferencia dos eosinófilos e dos
basófilos) e grânulos azurofilicos (que possuem em seu interior substancias
microbicidas chamadas de defensinas e catelecidinas). Esses grânulos
conferem aos neutrófilos a grande capacidade de destruir os microrganismos
fagocitados.

BASÓFILOS E MASTÓCITOS
Atuam na resposta a alérgenos. Constituem menos de 0,2% dos
leucócitos, sendo os mastócitos teciduais e os basófilos circulantes. Degranulam
frente a alérgenos. Possuem em seu interior grânulos contendo histaminas (o
que os relaciona às respostas alérgicas). Possuem receptores de IgE e IgG.

EOSINÓFILOS
Agem em infecções por helmintos principalmente. Seus grânulos são
corados por eosina e correspondem de 2 a 5% dos leucócitos sanguíneos. Sua
ação se dá por meio da liberação de uma proteína básica que age sobre infecção
 17

por helmintos (seu mecanismo de ação não é por fagocitose). Possuem

receptores de IgE.

FAGÓCITOS MONONUCLEARES – MONÓCITOS E MACRÓFAGOS

São células extremamente importantes na resposta inflamatória.
Possuem capacidade de apresentação de antígeno (fagocitam o microrganismo
para apresentar para linfócitos T, principalmente).
Há 2 origens de células fagocitárias mononucleares:
• Órgãos hematopoieticos fetais (saco vitelínico e fígado fetal): geram os
macrófagos que são residentes nos tecidos - e com isso recebem nomes
diferentes em cada local: micróglia (no SNC), Célula de Kupfer (fígado),
macrófago alveolar (pulmão), macrófago sinoidal (baço), etc.
o São originados a partir de uma célula tronco hematopoiética que,
ao ser lançada na corrente sanguínea, da origem ao precursor do
macrófago, que se diferencia em cada um dos tipos citados acima
ao chegar no tecido em específico
o Os macrófagos residentes nos tecidos são provenientes apenas
dessa origem (a medula óssea não cria novas células para serem
residentes nestes órgãos na vida pós-natal), e a sua renovação no
período pós-natal ocorre por meio da mitose dos macrófagos
residentes que já estão em cada tecido.
 18

• Medula óssea: as células tronco hematopoiéticas provenientes da

medula óssea dão origem a uma célula que será precursora tanto dos
monócitos quanto das células dendríticas. Se ela for dar origem à
linhagem do monócito, ela se transforma então em um monoblasto,
seguido por um monócito e só então em macrófago (quando entra em
algum tecido (mas não é residente! Só entrou lá) e é ativada)

Os fagócitos mononucleares possuem núcleo em forma de feijão e em

seu citoplasma há tanto vacúolos fagocíticos (onde estão presentes os agentes
estranhos fagocitados) quanto lisossomos. Os macrófagos residentes possuem
a morfologia um pouco diferente desta citada.
Seu principal marcador é CD14+ (OBS: CD – clustter differentiation: são
normalmente glicoproteínas que ficam na membrana das células, sendo
características de cada célula e servindo para diferenciá-las. Ex.: CD3 só está
em linfócitos T. Além de CD3, se houver CD4, é um linfócito Th; se houver CD8,
é um linfócito Tc, e assim por diante)
 19

O monócito é a forma precursora do macrófago, sendo que aquele está

presente na corrente sanguínea. Ao entrar em um órgão em específico, o
monócito é convertido em um macrófago.

* estas células residentes não possuem a mesma origem que os macrófagos

circulantes (como citado acima).

Os macrófagos e monócitos surgem frente à exposição a agentes

estranhos, respondendo rapidamente a esta ocasião. Elas persistem durante
mais tempo nas áreas de inflamação. São efetoras dominantes (são as que
retiram os antígenos em maior quantidade) nos estágios tardios da inflamação
(1 a 2 dias após o início do processo). Podem sofrer multiplicação celular no local
inflamado.
Dentre as suas funções, estão:
• Ingestão e morte do agente estranho (fagocitose);
• Retirar células mortas do hospedeiro;
• Secretar citocinas (para trazer mais monócitos e outros leucócitos para a
região);
• Servir como APC (células apresentadoras de antígeno) aos linfócitos T;
• Agir no reparo de tecido danificado (por meio da angiogênese e da
fibrose).

Os fagócitos mononucleares agem tanto na fase inicial da infecção quanto na

apresentação do antígeno. Desta forma, estão presentes tanto no
reconhecimento quanto na fase efetora da resposta imune.

CÉLULAS NATURAL KILLER

As células NK são provenientes da mesma linhagem que os linfócitos,
mas fazem parte dos mecanismos inatos da resposta imune. Ela possui enzimas
em seu interior (perforina e granzima) que lhe conferem atividade citotóxica.
 20

Estas células são mais agressivas no seu mecanismo de ação do que os

linfócitos T citotóxicos, mas não exercem a sua função se a célula-alvo
apresentar o complexo de histocompatibilidade 1. As células NK destroem as
próprias células do organismo (células velhas, tumorais, em estresse ou células
que contém micro-organismos (principalmente vírus) em seu in terior).

CÉLULAS DENDRITICAS
Estas células são as principais realizadoras da apresentação de
antígenos aos linfócitos.
Há 2 tipos de células dendríticas: as que atuam e apresentam antígenos
aos linfócitos T (maior número) e as que atuam apresentando ao linfócito B
(chamadas de células dendríticas foliculares, pois ficam junto dos linfócitos B nos
folículos de órgãos linfóides secundários).
As células dendríticas expressam receptores que reconhecem
microrganismos. Nesse reconhecimento, há estruturas n a membrana do
antígeno que caracterizam um grupo especifico de patógeno: são o padrão
molecular associado ao patógeno (PAMP). O PAMP pode ser um
polissacarídeo específico (como na superfície bacteriana, que sinaliza para a
célula a presença de uma bactéria em específico), uma proteína específica
(como na superfície viral, que sinaliza para a célula a presença de um vírus em
específico), dentre outras substâncias. Normalmente, os PAMP de vírus são
proteínas virais e os de bactérias são polissacarídeos.
Não apenas as células dendríticas, mas também os neutrófilos,
macrófagos e outras células da imunidade inata reconhecem os PAMP.
Após reconhecerem os PAMP dos microrganismos, as células dendríticas
fagocitam o microrganismo que continha o PAMP, processam-no e o apresentam
para o linfócito na forma de epítopo. O epítopo é uma substância menor e muito
mais específica do que o PAMP (ex.: enquanto o PAMP identifica um mesmo
grupo de microrganismos (ex.: todos os Plasmodium possuem os mesmos
PAMP), o epítopo é algo que individualiza as espécies em si dentro do grupo
(ex.: O Plasmodium vivax possui epítopos diferentes dos do Plasmodium
falciparum). Em alguns casos, um mesmo epítopo é característico de duas
espécies dentro do mesmo grupo; e em diversas vezes um patógeno é comporto
por vários epítopos diferentes).
 21

As células linfóides não são capazes de serem ativadas pelos PAMP, mas
sim pelos epítopos. Desta forma, se algum antígeno livre ligar um epítopo de sua
estrutura à célula B, ele é capaz de ativá-la (já que ela não possui necessidade
de apresentação de antígeno).

Além de apresentarem o epítopo, após a fagocitose as células dendríticas

também passam a secretar citocinas. Estes dois eventos (apresentação do
epítopo e produção das citocinas) são responsáveis por realizar a ativação das
células.
As células dendríticas estão localizadas principalmente nos linfonodos e
no baço (órgãos linfóides secundários, onde há áreas de linfócitos T e B).
Também estão nos órgãos de porta de entrada do organismo (como mucosas
e pele. Na pele, são chamadas de células de Langerhans)
Enquanto os linfócitos T apenas conseguem reconhecer antígenos
proteicos, os linfócitos B reconhecem tanto antígenos proteicos quanto
polissacarídeos. Todavia, as células dendríticas apenas apresentam antígenos
proteicos para a célula B (de modo que ela reconhece os polissacarídeos de
outras maneiras além da apresentação)
A origem das células dendríticas é a seguinte: a célula tronco
hematopoiética dá origem ao precursor de monócito ou da célula dendrítica. Se
optar pela linhagem da célula dendrítica, da origem ao precursor comum da
 22

célula dendrítica, que pode originar a célula dendrítica clássica (que apresenta
antígeno proteico ao linfócito T) ou à célula dendrítica plasmocitóide (que
consistem em respondedores celulares precoces às infecções virais).

As populações de células dendríticas também podem ser derivadas de

precursores embrionários (saco vitelínico e fígado, formando as Células de
Langerhans na pele) ou também podem ser provenientes dos monócitos
(durante o processo de inflamação).

LINFÓCITOS
O linfócito é uma célula que possui um citoplasma escasso e um núcleo
circular grande. Morfologicamente, não é possível diferenciar se é T ou B por
microscopia ótica.
Os linfócitos T e B expressam receptores específicos para o
reconhecimento de determinantes antigêncios (epítopos).
A partir de um precursor linfóide comum da medula óssea, há uma
linhagem pré-linfócito T e uma pré-linfócito B. Na própria medula óssea, os
pré-linfócitos B se transformam em linfócitos B em condição de serem ativados
(já que a origem e maturação destes linfócitos ocorrem lá). O linfócito T se origina
lá, mas é maturado apenas no timo (devido a isso, crianças com Síndrome de
DiGeorge – apresentam aplasia tímica congênita – não possuem linfócitos T
maduros).
 23

A diferenciação de maduro pra imaturo ocorre por meio da expressão de

alguns receptores. Exemplo disso é que o linfócito B imaturo apresenta IgM de
membrana, enquanto o maduro apresenta IgM e IgD de membrana.
OBS: Agamaglubolinemia congênita: causa a não formação de linf ócitos B
maduros, levando à não produção e secreção de anticorpos.
Um linfócito será específico para reconhecer apenas o antígeno X (há
especificidade). Há OUTRO linfócito que reconhece o antígeno Y, outro para o
Z, etc. Todavia, ao se analisar os as células da imunidade inata, não há
especificidade para cada microrganismo (cada um reconhece diferentes
antígenos como estranhos).

LINFÓCITOS B
Produz imunoglobulinas que ficam em sua membrana (geralmente IgD e
IgM) e que só são liberadas (IgM) se o linfócito B é ativado.
Não dependem do processo de apresentação de antígenos.
Após ativação (1), se diferenciam em plasmócitos (que secretam muitos
anticorpos) e em linfócitos B de memória (2):

LINFÓCITOS T
São divididos em:
• Linfócitos T auxiliares: Possuem alta capacidade de produzir diferentes
citocinas, que determinam o que as outras células do sistema imune vão
fazer. Ex.: produzem citocinas que se ligam a macrófagos para que eles
produzam ainda mais radicais livres para destruir um microrganismo
(aumenta a atividade microbicida do macrófago). Recebe estímulos para
 24

saber qual citocina produzir e saber conduzir resposta imune para uma
célula ou outra. Possui marcador CD4+. Comparação do maestro: é ele
que dita o que o resto das células farão

o T regulatório: é um “subtipo” de linfócito T helper. Regula a

resposta imune: dificulta o aumento da proliferação celular, diminui
a apresentação de antígenos e a produção de anticorpos, diminui
a atividade do T citotóxico, etc: este tipo de célula ajuda a retornar
ao nível basal após o cumprimento da resposta imune. Além disso,
evita que se inicie uma resposta imune contra as substancias
próprias do organismo.

• Linfócitos T citotóxicos: produzem mediadores que promovem

apoptose de células infectadas com antígenos ou células tumorais. Possui
marcador CD8 +

OBS: Imunoglobulina e anticorpo são sinônimos

DIFERENCIAÇÃO DE LINFÓCITOS
Como não é possível realizar a diferenciação dos linfócitos pela
microscopia óptica, para realizar a diferenciação entre eles observa-se os
diferentes marcadores fenotípicos expressados em suas membranas. Em todos
os linfócitos T, está presente o receptor CD3.
 25

Portanto, para se encontrar qual célula em específico se trata, realiza-se

a pesquisa por técnica de imunodiagnóstico (pela marcação por anticorpo
imunoflourescente). Se achar CD3, já sabe que é linfócito T (e não B). A NK
também tem CD3 (possui a mesma linhagem que os linfócitos T). O CD4 está
presente na Th, T regulatória e na Tgamadelta. Pra ser T regulatória tem que ter
CD25, e assim por diante.
Não há algum marcador comum para todos os linfócitos B (assim como
há para os T), mas há um receptor nos linfócitos B que os caracteriza (e neste
receptor, há outro marcador associado, o qual é específico para os linfócitos B
(sendo um deles o CD21)). Os linfócitos B podem ser diferenciados também por
meio da pesquisa de imunoglobulinas (ex.: se tiver IgM na membrana, é um
linfócito B, e não um linfócito T). Todavia, a técnica mais usada para
diferenciação é a do marcador fenotípico.
CD4+: PRESENTE; CD4-: AUSENTE

CLASSIFICAÇÃO: NAIVES, EFETORES E DE MEMÓRIA

O processo de ativação dos linfócitos se dá da seguinte forma:
1- Após serem amadurecidos na medula óssea (B) ou no timo (T), estas
células seguem para os órgãos linfoides secundários, onde ficarão
esperando para entrar em contato com um agente externo. Neste
momento, são chamadas de células NAIVES (a tradução do Abbas ta
escrito imatura, mas acho que tá errado)
2- Agentes infecciosos entram no organismo
3- Estes agentes podem chegar aos órgãos secundários por meio da
corrente sanguínea (como no caso do baço) ou por meio da corrente
linfática (como no caso dos linfonodos)
4- Ao chegarem lá, estes antígenos são reconhecidos pelas células lá
presentes (seja de forma direta pelos linfócitos B ou por intermédio de
APCs) e tem início então o processo de ativação dos linfócitos naives.
 26

5- Ocorre então a expansão clonal e a liberação de linfócitos T efetores e de

anticorpos na corrente sanguínea...
6- ...os quais migram e se distribuem aos locais de infecção

LINFÓCITOS NAIVES
Linfócitos T e B maduros presentes em órgãos linfoides periféricos e que
nunca encontraram antígeno são chamados de NAIVES. A tendência seria eles
morrerem em 1 a 3 meses se não reconhecerem os antígenos. Todavia, isto não
ocorre, pois a sobrevivência deles é mantida devido a sinais gerados pelos
próprios receptores de antígenos que estes linfócitos possuem e pelas citocin as.
O receptor de antígeno gera o sinal mesmo sem a presenta do antígeno, para
assim garantir a manutenção da célula.
As citocinas que estão envolvidas nesse processo são: IL-7 (promove a
sobrevida e talvez baixo nível de ciclagem das células T naive) e o Fator ativador
de células B (BAFF), o qual é necessário para a sobrevida da B naive.
Os linfócitos B naive possuem proteínas de superfície envolvidas em
dirigir sua migração para os linfonodos. É importante que estas células B naive
fiquem nos linfonodos, visto que frente a um processo infeccioso há uma intensa
resposta imune nos linfonodos mais próximos à infecção.
Um linfócito T naive já possui marcadores que o diferenciam em citotóxico,
helper ou qualquer outro. Estes marcadores são adquiridos no processo de
maturação no timo. O T (seja ele h ou c) ativado (quando se transforma em efetor
ou de memória) passa a expressar outras moléculas de membrana.
 27

LINFÓCITOS EFETORES
Linfócitos T CD4+ efetores expressam outros marcadores (que foram
adicionados na sua passagem de naive para efetor), como o CD40 (CD154), e
também secretam citocinas.
Linfócitos T CD8+ (Tc) contém grânulos citoplasmáticos que destroem
células: promovem a citotoxicidade de uma célula infectada.
Ambas CD4+ e CD8+ efetores expressam CD25.

Plasmócitos (linfócitos B quando estão ativados e secretando) possuem

abundante retículo endoplasmático rugoso (devido à síntese de Ac), e complexo
de Golgi perinuclear (onde os Ac são convertidos na forma final para serem
secretados). Os anticorpos podem ser secretados na forma de monômero,
dímero e pentâmero;

LINFÓCITOS DE MEMÓRIA

Além das naives e das efetoras, há também as células de memória: já

tiveram exposição ao antígeno, foram diferenciadas e se mantiveram no
organismo para responder a futuras estimulações pelo mesmo agente. Há tanto
linfócitos B de memória quanto linfócitos T de memória.

Sobrevivem meses ou anos sem a necessidade de estimulação pelo

antígeno (assim como os naives).

Linfócitos T de memória expressam altos níveis de receptor para

interleucina 7. Eles são reconhecidos pelo anticorpo monoclonal Anti-CD127.

Os linfócitos B de memória expressam certas classes de anticorpos (que

predominam na resposta imune secundária), como IgA, IgG e IgE.
 28

O QUE A MÁRCIA COMENTOU EM UMA AULA, MAS A EDNA NÃO DISSE

NADA SOBRE:
É conhecido que os genes que codificam os receptores de antígenos dos
linfócitos são formados pela recombinação de segmentos de DNA durante a
maturação destas células. Existe um aspecto randômico destes eventos de
recombinação somática que resulta na geração de milhões de diferentes genes
de receptores e um repertório altamente diverso de especificidades antigências
dentre os diferentes clones de linfócitos.

LINHAGEM DOS LINFÓCITOS T HELPER:

Há diferentes linhagens de linfócitos Th, as quais são diferenciadas de
acordo com as citocinas produzidas:
• Th1: IL-2, 1L-12, Interferon-gama, TNF-alfa;
• Th2: IL-4, IL-5;
• Treg: TGF-beta;
• Th17: IL-17, IL-23 IL-32; OBS: pacientes com resposta intensa do
COVID possuem normalmente um alto número de linfócitos Th desta
linhagem
• Th0 = é um linfócito T helper naive. Ainda não se diferenciou nestas
linhagens
Dependendo da infecção, é necessário ativar mais um perfil de citocinas do
que outro (ex.: se precisa de imunidade celular, ativa Th1; se precisa de
imunidade humoral, Th2; se precisa de resposta inflamatória mais intensa, Th17;
se precisa retornar ao nível basal, Tregulatório)
Num processo tumoral, o ideal para o paciente é que ele possua um padrão
Th1. Todavia, como um mecanismo de escape, o tumor induz o sistema imune
a diferenciar os linfócitos Th em Tregulatório, para assim suprimir a resposta
imune e o tumor ser capaz de crescer.
 29

TECIDOS DA RESPOSTA IMUNE

Os órgãos linfoides que participam do sistema imune podem ser divididos
em primários e secundários:
• Órgãos linfoides primários: são a medula óssea e o timo. São capazes
de gerar células da resposta imune e realizar a sua maturação (medula:
gera e amadurece linfócitos B; linfócitos T saem da medula óssea e são
maturados no timo).
• Órgãos linfoides secundários: Baço, linfonodos, associado a mucosas
(como as Placas de Peyer no intestino) e tonsilas. São os locais onde as
respostas dos linfócitos aos antígenos estranhos são iniciadas e se
desenvolvem.

MEDULA ÓSSEA
É o local de geração da maioria das células sanguíneas maduras
circulantes (hematopoese), incluindo hemácias, granulócitos e monócitos, e é o
local dos eventos iniciais na maturação da célula B. Quan do a medula óssea é
danificada ou quando ocorre uma demanda excepcional para a produção de
novas células sanguíneas ocorre, o fígado e o baço frequentemente se tornam
locais de hematopoese extramedular.
 30

Hemácias, granulócitos, monócitos, células dendríticas, plaquetas,

linfócitos B e T e células NK se originam de uma célula-tronco hematopoética
comum (HSC) na medula óssea. As HSCs podem ser identificadas pela
presença de CD34. As HSCs dão origem a dois tipos de células progenitoras
multipotentes:
• Uma que gera células linfoides
• Uma que produz células mioeloides, eritrócitos e plaquetas.
A proliferação e maturação das células precursoras na medula óssea são
estimuladas pelas citocinas, sendo que muitas delas são chamadas de fatores
estimuladores de colônia (CSFs). Estas citocinas podem ser provenientes da
própria medula óssea, de linfócitos T estimulados por antígeno ou de macrófagos
ativados. A função destas citocinas é repor o número de leucócitos que podem
ter sido utilizados durante a resposta imune.

TIMO
É o local de maturação dos linfócitos T. É dividido em córtex (mais escuro
e periférico) e medula (mais central e mais clara). Timócitos é o nome que os
linfócitos recebem ao se localizar no timo. Eles entram pelo córtex (devido a isto
esta região é densamente povoada com os linfócitos) e chegam até a medula
tímica, sendo que neste trajeto vão sendo amadurecidos (adiciona-se
marcadores na membrana deles). Desta forma, os linfócitos presentes na
medula tímica são em sua maioria linfócitos T maduros naive. Estes linfócitos
saem do timo, indo para outros órgãos (baço e linfonodos).
As células epiteliais corticais tímicas produzem IL-7, que é necessária na
fase inicial da maturação da célula T.
 31

LINFONODOS
Linfonodo infartado (ínguas) são percebidos quando há infecções
próximas ao local. Eles ficam infartados pois está havendo uma resposta imune
no local.

Os linfonodos possuem características anatômicas que favorecem a

iniciação das respostas imunes adaptativas aos antígenos trazidos dos tecidos
pelos vasos linfáticos. Possuem zonas de linfócitos B e zonas de linfócitos T.
Os linfócitos B se localizam nas regiões circulares situadas no interior da
região cortical do linfonodo, as quais são chamadas de folículos. Os folículos
podem conter em seu interior um centro germinativo, local onde se concentram
linfócitos B em proliferação. Os centros germinativos se desenvolvem em
resposta à estimulação antigênica. Se os folículos contêm o centro germinativo,
são chamados de folículos secundários. Se os folículos não apresentam o centro
germinativo são chamados de folículos primários – e, neste caso, são formados
predominantemente por linfócitos B naive.
Os linfócitos T se concentram na região mais central dos linfonodos,
denominada paracórtex/medula. A maioria das células T consiste em células T
auxiliares CD4, intercaladas com células CD8 relativamente esparsas. Estas
proporções podem mudar drasticamente durante uma in fecção (ex.: durante uma
infecção viral, aumenta-se o número de células CD8).
 32

A segregação anatômica dos linfócitos B e T nas áreas distintas do

linfonodo é dependente de citocinas que são secretadas pelas células do
estroma do linfonodo em cada área, as quais direcionam a migração dos
linfócitos.
A célula dendrítica (que é uma das células da resposta imune inata)
captura o antígeno no local de infecção e se direciona ao linfonodo mais próximo
por meio da corrente linfática. Ao chegar no linfonodo, apresenta antígenos para
os linfócitos T. Após a apresentação de antígeno, os linfócitos T e os linfócitos
B vão interagir, de modo que um migre para a zona do outro.

Linfonodos sentinelas: são os mais próximos ao local em que está havendo

uma atividade imune. Ex.: cirurgia de tumor de mama. Durante a cirurgia, o
cirurgião injeta corante azul para que, se existir uma metástase (que ocorre
principalmente por via linfática), as células metastáticas seguirão para o primeiro
linfonodo que encontrarem. Ao identificar o primeiro linfonodo para o qual a linfa
se direciona (o linfonodo sentinela), retira-se este linfonodo e manda-o para a
biopsia, para avaliar-se se há células metastáticas que migraram para ele ou
não. Isto implica na conduta adotada pelo cirurgião. Qu anto mais linfonodos
estiverem comprometidos, mais difícil será o tratamento por QT ou RT.

OBS: FDCs: células dendríticas foliculares. São células dendríticas nos folículos
linfoides dos órgãos linfóides secundários. Elas apresentam os antígenos para
as células B nestes órgãos.

BAÇO
O baço é um órgão altamente vascularizado. Possui como principal
função a resposta imune, mas também realiza a retirada de células
senescentes. O baço é dividido anatomicamente em polpa vermelha
(composta por sinusoides vasculares cheios de sangue) e polpa branca (rica
em linfócitos).
 33

Os macrófagos da polpa vermelha servem como um importante filtro para

o sangue, removendo microrganismos, células danificadas, células recobertas
de anticorpo (opsonizadas) e microrganismos.
A polpa branca é organizada em torno de artériolas centrais, que são
ramificações da artéria esplênica distintas das ramificações que formam os
sinusóides vasculares. Há a presença de uma maior concentração de linfócitos
T ao redor das arteríolas, formando uma bainha linfóide periarteriolar.

SISTEMAS IMUNES REGIONAIS

Todas as principais barreiras epiteliais do corpo, incluindo pele, mucosa
gastrointestinal e mucosa brônquica, têm seus próprios sistemas de
linfonodos, estruturas linfóides não encapsuladas e células imunes difusamente
distribuídas, que trabalham de maneira coordenada para fornecer respostas
imunes especializadas contra os patógenos que entram por aquelas barreiras.
Os componentes dos sistemas imunes associados com as mucosas
gastrintestinal e brônquica são denominados tecido linfoide associado à
mucosa (MALT) e estão envolvidos nas respostas imunes aos antígenos e
microrganismos ingeridos e inalados.
 34

TIPAGEM DE CÉLULAS
Medusa – 86
Galerinha, eu tive essa matéria no primeiro PSE durante a pandemia, e não sei
dizer se ela seria um resumo de prática ou não (já que no PSE1 não tinha essa
distinção entre prática e teórica). Se não for, só ignora essa mensagem – e se
for, toma ai um resuminho de prática também :P
Primeiramente, deve-se diferenciar dois conceitos:
• Tipagem sanguínea: é o exame realizado para saber o tipo sanguíneo
da pessoa (A, O, B, AB; Rh + ou -)
• Tipagem de células: é o exame que usa recursos para identificar a
célula e falar sobre o seu grau de ativação.
o É utilizada para saber qual tipo celular é aquele, em que fase de
ativação ele está, quais marcadores ele apresenta, se está
sintetizando alguma proteína ou não, se está em apoptose ou não,
etc.
o É importante realizar a tipagem de células em pacientes HIV: saber
como a relação CD4:CD8 está. É importante que esta relação
sempre esteja em 2:1 ou 3:1. Se começar a diminuir esta
proporção, é sinal de que o paciente está começando a entrar em
imunodeficiência.
o A tipagem também é importante em tumores (por exemplo, em
tumores de mama é necessário saber se os tumores são HER 2
(um receptor de estrógeno) positivo ou negativo, visto que isto
implica na conduta clínica e em que terapia vai ser utilizada (ex.:
que tipo de QT será realizada, quantas doses), além de obter
informações sobre o prognóstico daquele tumor
A tipagem pode ser feita nos mais diversos tecidos do organismo, como no
sangue periférico e em tecidos provenientes de biópsias.

TÉCNICAS DE TIPAGEM UTILIZADAS

1. CITOMETRIA DE FLUXO

Através desta técnica, é possível detectar e medir a quantidade de receptores

e proteínas na membrana celular (como os CDs) e com isso determinar que tipo
celular é esse.
Além disso, por meio desta técnica é possível detectar qual a composição
da célula (como a quantidade de grânulos que ela apresenta, se o DNA dentro
do núcleo está intacto ou não - para assim saber se a célula está entrando em
apoptose ou não; etc).
 35

É capaz também de identificar o tamanho celular, a complexidade (se

possui mais grânulos ou organelas do que outra), seus marcadores (também
chamados de antígenos celulares), suas proteínas (como enzimas ou citocinas
que a célula secrete), seu DNA, outros receptores e por vezes seu
metabolismo celular (ex: se possui proteínas fosforiladas ou não).

A citometria de fluxo é uma técnica de analise celular multiparamétrica

(possibilita a mensuração de vários fatores em uma mesma célula) baseada em
laser. Para que ela seja feita, as células precisam estar em suspensão (e não
todas agrupadas). Isto ocorre pois o aparelho da citometria (citômero) analisa
célula por célula, de modo que, se elas estiverem agrupadas, não é possível
realizar a análise precisa. Além disso, dentro do próprio equipamento há a
presença de canalículos muito finos pelos quais as células têm que passar para
serem alinhadas (e, se estiverem agrupadas, ocluem a passagem). Desta forma,
não é possível realizar a citometria de tecidos, mas sim do sangue.
A citometria permite a mensuração das propriedades individuais das células
ou partículas em geral, em fluxo contínuo, passando uma de cada vez,
sequencialmente em frente a um feixe de laser com sensores para medir a
dispersão de luz e a fluorescência.
Há dois modelos de citômetros: os que são capazes de ler 4 parâmetros e os
que são capazes de ler 8 parâmetros (varia de acordo com o número de lasers
presentes).

Fluorescência
O aparelho consegue detectar características físicas e químicas de
partículas ou células em suspensão desde que elas tenham de 0,2 a 150
micrometros. Consegue fazer análise individual de cada célula em suspensão,
desde que elas possuam um mínimo de resíduos.
Utiliza substâncias fluorescentes chamadas de fluorocromos, que
podem ser usadas conjugadas ou não com anticorpos. Os anticorpos
monoclonais com os marcadores fluorescentes são vendidos comercialmente.
Exemplos:

• Anticorpo anti-CD4: FITC (normalmente verde)

• Anticorpo anti-CD8: PE (normalmente vermelho)
Primeiramente, insere-se estes anticorpos na amostra. Se a célula possuir
um marcador CD4, o FITC se ligará nele, e o mesmo ocorrerá com o PE se as
células expressarem um marcador CD8. Ao passar pelo laser, os fluorocromos
são excitados e emitem sinais luminosos (como os das cores citadas acima), que
são captados por sensores. Os padrões de emissão de luz podem ser utilizados
para analisar aspectos moleculares das células.
36
 37

O citômetro de fluxo possui 3 principais sistemas de detecção:

1. Sistema fluídico: introduz, transporta e alinha as partículas em um fluxo

contínuo para passarem na frente do laser
• Insere-se a amostra na célula de fluxo (que fica no interior do
equipamento), para que então a amostra seja sugada e distribuída
em diversos canalículos e as células sejam alinhadas
2. Sistema óptico: composto por lasers, lentes e filtros. Gera e coleta os
sinais emitidos pelas partículas.
• Além de identificar os tipos celulares por meio dos fluorocromos, é
utilizado para, por meio da dispersão frontal da luz, medir o
tamanho da célula (FSC). Além disso, ao laser passar pelo interior
da célula, consegue medir também a quantidade de grânulos
(SSC).
• Consegue medir o tamanho e a granulosidade mesmo sem os
fluorocromos
 38

3. Sistema eletrônico: pega os sinais emitidos e converte em sinais

eletrônicos, formando gráficos.
• Cada ponto no gráfico representa uma célula, e cada círculo
representa um tipo celular (já que todas as células no interior do
círculo possuem tamanho e granulosidade semelhantes, assume-
se que elas são do mesmo tipo). Cada círculo é chamado de gate.
• Quanto mais para a direita, maior o tamanho da célula. Quanto
mais para cima, maior a sua granulosidade. Desta forma, é
possível detectar no exemplo abaixo que as células do gate
vermelho são maiores e mais granulosas do que as do gate rosa
(o que explica porque as vermelhas são os granulócitos e as rosas
os linfócitos).

• Os aparelhos conseguem dizer quantas células há no interior de

cada gate.
• Os sinais luminosos gerados pela interação laser-célula devem ser
coletados para análise
• Há sensores específicos para cada tipo de sinal luminoso, que
captam os sinais, transformando-os em sinais elétricos.
• Cada sensor capta uma cor diferente
• Os sinais elétricos são amplificados e registrados no computador
• Através de softwares específicos as informações obtidas são
devidamente analisadas
• Diferencia-se cada tipo de célula de acordo com o lugar em que
elas aparecem no gráfico
 39

A dispersão, portanto, é feita em um gráfico em que uma das variáveis é o FSC

(o tamanho da célula) e a outra é o SSC (a granulosidade dela).

Aplicações gerais
Por meio da citometria de fluxo é possível:

• Identificar os diferentes tipos celulares

• Avaliar constituintes celulares (DNA e RNA)
• Determinar fases do ciclo celular
• Identificar células neoplásicas ou tumorais
• Realizar contagem de células como linfócitos B e T
• Estudar a interação entre parasitos e célula hospedeira
• Detectar se a célula está infectada por vírus
• Realizar a separação de células (sorting) – apenas alguns realizam.

Sorting
Consiste em um sistema no interior do citômetro que separa as células
específicas (isola-as) de acordo com seu tipo celular. Assim qu e a célula
selecionada (a que quer ser isolada) passa pelo laser, ele coloca cada célula em
uma gota de fluido e acrescenta uma carga elétrica na gota, para que ela seja
atraída por placas de alta voltagem para cair em um lugar separado (tubo
coletor). O que não for de interesse, o aparelho não acrescenta a carga elétrica
e deixa passar reto para ser descartado.
 40

Conclusão
A citometria de fluxo nos permite realizar uma avaliação individual,
quantitativa e qualitativa de partículas ou células, seja para a investigação
científica em pesquisas ou para auxiliar o diagnóstico clínico.
Para o pesquisador, o conhecimento dos princípios básicos da citometria
de fluxo facilita a elaboração de experimentos, preparação da amostra a ser
utilizada e melhor compreensão dos resultados obtidos.
 41

2. IMUNOHISTOQUÍMICA

É uma técnica que utiliza anticorpos marcados com enzimas, e não com
fluorocromos. A imunohistoquimica é a técnica em que se aplica anticorpos
específicos anti-antígenos presentes nos cortes histológicos, em associação
com métodos de detecção altamente sensíveis para a revelação da ligação
antígeno-anticorpo. Desta forma, identifica-se a expressão de marcadores
teciduais simultaneamente à avaliação morfológica.
Ex.: corte de uma biópsia de CA de mama em que se usou a imunohistoquímica
para identificar a presença de HER-2, um receptor de estrógeno. Se não fica
marcado (corado em marrom), não há a expressão de HER-2; se tiver corado, é
porque expressa. A presença ou não deste receptor nas células implica no tipo
de QT a ser adotada pelo médico.

Preparação da lâmina
O tecido proveniente da biópsia é colocado na parafina (emblocado) e é
levado ao micrótomo para que sejam feitos cortes histológicos de
aproximadamente 5 micrômetros. O corte é então fixado em uma lâmina e
realiza-se a técnica de imunohistoquimica.
Métodos da imunohistóquimica
Há 2 métodos:
 42

a. Método direto
• Coloca-se o anticorpo anti-“substância em foco” (ex.:anti-HER2)
em contato com a amostra da lâmina. O anticorpo então se liga ao
seu antígeno (ex.: receptor HER2), e o que não ficou ligado é tirado
na lavagem. O anticorpo não possui um fluorocromo, mas sim uma
enzima. Após a lavagem, coloca-se o substrato da enzima que
estava presente no anticorpo - de forma que ocorra a reação, o
substrato seja clivado e com isso dê origem à cor diferenciadora
vista na lâmina.

b. Método indireto
• Coloca-se na lâmina um anticorpo primário (que não possui
enzima), o qual vai se ligar na substância em foco (como o receptor
HER-2) e depois um anticorpo secundário (o qual possui a enzima),
o qual vai se ligar no anticorpo primário. Em seguida, coloca-se o
substrato, que vai ser clivado e liberar a cor diferenciadora nos
locais em que os anticorpos se aderiram.
• O anticorpo primário é chamado de “primeira camada”, enquanto o
anticorpo secundário é chamado de “segunda camada”
• É um teste mais sensível devido à amplificação do sinal.
• Esta técnica está normalmente associada ao complexo avidina-
biotina. Ao se colocar o substrato, chamado de estreptavidina, ele
é clivado pelo complexo avidina-biotina e dá origem à cor
castanha-avermelhada.
• É o método mais utilizado
• Pode marcar as mais diversas coisas (linfócitos Th, linfócitos Tc,
células NK, etc.)
 43

Curiosidade: Teste ELISA

Apesar de tanto o ELISA quanto a imuno-histoquímica utilizarem
complexos de anticorpos com enzimas (ambos utilizam o complexo avidina-
biotina) para a detecção de uma substância alvo, enquanto a imunohistoquímcia
realiza a detecção de tipos celulares em cortes histológicos de tecidos, o ELISA
realiza a detecção de proteínas em suspensão no soro do paciente (que são
colocadas em Placas de ELISA para realizar esta análise).
 44

CIRCULAÇÃO DE LEUCÓCITOS E MIGRAÇÃO DE CÉLULAS PARA OS

TECIDOS
Medusa - 86

As migrações das células do sistema imune não acontecem

aleatoriamente, sendo sempre motivadas por algum estímulo. As principais
situações da migração das células são:
• Células da imunidade inata migram para exercer a resposta
inflamatória (A)
• Linfócitos T e B naives migram dos órgãos linfóides primários para os
órgãos linfóides secundários (B)
• Linfócitos T ativados migram dos órgãos linfóides secundários para o local
onde houve a lesão para exercer a imunidade adaptativa mediada por
células (C)
o A lesão pode ter sido provocada por um corte, radiação,
queimadura, etc.
 45

As moléculas de adesão leucócito-endotélio são glicoproteínas

presentes na membrana do endotélio vascular e na célula (leucócitos), e que
possuem papel essencial no processo de migração. A função principal da
molécula de adesão é possibilitar o encontro entre a célula circulante e o
endotélio vascular, para que a célula se fixe nesta superfície e em seguida realize
a diapedese para o local em que está ocorrendo a resposta imune.
Quando há uma lesão tecidual ou infecção, começam a ser liberadas
citocinas. Dentre as funções das citocinas, está o papel de sinalizar ao endotélio
a necessidade de expressão das moléculas de adesão. Normalmente, as
moléculas de adesão não estão presentes no endotélio, só sendo ativadas frente
à liberação de citocinas específicas. Enquanto isso, as moléculas de adesão dos
leucócitos estão sempre presentes.
Existem diversos tipos de citocinas, e elas são específicas para a
manifestação de determinadas moléculas de adesão (como mostrado no quadro
abaixo). As moléculas de adesão são chamadas de integrinas e selectinas.
Cada tipo de molécula de adesão se liga em células diferentes (pode ser que
enquanto uma integrina se ligue apenas em monócitos, outra se ligue em
eosinófios e neutrófilos, por exemplo)

Exemplos:

• P-selectina: está presente apenas em endotélio ativado por histamina ou

trombina. Ou seja: quando há uma lesão que libere estas substâncias,
elas passam a atuar no endotélio, para que ele passe então a expressar
a P-selectina. A P-selectina se liga em monócitos, linfócitos T e neutrófilos
através de uma substância chamada Sialil Lewis X, que está presente na
membrana celular destas células.
• E-Selectina: ativada apenas por citocinas TNF, IL-1
• L-Selectina: presente nos neutrófilos, monócitos, células T (naive e de
memória), células B (naive). Seu contra-ligante está presente no endotélio
vascular.
• LFA-1: presente em neutrófilos, monócitos e linfócitos T e B (naive). Se
liga em ICAM-I, ICAM-II (que só estão presentes no endotélio frente à
ação de citocinas)
 46

Analogia do neutrófilo sendo a bola de boliche e o endotélio vascular sendo a

pista: Quando há lesão tecidual, as células endoteliais passam a expressar as
moléculas de adesão leucócito-endotélio. É como se elas fossem um velcro
presente no endotélio que gruda com um velcro (outra molécula de adesão)
existente na bola de boliche (célula), fazendo com que ela pare de rolar pela
pista e fique onde parou grudada (fazendo com que o neutrófilo pare de seguir
pela corrente sanguínea e fique onde as moléculas de adesão o fixaram).

Quimiotaxia é o deslocamento de células em direção a um local, que são

induzidas por quimiocinas. Toda quimiocina é uma citocina, mas nem toda
citocina é uma quimiocina (Ex.: TNF-alfa é uma citocina, mas não uma
quimiocina). As células endoteliais (e os neutrófilos também) possuem
receptores para quimiocina que estão sempre presentes (em ambos), mesmo
sem a presença de quimiocinas.
As quimiocinas são extremamente específicas, de modo que cada
quimiocina (existem diversas) atrai um tipo celular específico adequado para a
situação (ex.: se está havendo uma parasitose intestinal, as quimiocinas
produzidas no intestino serão específicas para os eosinófilos, células
especializadas no combate a parasitas intestinais).

PROCESSO DE MIGRAÇÃO PARA A REGIÃO COM INFLAMAÇÃO

Quando há uma lesão tecidual/infecção, as células residentes do tecido

(ex.: macrófagos) passam a produzir algumas citocinas, como TNF-alfa, IL-1 e
quimiocinas. As citocinas agem na célula endotelial vascular para que
comecem a ser produzidas as moléculas de adesão (selectinas e integrinas).
Enquanto isso, um leucócito está passando por este capilar. Este
leucócito (ex.: neutrófilo) possui um contra-ligante para se ligar na molécula de
adesão leucócito-endotélio presente no endotélio capilar, mas não consegue
fazer isso porque esta ligação possui baixa afinidade, de modo que ela não
consegue fazer com que o leucócito pare de rolar e fique fixo naquela posição.
Todavia, quando há a ligação de um receptor de quimiocina presente
no leucócito com a quimiocina presente no endotélio, a afinidade da ligação
entre o contra-ligante do neutrófilo e a molécula de adesão leucócito-endotélio
AUMENTA, de modo que o neutrófilo vai progressivamente se ligando
fortemente às moléculas de adesão presentes no endotélio e parando de rolar.
Ao se fixar, o neutrófilo faz diapedese para dentro do tecido, para ir então agir
no foco da infecção.
Conclui-se, portanto, que a presença da quimiocina liberada durante o
processo inflamatório aumenta a afinidade do contra-ligante com a molécula de
adesão, fazendo com que a célula se fixe e ocorra a diapedese.
 47

A principal função da quimiocina é aumentar a afinidade de ligação como

descrita acima. Todavia, há alguns estudos que mostram que, em determinadas
concentrações mais elevadas, as quimiocinas podem servir como gradiente de
migração também para orientar para onde o neutrófilo deve seguir após a
diapedese e entrada no tecido.

Cada quimiocina é específica para a migração de cada tipo celular

(neutrófilos, monócitos, etc). Todo o processo é altamente direcionado.
 48

RESUMINDO ENTÃO:
1- Células residentes (como macrófagos) presentes no próprio tecido
reconhecem os antígenos (“micróbios”), fagocitando-os
2- Estas células passam então a produzir quimiocinas e citocinas (como TNF
e IL-1).
3- As citocinas (como TNF e IL-1) provocam a expressão de moléculas de
adesão na membrana do endotélio (selectinas e integrinas). Já há
constantemente a presença de um receptor de quimiocinas na parede do
endotélio (mesmo sem a presença de quimiocinas)
4- Enquanto isso, células vão chegando à região por meio da corrente
sanguínea. Ao se observar um leucócito qualquer que se aproxima,
localiza-se nele contra-ligantes das moléculas de adesão (mas que
possuem baixa afinidade com as moléculas de adesão do endotélio – e
devido a isso não conseguem prendê-lo na parede do endotélio) e um
sítio para a ligação de quimiocinas
5- A partir do momento em que se liga a quimiocina (liberada pelo macrófago
na etapa 2) no neutrófilo e no receptor de quimiocina endotelial, as
moléculas de adesão do neutrófilo passam então a expressar uma alta
afinidade com as do endotélio
6- O seu avanço vai sendo progressivamente barrado e ele vai sendo fixado
na membrana endotelial
7- Após estar localizado na membrana endotelial, o neutrófilo realiza
diapedese, de modo a ir agir no tecido infectado. Este neutrófilo passará
também a secretar quimiocinas para realizar essa sinalização para as
demais células
a. Dentre as funções que as células podem ter ao chegar no tecido,
estão: produzir mais fibrina ou fibronectina para reparar a matriz
extracelular e destruir agentes infecciosos no tecido.

Fases da migração da célula:

• Fase inicial: chamada de rolamento (o neutrófilo vai rolando sem se

grudar)
• Fase de ativação das integrinas pelas quimiocinas (vai de baixa para
alta afinidade)
• Fase de adesão estável: como aumentou a afinidade, o leucócito adere
de forma estável ao endotélio vascular
• Fase de migração através do endotélio: o leucócito realiza a diapedese
e faz a migração para o tecido

Migração através do endotélio

Nas primeiras horas após o início da infecção, há neutrófilos migrando
para lá. Após 6 horas, começam a surgir macrófagos. Após 24-72h, há linfócitos.
A coordenação de qual célula irá para cada local ocorre por meio de quimiocinas
 49

diferentes. Após realizar a diapedese, o neutrófilo passa a combater os agentes

agressores, causando a produção de mais quimiocinas para atrair mais células.
As quimiocinas de cada momento induzem a migração de cada um destes tipos
celulares (ex.: as quimiocinas produzidas nos momentos iniciais após o início da
infecção são sempre capazes de induzir migração de neutrófilo; as das horas
seguintes, de macrófagos, etc.)
Quimiocinas induzem a migração e aumentam a afinidade, e citocinas
promovem a expressão das moléculas de adesão (selectinas e integrinas).

Para metástases: as células tumorais só conseguem se fixar em outros tecidos

devido às moléculas de adesão e aos receptores de quimiocinas que elas
expressam (e à especificade de cada um deles). Por isso, determinados tipos de
tumores possuem uma “predileção” de metástases para alguns locais, ex.: tumor
de mama possui geralmente metástase óssea; de ovário, para pulmão e
peritônio, etc (vão para estes locais em específico porque estes locais possuem
moléculas de adesão equivalentes a que as células tumorais foram capazes de
expressar e porque estes tecidos produzem as quimiocinas específicas que
encaixam com os receptores de quimiocina das células tumorais). As células
metastáticas se desprendem do tumor inicial e utilizam os receptores de
quimiocinas (que se ligam com às quimiocinas que são produzidas para a
migração de neutrófilos, por exemplo) para migrar e se fixar em algum local,
como os neutrófilos fariam. Este processo só ocorre se a célula sofreu mutações
suficientes (desenvolveu mecanismos de escape) para que ela possua as
moléculas de adesão e os receptores de quimiocinas semelhantes aos dos
neutrófilos que estão indo para lá.
Alguns tumores não possuem metástase: ainda não produziram
mecanismos de escape que utilizam o sistema imune para induzir metástase.

MIGRAÇÃO DE CÉLULAS DOS ÓRGÃOS SECUNDÁRIOS PARA O TECIDO

Para que ocorra a ativação das células no interior do linfonodo (ou de outros
órgãos secundários), ocorre o seguinte processo:
1- Uma célula dendrítica que estava no tecido infectado capturou algumas
bactérias
2- Ela sai desse tecido através do vaso linfático e começa um processo de
migração.
3- Ela vem para o linfonodo e apresenta o antígeno para um linfócito T naive
do linfonodo
4- A apresentação faz com que o linfócito T naive seja ativado e se torne um
linfócito T ativado.
 50

a. O processo de ativação conta com expansão clonal (um linfócito T

naive da origem a vários linfócitos T ativados)
b. Os linfócitos T ativados se diferenciam em linfócitos T de memória
(que permanecem no linfonodo) e em linfócitos T efetores (que vão
realizar a resposta imune celular).
5- Ao ser ativado, o linfócito T efetor sai do linfonodo por meio do vaso
linfático eferente
6- O linfócito T efetor vai então para o ducto torácico
7- Cai então na corrente sanguínea, indo para o local de lesão onde a célula
dendrítica tinha iniciado o processo.

Linfócito T naive demora 7 dias para ser ativado, e o de memória aprox. 3

dias (eis a importância da vacina).
“Ser ativado”: este processo consiste em uma série de reações
bioquímicas, expressão de novas moléculas e proliferação. Um linfócito T naive
da origem a vários linfócitos T ativados (expansão clonal), sendo que alguns se
diferenciam em linfócitos T efetores (os que saem do linfonodo e vão agir na
lesão) e os T de memória, sendo que estes últimos permanecem no baço ou no
linfonodo. Linfócito T efetor deixa de expressar determinadas moléculas de
adesão, que permite que ele saia da zona de T do linfonodo; e passa a expressar
outras, para que assim migre para o lugar que precisa (ex.: enquanto o T naive
tem L-selectina, o T efetor tem E ou P selectina). A mesma coisa ocorre para os
receptores de quimiocinas
 51

Os linfócitos B ficam no folículo e os T mais no meio do linfonodo devido

a moléculas de adesão para cada um que existem em cada uma destas regiões.
Tanto os Linfócitos T Naive quanto os Linfócitos T de memória ficam no
interior do linfonodo.
Para que o linfócito B seja ativado, é necessário que os antígenos livres
(bolinhas pretas do desenho) cheguem até ele (que está dentro do linfonodo). O
linfócito B precisa de citocinas que o T produz (Thelper) para sinali zar que o
linfócito B deve sintetizar anticorpos.
O outro lado da imagem é apenas para mostrar que este linfócito não fica
preso no linfonodo, indo também para a corrente sanguínea e circulando.
 52

IMUNIDADE INATA
Medusa - 86

A resposta imune inata consiste na primeira linha de combate aos

antígenos. Nela, as células e os mecanismos já existem de maneira funcionante
mesmo sem a presença do antígeno (já estão sempre prontos para trabalhar em
sua performance ótima) e não passam a apresentar modificações em seu
funcionamento decorrentes deste contato.
Os elementos básicos da resposta imune inata são:
• Barreiras físicas e químicas (epitélios e secreções associadas a eles)
• Células (como fagócitos, células dendríticas e células NK)
• Proteínas solúveis (como as do sistema complemento)
A imunidade inata é um mecanismo de defesa muito abrangente, de modo
que seus mecanismos são capazes de reconhecer e agir contra fungos, vermes,
parasitas, bactérias, vírus, etc.

EPITÉLIOS
Tanto o epitélio presente na pele quanto o presente nas mucosas
funcionam como componentes da imunidade inata. As mucosas mais
importantes na defesa do organismo são as das vias aéreas, trato digestório e
trato genito-urinário. Dentre os mecanismos de defesa dos epitélios, estão:

• Grande junção das células (afim de se formar uma barreira como na

pele)
• Muco (no trato respiratório)
• Batimento dos cílios das células ciliadas (no trato respiratório)
• Barreiras químicas, como:
o Ácidos graxos presentes na pele
o Peptídeos anti-microbianos produzidos por células epiteliais
o Baixo pH do estômago
▪ É capaz de eliminar diversas bactérias que iriam passar pelo
TGI (ex.: vibrião colérico)
o Presença de enzimas digestivas no TGI (como pepsina no
estômago, lisozima na saliva, etc)
▪ Também auxiliam na destruição bacteriana
• Microbiota
o A microbiota consiste na flora normal que está na nossa pele e
mucosas
o Ela impede o crescimento de outros microrganismos com potencial
mais patogênico devido à competição por nutrientes
o O uso expressivo de antibióticos altera essa microbiota (tanto a do
intestino quanto a da pele e das demais mucosas)
 53

CÉLULAS
São produzidas na medula óssea, e a sua produção é mediada frente à
presença de interleucinas e CSFs (fatores de estimulação de colônia). Há uma
linhagem mielóide (que dá origem a hemácias, plaquetas e leucócitos) e uma
linhagem linfoide (que dá origem a linfócitos).
Os neutrófilos e os monócitos possuem alta capacidade de realizar
fagocitose. São as células “de primeira linha”, visto que são normalmente as
primeiras a defenderem o organismo frente a uma infecção. São capazes de
fagocitar um antígeno e eliminá-lo por mecanismos independentes de resposta
imune adaptativa: reconhecem pelos seus próprios receptores e destroem a
partir de seus mecanismos microbicidas.
As células da imunidade inata estão por todo o corpo, mas estão em
menor quantidade no SNC. Estão localizadas principalmente no sangue (para
facilitar o transporte). As que deixam a circulação sanguínea, voltam para ela
posteriormente por meio da corrente linfática.

Neutrófilo

• Polimorfonuclear: seu núcleo é polilobulado

• Granuloso: possui 2 tipos de grânulos:
o Grânulos específicos: possuem lisozima, colagenase e elastase.
▪ Estas últimas duas digerem as fibras elásticas e colágenas
dos nossos tecidos para assim permitir que as células se
 54

movam de maneira melhor no tecido após realizar a

diapedese
o Grânulos azurofílicos: são lisossomos, que possuem defensinas
e catelicidinas – são elementos anti-microbianos
• Possuem meia vida de 18h aproximadamente
• Neutrófilos maduros são chamados de segmentados
• Nós produzimos diariamente 100 bilhões de neutrófilos
• Realizam produção de óxido nítrico e água oxigenada
o Estas duas substâncias são utilizadas para elimin ar (matar) os
microrganismos fagocitados.
o Todavia, estes elementos são tóxicos para a própria célula também
(sendo um dos fatores que faz com que os neutrófilos possuam
uma meia-vida tão curta)

Macrófagos e Monócitos

• A diferença entre eles é definida de acordo com a localização e a

maturação de uma mesma célula: enquanto o monócito está no sangue,
o macrófago está no tecido. O monócito é precursor do macrófago
• Macrófago é maior, possui núcleo maior (sua cromatina é menos
condensada), apresenta pseudópodes maiores e possui mais grânulos
dentro dos lisossomos do que os monócitos

• São efetivas na fagocitose, mas não produzem tanta água oxigenada e

óxido nítrico como os neutrófilos
• Um macrófago pode viver por semanas ou meses no organismo (para
isso, não pode ficar produzindo tantas substâncias tóxicas, como o
neutrófilo: fica em um estado de latência, e frente a determinadas
citocinas passa a produzir mais substâncias microbicidas)

Células dendríticas

• Possuem menor capacidade microbicida e maior capacidade de

interação com linfócito.
• Normalmente ficam no tecido, mas podem migrar pelo sangue também.
 55

• É uma célula apresentadora de antígeno

• Possui vários prolongamentos longos para captar os antígenos (para
assim captá-los e leva-los a um linfócito dentro de um linfonodo)

Células NK
• Possuem núcleo arredondado e há alguns grânulos em seu citoplasma,
os quais contém granzima e perforina. Estas substâncias são
responsáveis pela atividade citotóxica da célula NK
• Diferente do macrófago e do neutrófilo, as células NK só se relacionam
com as nossas próprias células (e não com células externas). Elas
agem quando são identificadas nas nossas células situações de
deterioração, presença de vírus intracelular ou quando são células
tumorais.
• As células NK precisam receber um sinal para não atacar as células
próprias do organismo quando elas estão saudáveis, e este sinal é a
presença de moléculas de histocompatibilidade 1 na célula-alvo.

MECÂNICA DOS FLUIDOS

Exemplo do rio: Quando a corrente do rio é mais intensa, a tendência é do
material ficar no centro do fluxo. No fluxo mais lento, o material pode ficar nas
margens. Ao tocar a margem, os materiais podem interagir com o que está na
margem dos rios.
Isto explica porque, nos vasos do nosso corpo, as células sanguíneas só
podem interagir com as moléculas do endotélio e fazer adesão seguida de
 56

diapedese se o fluxo sanguíneo possuir pressão menor (como nas vênulas pós-
capilares).
Dentre os principais sinais de inflamação, estão:
• Edema – causado pelo extravasamento de liquido e células para o
interstício
• Calor – devido à vasodilatação e ao maior aporte de sangue chegando ao
local
• Rubor – ocorre devido à vasodilatação
A vasodilatação é um processo importante para a reação inflamatória, visto
que ela permite que as células possam aderir à parede dos vasos e assim
realizar a diapedese para agir no foco da infecção.

SISTEMAS DE RECONHECIMENTO DA IMUNIDADE INATA

Localizações celulares das moléculas de reconhecimento de padrões do

sistema imune inato
As células da imunidade inata possuem receptores para substâncias
chamadas de PAMP (padrões moleculares associados ao patógeno). Os
PAMPs são estruturas características de um determinado microrganismo (que o
individualizam) e são reconhecidos por receptores das células da imunidade
inata. Exemplos dos PAMPs são o lipopolissacarídio bacteriano e o RNA viral de
fita dupla.
Os receptores para os padrões podem ser tanto extra-celulares quanto
intra-celulares:
Receptores extra-celulares:
• TLR (Toll like receptor): é um dos receptores de padrão de patógeno.
Dependendo do tipo do TLR, pode se ligar a diversas moléculas, como a
paredes de protozoários, bactérias e fungos. Será aprofundado em
seguida.
• Receptores tipo lectina: é um receptor (proteína) que se liga a
polissacarídeos (como os presentes em fungos e bactérias)
 57

Receptores intra-celulares:
• TLR – há um outro conjunto dos TLR que é intracelular. Se ligam a DNA
ou RNA viral
• NLR – Receptor do tipo NOD
• RLR – Receptor pra RNA que se liga a aparelhos de bactérias
(principalmente as que possuem muitos lipídios e se localizam no interior
da célula, como as bactérias da tuberculose e da hanseníase) e a RNA
viral
Todos estes receptores estão expressos em todos os neutrófilos, de modo
que cada neutrófilo pode reconhecer diversos patógenos. A resposta imune
provocada pelos neutrófilos é específica no ligante, mas é abrangente no
mecanismo de ação.

TLR
Há uma grande variedade de tipos deste receptor. Normalmente, eles
atuam em duplas (2 a 2), podendo formar homodímeros (ex: TLR2 com TLR2)
ou heterodimeros (ex: TLR1 com TLR2).
Todas essas moléculas possuem características comuns: possuem no
lado do citoplasma regiões denominadas “domínio TIR”. Estas regiões realizam
a ativação da célula: quando algo se liga na parte externa (TLR), a parte interna
(TIR) sinaliza para o interior da célula a presença de um agente estranho no lado
de fora.
Esta ativação da célula se dá pela ativação de proteínas intracelulares,
que sinalizam para a transcrição de DNA e RNAm, causando então a síntese
proteica e também modificando o citoesqueleto da célula (para que assim ela
emita pseudopodes naquela direção e depois faça a fagocitose do antígeno que
ativou o TLR).
 58

Os TLRs citados a seguir reconhecem principalmente produtos

bacterianos de bactérias extracelulares:

• TLR4: lipopolissacarídeos (produtos de bactérias grã-negativas)

• TLR2: proteoglicanos/peptideoglicanos (componentes de bactérias grã-
positivas)
• TLR5: flagelinas (elementos de movimentação e adesão de bactérias
que possuem pili ou flagelo)
Além dos TLRs presentes na membrana plasmática da célula, há também os
que estão presentes no interior da célula. Neste caso, estes receptores estão
relacionados ao endossomo e normalmente reconhecem padrões de patógeno
de vírus ou de bactérias intracelulares (como o Mycobacterium leprae e o
Mycobacterium tuberculosis). Dentre os principais padrões reconhecidos, estão:

• RNA de dupla fita (dsRNA) – o qual é exclusivo de vírus

• RNA de simples fita (ssRNA) – também ocorre em sequencias típicas de
vírus
• Há DNAs com sequencia ricas em CPG (CpG DNA) – que também são
exclusivos de vírus.
 59

Vias de sinalização dos TLR:

O TLR atua modificando o citoesqueleto e fazendo com que
determinados genes se tornem expressos no interior da célula. Para que isto
ocorra, há duas vias de sinalização que podem ser ativadas:
1. Via do MyD88 – via inflamatória

Uma das vias passa pelo MyD88, que é responsável por ativar o NF-kB (fator
nuclear kappa B). Quando este último é ativado, ele migra em direção ao núcleo
da célula, ligando-se em determinadas regiões do DNA (que já são típicas de
ligação de acolhimento para esta molécula), e induz o início do processo de
transcrição.
Dentre os genes transcritos, estão os responsáveis pela produção do TNF
(fator de necrose tumoral) das IL-1, IL-2 e de quimiocinas (como a PCL2 e
PXCL8): todas moléculas relacionadas ao processo inflamatório.
Esta via é a que é normalmente ativada por bactérias, e possui como
resultado uma inflamação intensa (pois há IL-1, IL-6, etc).
Para que todo este processo de sinalização vá acontecendo, vai ocorrendo a
ativação das moléculas por meio de fosforilação.
 60

2. Via do TRIF

A outra via que pode ser ativada é predominantemente endossômica. Há a

ativação do TRIF (fator de transcrição de interferons). Leva à produção do
interferon alfa e do interferon beta.
Os principais ativadores desta via são TLRs ligantes de vírus. Isto explica
porque o interferon alfa e o interferon beta são utilizados para combater a
hepatite C como medicamento de escolha (já que os interferons possuem alta
efetividade na resposta aos vírus).
Esta via é realizada principalmente em macrófagos, neutrófilos e fibroblastos.
Ela possui como resultado deixar as células ao redor mais resistentes a vírus,
provocando na região um estado antiviral.

Conclui-se, portanto, que caso ocorra uma identificação de uma bactéria, a

principal resposta será a inflamação. Se a identificação for de vírus, cria-se mais
mecanismos antivirais (apesar de os receptores TLR que reconhecem os vírus
também serem capazes de exercer a via do Myd88).

OBS: Tudo o que falei acima foi o Virmondes que falou em linhas gerais, mas o
Abbas traz várias exceções. Alguns TLRs conseguem ativar apenas uma
proteína adaptadora (Myd88 ou TRIF), outros conseguem ativar ambas; alguns
apesar de ativarem apenas uma delas, podem ativar o produto final normalmente
associado à outra via. Exemplos (descritos na imagem acima):

Inflamassoma
Além do que descrito anteriormente, os TLR permitem a ativação do
inflamassoma. O inflamassoma consiste em um complexo molecular grande
no interior da célula que, quando ativado, culmina na ativação da caspase-1,
uma enzima intracelular que realiza a digestão de proteínas em pontos muito
específicos.
Uma das atividades do inflamassoma é transformar a pró-interleucina 1-
beta em interleucina 1-beta, que é uma das principais proteínas da inflamação
aguda. A interleucina 1-beta foi descrita como um peptideo pirógeno
endógeno. Ela possui aproximadamente 140 aminoacidos e é a principal
molécula que o nosso organismo produz que é responsável por entrar no SNC
(no hipotálamo) e causar febre. Está muito relacionada a inflamações causadas
por bactérias. A IL-1 beta possui tanto efeito local, visto que aumenta as
 61

moléculas de adesão do endotélio, quanto efeitos sistêmicos no SNC, no fígado

e em outros órgãos.

BARREIRAS EPITELIAIS

As barreiras epiteliais atuam de diversas formas na imunidade inata. As

suas principais funções são:
• Barreira física à infecção: além de haver uma estratificação de células
em alguns epitélios, as células ficam bem juntas umas das outras, de
modo a dificultar a passagem das substâncias. Pode haver também uma
camada de queratina revestindo o epitélio.
• Produção de defensinas e catalicidinas: os epitélios são capazes de
produzir peptídeos com atividade antibiótica, principalmente as
defensinas e as catalecidinas.
 62

• Morte dos micro-organismos e células infectadas por linfócitos

intraepiteliais: a barreira epitelial contém certos tipos de linfócitos,
incluindo linfócitos T intraepiteliais, que reconhecem e respondem aos
microrganismos mais comumente encontrados. Estas células T possuem
diversidade limitada de seus receptores de antígenos quando
comparadas às células T do sistema imune adaptativo.

RECEPTORES DE ATIVAÇÃO E INIBIÇÃO DAS CÉLULAS NK

A célula NK possui dois tipos de receptores: um receptor de ativação e
um receptor de inibição. O receptor de ativação pode se ligar a diversos tipos
de moléculas expressas nas células e o receptor de inibição normalmente se liga
ao complexo de histocompatibilidade 1 (MHC de classe 1) (molécula que é
expressa em todas as nossas células).
Cada receptor desempenha um tipo de sinal. O receptor de ativação
realiza a fosforilação de proteínas intracelulares por meio de uma tirosina
quinase, ativando a célula NK e o processo de morte da célula alvo. O receptor
de inibição possui uma fosfatase (que retira o fosfato colocado pelo receptor
de ativação). Se os dois estão ativados, um anula o efeito do outro: se recebe
o fosfato, o receptor de inibição tira: há como resultado a não ativação (a
inibição predomina).
Se não houver o engajamento do receptor inibidor, e sim apenas o do
receptor de ativação: o fosfato é colocado e não é removido, de modo que a
célula NK vai ser ativada e vai matar a célula alvo através da liberação de
granzimas e perforinas, que induzem na célula alvo um processo de apoptose.
No processo de apoptose, um conjunto de enzimas intracelulares é ativado, e
uma última enzima (denominada caspase-3) promove a ativação de endo-
nucleases. Estas últimas são enzimas que digerem o ácido nucleico em qualquer
 63

ponto de sua extensão. Estas endonucleases são capazes de digerir DNA e RNA
(portanto, vão digerir tanto o DNA da célula quanto o DNA/RNA de um vírus
que a esteja infectando, por exemplo): é um excelente mecanismo para eliminar
células infectadas do organismo.

Como faz para a célula passar a expressar menos HLA (e assim conseguir que o
receptor de ativação seja predominante pois o de inibição não achou seu ligante)?
Alguns vírus, como os vírus da caxumba e do sarampo, causam a diminuição das
moléculas de HLA nas células que eles infectam. O HLA-A, B ou C são as
moléculas que apresentem os fragmentos do vírus ao linfócito T citotóxico. O
linfócito T citotóxico possui a mesma função do que a célula NK de secretar
granzima e perforina. Deste modo, se estes vírus (caxumba e sarampo) deixarem
de expressar os HLA para que não sejam mortos pelo linfócito Tc, futuramente a
ausência destes receptores fará com que eles sejam mortos pelas células NK.

Há um outro cenário que pode ocorrer: se, mesmo estando engajado o

receptor de inibição, o sinal de ativação for muito forte, o receptor de inibição
não consegue tirar todos os fosfatos que o receptor de ativação colocou: acaba
que a célula é ativada. Isto acontece, por exemplo, com células tumorais, células
deterioradas (mais velhas) ou em células infectadas por vírus também.
Resumidamente: a célula NK não mata a célula alvo se o receptor de
inibição encontrar o seu ligante (e se o sinal não for tão forte também).
 64

A apoptose ocorre por meio de alterações no material genético e no

citoesqueleto: quando a célula vê que está morrendo, forma vários sáculos com
conteúdos da própria célula digeridos em seu interior. Estes pequenos sáculos
(corpos apoptóticos) são fagocitados por uma célula ao lado e reaproveitados.

Estrutura e ligantes dos receptores de ativação e inibição das células NK

OBS: Na figura abaixo, os receptores inibidores estão na parte de cima e os
ativadores na parte de baixo. Na ordem horizontal, vem primeiro a parte
intracitoplasmática do receptor (que transmite a mensagem para o interior da
célula), depois a parte externa da célula, e depois o ligante ao qual estes
receptores se ligam. HLA = MHC nos humanos. MHC é um termo geral para um
conjunto de moléculas de membrana que estão presentes em todos os
mamíferos, e o HLA é o tipo específico do ser humano.
Enquanto os receptores inibidores reconhecem em sua maioria
moléculas de HLA de classe 1, os receptores ativadores nas células NK
reconhecem um grupo heterogêneo de ligantes, alguns dos quais podem ser
expressos em células normais e outros são expressos principalmente nas
células que estão sob estresse, infectadas com microrganismos ou
transformadas.
Os receptores inibidores são o CD94, ILT-2 e KIR. Todos eles possuem
na parte intracitoplasmática o domínio ITIM (característico de inibição). Se ligam
essencialmente ao HLA-B, HLA-C, HLA-E (são moléculas de HLA principalmente
de classe 1)
Os receptores ativadores são CD16, NCR, KIR2DS, CD94 e NKG2D.
Eles possuem ligantes como imunoglobulinas, HLA-C codificados por
patógenos, MIC-A, MIC-B, ubiquitina (ULBP), etc.
 65

Funções das células NK

• Causam a morte da célula-alvo via perforina e granzima

• Produzem algumas citocinas, como a IL-12 e interferon gama

VIAS DE ATIVAÇÃO DO SISTEMA COMPLEMENTO

O Sistema Complemento consiste em um conjunto de proteínas que é

ativado em via de cascata (até C9). Uma das suas principais funções é a lise
celular: o C9 (último elemento da cascata) é responsável por fazer um poro na
membrana da célula (chamado de complexo de ataque à membrana – MAC).
Isto permite que água e íons entrem dentro da bactéria, de modo que ela sofra
uma lise osmótica.
Muitas vezes, a ativação das proteínas deste sistema implica na quebra
delas em duas subunidades (ex.: C3 vira C3a e C3b).
Determinados elementos da cascata possuem capacidade biológica.
Exemplos:

• C3B possui capacidade de opsonização. Esta proteína gruda na bactéria

e permite que os macrófagos e neutrófilos reconheçam-na, fagocitando-a
mais rapidamente.
 66

• Tanto o C3A quanto o C5A são moléculas inflamatórias: atraem para o

local em que estão mais neutrófilos e mais macrófagos. Causam
vasodilatação (para facilitar a saída da célula do sangue para o tecido).
Portanto, o sistema complemento pode causar inflamação (por C3A e C5A),
opsonização (C3B) e lise do organismo (pelo complexo de ataque à
membrana - MAC)

Há 3 vias de ativação do sistema complemento

1 – Via clássica: Imunoglobulinas (IgM ou IgG) produzidas pelo linfócito B
conseguem ativar o C1
2 – Via da manose/da lectina: a lectina ligante de manose (é uma proteína
plasmática) se liga a resíduos de manose presentes na membrana da bactéria
3 – Via da ficolina/Via alternativa: a ficolina (também é uma proteína
plasmática) se liga a resíduos de N-acetilglicosamina na parede celular
bacteriana
 67

FAGOCITOSE E DESTRUIÇÃO INTRACELULAR DE

MICRO-ORGANISMOS
Após o antígeno ser reconhecido na membrana do macrófago ou do
neutrófilo e ser fagocitado, tanto ele quanto o receptor formam no interior da
célula um fagossomo. Após formado, o fagossomo se funde com um
lisossomo (que possui uma grande quantidade de enzimas em seu interior, as
quais podem digerir o microrganismo fagocitado).
O O- proveniente da água oxigenada e o óxido nítrico são elementos
transitórios que a célula produz, e que atuam matando diretamente o
microrganismo por meio da ação em lipídeos de membrana. Ambos os
compostos estão na forma de gases e são formados após a ativação do
macrófago/neutrófilo.
O óxido nítrico é formado a partir da arginina. Estes compostos não só
matam o microrganismo, como podem auxiliar no processo da morte da
célula, principalmente em neutrófilos.

OBS: ROS = espécies reativas de oxigênio

FUNÇÕES EFETORAS DOS MACRÓFAGOS

O macrófago está envolvido na morte de microrganismos, na
inflamação, na produção de TNF, IL-1, fatores de crescimento para
fibroblastos e fatores de crescimento angiogênicos (estes últimos são
utilizados para reconstituir os vasos sanguíneos que foram lesados).
 68

Desta forma, o macrófago não só atua na fase de defesa, mas também

na fase de reparo e remodelação tecidual após a resposta imune ter causado
danos teciduais.

EFEITOS LOCAIS E SISTÊMICOS DAS CITOCINAS NA INFLAMAÇÃO

Os efeitos sistêmicos da inflamação são causados principalmente por
algumas citocinas. Elas causam aumento da temperatura por meio de
alterações no centro termorregulador no hipotálamo. A IL-1 é a citocina mais
importante neste processo. A febre possui o efeito sistêmico positivo de diminuir
a proliferação das bactérias (quando está em 38ºC +/-), mas também causa
danos ao organismo quando prolongada.
O TNF comumente causa a diminuição do débito cardíaco por diminuir a
força de contração do coração, causando sintomas como cansaço e
indisposição.
Se estas citocinas permanecerem por muito tempo no organismo
(principalmente o TNF), podem causar efeitos danosos devido à inflamação
crônica, acelerando os processos de trombose (sendo o TNF o principal
responsável por este processo).
O TNF também pode causar a apoptose em algumas células pela ligação
direta do TNF em seu receptor. Isto é muito comum no músculo esquelético. Em
alguns pacientes com CA, há uma perda de peso muito elevada devido à perda
de massa muscular e de tecido adiposo devido à presença de TNF circulante
(fenômeno de caquexia).
No fígado, há a produção de várias proteínas de fase aguda, sendo a mais
conhecida a proteína C reativa. Esta proteína possui capacidade de se ligar a
algumas bactérias e a alguns parasitos e provocar opsonização
 69

Na medula óssea, as citocinas estão muito relacionadas ao aumento da

produção de neutrófilos. Isto explica porque, frente a uma infecção por
bactérias, há um aumento de neutrófilos no sangue. Um sinal de que este
aumento no número de neutrófilos é recente é a presença de formas jovens
(imaturas) do neutrófilo no hemograma, como os bastonetes e os
metamielócitos.

AÇÕES BIOLÓGICAS DOS INTERFERONS DE TIPO 1

Os interferons de tipo 1 possuem como principal função a criação de um
estado antiviral. Para isso, ocorrem as seguintes ações:

• Impedem a fosforilação de algumas moléculas que estão envolvidas

na transcrição do sinal viral
• Liberam ou aumentam a síntese de RNAses para degradar o RNA
viral
• Diminuem a síntese das proteínas virais

Estas ações contribuem na diminuição (ou no retardo) da taxa de

progressão da infecção viral, até que outros elementos da resposta imune se
mobilizem de maneira mais efetiva. Os interferons produzidos devido à infecção
viral causam o efeito de estado antiviral em uma célula que não foi infectada
ainda (e por isso possui o efeito de barrar a progressão da infecção viral)
 70

Receptor scavanger: são receptores de limpeza. Reconhecem bactérias, vírus

ou parasitas. Reconhecem as nossas próprias moléculas danificadas (a grande
maioria moléculas oxidadas). São receptores para fragmentos de açúcares e de
lipídeos oxidados.

Dúvidas:
Quem ativa o inflamassoma é o TLR ou o NLR? No Abbas fala que é NLR.
Sobre a caquexia: no Abbas a explicação está diferente, dizendo que ela ocorre
devido à supressão do apetite que o TNF causa e também pela redução na
produção de lipoproteína lipase (também pelo TNF), causando fadiga às células
musculares e adiposas.
 71

ANTÍGENOS E ANTICORPOS
Medusa - 86

ANTÍGENOS
Conceitos a serem definidos:
• Antígeno: é qualquer substância que pode ser especificamente ligada a
uma molécula de anticorpo ou a um receptor de célula T. Nem sempre
são capazes de induzir resposta imune no organismo.

• Imunógenos: são antígenos que induzem uma resposta imune no

organismo (apesar de todos os antígenos serem reconhecidos por
linfócitos específicos ou por anticorpos, somen te alguns deles são
capazes de induzir resposta imune – os que são capazes, são os
imunógenos).

• Hapteno: é uma molécula que não é imunogênica, mas que pode reagir
com anticorpos específicos (é um antígeno, mas não um imunógeno).
Todavia, se for associada com uma proteína carreadora, se torna um
imunógeno. Esta proteína carreadora é endógena ao nosso organismo.

• Epítopo/determinante antigênico: são as regiões dos antígenos nas

quais o anticorpo é capaz de se ligar. As macromoléculas normalmente
são muito maiores do que a região de ligação ao antígeno de uma
molécula de anticorpo. Dessa maneira, qualquer anticorpo se liga a
somente uma porção da macromolécula (o epítopo).
 72

Os antígenos e anticorpos se ligam por forças fracas, como pontes de

hidrogênio e forças de van der Waals. A afinidade (força com a qual os
anticorpos se ligam) aumenta com as exposições sucessivas a um antígeno
específico.

Determinantes da imunogenicidade
As características das moléculas que determinam a imunogenicidade
são as seguintes:

• Natureza exógena: para serem imunogênicas, as moléculas devem ser

conhecidas como “não próprias”
• Tamanho molecular: os imunógenos mais potentes são as proteínas de
alta massa molecular
• Complexidade química-estrutural: se a complexidade da estrutura for
muito simples, provavelmente ela não será imunogênica
• Epítopos (determinantes antigênicos): epítopos são pequenos grupos
químicos presentes nas moléculas de antígeno, capazes de elicitar e
reagir com anticorpos. Um antígeno pode apresentar um ou mais epítopos
(a maioria expressa vários), e necessita dele para desencadear a
resposta imune
• Dosagem, via e momento da administração de antígenos:
o Doses: doses muito altas ou muito baixas normalmente não são
capazes de induzir a resposta imune: é necessário que seja dada
uma dose intermediária.
▪ Este fato de doses muito baixas não serem capazes de
induzir à resposta imune é utilizado na dessensibilização
(tratamento que suprime as reações alérgicas do organismo
em relação a certas substâncias). Para este tratamento,
administra-se doses pequenas do alérgeno e
gradativamente vai se aumentando a dose, de modo que o
indivíduo vá progressivamente desenvolvendo uma
tolerância imunológica ao alérgeno (não expresse mais
resposta imune)
 73

o Vias: normalmente, as vacinas são dadas via intramuscular (sendo

que a via subcutânea também pode induzir a resposta imune). Só
é utilizada via oral quando a doença que está sendo combatida
possui o seu ciclo de contaminação e desenvolvimento passando
pelo TGI (como na poliomielite). Normalmente, a administração da
vacina por via oral gera uma resposta imune que leva à produção
e secreção de anticorpos que são mais adequados para combater
no TGI (IgA).
o Além desses fatores, a constituição genética do hospedeiro
também define se a molécula será imunogênica
• Adjuvantes: são substâncias, normalmente artificiais, que intensificam a
resposta imune a um imunógeno. Podem atuar de várias maneiras:
o Promovem a liberação lenta do imunógeno
o Intensificam a reação inflamatória no local que foi aplicado o
antígeno (para que assim mais células cheguem ao local e
respondam ao antígeno)
o Intensificam a captação do imunógeno por APCs
o Induzem moléculas coestimulatórias (“sinais secundários”)
o Ex.: hidróxido de alumínio e lipídeos administrados conjuntamente
a vacinas.

Imunidade e idade
A imunidade é inferior à ótima nos extremos da vida (em recém-
nascidos e em idosos). Os anticorpos que os bebês recebem da mãe são IgGs
(placenta) e IgAs (colostro). A produção de ambas as classes é iniciada logo
após o nascimento. Respondem bem a antígenos proteicos, mas mal a
antígenos polissacarídeos. Em idosos, a imunidade geralmente declina: a
resposta de IgG é reduzida, há menor quantidade de linfócitos T e há redução
da resposta de hipersensibilidade tardia.

Natureza dos antígenos

Os antígenos que se ligam aos anticorpos incluem uma grande variedade
de moléculas biológicas, entre elas açúcares, lipídios, carboidratos, proteínas e
ácidos nucleicos. Isso se contrapõe a o que acontece com os linfócitos T, visto
que os receptores de antígeno das células T reconhecem somente antígenos
peptídicos.
 74

ANTICORPOS
Os anticorpos são sintetizados somente pelos linfócitos B. Existem em
duas formas:
• Anticorpos ligados à membrana na superfície dos linfócitos B: funcionam
como receptores de antígenos. Quando estão nesta forma, estão na “fase
cognitiva”
• Anticorpos secretados: neutralizam as toxinas, previnem a entrada e
espalhamento dos patógenos e eliminam os microrganismos (realizam
função efetora). Quando estão nesta forma, estão na “fase efetora”

O reconhecimento do antígeno pelos anticorpos ligados à membrana nas

células B imaturas ativa esses linfócitos a iniciarem uma resposta imune
humoral. As células B ativadas se diferenciam em plasmócitos, que secretam
anticorpos de especificidade igual à do receptor que reconheceu antígeno (e que
vão, desta forma, se ligar apenas a antígenos iguais ao que se ligou no receptor).
Na fase efetora da imunidade humoral, esses anticorpos secretados se ligam
aos antígenos e disparam vários mecanismos efetores para eliminá-los. As
funções efetoras mediadas por anticorpos incluem:

• Neutralização dos microrganismos ou produtos microbianos tóxicos

• Ativação do sistema complemento
• Opsonização dos patógenos para fagocitose aumentada
• Citotoxicidade mediada por célula e dependente de anticorpo. Neste
mecanismo, os anticorpos se ligam a células infectadas e sinalizam para
que as células do sistema imune inato promovam a lise da célula infectada
• Ativação de mastócito mediada por anticorpo para expelir vermes
parasitas

Os anticorpos estão presentes no sangue, nos fluidos secretórios e no

fluído intersticial. Os anticorpos também podem estar ligados à membrana de
linfócitos B (IgM e IgD) e de células mediadoras (mastócitos, eosinófilos e
basófilos; possuem receptor para IgE).
O complexo antígeno-anticorpo também pode estar ligado a fagócitos
mononucleares, células NK e mastócitos.

ANTICORPOS MONOCLONAIS E POLICLONAIS

Os Anticorpos monoclonais são originados a partir de um único clone de
células (em um tumor de plasmócito (mieloma): são homogêneos. Saem todos
da mesma célula). Todas as células do mieloma de um paciente produzem o
mesmo tipo de molécula de imunoglobulina, indicando que todas as células
tumorais se originaram de um único progenitor.
 75

Anticorpos monoclonais também podem ser feitos em laboratórios para fins

de testes e pesquisas. Para isso, são fundidas uma célula secretora de
anticorpos e uma célula tumoral (proveniente de um mieloma). A célula
resultante desta fusão manifesta 2 características: secreta anticorpos e se
multiplica indefinidamente. O uso desta técnica possibilitou:
• Identificar marcadores fenotípicos (CDs; com a tecnologia dos anticorpos
monoclonais, é possível produzir um anticorpo anti-marcador em questão)
• Realizar imunodiagnóstico: ver se o paciente possui um número alterado
de células linfóides (pelos marcadores fenotípicos que ele apresenta)
• Detecção de tumores: podem estar apresentando marcadores específicos
de células tumorais, como o VEGF
• Terapia: destruição de determinadas células (como em CA), tratamento
de artrite reumatóide, esclerose múltipla, entre outras.
• Análise funcional: analisar o que a célula está expressando/secretando

Anticorpos policlonais: são formados a partir de diversos clones distintos de

plasmócitos. São heterogêneos (não são todos idênticos).

ESTRUTURA DAS IMUNOGLOBULINAS

As Imunoglobulinas são glicoproteínas compostas por cadeias
polipeptídicas leves (L) e cadeias polipeptídicas pesadas (H). A molécula
mais simples de anticorpo exibe forma em Y e consiste em 4 cadeias: duas
cadeias H e duas cadeias L.
As 4 cadeias são unidas por pontes dissulfeto. Estas ligações dissulfeto
podem ser intercadeias (inter-pesada e pesada e inter-leve e pesada) ou
intracadeias (determinando os domínios – explicado a seguir)
Uma molécula individual de anticorpo sempre consiste em cadeias H
idênticas e cadeias L idênticas.
 76

As cadeias L e H são subdivididas em regiões variáveis e constantes. As

regiões são compostas por segmentos repetidos, com dobramento
tridimensional, denominados domínios.

• Uma cadeia L consiste em um domínio variável (VL) e um domínio

constante (CL)
• A maioria das cadeias H consiste em um domínio variável (VH) e três
domínios constantes (CH), sendo que a IgM e a IgE possuem quatro
domínios constantes (CH).

Para a formação de um domínio, as ligações dissulfeto realizam a

aproximação entre aminoácidos de uma mesma cadeia que estão em posições
mais distantes, formando uma espécie de alça.
Cada domínio é composto por aproximadamente 110 aminoácidos. As
regiões variáveis das cadeias leve e pesada são responsáveis pela ligação ao
antígeno, enquanto a região constante da cadeia pesada é responsável por
realizar várias funções biológicas, como: ativação do sistema complemento e
ligação a receptores de superfície celular. O sítio de ligação ao complemento
encontra-se no domínio CH2.

O final da região variável consiste em um terminal amino, e o final da

região constante consiste em um terminal carboxila. Os anticorpos de membrana
e os secretados diferem na sequência de aminoácidos da região carboxi-terminal
da cadeia pesada, de modo que os presentes em membranas possuem cadeias
um pouco maiores.
Há após o primeiro domínio constante da cadeia pesada (e, portanto, após
o fim da cadeia leve) a região de dobradiça. Esta região confere flexibilidade
para que o anticorpo se ligue ao antígeno se ele estiver longe. Cada par de região
 77

variável (VH + VL) é capaz de se ligar a um epítopo (é monovalente), de modo

que cada imunoglobulina é capaz de se ligar a 2 epítopos normalmente. Se os 2
epítopos aos quais a imunoglobulina vai se ligar estiverem mais afastados, a
região de dobradiça se abre para permitir o contato. Além dela, as regiões
variáveis de ambas as cadeias (H e L) e o terminal carboxila apresentam certa
flexibilidade.

Nem toda a região variável da molécula de anticorpo possui a

característica de se associar ao antígeno. As regiões variáveis das cadeias L e
H possuem três sequencias de aminoácidos extremamente variáveis na região
aminoterminal, as quais formam o sítio de ligação ao antígeno. São chamadas
de sequências hipervariáveis. A extraordinária especificidade dos anticorpos
deve-se a essas regiões hipervariáveis. As regiões hipervariáveis também são
chamadas de CDR (1, 2 e 3), e o conjunto delas é denominado sítio anticórpico.
 78

Por vezes, se ocorre alteração na região hipervariável, o anticorpo perde

a capacidade de ligação com o antígeno.
As cadeias L pertencem a um de dois tipos, κ (kappa) ou λ (lambda),
com base nas diferenças de aminoácidos em suas regiões constantes. Qualquer
molécula de imunoglobulina contém apenas um único tipo de cadeia L (ou ambas
são kappa, ou ambas são lambda).

Enzimas e porções das cadeias (Estudos de Porter):

Quando uma molécula de anticorpo é tratada com a papaína (enzima
proteolítica), as ligações peptídicas na região da “dobradiça” são clivadas,
produzindo 3 fragmentos:
• 2 fragmentos Fab: São produzidos dois fragmentos idênticos chamados
de Fab, que carreiam os sítios de ligação ao antígeno.
• 1 fragmento Fc: O outro fragmento é chamado de Fc e ele não se liga
aos antígenos, mas sim às células. Está envolvido na transferência
placentária, na fixação do complemento e em se ligar no sítio de ligação
de várias células.
Já ao se tratar os anticorpos com a pepsina, observou-se que ela
promoveu a digestão do anticorpo, começando pelo terminal carboxila da cadeia
pesada. Todo o fragmento Fc é digerido, e a digestão se interrompe quando
chega na ligação dissulfeto intercadeias. Sobra, desta forma, um fragmento com
as 2 regiões Fab unidas, chamado de F(ab’)2. Este fragmento pode se ligar aos
anticorpos, mas não exerce função celular (já que está sem Fc).
 79

Ao se realizar a redução do anticorpo com mercaptoetanol com posterior

acidificação do meio, observa-se a quebra das ligações dissulfeto, de modo
que as 4 cadeias são separadas. As cadeias podem ser separadas em seguida
por cromatografia.
 80

CLASSES DE IMUNOGLOBULINAS
Há 5 classes de anticorpos: IgA, IgM, IgG, IgD e IgE. Os anticorpos são
subdivididos nessas 5 classes com base em suas cadeias pesadas (α, μ, γ, δ
e ε). IgA e IgG podem ser divididos em subclasses.
As células B imaturas produzem simultaneamente IgM e IgD, que agem
como receptores de membrana para os antígenos. Quando as células B são
ativadas pelos antígenos estranhos, elas produzem nos momentos iniciais após
a ativação apenas IgM, e depois podem passar por um processo chamado de
troca de isotipo, no qual o tipo de região CH (e assim a classe de anticorpo)
produzido pela célula B muda, mas as regiões V e a especificidade não. Essa
troca ocorre em função das citocinas que o linfócito Th libera. Esta troca de
isotipo ocorre após aproximadamente 2-3 semanas do início da infecção.
Ex.: Pode mudar de IgM para IgG, para IgA, etc.

IgG:
Cada molécula de IgG consiste em duas cadeias L e duas cadeias H
unidas por pontes dissulfeto (H2L2). Uma vez que ela possui dois sítios idênticos
de ligação ao antígeno, é referida como divalente. Ela possui 4 subclasses
(IgG1-IgG4). Sua cadeia pesada é formada por 4 domínios.
 81

IgG é o anticorpo predominante na resposta secundária e constitui uma

defesa importante contra bactérias e vírus. É a encontrada em maior
concentração sérica no nosso organismo. É o único anticorpo que atravessa
a placenta (já que somente sua porção Fc se liga a receptores na superfície das
células placentárias). É, portanto, a imunoglobulina mais abundante nos recém-
nascidos.
É uma das duas imunoglobulinas capazes de ativar o complemento (IgM
é a outra). Ela também é capaz de realizar opsonização
Enquanto a IgG possui uma resposta sistêmica (atua em diversas
situações), outras classes de anticorpos (como IgA e IgE) possuem respostas
características. Isto explica a sua maior concentração sérica.

A IgG pode estar tanto na sua forma secretada quanto na sua forma de
membrana. Se estiver na sua forma secretada, ele é menor do que o de
membrana (a parte da cauda fica reduzida)
A IgG é a imunoglobulina que apresenta maior meia-vida no nosso
organismo (até mais do que 3 semanas, enquanto as demais classes de
anticorpos vivem por 5-6 dias). Sua meia-vida pode chegar a até 2 meses. Isto
acontece pois a IgG é interiorizada por células endoteliais, e, já no interior da
célula, se liga a um receptor FcRn no endossoma. A sua ligação com este
receptor faz com que ela não seja destruída no interior do endossoma, sendo
reciclada e re-exposta na membrana ligada ao FcRn, para posteriormente ser
liberada na corrente sanguínea. Se ela não se ligasse ao FcRn, no momento em
que os endossomas se fundem com os lisossomas, ela seria degradada
 82

IgA
É a principal imunoglobulina encontrada em secreções, como colostro,
saliva, lágrima e secreções dos tratos respiratório, intestinal e genital. Ela impede
a ligação de micro-organismos, como bactérias e vírus, às membranas
mucosas. Ela é secretada na forma de dímero, unidas por uma cadeia J. Sua
cadeia pesada é formada por 4 domínios.

A IgA contém um componente secretor em sua estrutura, o qual é

importante para conferir resistência ao ambiente adverso em que é secretada (já
que dependendo da mucosa em que ela está, pode possuir pH ácido).
É a segunda imunoglobulina mais presente no plasma sanguíneo.
 83

IgM
IgM é a principal imunoglobulina produzida nos estágios iniciais da
resposta primária. Ela é encontrada como um monômero na superfície de
praticamente todas as células B, onde atua como um receptor de ligação ao
antígeno. No soro, é encontrada como um pentâmero composto por 5 unidades
H2L2 e uma molécula de cadeia J que realiza a união. Pode ser encontrado na
forma de hexâmetro também, mas não é muito comum.

Como o pentâmero apresenta 10 sítios de ligação ao antígeno, a IgM é a

imunoglobulina mais eficiente na realização de aglutinação, na fixação do
complemento (ativação) e em outras reações de anticorpos, sendo uma
importante defesa contra bactérias e vírus. Pode ser produzida pelo feto em
alguns casos.
Sua cadeia pesada possui 5 dominios. É a terceira imunoglobulina mais
presente no plasma sanguíneo.

IgD
Esta imunoglobulina é encontrada apenas na superfície de células B,
atuando como um receptor de antígenos. Ela não desempenha funções efetoras
conhecidas (já que não é secretada). Sua cadeia pesada possui 4 domínios.
 84

IgE
A IgE possui importância médica por duas razões:
1. Medeia a hipersensibilidade imediata (anafilática)
a. Quando os sítios de ligação ao antígeno de IgEs adjacentes são
ligados de forma cruzada por alérgenos, vários mediadores são
liberados pelas células, promovendo a ocorrência de reações de
hipersensibilidade imediata (anafilática)
2. Participa das defesas do hospedeiro contra certos parasitas, como os
helmintos
a. A IgE específica para proteínas de vermes liga-se a receptores dos
eosinófilos, desencadeando a resposta de citotoxicidade celular
dependente de anticorpos. Os eosinófilos liberam enzimas sobre
os vermes, destruindo-os
A região Fc da IgE liga-se à superfície de mastócitos, basófilos e
eosinóflos. A IgE ligada atua como receptor de antígeno (alérgeno). Assim que
a IgE é secretada, ela se liga a receptores para a região Fc de IgE destas células
mediadoras, ficando com uma baixa concentração no sangue. Como muito
pouco da IgE fica livre circulante no sangue (0.05 mg/ml), a realização de exame
para detecção de IgE em paciente com reação alérgica não deve ser feita por
meio da detecção da concentração plasmática, e sim por meio de uma técnica
para observar as que estão ligadas às células mediadoras.
Em pacientes com reações alérgicas, além de haver um leve aumento da
concentração plasmática, as IgEs podem ser detectadas em secreções externas.
A IgE não fixa complemento e não atravessa a placenta. Ela possui 5
domínios na cadeia pesada.

ISOTIPOS, ALOTIPOS E IDIOTIPOS:

São maneiras de agrupar e diferenciar as imunoglobulinas com base em
suas diferenças em determinadas regiões do anticorpo.
Isotipos: São grupos definidos por diferenças de aminoácidos em suas regiões
constantes, resultando em diferentes classes de imunoglobulinas. As
imunoglobulinas que possuem características semelhantes ficam em um mesmo
 85

grupo (ex.: todas as imunoglobulinas que possuem cadeia gama e com uma
determinada sequência de aminoácidos na região constante, são IgG1)

• IgM e IgG são de isotipos diferentes pois há diferenças nas suas regiões
constantes (são de cadeias pesadas diferentes)
• IgG1 e IgG2 são de isotipos diferentes pois há diferenças nas suas
regiões constantes (apesar de serem de tipos de cadeia pesadas iguais
(gama), a sequência de aminoácidos em determinadas regiões da parte
constante é diferente)
• As cadeias kappa e lambda consistem em isotipos distintos (suas regiões
constantes também diferem antigenicamente)

Diferentes isotipos possuem funções efetoras diferentes (como citado acima).

Alotipos: são as variantes da região constante da imunoglobulina que são

peculiares a um indivíduo geneticamente. Isto ocorre pois, ao se analisar
imunoglobulinas de mesmo isotipo de indivíduos diferentes, percebe-se
diferenças em um ou outro aminoácido da parte constante do anticorpo. É um
marcador genético. É a parte das imunoglobulinas que cada membro de uma
espécie tem diferente. Os genes que codificam as cadeias L e H são
polimórficos, de modo que os indivíduos apresentam alelos diferentes para a
expressão de um mesmo isotipo.

Se inserido um anticorpo de um indivíduo em outro, esta variação faz com

que o anticorpo inserido seja detectado como um antígeno pela maioria dos
outros membros da mesma espécie, já que eles possuem uma região constante
diferente (estes receptores que reconhecem esta região como estranha são
chamados de receptores anti-alótipos).

Gêmeos homozigóticos, por possuírem a mesma informação genética,

possuem alótipos idênticos. Pais e filhos PODEM apresentar alótipos idênticos
de uma determinada classe de anticorpo, mas não apresentam em todos como
os homozigotos.
Pode haver a presença de alguns alótipos idênticos em um grupo
populacional pequeno cuja frequência de casamentos só se dá entre eles.
Os alótipos podem ser relativos à região constante da cadeia leve ou da
cadeia pesada.

Idiotipos: são os determinantes antigênicos formados pelos aminoácidos

específicos da região hipervariável. Ao se observar dois anticorpos para
 86

antígenos diferentes, mas de mesmo isotipo, produzidos por um mesmo

indivíduo, observa-se que há diferenças na sua região hipervariável (devido ao
fato de estes anticorpos responderem a antígenos diferentes, esta região deve
ser diferente para possibilitar a ligação entre antígeno e anticorpo).
Há 2 tipos de idiotipos:
• Privado (individual): a sequência diferente dos aminoácidos na região
hipervariável é originada por mutação. Os diferentes clones de linfócitos
B possuem idiotipos distintos entre si, que são chamados de idiotipos
privados.
• Público: pode ocorrer de um idiotipo ser comum de um ou mais clones.
Quando isso acontece, é originado por sequência codificada na linhagem
germinativa. Os públicos podem seR encontrados ou em indivíduos
idênticos geneticamente (de mesma linhagem isogência) ou em
indivíduos que, apesar de não serem idênticos geneticamente, possuem
o mesmo gene para codificar essa região hipervariável (e trazer esta
alteração como resultado).

Anticorpos anti-idiotipo reagem apenas com a região hipervariável do

anticorpo específico que induziu a sua produção.
Os idiotipos são as alterações na região hipervariável de imunoglobulinas de
mesmo isotipo.
Se ocorrer uma alteração no idiotipo, o anticorpo pode perder a sua
especificidade.
 87

COMPLEXOS ANTÍGENO-ANTICORPO
O número de antígenos com os quais os anticorpos se ligam classificam-
nos em monovalentes, bivalentes ou polivalentes. A forma monovalente
ocorre quando a quantidade de antígenos no local é pequena para a quantidade
de anticorpos, de modo que “sobrem” alguns sítios de ligação dos anticorpos.

A afinidade é a força da interação entre um único determinante antigênico

e um único sítio de combinação no anticorpo. É a soma das forças de atração e
repulsão que operam entre o determinante antigênico e o sítio de combinação
do anticorpo.

A avidez é a força total resultante de interações múltiplas entre uma

molécula de anticorpo e os epítopos de um antígeno complexo. É a força total
da interação entre antígenos e anticorpos, e não de um sítio de ligação em
específico (como a afinidade). Ela depende tanto da afinidade quanto da
valência. Desta forma, a avidez é classificada como maior quando a quantidade
 88

de antígenos e anticorpos interagindo for maior (por isso a da polivalente é muito

alta).
A afinidade aumenta com o tempo de exposição ao antígeno. Isso ocorre
pois, conforme vai se avançando os dias da exposição ao antígeno, diminui-se
a quantidade de antígenos livres que estão presentes no organismo (já que eles
vão sendo combatidos pelos anticorpos). Diminuindo esta quantidade, o
anticorpo que irá conseguir se ligar a estes restantes será um de maior afinidade.
Devido a isso, ao longo do tempo, as células que serão selecionadas pelo nosso
organismo vão ser as que produzem anticorpos com maior afinidade.
Dependendo da concentração dos antígenos e dos anticorpos presentes no
meio, pode ser adotada uma conformação característica das ligações:

• Se a zona é de equivalência: há grandes complexos

• Se a zona é de excesso (seja de antígenos ou de anticorpos): há
pequenos complexos.

Isto ocorre pois as ligações entre os anticorpos e antígenos são ligações

fracas, não covalentes. Quando a quantidade de um é maior em relação ao outro,
começa a haver competição pelo sítio de ligação. É necessário que exista um
equilíbrio para a formação dos grandes complexos.

A formação destes complexos possui importância funcional: o ideal é que

seja formado um grande complexo, para que assim possa ser identificado pelos
mecanismos da resposta imune. Se é formado um complexo pequeno, acaba
não executando a função efetora. Quando são formados grandes complexos e
eles persistem, também pode ser prejudicial, visto que eles podem se depositar
sobre a membrana basal glomerular e resultar em uma auto-agressão (é uma
das causas das glomerulonefrites).

FASES DE ATIVAÇÃO DO LINFÓCITO B E PRESENÇA DE ANTICORPOS

o A célula tronco não apresenta nada relacionado às imunoglobulinas
o Célula pré-B apresenta cadeia pesada mi citoplasmática e receptor pré-B
na membrana
 89

o A célula B imatura apresenta apenas IgM de membrana.

o A célula naive (madura) apresenta IgM e IgD de membrana
o O plasmócito inicialmente secreta IgM, depois secretando outras classes
(troca de isotipo)

OBSERVAÇÕES:
Nomenclatura dos receptores:
• Receptor da porção Fc da cadeia gama: FcγR. Presente em fagócitos
• Receptor da porção Fc da cadeia épsilon: FcεR. Presente em mastócitos
e outras células
As diferentes células do sistema imune apresentam diferentes tipos de
receptores (ex.: FcγR1, FcγR2, etc.), os quais possuem diferentes afinidades de
ligação com a região Fc dos anticorpos (algu ns ligam-se a estas regiões mais
fortemente do que outros)

Para a realização do teste do COVID, recomenda-se esperar 8 dias após o início

dos sintomas para se realizar o teste. Isso acontece para que a resposta imune
adaptativa já consiga ter sido ativada e produzido uma quantidade significativa
de IgM que possa ser detectada no exame. Não se espera esse tempo para ver
se já houve a troca de isotipo ou não, visto que isso só ocorre em 2-3 semanas
(aprox.) após o início da infecção.
 90

COMPLEXO DE HISTOCOMPAT IBILIDADE PRINCIPAL (MHC)

Medusa – 86

Dentro do sistema imune, estão presentes os Complexos de

Histocompatibilidade Principal (MHC). Eles são divididos em MHC de classe
1 e em MHC de classe 2. Estas duas classes de moléculas possuem como
principal função a apresentação de antígenos ao linfócito T .

MOLÉCULAS DE RECONHECIMENTO DE ANTÍGENOS

As moléculas que são capazes de se relacionar com os antígenos são os
anticorpos, os MHC e os TCR.
Os anticorpos apresentam forma de Y e reconhecem os antígenos em
forma solúvel/ independente de processamento do antígeno por outra célula.
O TCR (que é o receptor que está no linfócito T – T cell receptor) exige o
processamento do antígeno para reconhece-lo, e exige que o antígeno esteja
associado a uma molécula de MHC para que seja reconhecido.

Estrutura do receptor do linfócito T (TCR)

O TCR é composto por uma cadeia alfa e uma cadeia beta, unidas por
pontes dissulfeto. Tanto a cadeia alfa quanto a cadeia beta atravessam a
membrana da célula.
Ambas as cadeias, em sua porção aminoterminal, apresentam o sítio de
ligação ao antígeno.
Ambas as cadeias que formam o TCR apresentam uma região constante
e uma região variável. A região variável interage com o peptídeo e com o MHC.
 91

Estrutura do MHC
O MHC possui 2 classes, chamadas de classe 1 e de classe 2. Ambos os
tipos de molécula apresentam uma estrutura em fenda, na qual se liga o
antígeno que será apresentado ao linfócito T.
A molécula de classe 1 é formada por apenas uma cadeia, a qual
atravessa a membrana da célula. A molécula de classe 2 é formada por 2
cadeias, e ambas atravessam a membrana celular.

DESCOBERTA DO MHC
O termo “histocompatibilidade” que estas moléculas apresentam em seu
nome está relacionado à sua descoberta. O termo está relacionado à
compatibilidade entre tecidos.
Este assunto começou a ser estudado devido à necessidade de se realizar
enxertos de pele nos pilotos durante os combates da 2ª GM para a recuperação
de queimaduras na pele. Os enxertos eram sempre provenientes de outros
indivíduos, e inevitavelmente ocorria a rejeição dos tecidos quando enxertados.
 92

Observou-se que esta rejeição vinha acompanhada de um aumento significativo

de células do sistema imune (principalmente linfócitos).
Tentou se realizar o mesmo em modelos laboratoriais, o que levou à
localização e mapeamento das MHC. Para estes experimentos, utilizou-se
animais isogênicos (geneticamente idênticos). Quando se transplantava o
tecido de um animal A para outro animal idêntico a ele, não havia problema de
rejeição de tecidos. Todavia, se este animal A recebesse tecidos de outro
animal geneticamente diferente (B), havia a rejeição. Se uma segunda tentativa
dessa transferência fosse feita, a rejeição ocorria ainda mais rapidamente.
Após alguns anos, em outros estudos observou -se que estas linhagens
isogênicas possuíam a particularidade de responder ou não a determinados
antígenos proteicos bem simples (compostos por 2-3 aminoácidos em
repetição). Isso fazia com que o animal A fosse capaz de secretar anticorpos
contra determinada proteína, e o animal B não. A resposta ou não resposta ao
antígeno era herdada como uma característica mendeliana dominante. Os genes
relevantes na determinação desta resposta foram chamados na época de “genes
da resposta imune”, e descobriu -se que todos eles mapeavam para o MHC.
Sabemos hoje em dia que os “genes da resposta imune” são, na verdade, os
genes que codificam moléculas de MHC, as quais são diferentes em sua
capacidade de se ligar e apresentar antígenos.
Linhagens respondedoras, capazes de montar respostas imunes contra
um antígeno polipeptídico em particular, herdam alelos do MHC cujos produtos
podem ligar peptídeos derivados destes antígenos, formando complexos
peptídeo-MHC que podem ser reconhecidos pelas células T auxiliares. Estas
células T, em seguida, auxiliam as células B a produzir anticorpos. Linhagens
não respondedoras expressam moléculas de MHC que não são capazes de se
ligar aos peptídeos provenientes de determinado antígeno, não desencadeando
a apresentação ao linfócito T.
 93

MECANISMO
O receptor do linfócito T (TCR) não é capaz de se ligar ao antígeno em
sua forma natural como o anticorpo faz (primeira linha do desenho). Ele precisa
que esse antígeno tenha sido processado por uma APC e que um pedaço dele
(um peptídeo) seja colocado na fenda do MHC para que então seja
apresentado ao linfócito T , de modo que ele seja capaz de reagir. A primeira
resposta do linfócito T frente a isso é a expansão clonal/ proliferação (segunda
linha do desenho).

Esta apresentação exige um íntimo contato entre a membrana das duas

células (do linfócito T e das APCs). É chamado de sinapse imunológica.

O TCR apresenta em sua extremidade uma região variável de ligação ao

antígeno. Ela se liga tanto ao peptídeo que está sendo apresentado pelo MHC
quanto ao próprio MHC. O peptídeo (estrutura em marrom) possui pontos em
 94

que se liga ao MHC e pontos em que se liga ao TCR. As 3 moléculas interagem

simultaneamente.
Se o linfócito T não está realizando a sinapse no momento, é possível
encontrar os TCRs distribuídos homogeneamente ao longo de toda a sua
membrana. Todavia, se ele está realizando-a, os TCRs se movem para a região
da sinapse, assim como as suas moléculas de CD4 ou CD8 e outras moléculas.

MHC DE CLASSE 1
O MHC de classe 1 é formado apenas por 1 única cadeia (cadeia alfa).
A β2-microglobulina não faz parte da molécula do MHC – está associada à
cadeia alfa, mas não é codificada pelos genes do MHC.

Há 3 domínios na molécula de MHC de classe 1: α1, α2 e α3. São

enovelamentos da molécula. Os domínios α1 e α2 formam uma espécie de
fenda, dentro da qual o peptídeo se fixa para ser apresentado. Sempre que se
isola uma molécula de MHC de classe 1, ela invariavelmente contém um
peptídeo em sua fenda.
Essa associação entre o peptídeo e o MHC de classe 1 é tão intensa que,
ao tentar se desfazer a ligação para retirá-lo de lá (por meio da diminuição de pH
ou aumento da concentração salina), toda a molécula de β2-microglobulina se
solta do MHC.
Não há ligações dissulfeto entre a β2-microglobulina e a cadeia alfa. Há
apenas pontes dissulfeto dentro da própria cadeia alfa e dentro da própria β2
microglobulina (há apenas pontes dissulfeto intracadeia, e não intercadeia).
 95

MHC DE CLASSE 2
Esta molécula é formada por 2 cadeias: uma cadeia alfa e uma cadeia
beta. A cadeia alfa de classe 2 não possui relação alguma com a alfa de classe
1. Tanto a cadeia alfa quanto a cadeia beta atravessam a membrana plasmática
da célula. Não há ligações por ponte dissulfeto intercadeias, apenas
intracadeias (para se delimitar os domínios).
Também forma uma fenda próxima à região aminoterminal da molécula,
a qual fica entre os domínios α1 e β1. Assim como no MHC de classe 1, esta
fenda é o local no qual peptídeos se ligam.

A fenda formada pelo MHC de classe 2 é levemente maior do que a

formada pelo MHC de classe 1. Esta fenda mais larga possibilita duas coisas:
ela pode receber um peptídeo um pouco maior e também é possível a
retirada deste peptídeo da fenda com mais facilidade (os pontos de ligação
entre o peptídeo e a fenda são menos fortes e em menor quantidade).
Há no sítio de ligação ao antígeno regiões que possuem maior
variabilidade na sequência de aminoácidos (pontos em vermelho do desenho a
seguir). Estes pontos são as regiões que mais variam entre os vários MHC de
classe 1 e entre os vários MHC de classe 2. Elas podem ocorrer tanto na cadeia
alfa, quanto na cadeia beta e no assoalho da fenda.
 96

No MHC de classe 2, as maiores variações ocorrem na cadeia beta. As

variações dentro da cadeia alfa no MHC de classe 2 são menores do que as
observadas no MHC de classe 1.
As variações no assoalho da fenda (região beta pragueada (azul claro no
desenho acima)) podem modificar a ligação com o peptídeo (podem se ligar
peptídeos diferentes dependendo de qu ais os aminoácidos que estão presentes
na fenda). As variações presentes na região em alfa hélice (espiral) interferem
na ligação ao TCR. Portanto, as variações no assoalho da fenda interferem na
ligação com o peptídeo e as variações da região de alfa hélice interferem na
ligação com o TCR.
O peptídeo apresenta vários pontos de fixação/ancoragem dentro da
fenda do MHC. No MHC de classe 2, a fixação do peptídeo à molécula de MHC
ocorre em regiões mais centrais (mais no meio da fenda), enquanto no MHC de
classe 1, elas ocorrem mais difusamente por toda a fenda.

O anticorpo se liga ao antígeno sem necessidade de apresentação do

antígeno, de modo que pode realizar esta função mesmo fora do organismo/em
outro indivíduo (é o que acontece quando se realiza a imunização passiva com
soro). Isto não acontece com o linfócito T, visto que ele demanda processamento
do antígeno e apenas reconhece as moléculas de histocompatibilidade
próprias do indivíduo. Se o indivíduo for geneticamente idêntico (gêmeos
 97

monozigóticos), é possível se transferir o linfócito T e ele ser funcionante (o MHC

que vai estar presente ele é capaz de reconhecer, visto que é igual ao seu).
A fenda do MHC (seja o de classe 1 ou o de classe 2) somente acomodam
pequenos peptídeos, havendo sempre necessidade de degradação proteica do
antígeno pela APC.

CODIFICAÇÃO DO MHC

ALGUNS CONCEITOS DE GENÉTICA PARA AUXILIAR NA

COMPREENSÃO:
Gene: uma parte do DNA ou RNA que controla determinada característica,
como a cor da pele ou dos olhos
Alelo: é a variação específica do gene, que vai determinar como essa
característica irá se expressar no indivíduo
Locus: é a região no cromossomo na qual o gene está localizado. Há mais
de um gene em um único locus

Codominância: situação em que organismos heterozigotos expressam

ambos os alelos de um gene ao mesmo tempo. Não se percebe, nessas
situações, relações de dominância e recessividade, pois ambos os alelos se
expressam integralmente (ex.: o que ocorre no sistema ABO: entre IA e IB
ocorre codominância, de modo que se um indivíduo apresenta estes dois
alelos, ambos são expressos).
Crossing over: consiste no entrelaçamento (seguido de quebra) das
cromátides dos cromossomos homólogos durante a prófase I da meiose,
resultando em uma troca de pedaços correspon dentes entre elas. Este
processo é responsável por garantir grande parte da variabilidade genética
das espécies.

(Agora sim indo para a explicação da codificação do MHC)

 98

HLA (Antígeno Leucocitário Humano) é a forma pela qual o MHC é

chamado nos humanos (MHC é o nome geral para os mamíferos). As
informações para o HLA encontram-se no braço curto do cromossomo 6 (como
mostrado abaixo).

Os locus dos genes do HLA de classe 1 são chamados de B, C e A. Os

locus dos genes do HLA de classe 2 são DP, DQ e DR.
Existe a denominação “classe 3” encontrada entre os genes do MHC de
classe 1 e os de classe 2, mas ela não codifica nenhum elemento de
apresentação de antígeno. Esta região codifica proteínas do sistema
complemento e algumas citocinas, como TNF alfa. (o desenho a seguir é tipo o
de cima, mas mostrando horizontalmente ao invés de verticalmente e colocando
a informação da “classe 3” também).
 99

Os locus do HLA de classe 1 estão dispostos como mostrado no

esquema abaixo: estão todos em um mesmo cromossomo, de modo que B e C
estão mais próximos e o A está um pouco mais afastado. A medida na parte
inferior do esquema mede a distância em kilobases entre cada locus.

Estas distâncias entre os locus são consideradas muito pequenas. Isto faz
com que, na hora de realizar o crossing over, estas informações venham em
bloco: a ocorrência do crossing over precisa de uma certa distância para pegar
determinados genes do pai e determinados da mãe, de modo que genes que
estejam muito próximos dentro do cromossomo dificilmente sejam separados.

Como o HLA de classe 2 possui 2 cadeias (α e β), cada locus que o

codifica (DP, DQ e DR) apresenta genes A ou B que codificam informações
sobre as cadeias alfa e beta, respectivamente. Cada locus não apresenta
necessariamente um gene para a cadeia alfa e um gene para a cadeia beta:

• DP: apresenta um gene para a cadeia alfa (DPA1) e um gene para a

cadeia beta (DPB1)
• DQ: apresenta dois genes que codificam a cadeia alfa (DQA1 e DQA2) e
um gene que codifica a cadeia beta (DQB1)
• DR: apresenta um gene que codifica a cadeia alfa (DRA1) e um ou dois
genes que codificam a cadeia beta (DRB1, DRB3, 4 ou 5)
 100

Deste modo, nota-se que apesar de haver na proteína (MHC) apenas 1

cadeia beta e apenas 1 cadeia alfa expressas, há mais do que um locus
responsável por codificar cada uma das cadeias.

O modelo de expressão dos genes é em codominancia: são expressos

os genes herdados do pai e os herdados da mãe simultaneamente. Desta forma,
se o indivíduo possui o B27 em um cromossomo e o B19 em outro, vai expressar
ambos na hora de sintetizar as moléculas MHC (gerando 2 MHCs diferentes só
para esta variação).
Os genes do MHC são os genes mais polimórficos do genoma
humano. Ex.: apenas para o locus do HLA-B, há centenas de genes possíveis
de estarem lá – mas cada indivíduo só expressa dois diferentes (um herdado do
pai e um herdado da mãe).
Devido a esta forma de herança, cada indivíduo apenas expressa 2 genes
dentre os diversos existentes, de modo que os indivíduos sejam diferentes na
progênese e sejam sempre uma combinação dos genes dos pais.

Possibilidades de cada locus

Nos locus do HLA de classe 1, o locus A possui 185 possibilidades de
genes para estarem ocupando-o (mas apenas 2 ocupam este locus em cada
indivíduo, como dito acima). O B, mais de 381 possibilidades; o C, mais de 91
possibilidades.
 101

Dentro de cada locus, apenas 2 genes são expressos (ex.: ao se analisar

um indivíduo, dentro do locus A, ele é A4 e A18, dentro de B, é B34 e B196,
dentro de C, é C19 e C52). Quando se realiza um transplante, procura-se um
doador com o maior número de genes parecido com o receptor (para assim haver
menor chance de haver rejeição).
Nas populações que possuem muita endogamia, os indivíduos
apresentam algum gene que predomina (mais recorrente).
Podem haver de 3 a 6 moléculas de classe 1 diferentes expressas na
membrana celular de cada indivíduo:
• 3 moléculas diferentes: se o indivíduo for homozigoto para os 3 locus
(A, B e C).
o Se o locus A for homozigoto (recebeu da mãe o A17 e do pai o A17,
por exemplo), há fenotipicamente apenas 1 tipo de MHC que será
manifestado a partir do locus A. Se isso acontecer para o B e o C,
há mais 2 manifestações fenotípicas do MHC apenas.
o É muito raro o indivíduo ser homozigoto para todos os locus.
• 6 moléculas diferentes: se o indivíduo for heterozigoto para os 3 locus
o O locus A materno traz a informação para um MHC e o A paterno
traz para outro (e devido à codominancia, ambos são expressos
fenotipicamente). Se o mesmo ocorrer para o locus B e para o C,
resulta em 6 possibilidades diferentes.
o É o que ocorre na maioria dos casos.
o Como há 6 moléculas diferentes para apresentar o antígeno, isto
confere à célula maior capacidade de interagir com peptídeos
diferentes.

Para o HLA de classe 2, as possibilidades de diferentes combinações de

genes são maiores, pois há dois tipos de cadeia (alfa e beta) que precisam ser
 102

expressos. No locus DR, embora a maior variação seja na cadeia beta (317
possibilidades), há uma pequena variação na cadeia alfa (2 possibilidades). No
DB, há 19 possibilidades na cadeia alfa e 89 na cadeia beta; no DQ, há 20
possibilidades de cadeia alfa e 45 de cadeia beta. As combinações das
possibilidades de genes para expressar as cadeias são maiores: se for se
analisar só a região DQ, observa-se que há 20x45 opções de combinações (900)
para expressar a cadeia alfa e beta – e isto se analisando as combinações
possíveis em apenas um cromossomo (materno/paterno). Todavia, pode-se
combinar o gene que codifica a cadeia alfa proveniente do cromossomo materno
com um gene que codifica a cadeia beta proveniente do cromossoma paterno,
causando mais diversidade ainda. O locus mais estudado é o DR beta (pois é o
que apresenta maior diversidade). A cadeia beta, por ser a que possui mais
variações, é a que é avaliada para a realização de transplantes.
Esta grande diversidade dos genes resulta no fato de que MHCs
diferentes podem se associar a peptídeos diferentes. Exemplo: Ao se observar
uma invasão viral, o vírus possui uma proteína bastante imunogênica que se
prolonga a partir dele e se liga a moléculas das células hospedeiras, chamada
de Spike. Um MHC de um indivíduo A consegue se ligar a alguns peptídeos
desta molécula, enquanto um MHC de um indivíduo B se liga a outros peptídeos
da mesma molécula (por serem MHCs geneticamente diferentes, se ligam a
epítopos diferentes). Desta forma, o linfócito T do indivíduo A é capaz de reagir
a determinados pontos de uma proteína que o indivíduo B não consegue, e vice-
versa.
Esta grande diversidade do MHC entre os indivíduos é importante na
manutenção da espécie: com esta grande variedade, dificilmente haverá algum
vírus que não será reconhecido por ao menos algumas pessoas (evitando assim
a extinção da espécie devido a algum patógeno letal).
As regiões polimórficas do MHC ou estão no assoalho (beta-
pragueadas) ou nas laterais da fenda do MHC (alfa-hélice). São essas regiões
polimórficas que são reconhecidas pelo receptor do linfócito T (as das laterais) e
que reconhecem os antígenos (as do assoalho).

O peptídeo possui seus pontos de fixação na fenda e possui os pontos

em que é reconhecido pelo TCR.
 103

Em cada indivíduo, seus linfócitos T reconhecem apenas seus próprios

MHC: isto é chamado de restrição ao próprio.
Algumas das variações do MHC estão associadas a doenças (tanto no
MHC de classe 1 quanto no de classe 2). Exemplo disso é o HLA B 27: é um
alelo que funciona como marcador, sendo o marcador para doença autoimune
com maior risco conhecido. Está associado ao desenvolvimento de espondilite
anquilosante.
O HLA também possui importância em outras doenças, como artrite
reumatóide, diabetes mellitus e tireoidite de Hashimoto. Alguns alelos estão
associados a maior susceptibilidade ou a resistência.

MOLÉCULAS DOS DIFERENTES TIPOS DE LINFÓCITOS

Há 2 tipos de moléculas de MHC, 2 tipos de linfócitos T diferentes e 2 vias
de apresentação de antígeno. Isto não é coincidência, visto que estes fatores
estão relacionados:
• Linfócitos Th: possuem molécula CD4. A molécula de CD4 se liga na
região constante do MHC de classe 2 (tanto na β2 quanto na α2).
• Linfócitos Tc: possuem molécula CD8. O CD8 se liga na região
constante do MHC de classe 1. Se liga no domínio α3 e na β2-
microglobulina.
 104

DISTRIBUIÇÃO DO MHC
Há determinadas células que são capazes de expressar o MHC de classe
1 e determinadas células que são capazes de expressar o MHC de classe 2. São
elas:
• Células capazes de expressar MHC1: presente em todas as células
nucledas (com exceção das hemácias) e nas plaquetas. Está presente
em todas as células porque qualquer uma delas pode ser infectada por
vírus ou se transformar em uma célula tumoral, de modo que o linfócito
Tc vai precisar reconhecê-la para induzir apoptose se necessário.
o A hemácia parasitada (ex.: por Plasmodium falciparum) não
consegue ser identificada e destruída pelo linfócito Tc devido à
ausência de MHC de classe 1 nela.

• Células capazes de expressar MHC2: presente apenas em células da

resposta imune (linfócito T, linfócito B, macrófago, célula dendrítica, nas
células do epitélio tímico). Não está presente em neutrófilos.

Quando o linfócito T está no timo sofrendo o processo de maturação, os

linfócitos T capazes de reconhecer auto-antígenos são mortos. Em alguns
indivíduos que apresentam doenças autoimunes, nem todos estes linfócitos T
conseguiram ser eliminados.
 105

VIAS DE APRESENTAÇÃO DO MHC

Medusa – 86
As vias que fazem com que o peptídeo entre na fenda da molécula de
MHC, para posteriormente ser apresentado na membrana celular, são as
seguintes:

VIA DE APRESENTAÇÃO DO MHC DE CLASSE 1

Como o MHC (tanto o de classe 1 quanto o de classe 2) é uma proteína,
ele é sintetizado no retículo endoplasmático rugoso da célula. As estruturas
responsáveis por formar a estrutura do MHC1 (cadeia alfa e β2-microglobulina)
são sintetizadas separadamente no interior do RER. Como elas são sintetizadas
separadamente, a molécula de MHC1 precisa ser ajustada (montada) dentro do
RER. Para este ajuste, é necessário que o peptídeo esteja presente (visto que
é ele que mantém a união entre a cadeia alfa e a β2-microglobulina estável).
Este peptídeo provém, em regra, de uma proteína que está no citosol da
célula (1), a qual normalmente é resultado de uma infecção viral (já que a
proteína está livre no citosol). Esta proteína não é proveniente da fagocitose (se
fosse, ela estaria dentro de um endossomo).
Esta proteína livre é clivada por uma protease em forma de tubo chamada
de Proteassoma (2), a qual fica bem próxima do RER. Para isso, a proteína livre
se alonga, entra dentro do Proteassoma e sai dele clivada em diversos
pequenos peptídeos (formados por 9 a 15 aminoácidos) (3).
Em seguida, estes pequenos peptídeos são transportados para o interior
do RER por meio do TAP (um sistema transportador de peptídeos) (4). Dentro
do RER, um destes peptídeos pode entrar na fenda do MHC de classe 1 (5).
Este novo complexo formado é então transportado através de uma vesícula
exocística para a membrana da célula (6), onde o MHC com o antígeno é
exposto, podendo ser apresentado a um linfócito T citotóxico (7).
 106

(O que será dito agora está contido no processo explicado acima, sendo
mostrado com mais detalhes)
A ligação da cadeia alfa à β2-microglobulina e ao peptídeo exige a ação
de um conjunto de moléculas no interior da célula, chamadas conjuntamente de
chaperonas (5.1). O interior do RER (que é onde as moléculas de MHC são
montadas) está cheio de peptídeos que adentraram pelo TAP. As chaperonas
estruturam o MHC1, e a partir do momento em que o peptídeo se encaixa na
fenda, as chaperonas podem se soltar do MHC (já que agora o peptídeo será
o responsável por manter a conformação do MHC).
Os vários peptídeos que chegam pelo TAP podem tentar se ligar à fenda
do MHC1. Alguns se ligam, mas formam ligações instáveis que depois se soltam,
de modo que apenas alguns deles formam ligações realmente estáveis. Apenas
os que se ligam com bastante afinidade vão permitir a adequação final da forma
do MHC1.
Ao se soltarem da molécula de MHC, as chaperonas permanecem no
RER (para serem utilizadas para montar outras moléculas de MHC), enquanto o
MHC1 migra do RER para o complexo de Golgi (5.2), para em seguida ser
transportado em forma de vesícula exocística para a membrana celular.

O peptídeo fica firmemente ligado à fenda do MHC (que é bastante

fechada), de forma que, ao se analisar uma molécula de classe 1, sempre será
encontrado um peptídeo em sua fenda.
Se a célula não estiver infectada por vírus, o MHC1 estará expondo um
peptídeo próprio da célula. Isto faz parte do processo de reciclagem da
célula. Proteínas velhas são digeridas pelo proteossoma, e os peptídeos vão
para o interior do RER. Se eles não forem ligados ao MHC1, serão digeridos
dentro do próprio retículo por um outro conjunto de enzimas proteolíticas (na
figura, estão representadas pelo ERAP (8)) que vão clivando aminoácido por
 107

aminoácido a partir da região aminoterminal do peptídeo. Os aminoácidos

clivados ficam disponíveis dentro do RER para se sintetizar novas proteínas.
Não é porque o MHC está na membrana da célula que ele será
necessariamente reconhecido pelo linfócito Tc. Se o MHC estiver apresentando
um peptídeo próprio, ele não será reconhecido, visto que não há linfócitos
T que reconhecem peptídeos próprios. Eles foram eliminados no timo
durante o processo de maturação. Se um linfócito reconhecer um peptídeo
próprio, o resultado é uma doença autoimune.
O resultado desta ativação do linfócito Tc é o íntimo contato entre a
membrana da célula Tc com a membrana da célula que apresentou o antígeno
(célula-alvo), induzindo ao processo de morte celular. Este íntimo contato entre
as células estimula a liberação dos grânulos contidos no interior do linfócito Tc
(os quais contém perforinas e granzimas). As perforinas formam um pequeno
poro na membrana da célula alvo, utilizado para que a granzima entre e ative um
conjunto de endonucleases e proteases dentro da célula, as quais vão digerir
todo o material genético e as proteínas intracelulares. A membrana da célula-
alvo vai se fechando gradativamente à medida que o citoesqueleto da célula (que
é proteico) vai sendo degradado, formando como con sequência os corpos
apoptóticos (dobras da membrana celular contendo em seu interior restos
digeridos da célula). Os corpos apoptóticos são endocitados por células vizinhas
e serão utilizados para a reciclagem desta célula (visto que os aminoácidos e
os nucleotídeos serão utilizados pela célula que os endocitou).
 108

VIA DE APRESENTAÇÃO DO MHC DE CLASSE 2

Assim como as moléculas de classe 1, as moléculas de classe 2 também
são produzidas no interior retículo endoplasmático rugoso. Elas são formadas
por uma cadeia alfa e uma cadeia beta, e também exigem moléculas acessórias
para a sua montagem. A principal molécula acessória usada para unir a cadeia
alfa e a cadeia beta é chamada de cadeia invariante (1). A cadeia invariante é
chamada de invariante porque ela é igual em toda a espécie humana. Ela causa
a aproximação das moléculas alfa e beta (lembrando que não há ligação
dissulfeto entre as cadeias, apenas uma aproximação). A cadeia invariante
possui uma porção que forma um peptídeo longo que fica inserido dentro da
fenda.
Como há uma molécula em sua fenda desde a sua montagem, a molécula
de classe 2 não consegue reagir com os peptídeos que estão entrando no RER.

Lembre-se que o RER em que o MHC2 é formado é o mesmo RER em que

são formadas moléculas de MHC1. Devido a isto, as proteínas são
degradadas pelo proteossoma e entram no RER pelo TAP da mesma forma.
As moléculas de classe 1 e de classe 2 são formadas concomitantemente
nas células do sistema imune (já que as outras células não possuem MHC2).

Mesmo os peptídeos não tendo conseguido entrar na fenda do MHC2 (já

que a proteína invariante estava lá), o MHC2 vai para o complexo de Golgi (2)
e dele parte por meio de uma vesícula exocistica (3).
Como as células em que ocorre a formação do MHC2 são células do
sistema imune, ocorre nelas a endocitose de agentes estranhos, como
proteínas extracelulares (4). Estas proteínas ficam contidas em uma vesícula
de endocitose, a qual se funde com um lisossomo e forma um fagolisossoma
(5). Dentro deste fagolisossoma, o pH é bem baixo e há enzimas proteolíticas,
responsáveis por promover em parte a degradação da molécula endocitada pela
célula.
Após ocorrer esta degradação, o fagolisossoma se funde com a vesícula
em que está a molécula do MHC2 (6). Devido à presença das enzimas
 109

proteolíticas, a cadeia invariante vai ser em parte digerida, mas vai permanecer
no interior da fenda do MHC2 o peptídeo da cadeia invariante (chamado de
CLIP).
Se esta molécula de classe 2 tiver a oportunidade de trocar o CLIP por
algum peptídeo que foi endocitado pela célula (presente no fagolisossomo), ela
conseguirá fazer isso sem se desmontar (devido à fenda ser mais aberta e à
ligação do peptídeo ser mais frouxa) (7). Uma molécula chamada HLA-DM ajuda
na troca do CLIP por outro peptídeo. Ela fica dentro da vesícula junto com o
MHC2.
Após ser trocado o peptídeo, a vesícula com o MHC se dirige para a
membrana (8), onde ele é exposto e é possível realizar a apresentação para o
linfócito T auxiliar (9), que vai produzir citocinas para ajudar a regular a
resposta imune (tanto promove-la em alguns momentos, quanto freá-la em
outros).

As citocinas possuem funções diferentes dependendo do tipo de célula

em que atuam. Ex.: IL-17 (Típica de linfócito Th17) ajuda na ativação de
neutrófilos; o interfeon-gama é importante na ativação de macrófagos; a IL-4 é
importante na ativação do linfócito B, etc.
 110

Se a célula não fagocitou nada, não há nenhuma molécula estranha para

ocupar o local do CLIP, de modo que o CLIP permanece na fenda e é exposto
na molécula de MHC2 na membrana.
A aproximação entre a cadeia alfa e a cadeia beta, após a degradação da
cadeia invariante, é mantida pelo CLIP, que ocupa a fenda durante todo o
percurso até haver (ou não) a troca de peptídeo.
A troca de peptídeo só acontece para moléculas de classe 2, mesmo que
existam moléculas de classe 1 junto na mesma vesícula. Se houver um MHC1
junto a um MHC2 na vesícula que se fundiu ao fagossomo, o primeiro já vai estar
com um peptídeo em sua fenda, e as alterações de pH e enzimas presentes na
vesícula não vão ser capazes de tirar o peptídeo de sua fenda (de modo que ele
seja exposto intacto em seguida). Se estas alterações do meio conseguirem tirar
o peptídeo da fenda, a molécula toda do MHC1 será desfeita (visto que é ele que
mantém a união das suas estruturas).
Para as moléculas de classe classe 1, o peptídeo tem origem citosólica, e
para as de classe 2, o peptídeo é proveniente da endocitose.

Há deficiências genéticas em que o indivíduo não consegue formar as

moléculas de apresentação (ex.: se tiver uma falha na síntese de β2-
microglobulina). Estas pessoas normalmente vêm à óbito, visto que a
incapacidade de realizar a apresentação de antígenos faz com que não existam
linfócitos T funcionantes, levando a uma imunodeficiência grave.
 111

RECEPTORES DE ANTÍGENOS E TRANSDUÇÃO DE SINAL

Medusa - 86
RECEPTORES DE ANTÍGENOS
A imagem abaixo mostra como ocorre o contato entre o TCR, o MHC e o
peptídeo. O contato ocorre por meio das regiões variáveis do TCR com o
peptídeo e com o MHC. O peptídeo está representado em vermelho no esquema.
Devido ao fato de estas ligações não serem covalentes, elas são mais instáveis,
necessitando do auxílio de outras moléculas para que ocorra
adequadamente.

Para que o linfócito T seja ativado, ele precisa de muitas outras

moléculas além do TCR e do CD4/CD8. Estas moléculas são necessárias para
que ocorra a transdução de sinal e a adesão entre as células. Estas moléculas
de adesão são necessárias porque a ativação do linfócito T não ocorre
instantaneamente após o MHC se encostar no TCR, de modo que os linfócitos e
as APCs podem ficar unidos por u m longo tempo para que a transdução do sinal
seja eficiente.
 112

As diferentes moléculas presentes na membrana do linfócito T podem

possuir uma das seguintes funções:

• Reconhecimento específico do antígeno.

o Realizado pelo TCR. Se liga aos MHC (tanto de classe 1 quanto de
classe 2) próprios do indivíduo
• Adesão
o Realizado pelas integrinas. Normalmente realizado pela LFA-1,
que se liga à ICAM-1 da APC.
• Transdução de sinal
o Realizado por:
▪ CD3: é um complexo de proteínas. Não se liga e não
reconhece nenhuma molécula. Posiciona-se juntamente ao
TCR para que ocorra a transdução de sinal.
▪ CD4: presente nos linfócitos Th. Reconhece MHC2
▪ CD8: presente nos linfócitos Tc. Reconhece MHC1
▪ CD28: se ligam em moléculas chamadas de B71 ou B72 das
APCs
▪ CTLA-4: molécula que, ao invés de ativar a transdução de
sinal no linfócito, inibe-a (está apenas em algumas células).
Também se liga à B71 ou à B72.
 113

Quando ocorre a ligação do CD28 com B71 ou B72, há a transmissão de

um sinal para a célula para que ela seja ativada. Já o CTLA-4 é responsável por
regular negativamente a ativação de um linfócito T, também se ligando ao B71
e B72. Nas situações em que é necessário se regular negativamente a resposta
imune (como quando se tenta voltar à homeostase após o fim de uma infecção),
os linfócitos aumentam a expressão de CTLA-4, causando a inibição da ativação.
O CTLA-4 também é utilizado como mecanismo de escape em tumores.
A célula tumoral induz no linfócito T uma maior expressão de CTLA-4, para assim
evitar a sua ativação e o desencadeamento das respostas imunes. Devido a isso,
há atualmente a utilização de imunobiológicos (anticorpos monoclonais) anti-
CTLA-4 no tratamento de tumores (principalmente nos que apresentam
resistência à quimioterapia e à radioterapia). Estes anti-CTLA-4 se ligam no
CTLA-4, impedindo a ligação dele no B71 e no B72, de modo que estas duas
moléculas fiquem livres para se ligar no CD28 e causar a ativação do linfócito.

CD3 E TCR: ESTRUTURAS E ASSOCIAÇÃO

A região intracitoplasmática (carboxi-terminal) do TCR é muito pequena,
não sendo capaz de ser fosforilada para induzir a transdução do sinal para ativar
a célula. Para isso, junto das moléculas de TCR está sempre localizado o
complexo CD3, que consegue ser fosforilado e induzir a trandução do sinal.
O TCR é formado por uma cadeia beta e uma cadeia alfa, as quais são
divididas em um domínio variável e um domínio constante cada uma. A sua
região carboxi-terminal é muito pequena, não sendo capaz de ser fosforilada
para ativar a célula.
 114

Devido a esta incapacidade de ser fosforilado, o TCR sempre está junto

do complexo CD3. O complexo CD3 é formado por 6 moléculas, que ficam
posicionadas em 2 duplas: épsilon, gama, épsilon, delta, zeta e zeta.

Estas moléculas ficam justapostas ao TCR devido à presença de

interação de cargas. Os aminoácidos do TCR que se encontram dentro da
membrana celular apresentam carga positiva, enquanto os aminoácidos do
complexo CD3 transmembrana apresentam carga negativa. Isto faz com que
estas moléculas se atraiam e fiquem aderidas umas às outras.
 115

Quando o TCR reconhece um peptídeo e o MHC, suas estruturas

quaternária e terciária acabam se modificando e girando um pouco. Esta
alteração nas estruturas quaternária e terciária da molécula faz com que as
moléculas de CD3, por estarem tão próximas do TCR, alterem um pouco a sua
conformação e exponham os ITAM. Os ITAMs consistem em sequências de
aminoácidos baseados em tirosina, e a fosforilação do CD3 ocorre neles. Os
ITAMs só são expostos e vão ser fosforilados se houver a ligação do antígeno
no TCR e a alteração da configuração da molécula de CD3.
É extremamente fundamental que o TCR possua as moléculas de CD3
junto consigo. Se for feita uma mutação na célula para que ela não expresse
uma das cadeias do complexo CD3 (ex.: não expresse a gama), o TCR é
formado, mas não é expresso na membrana da célula. Todavia, se for realizada
a transfecção do gene da cadeia que foi retirada (ex.: gama), o TCR passa a ser
expresso novamente. Não existe linfócito T apenas com PCR e sem CD3, e nem
apenas com CD3 e sem TCR. São expressos na membrana conjuntamente.

MOLÉCULAS DE ADESÃO
Há moléculas de adesão que são fundamentais para que ocorra a adesão
célula a célula nos linfócitos T e no linfócito B. É necessário que esta adesão
ocorra corretamente para que as interações entre as moléculas do linfócito e da
 116

APC consigam se ligar adequadamente. Todas estas ligações são realizadas a

partir interações de cargas (não são ligações covalentes).
As principais moléculas de adesão são:
• LFA-1
• ICAM-1
• CD2
• LFA-3

OBS: como mostrado no esquema acima, o CD3 não se liga a nenhuma outra
molécula. Ele apenas é ativado devido à ligação do TCR ao peptídeo e ao MHC
(o TCR se liga apenas a MHCs próprios do indivíduo – fenômeno de restrição ao
próprio).

VIAS DE TRANSDUÇÃO DE SINAL

LINFÓCITO T
Quando o TCR se liga ao peptídeo e ao MHC (1), há a alteração nas
suas estruturas terciária e quaternária. Esta alteração causa a alteração da
estrutura das moléculas do complexo CD3, que passam a expor os ITAMs (2)
Quando as moléculas de CD4 ou CD8 se ligam ao MHC2 ou ao MHC1
(respectivamente) (3), elas passam a expor uma proteína chamada de LcK. Esta
proteína passa então a fosforilar os ITAMs que acabaram de ser expostos (4). A
ligação do CD4 ou do CD8 ocorre concomitantemente à ligação do TCR (são
eventos simultâneos e coordernados).
 117

Após os ITAMs serem fosforilados, uma outra proteína chamada de ZAP-

70 se acopla a eles (5). Quando elas estão acopladas aos ITAM, as ZAP-70 são
capazes de fosforilar uma proteína chamada de LAT (6). As LAT são proteínas
adaptadoras, visto que elas funcionam como uma ancoragem para que outras
proteínas venham se ligar a ela (como Ras, fatores de permuta de GTP/GDP)
(7).
As ativações destas proteínas adaptadoras que se fixaram à LAT
culminam na fosforilação e ativação da PLCγ-1 e ativação das vias do Ras e
do MAPK. (8)

As proteínas adaptadoras que se ligaram ao LAT geram intermediários

bioquímicos, que aumentam o cálcio citosolico, o diacilglicerol, RasGTP e
RacGTP. Estes intermediários bioquímicos vão ativar enzimas, como enzimas
dependentes de cálcio, proteína C cinase, ERK e JNK. Estas enzimas ativadas
vão ativar os fatores de transcrição (como NFAT, NFκB e AP1), que migram
para o núcleo da célula, se acoplam em genes específicos e induzem a
transcrição para que o linfócito T se diferencie em vários (realize expansão
clonal), gerando linfócitos T de memória e T efetores
 118

LINFÓCITOS B
O mecanismo que ocorre nos linfócitos B é semelhante ao que ocorre nos
linfócitos T. Nos linfócitos B há a presença dos BCR (que são as imunoglobulinas
de membrana), que realizam o reconhecimento dos antígenos, e de Igβ e Igα,
moléculas que fazem o papel do CD3, mas nos linfócitos B.
Há também alguns receptores de imunoglobulinas que podem ajudar no
processo de ativação (que serão estudados posteriormente).

Assim como ocorre com o TCR, a região carboxi-terminal das

imunoglobulinas de membrana é muito pequena, o que faz com que elas não
consigam ser fosforiladas e precisem da Igβ e da Igα para realizar esta função.
Estas duas moléculas contêm sequências ITAM em suas extremidades, as quais
podem ser fosforiladas.
É sempre necessário que duas imunoglobulinas de membrana
reconheçam o antígeno livre ao mesmo tempo para que a célula seja ativada (1).
 119

Isto é chamado de ligação cruzada. O reconhecimento dos antígenos faz com

que a Igα e a Igβ exponham seus ITAM (2). Os ITAM são então fosforilados por
cinases (3).
Após a ativação do ITAM pelas cinases, todo o mecanismo ocorre de
maneira idêntica ao linfócito T. A fosforilação dos ITAM permite o
acoplamento de proteínas (4), que induzem à produção de intermediários
bioquímicos (5), os quais ativam enzimas (6), que induzem os fatores de
transcrição (7).

OBS: Ela disse que não precisa decorar o nome de cada cinase, proteína
acopladora, etc. como foi descrito no linfócito T, mas sim ter uma visão geral
como descrito aqui no linfócito B.
Além desta descrita acima, há outra maneira de se ativar os linfócitos
B. Neste caso, não há a necessidade de duas imunoglobulinas de membrana
para se ativar o linfócito, mas há a necessidade de outra molécula presente na
superfície dos linfócitos B chamada de CR2.
O CR2 (receptor de complemento do tipo 2) se liga à molécula C3d
proveniente do sistema complemento. A molécula de C3d é um fragmento
proveniente da ativação do C3 (assim como o C3a e o C3b), que se liga à
superfície de microrganismos.
 120

Quando a imunoglobulina de membrana reconhece de forma específica

o antígeno (microrganismo) (1), o C3d que estava ligado a ele se liga ao CR2
(2), o que induz a ativação das cinases. As cinases ativam o ITAM da Igα e Igβ
(3) e permitem o acoplamento das proteínas (como Syk e PI3-cinase) (4),
induzindo a ativação do linfócito B (5).
 121

DESENVOLVIMENTO DOS LINFÓCITOS E REARRANJO DOS GENES DOS

RECEPTORES DE ANTÍGENOS
Medusa – 86

O BCR e o TCR reconhecem de forma específica os antígenos.

Enquanto as células de imunidade inata possuem receptores (como TLR, NLR,
RLR) que reconhecem padrões moleculares de antígenos, as células da
imunidade adaptativa possuem receptores muito mais específicos que
reconhecem cada antígenos em si. Existem TCRs e BCRs específicos para cada
antígeno (um para o X, um para o Y, um para o Z, etc), enquanto os receptores
de células da imunidade inata reconhecem vários ao mesmo tempo (ex.: um
mesmo receptor reconhece o antígeno X, Y, Z).
Esta característica única de cada linfócito é obtida quando eles passam
por rearranjo de genes relativos aos receptores e devido a diferenças
observadas no desenvolvimento destas células.

ESTÁGIOS DE MATURAÇÃO DOS LINFÓCITOS

A célula tronco hematopoiética presente na medu la óssea da origem aos

precursores mielóides e aos precursores linfóides. Enquanto as células que vão
se originar dos precursores mielóides não precisam de estágios de maturação
tão específicos, as células provenientes da linhagem linfóide precisam.
Por terem a caracteristica de rearranjar genes de imunoglobulinas ou
TCR, os linfócitos têm que passar por processos de maturação e seleção.
De acordo com cada estágio da célula, há processos diferentes ocorrendo
(apesar de só estar desenhado o linfócito B, este raciocinio sobre os estágios de
maturação vale também para os linfócitos T).
 122

1. Quando a célula tronco, sob estímulos específicos, se diferencia em pró-

linfócito, ela se compromete a iniciar o rearranjo dos genes dos receptores
(seja de imunoglobulina ou de TCR).
2. De pró-linfócito para pré-linfócito, a célula rearranja os genes da cadeia
pesada (se for um linfócito B) ou da cadeia beta (se for um linfócito T).
No caso dos linfócitos B, o primeiro gene a ser rearranjado e selecionado
é sempre o da cadeia μ (rearranja primeiro a IgM de membrana).
3. De pré-linfocito para linfocito imaturo, a célula rearranja os genes da
cadeia leve (nos linfócitos B) ou da cadeia alfa (nos linfócitos T). Ao
possuir os receptores de antígenos completos e expostos na membrana,
as células se transformam nos linfócitos imaturos.
4. Do linfócito imaturo para o linfócito maduro, acontece o processo de
seleção de repertório e aquisição de competência funcional. A seleção
de repertório precisa acontecer pois, como o rearranjo dos genes é
aleatório, são gerados também receptores que podem reagir contra
antígenos próprios. Para migrar para os órgãos linfóides secundários,
estes linfócitos que reconhecem antígenos próprios devem ser eliminados
(e é o que acontece no processo de seleção).
Até o linfocito imaturo, as fases de maturação ocorrem nos órgãos
linfoides primários (na medula óssea e timo). Depois que são formados, os
linfócitos maduros migam para os órgaos linfóides secundários (baço e
linfonodo). Enquanto o linfócito B realiza toda a etapa que ocorre nos órgãos
linfóides primários na medula óssea, os linfócitos T realizam parte dela na
medula óssea e parte no timo.
5. A passagem de linfócito maduro para linfócito efetor ocorre dentro dos
órgãos linfóides secundários, quando os linfócitos maduros entram em
contato com o antígeno específico a que se ligam, se diferenciando.

Dependência do antígeno para a maturação

Até a transformação de pré-linfócito para linfócito imaturo, não há contato
com nenhum antígeno.
Na transformação de linfócito imaturo para maduro, há o contato com
antígenos próprios. Nesta fase, se o linfócito se ligar com um antígeno, quer
dizer que ele reage a antígenos próprios (é um clone auto-reativo), sofrendo
apoptose. Se não se ligar a nenhum antígeno nessa fase, se diferencia em um
linfócito maduro.
Na tranformação de linfócito maduro para efetor, há o contato com
antígenos externos.

Em cada uma das fases, eles passam por um procesos de proliferação:

um pró-linfócito B/T se prolifera (realiza expansão clonal) para depois rearranjar
os genes e virar o pré-linfócito B/T (1).
 123

Algumas vezes, a recombinação que gera a cadeia pesada ou a cadeia

beta não gera uma combinação produtiva (não gera uma cadeia pesada/beta).
Desta forma, o linfócito se torna incapaz de expressar os pré-receptores na
membrana, entrando em apoptose (2).
Se o linfócito conseguir gerar a cadeia pesada/beta e expô-la na
membrana, ele sofre nova proliferação e rearranja os novos genes (responsáveis
pela cadeia leve/alfa) (3). Se o linfócito for incapaz de fazer o rearranjo da cadeia
alfa/beta de forma produtiva, a célula entra em apoptose e é destruída (4).
Após se transformar em um linfócito imaturo, a célula passa pelo processo
de seleção. Se ela se ligar fortemente a um antígeno próprio, quer dizer que ela
é específica para antígenos próprios (realizando apoptose) (5). Se ela não se
ligar, vira um linfócito maduro (6).

PROCESSO DE SELEÇÃO PARA LINFOCITOS B

Os linfócitos B imaturos se localizam na medula óssea. Eles possuem
BCR de membrana. Os genes responsáveis pela região variável do BCR se
recombinaram em cada um dos linfócitos de forma diferente.
Se na passagem de linfócito imaturos para maduros os linfócitos
reconhecerem antígenos próprios, eles podem seguir um de dois caminhos:

• Entrar em apoptose (maioria)

 124

• Sofrer edição de receptor (muda um pouco a sua especificadade e vira

específico para antígeno estranho). Ocorre em poucos casos.

Após os linfócitos B passarem pelo processo de seleção, eles migram

para os órgaõs linfoides secundários na forma de linfócitos B maduros. Cada
linfócito fica lá até entrar em contato com o seu antígeno específico. Ao entra em
contato com seu antígeno específico, o linfócito passa então por uma expansão
clonal e diferenciação em linfócitos de memória e efetores.

PROCESOS DE SELEÇÃO PARA LINFÓCITOS T

Os linfócitos T têm origem na medula óssea ou no fígado fetal e migram
para o timo para realizar o processo de maturação. Entram pelo cortex timico e
vão migrando pela medula tímica, entrando em contato com as células do timo.
Os linfócitos imaturos começam a receber sinais (através de fatores de
crescimento e de moléculas de membrana das células tímicas) para rearranjar
os genes da cadeia alfa e beta do TCR. Há uma fase em que o linfócito T passa
a expressar tanto a molécula de CD4 quanto CD8 ao mesmo tempo (são duplo
positivo nesta fase).
 125

Os linfócitos T são selecionados tanto em relação aos antígenos próprios

(como os linfócitos B), quanto em relação ao MHC. O processo de recombinação
aleatória dos genes pode gerar linfócitos que reconheçam MHCs não próprios.
Os linfocitos cujos TCR se liguem fracamente ao MHC próprio são deletados
(como se ligam fracamente ao próprio, quer dizer que se ligam fortemente a
MHCs estranhos).

Depois do processo de seleção em relação ao MHC, o linfócito é

selecionado em relação ao antígeno. Os que forem específicos a antígenos
próprios também entram em apoptose.
Desta forma, permanecem apenas os que reconhecem MHC próprio e
antígenos estranhos.
Depois deste processo de seleção positiva e negativa, o linfócito perde
um dos receptores de membrana e se transforma ou em CD8+ ou em CD4+. A
partir deste momento, os linfócitos T se diferenciam ou em T citotóxico ou em T
auxiliar, e migram para a periferia do organismo (para as zonas de linfócitos T).
Há alguns linfócitos T que ao inves de o seu TCR possuir cadeias beta e
alfa, possuem cadeias gama e delta, sendo chamados então de linfócitos Tγδ.
Estes linfócitos não possuem nem CD4 nem CD8. Estão envolvidos em
respostas autoimunes (não está claro se são causa ou consequência da
doença autoimune; desconfia-se que eles tentem frear a resposta autoimune).
São cerca de 0,01% de todos os linfócitos T.
 126

OBS.: Seleção negativa: quer dizer que o linfócito não se ligou ao MHC próprio
ou se ligou ao antígeno próprio, sendo eliminado por apoptose. Seleção
positiva: quer dizer que o linfócito se ligou ao MHC próprio ou não se ligou ao
antígeno próprio, prosseguindo para a próxima fase de maturação em cada um
dos casos.

RECOMBINAÇÃO E REARRANJO
O número tão grande de repertório de linfócitos ocorre devido à
recombinação de genes de seus receptores. No esquema abaixo, estão
representados esquemas de como são formadas as cadeias pesadas e leves
das imunoglobulinas (A) e como são formadas as cadeias α e β do TCR (B).

Imunoglubilina:

• Na cadeia pesada:
o A região variável é resultado da codficação de 3 genes diferentes:
V, D e J. Nesta região, ocorre a recombinação de genes: há vários
genes V, vários genes D e vários genes J. Todavia, quando o
linfócito está passando de pró-linfócito para pré-linfócito, ele tem
que escolher uma combinação que inclua um gene de cada tipo
(ex.: V2, D17 e J4; ou V35, D22 e J2, etc.)
o A região constante é resultado da codificação de apenas 1 gene.
o Desta forma, são necessários 4 genes para codificar a cadeia
pesada de uma imunoglobuina

• Na cadeia leve:
 127

o A região variável é resultado da codificação de 2 genes diferentes:

V e J. Também ocorre recombinação de genes nesta região,
devendo ser sempre selecionada uma combinação com um de
cada tipo (ex.: V5 e J2; ou V20 e J3, etc).
o A região constante é resultado da codificação de apenas 1 gene.
o Desta forma, são necessários 3 genes para codificar a cadeia leve
de uma imunoglobuina
. Deste modo, conclui-se que, para formar uma imunoglobulina, é
necessária a codificação de 7 genes diferentes (4 da cadeia pesada + 3 da
cadeia leve).

TCR
• Na cadeia beta:
o A região variavel é resultado da codificação de 3 genes diferentes:
V, D e J. A recombinação de genes nesta região ocorre da mesma
forma da imunoglobulina.
o A região constante é resultado da codificação de 1 gene apenas
o Desta forma, são necessários 4 genes para codificar a cadeia beta
de um TCR

• Na cadeia alfa:
o A região variável é resultado da codificação de 2 genes diferentes:
V e J. Tembém ocorre a recombinação de genes
o A região constante é resultado da codificação de apenas 1 gene
o Desta forma, são necessários 3 genes para codificar a cadeia alfa
de um TCR
Deste modo, conclui-se que, para formar um TCR, é necessária a
codificação de 7 genes diferentes (4 da cadeia beta + 3 da cadeia alfa).
É a recombinação dos genes da região variável (tanto do TCR quanto da
imunoglobulina) que gera um repertório tão grande de linfócitos.

EXPERIMENTO DE SUSUMU TONEGAWA

Antes da década de 70, acreditava-se que, ao ser infectado por um
antígeno X, a medula óssea receberia estímulos para começar a produzir
linfócitos contra o antígeno X.
Todavia, Susumo Tonegawa realizou um experimento em que colocou o
DNA de uma célula pluripotente, o de um pró-linfócito B e o de um linfócito
maduro em um gel de eletroforese. Ao se obervar o gel, notou -se que os DNAs
das diferentes células ficavam em bandas diferentes.
 128

O normal, ao se observar um gel de eletroforese com DNA de células de

um mesmo indivíduo, é que eles fiquem todos na mesma banda (ex.: ao se
colocar o DNA de um hepatócito, de um neurônio ou de um cardiomiócito de um
mesmo indivíduo no gel, todos eles ficariam nas mesmas bandas no gel). Isto
ocorre pois todas as células de um mesmo indivíduo possu em o mesmo DNA,
mas são ativadas sequências de genes diferentes dependendo do seu tipo
celular e função. Surgiu a seguinte dúvida: como poderiam as células imunes de
um mesmo indivíduo se localizarem em bandas diferentes na eletroforese (sendo
que para isso ele deveria apresentar tamanhos de DNA diferentes)?

Como o gel de eletroforese organiza as moléculas inseridas de acordo

com a massa (moléculas de maior massa se posicionam mais para baixo, pois
migram mais lentamente; e moléculas de menor massa molecular se posicionam
mais para cima, pois migram rapidamente), a explicação para isso seria que,
conforme estas células fossem passando pelo processo de maturação (de
pluripotente para pró, de pro para pré, etc), parte do seu DNA fosse eliminado
(o DNA diminuiria), de modo que sua massa se alterasse e ele se localizasse em
bandas diferentes na eletroforese.
A partir deste momento, a teoria que dizia que um gene codificava apenas
uma proteína para linfócitos T e B começou a ser questionada. Observou -se que,
durante a maturação dos linfócitos (e apenas deles!) ocorria algo que alterasse
o DNA da célula.
Com isso, a teoria inicial de que quando houvesse um estímulo pelo
antígeno X, a medula passaria a produzir linfócitos X foi abandonada, passando
a acreditar-se que, dentro do baço e dos linfonodos, haviam milhões de linfócitos,
e cada um com uma especificidade específica (ex.: um reconhece o antígeno X,
outro o Y, outro o Z...), de modo que muitas vezes haveriam linfócitos nestes
órgãos que nunca entrariam em contato com seu antígeno durante a vida do
indivíduo (de modo que a recombinação para estes clones tenha sido feita, e
eles só não estejam ativados).
 129

COMBINAÇÃO E REARRANJO

LINFÓCITOS B
RAG E TdT são enzimas que ficam no nucleo dos linfocitos e são
responsáveis por auxiliar na recombinação. A RAG é expressa quando o linfócito
vai de pró-linfócito para pré-linfócito, e de pré-linfócito para imaturo. A TdT é
expressa quando o linfócito vai de pró-linfócito para pré-linfócito.

Os genes V, D e J que codificam cada cadeia ficam em cromossomos

diferentes:
• Os locus que codificam a cadeia pesada das Ig ficam no cromossomo 14.
• Os da cadeia leve ficam em dois cromossomos diferentes, a dependender
do tipo de cadeia:
o Os genes da cadeia lambda ficam no cromossomo 22
o Os gene da cadeia kappa fica no cromossomo 2.
 130

Ao se observar o DNA da célula tronco pluripotente, nela há quase 100

genes no locus V, 23 genes no D e 6 genes no J na região que codifica a
região variável da cadeia pesada. Eles se dipõem no DNA nesta ordem
mencionada (primeiro V, depois D e depois J).
Após os genes da região variável, vêm os genes das cadeias contantes
(em roxo): primeiro o Cμ, depois o Cδ, Cγ3, Cγ1, Cα1, Cγ2, Cγ4, Cε1 e Cα2 -
que expressam cada tipo de cadeia pesada da imunoglobulina.
À medida em que a célula passa de pró-linfócito para pré-linfócito, ocorre
um rearranjo nestes genes descritos para se expressar a cadeia pesada na
membrana. Dos 100 genes V, escolhe um; dos 23 genes D, escolhe um; dos 6
genes J, escolhe um. Os outros que não foram escolhidos são descartados (as
enzimas RAD e TdT cortam-nos e os descartam).
Ocorre a mesma coisa na cadeia leve: na constante kappa, há 35 genes
V, dos quais ela escolhe apenas 1, e 5 genes J, dos quais ela escolhe apenas 1.
Na constante lambda, há cerca de 30 genes V, dos quais se escohe apenas 1;
e os seus genes J sempre estão já conjugados com uma região que codifica a
cadeia constante (há 7 deles,dos quais ela escolhe apenas 1).

Como ocorre o rearranjo

O pró-linfócito B é o que inicia o rearranjo da cadeia pesada. Depois
que a cadeia pesada já estiver sintetizada e exposta na membrana do pré-linfóito
B, a célula (pré-linfócito B) começa a rearranjar a cadeia leve. Quando a
cadeia leve é formada e exposta na membrana, a célula se torna um linfócito B
imaturo.
Para iniciar o rearranjo dos genes da cadeia pesada da Ig, o pró-linfócito
B aleatoriamente seleciona um gene D e um gene J (ex.: um escolhe D2 e J1;
outro escolhe o D20 e o J4, etc.) (1). Todos os demais nucleotídeos dos genes
 131

D e J são eliminados: a RAG e a TdT cortam o DNA dos outros genes e unem
o D2 e o J1 (por exemplo) (e por isso o “DNA da linhagem germinativa” é menor
do que o “DNA arranjado” no esquema).
Depois que o D e o J se unem, eles fazem a junção com o gene V que
será escolhido (um entre os 100), como por exemplo o V1 – formando assim uma
combinação de V1, D2 e J1 (2). Os demais genes V que não foram utilizados
também são descartados.
Após rearranjar o DNA para a cadeia pesada, o linfócito realiza o
transcrito primário: contém a região variável (já definidia), a constante μ e a
constante δ (3). Após isso, o transcrito primário se transforma em RNAm, que
contém a região variável e a constante μ (para assim codificar uma IgM) (4).
É realizada a tradução deste RNAm e é formada a cadeia pesada da IgM
(5). Após um tempo, outro transcrito primário será capaz de gerar a IgD (ao invés
de se passar para o RNAm a constante μ, passa a δ).
 132

Todo o lado A da imagem acima ocorre na transformação de pró-linfócito

para pré-linfocito, e o lado B ocorre na transformação de pré-linfócito para
linfócito imaturo.
No rearranjo da cadeia leve (que ocorre de pré-linfócito para linfócito
imaturo), a célula vai OU arranjar a cadeia kappa no cromossomo 2 OU a lambda
no cromossomo 22 (no exemplo, reorganizou a kappa). É realizada a junção de
1 gene V com 1 gene J (ex.: escolheu V2 e J1) (6).
Após isso, ocorre da mesma forma que na cadeia pesada a formação do
transcrito primário (7), e processa este RNA em um RNAm contendo a região
variável (V2 e J1) e a região constante kappa (8). Realiza-se então a tradução,
de modo que seja formada a proteína da cadeia leve da imunoglobulina e ela
seja levada à membrana para se unir com a cadeia pesada (9).

Ao apresentarem combinações de genes da região variável diferentes, as

imunoglobulinas passam a ser específicas para antígenos diferentes. Isto ocorre
pois cada gene gera uma sequência de aminoácidos diferente na
imunoglobulina, causando a formação de um sítio de ligação ao antígeno
diferente. Se for mudado um único gene, já é causada uma alteração em alguns
dos aminoácidos, o que causa a mudança de especificidade.

A RAB e a TdT podem por vezes não cortar exatamente onde se inícia ou
se termina um gene, podendo cortar um nucleotideo a mais ou a menos por
acidente na hora de tirar os genes que não foram selecionados. Isso faz com
que a variabilidade gerada seja ainda maior.
Na experiência de Susumo Tonegawa, O DNA ia mudando de tamanho
devido à recombinação da região variável (iam sendo deletados os genes que
codificam a região e que não foram escolhidos por aquele linfócito em
específico). Mesmo após a recombinação, o linfócito ainda continua possuindo
no DNA os genes para as cadeias pesadas diferentes (e é o que possibilita o
 133

fenômeno de troca de isotipo – mantém-se a especificidade da região variável,

mas se muda as regiões constantes da cadeia pesada).
Há diversas teorias de porque o IgM é expresso primeiro, sendo que uma
delas defende que é porque ele possui o locus com a constante mais próxima.
As citocinas que o linfócito T produz para direcionar o B a produzir
determinada Ig faz com que determinado gene da cadeia constante seja
selecionado (o que codifica a constante ε, α, γ, etc) ao invés de se continuar
combinando a região variável com o gene que codifica a constante μ.

Por que se combina genes V e genes J, e não V com V ou J com J:

O raciocínio será desenvolvido se utilizando a cadeia leve como base,
mas o mesmo ocorre na cadeia pesada (por que se combina D com J, e não D
com D ou J com J).
Há, entre cada gene de uma mesmo locus (ex.: entre V1 e V2, entre V2 e
V3, etc.) uma sequência heptâmero-nonâmero. A sequência heptâmero-
nonâmero é uma sequência de nucleotídeos sempe idêntica que se repete
entre cada um dos genes de um locus. Deste modo, a sequência fica: V1 - hep-
non – V2 - hep-non – V3 – hepn-non – V4 .... V100 – hep-non.
A mesma coisa ocorre com a sequência J, mas em sentido contrário, de
modo que a sequência do heptâmero esteja na frente do gene: hep-non – J1 –
hep-non – J2 ... – hep-non – J5.

As sequências dos nucleotídeos do heptâmero-nonâmero da cadeia V

são COMPLEMENTARES aos da cadeia J. Isso possibilita que estas
sequências se liguem, ocasionando sempre a ligação de uma porção V com uma
porção J. Não é possível se ligar uma região V com ou tra V, já que ambas as
sequências de nucleotídeos no heptâmero-nonâmero são as mesmas, e não
complementares. O mesmo acontece ao se tentar ligar uma sequência J e J.
 134

Para que esta ligação ocorra, o DNA realiza a formação de uma alça
(looping) para que o heptâmero da região V se ligue ao seu complementar
na região J. Quando estas estruturas se ligam, elas acabam por aproximar o
gene da cadeia V que vinha antes do heptâmero e o gene da cadeia J que vinha
depois.
Além de fazer um looping, o DNA também pode realizar uma outra
conformação chamada de inversão para que os heptâmeros complementares
se liguem e os genes V e J fiquem lado a lado.

Ocorre aleatoriamente a escolha de qual heptâmero da sequencia V vai

se ligar em qual da sequência J (e é isso que cau sa a aleatoriedade da
combinação de genes).
A RAG reconhece estas sequências de heptâmeros nonâmeros, de modo
que clivam o local logo após elas (na área mostrada pelas setas vermelhas no
esquema acima). Tudo que está na região em que as enzimas clivaram é
descartado. Em seguida, a TdT une as regiões dos genes V e J.
 135

Às vezes, alem de cortar o normal, a RAG corta um nucleotídeo a menos

ou um a mais, e a TdT pode fazer ser unido um nucleotídeo a menos ou a mais,
alterando a sequência de junção do gene V ou J escolhido. Isto causa um
aumento ainda maior na variabilidade dos receptores dos linfócitos.

LINFÓCITO T
Os genes relativos à cadeia beta do TCR estão localizados no
cromossomo 7, os das cadeias alfa ou delta estão no 14 e o da cadeia gama
no 7.
 136

O raciocinio para que ocorra a recombinação é igual: primeiro

recombina-se a cadeia beta. São recombinados primeiramente os genes D
com os genes J, e depois a junção D-J é recombinada com V. Após a junção V-
D-J, ocorre a formação do transcrito primário, que se transforma em RNAm para
formar a cadeia beta do TCR.
Depois de ter sido expressada a cadeia beta na membrana do linfócito T,
é liberado o rearranjo para a cadeia alfa. Junta-se um gene V com um gene J,
e depois realiza-se de maneira semelhante todo o processo a partir do transcrito
primário.

Na imagem abaixo, como são pré-linfócitos, só foram recombinadas a

cadeia pesada da imunoglobulina e a cadeia beta do linfócito T.
 137

O número de 10⁹ - 10¹¹ possibilidades de combinações foi obtido pela

seguinte conta, realizada para camundongos:

Este cálculo não conta com a RAG ou TdT tirando ou colocando os

nucleotideos – de modo que o resultado pode ser ainda mais aumentado.
 138

ATIVAÇÃO DE LINFÓCITOS T
Medusa - 86

(Revisando alguns conceitos antes)

As células da imunidade inata reconhecem os PAMP de patógenos por
meio de seus receptores (TLR, NLR, RLR, receptores de lectina, etc). No caso
de lesões celulares, estes receptores também são capazes de reconhecer os
DAMP. O reconhecimento dos DAMP ou PAMP gera um sinal de ativação para
a célula, sendo desencadeadas cascatas intracelulares que geram fatores de
transcrição, os quais vão até o núcleo celular e ativam genes específicos. A
ativação destes genes específicos leva à resposta inflamatória ou a um estado
anti-viral.
A ativação de linfócitos T e de linfócitos B é diferente da ativação das
células da imunidade inata. As células da imunidade inata reconhecem PAMP e
DAMP de uma forma geral, enquanto os linfócitos B e T reconhecem antígenos
de forma específica. Há um clone de linfócitos B que vai reconhecer o antígeno
X, outro clone que vai reconhecer o antígeno Y, outro que vai reconhecer o
antígeno Z, outro que vai reconhecer o W, etc. Este mecanismo de
reconhecimento é diferente do das células da imunidade inata, que reconhecem
padrões moleculares presentes em vários micro-organismos ao mesmo tempo.
Cada clone de linfócito reconhece um antígeno em específico (havendo 10⁹-10¹¹
receptores de antígenos diferentes para as células B e a mesma quantidade para
células T).
Depois que o antígeno é capturado pelas células da imunidade inata
(através de fagocitose), ele é processado e apresentado para o linfócito Th via
MHC2. Para antígenos intracelulares (ex.: virais ou células tumorais), o antígeno
é degradado e apresentado via MHC1 para linfócitos Tc.
Dentro do linfonodo, há zonas de linfócitos B e zonas de linfócitos T. Uma
APC, que capturou o antígeno em outro tecido, migra para o linfonodo para
apresentar antígeno via MHC para um linfócito T naive. O linfócito T naive é
ativado, se diferencia, prolifera (sofre E! – um clone de linfócitos T dá origem a
vários), se diferenciando em linfócitos T efetores e em linfócitos T de memória.
Os linfócitos T efetores vão sair do linfonodo e vão até o local da infecção para
tentar erradicar o patógeno.
A aula de hoje trabalhará sobre o que o linfócito T faz após reconhecer
o antígeno apresentado pelo MHC: como é ativado.
 139

Ativação do linfócito T
Dentro do linfonodo, há uma fase em que o linfócito T realiza o
reconhecimento do antígeno. Depois, ele é ativado, realiza expansão clonal, se
diferencia em linfócito T efetor ou linfócito T de memória e depois vai realizar a
sua função efetora.
 140

As células dendríticas conseguem fazer o processo de apresentação

cruzada: apresentar antígenos via MHC1 e via MHC2. Isso explica como, na
imagem acima, elas conseguem ativar tanto linfócitos T auxiliares quanto
linfócitos T citotóxicos.
Uma das primeiras coisas que o linfócito T ativado faz é produzir IL-2.
A IL-2 é uma citocina que funciona de forma autóloga para o próprio linfócito T
conseguir realizar a expansão clonal. A IL-2 sintetizada pelo próprio linfócito T
se liga ao seu receptor e induz a expansão clonal. Este processo ocorre tanto
para o linfócito T helper quanto para o T citotóxico (a quantidade que ele produz
é capaz de ativá-lo, mas em processos infecciosos, parte da IL-2 produzida por
linfócitos Th pode agir sobre os Tc também).
Após sofrerem a expansão clonal, as células se diferenciam em células
de memória e em células efetoras, sendo que estas últimas são capazes de
migrar para os tecidos para exercer a sua função efetora. Os linfócitos Th
efetores produzem citocinas que são capazes de ativar macrófagos,
linfócitos B ou induzir uma resposta inflamatória. Os linfócitos Tc efetores
são capazes de eliminar células-alvo infectadas e de ativar macrófagos (pois
eventualmente conseguem produzir algumas citocinas).

RECONHECIMENTO DO ANTÍGENO
A célula dendrítica pode ou não expressar as moléculas co-estimulatórias
que auxiliam no processo de ativação do linfócito T. O que define se ela vai
expressar ou não estas moléculas é se ela reconheceu algum micro-organismo
estranho ou não. O linfócito T só consegue ser ativado se as moléculas co-
estimulatórias estiverem presentes – caso contrário, ele fica em estado de
anergia (não responsivo, sem se proliferar e sem secretar nada).
Se as células dendríticas não reconhecerem nenhum micro-organismo,
elas ficam em um estado de repouso, no qual elas não apresentam as moléculas
co-estimulatórias em sua membrana. As APCs em repouso normalmente
apresentam algum antígeno próprio na fenda do MHC (visto que esta fenda
nunca está vazia). Devido a essa ausência das moléculas co-estimulatórias,
ao se apresentar o antígeno presente no MHC para o TCR, o linfócito T não é
ativado, ficando em estado de anergia.
Se a APC reconhecer algum micro-organismo, são desencadeados sinais
intracelulares em seu interior. Estes sinais são responsáveis por ativar genes
responsáveis por codificar moléculas envolvidas na resposta inflamatória e no
estado anti-viral. A resposta inflamatória é marcada pela produção de citocinas
(ex.: TNF-alfa, IL-1, IL-6) e pela expressão de moléculas co-estimulatórias.
Portanto, ao reconhecer um PAMP de um micro-organismo, a APC é ativada.
Ao ser ativada, ela degrada o micro-organismo e o apresenta via CHP, além de
também começar a sintetizar as moléculas co-estimulatórias e a produzir
citocinas (ex.: IL-12). Estas moléculas co-estimulatórias produzidas vão se ligar
a uma outra molécula presente na membrana do linfócito T, fazendo com que
 141

ocorra um novo sinal de ativação. As citocinas produzidas também vão se

ligar a receptores específicos do linfócito T, e também podem funcionar como
segundo sinal de ativação.

Tanto o linfócito T quanto o linfócito B sempre precisam de dois sinais

para que sejam ativados:

• Um obrigatoriamente vem do reconhecimento do antígeno pelo

TCR/BCR (reconhecendo o antígeno na fenda do MHC)
• O outro vem de moléculas co-estimulatórias ou de citocinas.
No caso da ativação do linfócito B, é necessária a ligação da Ig de
membrana a um antígeno em específico (primeiro sinal), e também é necessária
a presença de citocinas (as quais normalmente são provenientes de um linfócito
Th, funcionando como um segundo sinal para a ativação do linfócito B).
Quando a célula recebe apenas 1 sinal, entra em anergia (não
responde). Quando a célula recebe os 2 sinais, o linfócito é ativado (passa a
produzir IL-2 para se ligar ao seu receptor, começar a realizar mitose e
posteriormente se diferenciar).

ATIVAÇÃO DO LINFÓCITO T
O TCR é composto por uma cadeia α, uma cadeia βe está associado a
moléculas de CD3 (que auxiliam na transdução de sinal). O primeiro sinal para
a ativação do linfócito é sempre proveniente do TCR, que se liga ao antígeno e
ao MHC. O segundo sinal para ativação da célula é proveniente do CD28 (um
ligante de molécula co-estimulatória, que está presente na membrana do
linfócito), que vai se ligar ao B7 (B7-1 ou B7-2, moléculas co-estimulatórias
 142

presentes na membrana da APC). Quando ativados, esses 2 sinais vão ativar

algumas enzimas no interior do linfócito (não precisa saber o nome delas), as
quais funcionam como sinalizadores intermediários. Estas enzimas provocam
alguns efeitos funcionais, como:

• Ativar a PI-3 quinase e a RAS/MAP quinase leva a:

o Aumento da produção de BCl-xL e BCl-2, que são responsáveis
pela sobrevivência da célula
o Secreção da IL-2 e aumento da expressão do receptor da IL-2 (IL-
2R), que junto com o aumento de ciclinas e com a redução dos
inibidores de ciclo celular, levam à proliferação da célula.
o Múltiplos mecanismos, que induzem a diferenciação em células
efetoras e células de memória

Molécula de CD-40
As APCs apresentam em sua membrana uma molécula chamada de CD-
40. Ao se iniciar o processo de ativação do linfócito, ele passa a sintetizar um
ligante para essa molécula de CD40 (chamado de CD40L). Quando o CD40L se
liga ao CD40 presente na membrana da APC, a APC recebe um estímulo para
passar a sintetizar ainda mais citocinas e moléculas co-estimulatórias
(principalmente B7), para assim conseguir aumentar ainda mais a resposta
imune que está ocorrendo. Desta forma, a molécula de CD40 fun ciona como
uma estratégia para se amplificar os mecanismos para a ativação de mais
 143

linfócitos, contribuindo com uma intensificação da resposta imune (causa uma

espécie de feedback positivo).

Moléculas produzidas no processo de ativação x tempo após o início da ativação

Os linfócitos T normalmente levam dias para serem completamente

ativados. Horas após o início da ativação do linfócito T, quando ele ainda está
no interior do órgão linfático, começa a ser ativado o c-Fos (um dos sinalizadores
intracelulares).
 144

Após algumas horas, o linfócito começa a produzir IL-2 (cerca de 12 horas

após o início da ativação), CD-69, receptores de IL-2 (cerca de 1 dia após o
início da ativação; produz conjuntamente a ele uma cadeia alfa acessória que
estimula que a IL-2 se ligue ao seu receptor e faça com que o linfócito inicie a
proliferação).
Depois disso, ele vai expressar o CD-40 ligante (para estimular ainda
mais a APC). Após cerca de 3 dias que teve início a ativação do linfócito, ele
começa a sofrer divisão celular.
As células da imunidade inata são ativadas imediatamente após o contato
com o antígeno, enquanto as da imunidade adquirida têm que passar por toda
essa ativação descrita.
No gráfico abaixo, mostra-se o número de linfócitos T específicos para
um determinado antígeno de acordo com o tempo após o início da infecção.
Inicialmente, há apenas os linfócitos T naive, os quais passam por uma
expansão clonal. Apesar de a expansão clonal se iniciar com 3 dias após o
início da infecção, ela só vai gerar uma resposta realmente efetora cerca de 7
dias após o início da infecção. Depois disso, há um declínio da resposta, já que
a infecção vai sendo resolvida. Cerca de 14 dias após o início da infecção, os
linfócitos que estão presentes em maior número são os linfócitos T de
memória.

Receptor de IL-2
A IL-2 age de forma autóloga (sobre a própria célula que a sintetizou). O
linfócito T naive possui receptores para IL-2, os quais são formados por uma
cadeia β e por uma cadeia γC. Este receptor, neste formato, possui uma
afinidade relativamente baixa pela IL-2.
À medida que o linfócito T recebe os 2 sinais de ativação, ele começa a
sintetizar uma outra cadeia para se juntar às pré-existentes: a cadeia α. Ao se
ligar às outras duas cadeias, a cadeia α aumenta a afinidade do receptor pela IL-
 145

2. Esse processo é importante para que a IL-2 consiga se ligar adequadamente

(e de forma autóloga) ao linfócito T, levando à sua proliferação.

Transdução de sinal
Para que ocorra o processo de transdução do sinal, é necessário que uma
série de moléculas do linfócito reconheça moléculas da membrana da APC. O
TCR reconhece o antígeno e o CHP. Ao lado do TCR, há ou uma molécula de
CD4 ou uma molécula de CD8 (dependendo se o linfócito T é auxiliar ou
citotóxico), e ambas se ligam à molécula de CHP.
O TCR está sempre relacionado a um complexo chamado de CD3. O
processo de ligação do CD4/CD8 ao seu ligante faz com que as moléculas do
complexo CD3 sejam fosforiladas. A fosforilação dessas moléculas permite o
acoplamento de uma outra molécula, chamada de ZAP-70. Este complexo
acaba por fosforilar outras proteínas. Estas fosforilações geram
intermediários bioquímicos (os quais fazem parte de cascatas intracelulares
de ativação). Estes intermediários bioquímicos induzem o aumento de cálcio
intracelular, aumento de DAG e uma alteração das moléculas de Ras e Rac
(transformando-as em RasGTP e RacGTP).
O aumento de cálcio intracelular ativa algumas enzimas, como a
calcineurina. O diacilglicerol (DAG) aumenta a proteína C cinase. O RasGTP
 146

e o RacGTP aumentam as MAP cinases. Todas estas enzimas ativadas nessa

etapa são extremamente importantes, pois são elas que, uma vez ativadas,
induzem a formação dos fatores de transcrição: NFAT, NF-κB e AP-1.
Estes fatores de transcrição são os fatores que vão até o núcleo do
linfócito T para ativar os genes das proteínas do primeiro gráfico (IL-2,
citocinas intracelulares) e induzir a divisão celular.

TIPOS DE LINFÓCITOS Th
Os linfócitos Th produzem citocinas muito diferentes. Os linfócitos Th
podem se diferenciar em Th1, Th2, Th17, entre outros. Cada tipo de linfócito Th
 147

produz um conjunto de citocinas diferente. Cada um destes conjuntos de

citocinas atua na resposta imune de forma diferente.

• Linfócitos Th1: produzem principalmente interferon-gama (IFN-γ)

o As citocinas do padrão Th1 são responsáveis por ativar
macrófagos e dar o segundo sinal para que o linfócito B produza
IgG
o A ativação de clones do tipo Th1 são necessários principalmente
na defesa do hospedeiro contra patógenos intracelulares
o Também possuem atuação em algumas doenças, como em
doenças autoimunes e em dano ao tecido associado a infecções
crônicas
• Linfócitos Th2: produzem IL-4, IL-5 e IL-13
o São responsáveis por ativar mastócitos, eosinófilos, produzir IgE,
pela ativação alternativa dos macrófagos, e pela potencialização
da ação de macrófagos
o Na defesa do hospedeiro, esta defesa é responsável
principalmente na defesa contra helmintos (principalmente
parasitas intestinais)
o Em relação a doenças, está envolvido principalmente em
processos alérgicos (hipersensibilidade)
• Linfócitos Th17: produzem IL-17 e IL-22
o As citocinas desse padrão geram inflamação de monócitos e
neutrófilos
o São importantes principalmente para combater infecções por
bactérias extracelulares e por fungos
o Em relação a doenças, está envolvido em situações de auto-
imunidade em órgãos específicos
 148

Processo de diferenciação dos linfócitos Th

As citocinas são responsáveis por sinalizar o tipo de linfócito Th que deve
ser diferenciado. As citocinas produzidas no momento da apresentação do
antígeno pela APC induzem aos diferentes padrões de Th.
As citocinas podem ser provenientes tanto de células da imunidade inata,
quanto de outros linfócitos, quanto do próprio linfócito que está sendo ativado. A
presença das citocinas induz a ativação do linfócito Th, levando à expressão de
alguns genes de citocinas (descritas acima). Estas citocinas podem agir de forma
autóloga (para induzir mudanças na cromatina e na expressão de alguns genes),
ou também podem agir na inibição de outros subtipos de linfócitos Th. Com esse
processo, ocorre a polarização dos conjuntos de linfócitos Th.

Em quantidades moderadas e em funções específicas, esses diferentes

padrões celulares são responsáveis pela defesa do organismo. Algumas
doenças estão fortemente relacionadas à ativação excessiva de um padrão ou
de outro (ex.: em doenças autoimunes, há muitos clones de Th1 sendo ativados;
doenças alérgicas ocorrem pela maior presença de clones Th2 e secreção
exacerbada de IL-4, etc).

Diferenciação em linfócito Th1

Os linfócitos Th naive são chamados de linfócitos Th0, já que ainda não
se diferenciaram em nenhum subtipo de Th. Se no momento de apresentação
de antígeno a APC estiver produzindo IL-12 (ou um macrófago que esteja
realizando uma resposta inflamatória produza a IL-12), essa IL-12 se ligará em
 149

um receptor para quimiocinas presente na membrana do linfócito (e esta ação

funcionará como o segundo sinal de ativação).
A ligação da IL-12 no receptor do linfócito gera um sinal de ativação, que
induz a formação de fatores de transcrição específicos, que vão até o núcleo do
linfócito e se ligam na região promotora do gene do IFN-γ.
Após ser produzido, o IFN-γ pode fazer uma alça de amplificação (agir
sobre o receptor de IFN-γ da própria célula que o produziu para aumentar ainda
mais a produção de IFN-γ). Ao produzir o IFN-γ, este clone de linfócito T vai se
diferenciar em linfócito Th1, produzindo mais IFN-γ. O IFN-γ é responsável pela
ativação de macrófagos e pelo direcionamento à produção de alguns tipos de
anticorpos (ex.: IgG) – ambas estruturas importantes na defesa contra
patógenos intracelulares.
O mesmo processo de ativação ocorre se uma célula NK estiver
produzindo IFN-γ. A única diferença é que enquanto a IL-12 (produzida pelos
macrófagos e pelas células dendríticas) sinaliza para a ativação da via do
STAT4, o IFN-γ sinaliza para a ativação pela via do T-bet.
 150

Diferenciação em linfócito Th2

Se for um helminto o patógeno que induziu a ativação da célula dendrítica,
no momento da apresentação, a APC produzirá principalmente IL-4. O helminto
também ativa mastócitos e eosinófilos, que também sintetizam mais IL-4. A
ligação da IL-4 com seu receptor na membrana do linfócito gera STAT-6. A
molécula GATA-3 também é ativada, mas não se sabe como. A STAT-6 e a
GATA-3 se ligam à região promotora do gene da IL-4, fazendo com que seja
produzida IL-4 (que pode realizar uma alça de amplificação). A produção de IL-
4 faz com que o linfócito seja diferenciado em clones do tipo Th2, que vão
produzir mais IL-4 (responsável por induzir os linfócitos B a produzirem IgE), IL-
5 (responsável pela ativação de eosinófilos), IL-13 (que aumenta as secreções
mucosas).

Diferenciação em linfócito Th17

O reconhecimento de bactérias e fungos pelas APC faz com que elas
produzam mais IL-6 e IL-1.
 151

A IL-6 se liga a um receptor presente na membrana do linfócito, assim

como o TGF-β, que é proveniente de outras fontes não conhecidas. A ligação da
IL-6 ao seu receptor gera a STAT3, enquanto a ligação do TGF-β ao seu receptor
gera o RORγT. Estes 2 intermediários se ligam na região promotora do gene da
IL-21, de modo que o linfócito passe a secretar mais IL-21.
A IL-21 forma uma alça de amplificação. O linfócito Th0 também pode se
diferenciar em Th17 devido à influência de IL-23, que pode vir de outras fontes
da imunidade inata. O linfócito Th17 produz IL-17 (responsável pela resposta
inflamatória) e IL-22 (que muitas vezes exerce função de barreira, atuando
diretamente sobre as bactérias e os fungos).

Cooperação Th com Tc
O linfócito Th ativado produz citocinas para o linfócito Tc consiga se
diferenciar. Além disso, outra forma de o Th auxiliar na diferenciação e
proliferação do Tc é produzindo o CD40 ligante para ativar ainda mais a célula
 152

dendrítica, de modo que ela passe a produzir citocinas para o linfóci to Tc se

diferenciar e proliferar.

Ação do linfócito Tc (CTL)

Uma vez ativado, o Tc libera o conteúdo dos grânulos sobre as células
que precisam ser lisadas, como células infectadas por vírus ou células tumorais.
Na micrografia abaixo, os grânulos do linfócito Tc foram corados de vermelho.
Antes da sua ativação, os grânulos se encontram dispersos pelo seu citoplasma.
Com a sua ativação, eles se concentram no ponto de contato com a célula-alvo,
para assim liberar o seu conteúdo exatamente sobre as células-alvo (se o
conteúdo for liberado sem que os grânulos se concentrem, a ação do linfócito Tc
não será efetiva e o conteúdo dos grânulos pode provocar dano a células que
não deveriam ser eliminadas).
 153

Os indivíduos podem ativar mais um padrão Th do que outro: a genética

é importante para isso. Ex.: há indiviudos que, geneticamente, produzem muita
IL-4, outros que possuem muito IFN-γ, etc.
A síntese de IL-2, utilizada para que o linfócito se multiplique,
normalmente ocorre um pouco antes do que a síntese dos outros tipos de IL e
IFN (é o que mostra no primeiro gráfico).
 154

MECANISMOS EFETORES DA IMUNIDADE MEDIADA POR CÉLULAS

Medusa - 86

A aula abordará como as células da resposta imune interagem entre si.

No nosso organismo, existe a resposta imune inata e a resposta imune
adquirida. A resposta imune inata é mediada principalmente pelos
polimorfonucleados, pelo sistema complemento, por células NK, APCs e
citocinas. A resposta imune adquirida é mediada principalmente por linfócitos T
e pelos linfócitos B.
A imunidade inata e a adquirida interagem entre si. Exemplo disso é que
os polimorfonucleados e o sistema complemento são muito importantes para
ativar os linfócitos B. Além disso, as APCs, as células NK e as citocinas
produzidas pelas APCs interagem com linfócitos T. Os linfócitos T interagem
também com os linfócitos B.

A imunidade mediada por células (macrófagos, células NK, linfócitos T,

etc.) é ativada principalmente devido a infecções intracelulares. Já a
imunidade humoral é ativada principalmente no combate a infecções
extracelulares.
Os linfócitos Th e Tc atuam de maneira diferente para erradicar infecções.
Na ativação dos linfócitos Th, um fagócito que fagocitou micro-organismos
apresenta antígenos via MHC2 para ativar vários linfócitos Th, os quais podem
se diferenciar em diversos subtipos e causar diferentes consequências no
organismo:
• Se ao ser ativado o linfócito Th0 se diferenciar em linfócito Th1, este vai
secretar citocinas para ativar ainda mais os macrófagos, para que assim
este macrófago tenha a sua ação potencializada e consiga exterminar e
destruir ainda mais os micro-organismos que ele fagocitou.
 155

• Se o linfócito Th0 se diferenciar em um linfócito Th17, ele produzirá

citocinas que são capazes de provocar um aumento da resposta
inflamatória e, consequentemente, um aumento da destruição de
micro-organismos.

Já na ativação dos linfócitos Tc, células infectadas por vírus/células

tumorais apresentam antígenos via MHC1 para ativar estes linfócitos,
possibilitando assim a destruição da célula infectada (visto que os linfócitos T
induzem apoptose na célula infectada).

Uma mesma APC pode apresentar antígenos para vários linfócitos ao

mesmo tempo.

Visão geral da imunidade mediada por células

O mecanismo geral da imunidade mediada por células ocorre da seguinte
forma: uma APC captura um antígeno em um tecido, processa-o e segue para o
linfonodo, onde apresentará os antígenos para linfócitos T. No momento em que
a célula dendrítica apresenta o antígeno, ela também produz IL-12, que é
necessária para potencializar a ativação do linfócito Th. Uma vez ativado, o
linfócito Th se diferencia, prolifera e migra para o tecido onde está acontecendo
a infecção. No tecido, o linfócito Th potencializa a ação do macrófago (produz
citocinas para ativar ainda mais o macrófago), o que faz com que o micro-
organismo que está presente no tecido seja destruído.
O mesmo raciocínio vale para linfócitos Tc, visto que as APCs fazem
apresentação cruzada (apresentam antígenos tanto para linfócitos Th quanto
 156

para linfócitos Tc). Após a sua ativação, o linfócito Tc se diferencia, prolifera e

migra para o tecido onde está ocorrendo a infecção. Ao chegar no tecido, se
houver alguma infecção por micro-organismos intracelulares ou alguma célula
neoplásica, o linfócito Tc destrói as células infectadas/danificadas.

MIGRAÇÃO DAS CÉLULAS PARA OS TECIDOS INFECTADOS

As moléculas de co-localização são as responsáveis por sinalizar para
os linfócitos onde eles devem se localizar (onde devem se fixar para realizar sua
ação efetora). O linfócito T naive não possui moléculas de co-localização.
Quando ocorre a diferenciação do linfócito no linfonodo, há também a expressão
de ligantes de E-selctina ou P-selectina (moléculas de co-localização), que
fazem com que as células, ao entrarem em contato com o endotélio vascular
(que também passou a expressar moléculas de adesão após o início da
 157

infecção), consigam fazer a adesão, passar pelas células endoteliais e chegar

até o foco inflamatório.

O linfócito Th, já no tecido, entra em contato com outros macrófagos,

realizando uma alça de amplificação: os linfócitos Th e os macrófagos se
ativam mutuamente por meio do mecanismo do CD40, de modo a aumentar a
secreção de substancias pelos macrófagos (as quais vão ser capazes de ativar
mais linfócitos e de matar os micro-organismos (por meio da produção de mais
radicais livres)). Além disso, os macrófagos produzem mais citocinas para atrair
leucócitos para o foco inflamatório, e as citocinas produzidas pelos linfócitos Th
ativam ainda mais os leucócitos que migraram. Depois que ocorreu a destruição
do micro-organismo no tecido, o linfócito é suprimido e destruído (ocorre
regulação negativa).
 158

FUNÇÕES DAS CÉLULAS TH1

A principal função das células Th1 é ativar os macrófagos para ingerir e
destruir os micro-organismos. Uma das formas para fazer isso é por meio da
ativação clássica do macrófago: o macrófago é ativado por meio da secreção de
IFN-γ por linfócitos Th1 (que foram previamente ativados por uma APC). O IFN-
γ provoca a produção de mais óxido nítrico e espécies reativas de oxigênio pelo
macrófago.
Além disso, o linfócito Th1 também é capaz de ativar linfócitos B por meio
da secreção de IFN-γ. O linfócito B é capaz de produzir anticorpos. Os
anticorpos, juntamente com o sistema complemento, são capazes de opsonizar
o micro-organismo, tornando o seu reconhecimento pelos macrófagos mais fácil.
Isso ocorre já que os macrófagos possuem receptores para a fração de Fc de
imunoglobulinas e receptores para proteínas do sistema complemento. A
ativação destes receptores funciona como um sinal que ativa ainda mais a
capacidade de opsonização e fagocitose pelo macrófago.
 159

ATIVAÇÃO DO MACRÓFAGO
O macrófago é ativado quando o CD40 ligante (CD40L) e uma molécula
de IFN-γ se ligam à sua membrana. O CD40L está presente na membrana de
um linfócito T que já foi ativado, e se liga ao CD40 do macrófago (que já fagocitou
um micro-organismo). Ao mesmo tempo, o IFN-γ se liga a um receptor para IFN-
γ presente na superfície do macrófago.
Após a sua ativação, os macrófagos têm a capacidade de:
• Produzir ROS, óxido nítrico e enzimas lisossomais para destruir os
micro-organismos no fagolisossomo
• Aumentar a secreção de citocinas (TNF, IL-1, IL-12) e de quimiocinas,
que são importantes para recrutar leucócitos para o tecido. A IL-12 é
importante para que ocorra a diferenciação dos linfócitos Th0 em Th1.
• Aumentar a expressão de moléculas co-estimulatórias (B7-1 e B7-2) e
de moléculas de CHP presentes na membrana.
Conclui-se desta forma que o linfócito Th ativado potencializa ainda mais
a capacidade do macrófago de destruir o micro-organismo e de ativar outros
clones de linfócitos T.
 160

TIPOS DE MACRÓFAGO
Existem dois tipos de macrófagos:
• Macrófagos M1 – classicamente ativados
• Macrófagos M2 – alternativamente ativados
Se no organismo do indivíduo os linfócitos estiverem produzindo IFN-γ, o
receptor TLR do monócito reconhece o IFN-γ e se torna um macrófago M1, que
é o macrófago classicamente ativado. Este macrófago produz ROS, óxido nítrico,
enzimas lisossomais, mais IL-1, IL-12 e IL-23 e aumenta a resposta inflamatória.
Se o monócito tiver contato com IL-13 ou IL-4, ele se diferencia em
macrófago M2. O macrófago M2 secreta:

• IL-10 e TGF-β (sendo que estas duas citocinas possuem efeitos anti-
inflamatórios, agindo inibindo tanto leucócitos quanto linfócitos T ativados)
• Poliaminas, prolinas e TGF-β (moléculas necessárias para a cicatrização
e fibrose).
 161

Com isso, conclui-se que o macrófago M1 é mais ativado no início da

infecção, e o M2 é mais ativado no final da infecção (quando ela já está sendo
controlada, ele inibe o processo inflamatório e promove reparo tecidual).

FUNÇÕES DA CÉLULA TH2

Se ocorrer uma infecção por helmintos, os linfócitos T se diferenciarão
em Th2. O linfócito Th2 produz IL-4, IL-13 e IL-5. Estes linfócitos Th2 medeiam
principalmente a resposta imune humoral. A IL-4 age sobre os linfócitos B,
fazendo com que eles produzam IgE e IgG4 (em humanos, em camundongos
produz IgG1). Estas imunoglobulinas se ligam aos helmintos, para que os
eosinófilos (que possuem receptores para a região Fc de IgG4 e de IgE) se
liguem aos helmintos e liberem enzimas líticas para destruir estes parasitas
(degradam-nos). A IgE também é responsável por degranular mastócitos (que
também destroem os helmintos). Essa ação sobre os mastócitos também é
importante para reações de hipersensibilidade de tipo 1.
A IL-4 e a IL-13 produzidas pelos linfócitos Th2 ativam principalmente
macrófagos M2, que levam ao aumento da fibrose e da cicatrização dos tecidos
após o fim da resposta inflamatória.
 162

A IL-5 produzida pelos linfócitos Th2 potencializa a ação dos eosinófilos.

A IL-4 e a IL-13 também aumentam a secreção de muco intestinal e
aumentam o peristaltismo, para assim se eliminar o helminto que está
parasitando o indivíduo.

FUNÇÕES DA CÉLULA TH17

Os linfócitos TH17 aumentam a resposta inflamatória. Normalmente, a
APC que diferencia os linfócitos em Th17 havia previamente fagocitado uma
bactéria. Os clones de tipo TH17 produzem como citocinas IL-17 e IL-22.
A IL-17 atua sobre leucócitos e sobre algumas células teciduais,
aumentando a produção de quimiocinas, TNF, IL-1, IL-6 e de CSFs por estes
dois tipos de células – sendo que estas quimiocinas aumentam a resposta
inflamatória tecidual e a resposta dos neutrófilos.
 163

A IL-22 atua em células teciduais, aumentando a capacidade destas

células de produzirem peptídeos antimicrobianos que destroem bactérias
invasoras (mecanismo que atua como uma barreira contra as infecções).

A APC sabe qual citocina secretar e em qual clone deve fazer com que
linfócito Th se diferencie por meio do reconhecimento do PAMP do patógeno.
Para diferenciar o linfócito em Th1, ela produz IL-12; para diferenciar em Th2,
produz IL-4. Os PAMP se ligam a determinado tipo de TLR das APCs
(existem 9 tipos) – a ligação dos PAMP a TLRs específicos faz com que sejam
ativadas vias de sinalização específicas para se produzir determinadas
citocinas.

AÇÕES DOS LINFÓCITOS T CITOTÓXICOS

Uma célula-alvo (que normalmente é uma célula infectada por vírus ou
uma célula tumoral) apresenta antígenos via MHC1 para o TCR do linfócito Tc.
O contato entre estas duas células (uma APC e um linfócito) é chamado de
sinapse imunológica. No momento da sinapse imunológica, o linfócito T dirige
os seus grânulos para o ponto de contato da sinapse, de modo a secretá-los
sobre a célula que está apresentando o antígeno. A célula alvo em seguida se
solta do linfócito Tc e entra em apoptose. Na imagem abaixo, os grânulos foram
marcados por fluorescência azul, e é possível observá-los na área da sinapse.
 164

Dentro dos grânulos, há as granzimas, perforinas e serglicinas. As

perforinas se inserem na membrana da célula alvo e criam um orifício para que
as sergliclinas e as granzimas entrem no interior da célula causem a indução de
caspases (vias de sinalização intracelular que induzem apoptose). Além disso,
as granzimas também destroem proteínas da célula alvo.
Outra forma de o linfócito T induzir a apoptose da célula alvo é por mei o
de proteínas chamadas de Fas e FasL (ligante), sendo que o Fas está presente
na célula alvo e o FasL no linfócito Tc. Se estas duas moléculas se ligarem, elas
ativam cascatas intracelulares de caspases, levando à destruição da célula alvo.

OBS.: Em uma lesão muscular, os próprios miócitos são responsáveis por

produzir algumas citocinas, como IL-6 (chamadas de miocinas).
 165

ATIVAÇÃO DE CÉLULAS B E PRODUÇÃO DE ANTICORPOS

Medusa – 86

Esta aula trabalhará como a célula B é ativada e a sua relação com os

antígenos e com outras células (como linfócitos Th). A ativação do linfócito B
possui como resultado a produção de anticorpos, moléculas responsáveis pelas
seguintes funções:
• Neutralização do patógeno: os anticorpos se ligam aos epítopos do
patógeno, de modo a impedir que o agente estranho consiga se aderir
às células e invadi-las
• Opsonização: ao se ligar à superfície dos patógenos, os anticorpos
facilitam a fagocitose
• Ativação do sistema complemento: o sistema complemento pode
ser ativado pela IgM e pela IgG
• Citotoxicidade celular: este efeito é observado, por exemplo, quando
a molécula de IgE promove a degranulação de mastócitos e
eosinófilos.

Além das funções citadas acima mediadas pelos anticorpos, os linfócitos

B em si também realizam a apresentação de antígenos. Esta apresentação é
 166

realizada apenas para linfócitos Th previamente sensibilizados, e não para

linfócitos Th0 naive.
Para que o linfócito B seja ativado, é necessário que a célula B imatura
reconheça um antígeno. Após este reconhecimento, células Th e outros
estímulos agem sobre as células B ativadas e estimulam a sua proliferação. Após
a proliferação, os linfócitos B passam a exercer as seguintes funções:

• Diferenciação em plasmócitos e secreção de anticorpos

• Troca de isotipo
• Maturação da afinidade
o Conforme a resposta imune humoral se desenvolve, plasmócitos
que produzem anticorpos com alta afinidade de ligação aos
antígenos passam progressivamente a dominar a resposta. Este
processo é chamado de maturação da afinidade.
• Formação de células B de memória

RESPOSTA IMUNE PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA

Resposta primária
A resposta primária consiste no primeiro contato que os linfócitos B
têm com determinado patógeno. A partir do momento em que a célula B naive
tem o primeiro contato com o antígeno, ela é ativada. Ao ser ativado, o linfócito
B naive se transforma em uma célula secretora de anticorpos, chamada de
plasmócito. Os plasmócitos passam então a se multiplicar no interior dos
tecidos linfoides periféricos, realizando u ma baixa produção de anticorpos (visto
que não há uma grande quantidade de plasmócitos presentes nesta primeira
ativação). Após a resolução da infecção, ocorre morte de alguns plasmócitos e
é estabelecida novamente a homeostase. As células remanescentes após este
primeiro contato com determinado antígeno são plasmócitos de vida longa (que
 167

ficam localizados na medula óssea) e células B de memória (que ficam

circulantes pelo plasma).
Apesar de a resposta primária promover a ativação de células B e a
produção de anticorpos, este processo ocorre em pequena escala, de modo que
poucos linfócitos B são ativados e uma pequena quantidade de anticorpos é
secretada.
Neste contato inicial, a principal imunoglobulina secretada é a IgM. A IgM
é uma imunoglobulina de ação mais generalista (no sentido de não estar
envolvida em sítios específicos como a IgA ou ativar células específicas como a
IgE), e que possui sítios de ligação polivalentes (o que facilita a neutralização
dos patógenos frente à primo-infecção).
A principal consequência da resposta primária é a formação da memória
imunológica, estratégia que será importante no desenvolvimento da resposta
secundária.
 168

Resposta secundária
A resposta secundária ocorre quando o indivíduo entra novamente em
contato com um mesmo antígeno. Com a segunda infecção, ocorre a ativação
direta dos linfócitos B de memória, e não dos linfócitos B naive. A ativação
direta dos linfócitos B de memória faz com que a resposta imune se desenvolva
de maneira mais rápida, de modo que rapidamente ocorra uma expansão clonal
das células B e passe a ocorrer uma maior secreção de anticorpos (se
comparada com a quantidade secretada na resposta primária).
A principal imunoglobulina secretada na resposta secundária é a IgG.
Após esta segunda infecção ser controlada, ocorre a morte celular de
grande parte dos plasmócitos, para que assim a homeostasia seja estabelecida
novamente. Por fim, as células que permanecem no organismo são os
plasmócitos de vida longa na medula óssea e as células B de memória.
A resposta secundária é induzida principalmente por antígenos
proteicos, enquanto a resposta primária é induzida por todos os
imunógenos. Isto ocorre pois apenas antígenos proteicos são capazes de
gerar a memória imunológica.

ANTÍGENOS
O tipo e a quantidade de anticorpos produzidos variam de acordo com o
tipo de antígeno que está sendo reconhecido.
As respostas de anticorpos a antígenos proteicos requerem que o
antígeno seja internalizado por células B específicas, processado e seus
peptídeos sejam apresentados aos linfócitos T auxiliares, que por sua vez ativam
as células B. Devido a este envolvimento das células Th, os antígenos proteicos
são capazes de gerar memória imunológica. Por esta razão, as proteínas são
classificadas com antígenos T-dependentes. A troca de isotipo e a maturação da
afinidade são caracteristicamente observadas em respostas imunes humorais T-
dependentes a antígenos proteicos, visto que estes dois processos resultam da
estimulação de células B por células T auxiliares.
As respostas de anticorpos a antígenos multivalentes não proteicos
com determinantes repetitivos, tais como polissacarídeos, alguns lipídios e
ácidos nucleicos, não requerem a participação de linfócitos T auxiliares antígeno-
específicos. Devido a isso, antígenos multivalentes (moléculas de antígeno que
contêm vários epítopos idênticos) são denominados antígenos T independentes.
As respostas a estes antígenos são induzidas pela ligação destes antígenos ao
receptor da célula B (BCR), e podem ser incrementadas por sinais de outros
receptores sobre as células B. Os antígenos multivalentes não proteicos não são
capazes de gerar memória imunológica.
Antígenos polissacarídicos multivalen tes não proteicos promovem uma
resolução imediata do processo infeccioso por meio dos processos de
 169

neutralização, fagocitose e ativação do sistema complemento, e não geram

memória imunológica.

Os anticorpos são importantes tanto para combater patógenos

extracelulares quanto intracelulares. Para combater bactérias intracelulares, os
anticorpos são importantes pois eles realizam a neutralização das bactérias,
fazendo com que elas não sejam capazes de entrar nas células. Todavia, para
eliminar as bactérias que já conseguiram adentrar nas células, os linfócitos Tc
são as células mais importantes (visto que vão causar a morte das células
infectadas).

VIAS DE ATIVAÇÃO DO LINFÓCITO B

A maior parte dos linfócitos B naives são células B foliculares que
recirculam continuamente no sangue, migrando de um órgão linfóide secundário
para outro em busca de antígenos que sejam capazes de reconhecer. As células
B foliculares entram nos tecidos linfoides secundários (baço, linfonodos, tecidos
linfoides de mucosa) através de vasos sanguíneos localizados nas zonas de
células T e, em seguida, passam a se localizar nos folículos, as zonas de células
B desses tecidos.
O antígeno pode ser apresentado para as células B naives nos órgãos
linfóides de diferentes formas, como por meio da via que envolve a participação
do sistema complemento e das vias que envolvem o processo de ligação
cruzada.
 170

Para que ocorra o processo de ativação dos linfócitos B, os antígenos

se ligam à região variável das imunoglobulinas presentes na membrana das
células B. A região transmembrana da imunoglobulina está ligada às moléculas
de Igα e Igβ, que promovem a transdução do sinal quando o a imunoglobulina é
ativada. O complexo receptor de antígeno de células B (BCR) maduras é
formado pela Ig de membrana, pela Igα e pela Igβ.

Ativação dos linfócitos B envolvendo o sistema complemento (C3d + CR2)

Normalmente, a simples ligação do antígeno à região variável do BCR não
é suficiente para ativar a célula B, de modo que são necessárias outras
moléculas co-estimulatórias e citocinas para que isso ocorra. Uma das formas
de ativar o linfócito B é acoplando, além do antígeno ao BCR, também a molécula
de CR2. A molécula de CR2 é um correceptor que reconhece fragmentos do
sistema complemento que estejam ligados ao antígeno ou que fazem parte de
imunocomplexos contendo o antígeno.
 171

Com a ativação do sistema complemento, há a geração de fragmentos

deste sistema que são capazes de se ligar aos micro-organismos. Um destes
fragmentos, chamado de C3d, se liga à superfície do antígeno, e é reconhecido
pelo receptor do complemento CR2 (também chamado de CD21) presente no
linfócito B quando o antígeno se liga ao BCR. A ligação do CR2 ao C3d aumenta
a força de sinalização do BCR e, portanto, funciona como um correceptor para a
ativação das células B.
Alguns polissacarídeos não microbianos também ativam o sistema
complemento pela via alternativa ou das lectinas, e está é uma razão pela qual
tais antígenos são capazes de induzir respostas de anticorpos sem a ajuda de
células T.
A ligação do antígeno (contendo o C3d acoplado à sua estrutura) à fenda
do BCR, juntamente com a ligação do CD21 ao C3d, promove a ativação do
linfócito B. Durante a ativação, ocorre uma mudança conformacional destas
estruturas, de modo que elas se aproximam e é possível que ocorra a transdução
do sinal. A transdução do sinal ocorre por meio das moléculas de Igα, Igβ e do
TAPA-1 (complexo formado por duas estruturas menores: CD81 e CD19). Após
estas moléculas transdutoras serem ativadas, o sinal é transmitido através dos
ITAMs, que passam por processos de fosforilação e desencadeiam cascatas
enzimáticas intracelulares. Uma das vias ativadas é a da PI-3 cinase.

Por meio desta transdução de sinal intracelular, chega ao núcleo a

informação de que há um patógeno sendo reconhecido pelo BCR. Este
patógeno é então interiorizado, processado e apresentado via MHC2.
Uma alta quantidade de antígenos circulantes (como frente a uma grande
infecção) facilita a ligação e a amplificação do sinal.
 172

A célula B NÃO é ativada se não houver o acoplamento de todas as

moléculas iniciais: antígeno + C3d + BCR + CR2 + CD19 + CD81.

Ativação por meio de ligação cruzada

Além da via que conta com proteínas do sistema complemento citada
acima, há outras formas de se realizar a ativação do linfócito B.
O reconhecimento do antígeno por meio de ligação cruzada é uma das
formas de ativar o linfócito B. Na ligação cruzada, 2 BCRs reconhecem um
mesmo antígeno ao mesmo tempo.
A ativação por meio de ligação cruzada também causa a fosforilação dos
ITAMs. Todavia, outras vias de sinalização (que não são as das PI-3 cinase) são
ativadas, como a via do PLC gama, que possui como resultado a abertura de
canais de cálcio. Há a formação de intermediários bioquímicos que ativam
enzimas específicas, as quais são responsáveis por sintetizar fatores de
transcrição. Os fatores de transcrição são necessários para que seja sintetizada
a molécula de MHC e para que ocorra a multiplicação celular.
 173

A ativação do linfócito B promove os seguintes efeitos celulares:

• Sobrevivência aumentada e proliferação.
• Aumento de expressão de algumas moléculas co-estimulatórias
(ex.: B7-1/B7-2): o aumento destas moléculas facilita a interação dos
linfócitos B com os linfócitos Th.
• Aumento da expressão de moléculas de MHC2
• Aumento de expressão de receptores de citocinas: isso
proporciona que a imunidade inata interaja mais com a adaptativa.
o Ex.: aumento da expressão de receptores para IL-4: a IL-4 é
uma citocina essencial para que ocorra o desencadeamento da
ativação dos linfócitos B e o desenvolvimento de uma resposta
imune humoral
• Aumento de receptores CCR7, que são responsáveis pelo processo
de migração celular. A migração celular é importante pois, como as
células B possuem pouco tempo de vida, se elas ficarem fixas no local
onde foram ativadas, dificilmente encontrarão um linfócito Th ativado.
O encontro com o linfócito Th ativado é importante pois ele possibilita
que a célula B passe pelo processo de troca de isotipo. Com a
expressão do CCR7, as células B passam a migrar dos folículos (onde
são ativadas) para áreas de encontro entre células B e T, chamadas
de centros germinativos (que também estão localizadas no interior dos
folículos).
 174

ANTÍGENOS T-DEPENDENTES E ANTÍGENOS T-INDEPENDENTES

A célula B pode ser dependente ou independente das células T para realizar
a sua secreção de anticorpos. O que define se ela será dependente ou
independente é o tipo de antígeno que se liga ao seu BCR:
• Antígenos não proteicos (ex.: polissacarídeos) interagem
diretamente com o linfócito B, sem interagir com linfócitos T. Devido a
isso, antígenos não proteicos são antígenos T-independentes.
• Antígenos proteicos interagem com o linfócito B e são processados
para serem apresentados ao linfócito T. Desta forma, os antígenos
proteicos são antígenos T-dependentes.

ANTÍGENOS T-INDEPENDENTES
Muitos antígenos não proteicos, tais como polissacarídeos e lipídios,
estimulam a produção de anticorpos na ausência de células T auxiliares. Devido
a isso, esses antígenos e as respostas que eles provocam são denominas T-
 175

independentes. Os anticorpos que são produzidos na ausência de célula T

auxiliares são, geralmente, de baixa afinidade e consistem principalmente em
moléculas de IgM.
Os antígenos não proteicos não podem ser processados e apresentados
em associação a moléculas de MHC e, portanto, não podem ser reconhecidos
pelas células Th. A maior parte dos antígenos T-independentes são
multivalentes, sendo compostos por epítopos antigênicos idênticos em
repetição. Tais antígenos multivalentes podem induzir ligação cruzada máxima
do complexo BCR em células B específicas, levando à ativação destas células
sem a necessidade do auxílio uma célula Th. Além disso, muitos polissacarídeos
ativam o sistema complemento pela via alternativa, gerando C3d, que se liga ao
antígeno e é reconhecido por CR2, aumentando assim a ativação de células B.

RESPOSTA TI-1
Os antígenos T-independentes podem gerar respostas TI-1 ou TI-2,
dependendo da sua capacidade de ativar células B imaturas.
Antígenos que geram a ativação TI-1 possuem a capacidade de ativar
células B imaturas e maduras, enquanto os antígenos que geram a ativação TI-
2 não são capazes de ativar as imaturas. Os antígenos que ativam as células B
de forma TI-1 são LPS e o DNA bacteriano.
Há 2 cenários possíveis de ativação da resposta TI-1:
• Presença de grande quantidade antígenos e grande quantidade
de anticorpos: a presença de uma grande quantidade de antígenos e
de uma grande quantidade de anticorpos ativa células B de diferentes
especificidades, de modo que há uma ativação policlonal (diferentes
tipos de clones de linfócitos B são ativados). Consequentemente, os
anticorpos liberados proporcionam uma capacidade ampla de
reconhecimento, a qual não é tão específica (visto que uma maior
gama de micro-organismos pode ser reconhecida).
• Presença de baixa quantidade de antígenos e grande quantidade
de anticorpos: nesta situação, não é ativada uma resposta policlonal.
Como há uma pequena disponibilidade de epítopos, apenas um clone
de linfócitos B é ativado, de modo que começa a haver a liberação de
um anticorpo em específico.
 176

Conclui-se desta forma que, substâncias não proteicas (como LPS e

DNA), quando presentes em altas concentrações, são capazes de ativar
respostas policlonais não específicas, e quando presentes em baixas
concentrações, são capazes de ativar respostas monoclonais específicas.
Os antígenos não proteicos trazem uma rápida ativação do linfócito B,
mas não são capazes de gerar memória imunológica.

RESPOSTA TI-2
A resposta TI-2 é ocasionada por antígenos que não conseguem ativar
células B imaturas, de modo que ativam apenas células B maduras.
A resposta TI-2 ocorre com antígenos repetitivos (como
polissacarídeos) que são capazes de ativar células B maduras por meio do
processo de ligação cruzada.
As células dendríticas também podem auxiliar na ativação dos linfócitos B
por este processo. Ao reconhecer os antígenos repetidos, as células
dendríticas secretam uma molécula chamada de BAFF, a qual é capaz de se
ligar a receptores da célula B e intensificar a sua ativação. Com isso, a célula
B se transforma em um plasmócito, que passa a secretar IgM.
 177

A resposta TI-2 também é uma resposta muito rápida e que não gera
memória imunológica. Neste processo, é importante que os antígenos sejam
ligados a vários BCRs para que a célula B seja ativada.

ANTÍGENOS T-DEPENDENTES
O processo de reconhecimento e produção de anticorpos pelas células B
que reconhecem antígenos T-dependentes resulta em uma resposta mais
específica.
Para que ocorra o processo de interação entre as células Th e as células
B, é necessário que ambas as células já tenham sido ativadas antes do momento
da interação. Primeiramente, uma célula dendrítica apresenta o antígeno em
específico para o linfócito Th (que está localizado na zona de linfócitos T do
linfonodo), ativando este linfócito Th e promovendo a sua expansão. Ao mesmo
tempo, o linfócito B (que está no interior dos folículos presentes no linfonodo)
reconhece o mesmo antígeno por meio de seu BCR, sendo então ativado.
Durante o processo de ativação da célula B, o antígeno é fagocitado e
processado para ser apresentado junto ao MHC2 para o linfócito Th que foi
ativado pela célula dendrítica. Para que esta apresentação aconteça, os
linfócitos Th e B migram para uma região chamada de centro germinativo (que
se encontra no interior do folículo).
 178

Durante a interação das células B com as células Th, os TCRs destas

últimas reconhecem o antígeno e a molécula de MHC2 expostos pelo linfócito B.
Este reconhecimento conta também com a presença de outras moléculas co-
estimulatórias, como CD4. Os linfócitos Th passam então a produzir citocinas,
as quais agem sobre o linfócito B, causando a sua expansão clonal. Os
linfócitos B que se proliferaram são então diferenciados em plasmócitos (os
quais realizam a secreção de anticorpos) e em células de memória.
 179

Moléculas de CD40 e CD40L

No momento em que o antígeno é interiorizado pela célula B, há também
o estímulo para a produção da molécula de CD40, a qual se liga à molécula de
CD40L do linfócito Th. A molécula de CD40L só passa a estar presente no
linfócito Th após ele ter sido previamente ativado por uma célula dendrítica.
Quando a molécula de CD40 do linfócito B se liga ao CD40L do linfócito Th,
ocorre um aumento da secreção de citocinas e da expressão de receptores,
o que potencializa ainda mais a resposta imune. As citocinas liberadas são
capazes de agir tanto sobre os linfócitos B (principalmente IL-4 e IL-5) quanto
sobre leucócitos, atraindo-os para o sítio de infecção. CD40 e CD40L também
funcionam como moléculas co-estimulatórias.

A ligação entre CD40 e CD40L também é responsável por induzir o

fenômeno de troca de isotipo pelo linfócito B. Devido a isso, em casos de
deficiência na produção da molécula de CD40, o indivíduo produz apenas
 180

IgM, o que faz com que exista sempre uma resposta mais generalista dos
anticorpos e que os processos mediados pelas outras imunoglobulinas não
ocorram.

Migração dos linfócitos para o centro germinativo

A chance de um linfócito B ativado interagir com um linfócito Th, estando
fixo no local em que foi ativado, é muito pequena. Devido a isso, tanto os
linfócitos B quanto os linfócitos Th ativados precisam migrar para uma mesma
área no interior dos linfonodos. Esta região é chamada de centro germinativo. É
neste local em que ocorre a expansão clonal dos linfócitos B, a sua
maturação, a sua diferenciação em plasmócitos e em linfócitos B de
memória, a secreção de anticorpos e o fenômeno da troca de isotipo.

A imagem abaixo mostra as células Th ativadas e as células B ativadas

migrando para a borda do folículo, onde podem interagir entre si. Esta nova área
para qual estas células migram é chamada de centro germinativo. A migração
das células B é provocada por um aumento da molécula CCR7.
 181

Respostas aos conjugados hapteno-carreador

Os haptenos são proteínas que, de maneira isolada, não são capazes de
ser reconhecidos pelos BCR e causar uma resposta imunogênica na célula.
Todavia, se ele estiver associado a uma proteína/epítopo carreador, o hapteno
consegue ser reconhecido pelo BCR e fazer com que todo o complexo hapteno
+ proteína carreadora (complexo hapteno-carreador) seja endocitado pelo
linfócito B. O hapteno é o epítopo que é reconhecido pela célula B, e a proteína
carreadora é o epítopo que é reconhecido pela célula T. Devido a isso, após o
complexo hapteno-carreador ser endocitado, a região que será processada e
exposta juntamente ao MHC2 para o linfócito T será o peptídeo carreador, como
mostra a imagem abaixo:

Por meio do processo de reconhecimento e apresentação do complexo

hapteno-carreador, dois linfócitos cooperam reconhecendo diferentes
epítopos do mesmo complexo antigênico. O complexo hapteno-carreador
possui importância na formulação de vacinas conjugadas, que contém epítopos
de carboidratos reconhecidos por células B (que funcionam como haptenos) e
proteínas reconhecidas por células T (que funcionam como o peptídeo
carreador).

Processos que ocorrem no centro germinativo

O centro germinativo é um local no interior dos folículos no qual ocorre a
interação entre linfócitos Th e linfócitos B. Após a interação entre estas duas
células, ocorre a expansão clonal dos linfócitos B, que passam a se concentrar
 182

e a formar uma área mais escura, denominada de zona escura do centro

germinativo.
Após ocorrer a expansão clonal, os linfócitos B passam por três processos
no centro germinativo. Estes três processos envolvem alterações genéticas e
são responsáveis por alterar diferentes regiões dos anticorpos, visando produzir
linfócitos B de alta afinidade. São eles:

• Hipermutação somática: os sítios de ligação e reconhecimento do

antígeno são alterados. Visa a formação de anticorpos de alta afinidade.
• Conversão gênica: pode ocorrer tanto nas regiões variáveis quanto nas
regiões constantes da imunoglobulina
• Mudança de isotipo/classe: neste processo, ocorre alteração completa
da região constante da cadeia pesada da imunoglobulina.

Após as células passarem por estas alterações genéticas, é necessário

que os linfócitos B sejam reconhecidos por APCs que estão no interior dos
folículos (pelas células dendríticas foliculares). Estas APCs possuem a função
de verificar se todas as alterações genéticas realizadas resultaram em células
que reconhecem o antígeno em específico com alta afinidade e se todos os
processos ocorreram de forma correta. Se estes processos tiverem sido feitos
de forma correta, as células B saem dos centros germinativos, podendo
então se transformar em plasmócitos e passar a secretar imunoglobulinas ou
se transformar em células B de memória, indo se localizar na medula óssea.
Caso os processos não tenham ocorrido de maneira correta e o linfócito B
não reconheça o antígeno em específico com alta afinidade, a APC causa lise
celular do linfócito B, de modo que o clone não é liberado para a circulação.
Desta forma, as células dendríticas foliculares formam uma espécie de linha de
 183

conferencia, checando se as modificações nos anticorpos ocorreram de maneira

correta ou não.
 184

Mudança de classe das imunoglobulina

A troca de isotipo em resposta a diferentes tipos de microrganismos é

regulada por citocinas produzidas pelos linfócitos Th ativados. IFN-gama
induz a troca para classe IgG e IL-4 induz a troca para IgE. Diversas citocinas
são capazes de induzir a troca para classe IgA.
Os sinais do CD40 trabalham em conjunto com as citocinas para induzir
a troca de isotipo.
Como as células B que reconhecem antígenos T-independentes não
interagem com os linfócitos Th (que induzem a troca de isotipo), estas células
secretam sempre IgM.

Processos de recombinação gênica para a formação de diferentes classes

de Imunoglobulinas

• Antígenos T-independentes
Como as células B que reconhecem antígenos T-independentes não
recebem sinais provenientes de células Th para realizar a troca de isotipo, não
ocorrem os processos de transcrição de locus e recombinação gênica, de modo
que a imunoglobulina que é sempre secretada é a IgM. A informação da IgM é
apenas transcrita e esta imunoglobulina é então sintetizada e liberada.
• Antígenos T-dependentes
Quando as células B que reconhecem antígenos T-dependentes recebem
sinais provenientes das células Th (como a ligação do CD40L ou a secreção de
citocinas), ocorre a transcrição ao longo do locus. Um sequencial especifico
 185

(evidenciado pela linha pontilhada no esquema abaixo) do material genético do

linfócito B se agrupa e este grupamento é deletado, de modo que a nova
sequência sintetizada é capaz de ser transcrita, e será responsável por sintetizar
uma classe diferente de imunoglobulina. Dependendo de qual região for
deletada, será formada uma classe de imunoglobulina diferente, como mostrado
do esquema abaixo.

Alteração nos genes de Igs de membrana e Igs secretadas

Enquanto o linfócito B inativo possui a IgM de membrana, o linfócito B em
diferenciação possui a IgM secretada. O linfócito B inativo ainda possui em seu
material genético os genes relativos às regiões do domínio transmembrana e do
domínio citoplasmático (mostradas em rosa e em azul no esquema abaixo). O
linfócito B em diferenciação possui em seu material genético o gene relativo à
região da cauda da imunoglobulina (mostrada em amarelo).
186
 187

MECANISMOS EFETORES DA IMUNIDADE HUMORAL

Medusa - 86

As estruturas envolvidas nos mecanismos efetores da imunidade humoral

são as imunoglobulinas e as proteínas do sistema complemento. As
imunoglobulinas envolvidas nos processos efetores da imunidade humoral são
IgA, IgE, IgM e IgG.
A figura abaixo mostra as principais funções efetoras realizadas pelos
mecanismos da imunidade humoral:

1. NEUTRALIZAÇÃO DE MICRORGANISMOS E TOXINAS

A função de neutralização é importante pois ela evita que o
microrganismo consiga invadir as células do hospedeiro, impedindo assim
que a infecção avance. O agente patogênico possui estruturas antigênicas em
sua membrana, as quais são reconhecidas pelos anticorpos. Conforme os
anticorpos se ligam aos epítopos da membrana do patógeno, todos os seus sítios
que se fixariam à célula do hospedeiro deixam de estar disponíveis, de modo
que este microrganismo não consegue mais exercer a ação de invadir as células
do hospedeiro. Com isso, o patógeno é neutralizado.
O Processo de neutralização pode acontecer tanto para microrganismos
quanto para toxinas.
Neutralização de microrganismos
Quando o microrganismo se liga a receptores da superfície da célula do
hospedeiro (que reconhecem os PAMP da membrana deste microrganismo), o
 188

patógeno é capaz de adentrar nestas células, infectando-as. Na primeira imagem

abaixo, os linfócitos B ainda não reconheceram os microrganismos, de modo que
ainda não há a produção de anticorpos. Na ausência dos anticorpos, não ocorre
o processo de neutralização, de modo que os patógenos são capazes de invadir
as células. Quando os linfócitos B reconhecem os microrganismos, eles passam
a secretar anticorpos específicos que se ligam aos epítopos do patógeno,
evitando assim que este microrganismo invada as células. Este processo é
chamado de neutralização.

Em uma resposta imune primária, são necessários 7-12 dias para haver
uma concentração de anticorpos mais significativa. Devido a isso, durante a
resposta imune primária, o fenômeno de neutralização ocorrerá de forma eficaz
apenas após este período de tempo. Todavia, na resposta imune secundária,
uma maior concentração de anticorpos é atingida em menos tempo, de modo
que o processo de neutralização ocorre de maneira mais intensa e significativa.
Na ausência de anticorpos específicos para um patógeno, quando uma
célula infectada se rompe, há a liberação de microrganismos que podem infectar
células adjacentes. Na presença de anticorpos específicos para o patógeno,
mesmo havendo o processo de neutralização, alguns microrganismos podem
acabar infectando algumas células. Quando uma destas células infectadas se
rompe e libera os microrganismos contidos em seu interior, a disseminação para
células adjacentes é limitada. Isso ocorre porque os anticorpos presentes são
capazes de neutralizar os microrganismos liberados após o rompimento da
célula, e com isso bloqueiam a invasão da célula adjacente e auxiliam no controle
do processo infeccioso.
 189

Nos primeiros dias após a primo-infecção, a concentração de anticorpos

é pequena, de modo que o processo de neutralização não ocorre tão
intensamente. Além disso, neste período inicial, a imunoglobulina envolvida no
processo de neutralização é apenas a IgM. Após cerca de 15-20 dias de
exposição ao patógeno, há um aumento na concentração de imunoglobulinas
circulantes, e passam a estar presentes tanto IgM quanto IgG realizando a
neutralização. O processo de neutralização pode ser realizado por IgA, IgM e
IgG (a IgE não participa do processo de neutralização porque ela praticamente
não circula de maneira livre pelo sangue, estando na maioria das vezes ligada a
células e desencadeando a liberação de mediadores contidos no interior de
eosinófilos, mastócitos, etc).

Neutralização de toxinas
Muitas vezes, não é o próprio agente patogênico que provoca a o quadro
patológico e as alterações no organismo, mas sim um produto que ele é capaz
de produzir – uma toxina. Exemplo disso é o caso do Tétano, no qual todo o
quadro da doença não é provocado pelo Clostridium tetani, mas sim pela toxina
tetânica. Devido a isso, em algumas situações, não se é necessário neutralizar
o microrganismo em si, mas sim a toxina produzida por ele.
Quando ainda não há anticorpos capazes de neu tralizar a toxina, esta
substância se liga a receptores celulares e provoca efeitos patológicos. Se já
houve uma exposição prévia à toxina, frente à nova exposição, o organismo
rapidamente realizará a produção de anticorpos, que se ligarão à toxina e
impedirão que ela se ligue às células (impedindo assim, o seu efeito patológico).

Vacinas
Devido a este mecanismo de a resposta imune secundária rapidamente
produzir anticorpos frente a uma segunda exposição a uma toxina ou a um
microrganismo, há o desenvolvimento de vacinas contra estes agentes
patogênicos. A vacina funciona como a exposição primária ao agente
patogênico, e estimula a criação de células de memória – as quais serão
rapidamente ativadas frente à segunda infecção. Alguns exemplos de vacinas e
de como elas são produzidas são:
 190

• Poliomielite: doença causada pelo poliovírus, sendo chamada também

de paralisia infantil. Há dois tipos de vacina para a poliomielite, sendo que
uma delas é feita a partir do poliovírus atenuado. Esta vacina é
administrada por via oral e causa a secreção de anticorpos IgA, que são
responsáveis por realizar a n eutralização de patógenos na mucosa do
TGI. Se o indivíduo entra em contato com o poliovírus após ter sido
vacinado, ocorrerá a rápida produção de IgA, que se ligará ao poliovírus,
impedindo que ele invada as células.
• Toxina tetânica e toxina diftérica: ambas são toxinas bacterianas. Na
imunização frente a toxinas, não devem ser utilizadas toxinas que tenham
atividade, mas sim toxóides: toxinas que são modificadas e não causam
efeitos patológicos. A vacinação por meio destes toxóides estimula a
produção principalmente de IgG, que realiza o processo de neutralização
de forma sistêmica.
• Hepatite A ou B: as vacinas são feitas por meio de proteínas
recombinantes do invólucro dos vírus que causam estas doenças. A
neutralização é realizada principalmente por IgG.
• Pneumonia pneumocócica por Haemophilus: diferentemente dos
agentes citados acima (que são toxinas ou vírus), a pneumonia
pneumocócica é causada por bactérias. Devido a isso, a vacina contra
este microrganismo é feita a partir de conjugados de polissacarídeos
capsulares com proteínas. A utilização de conjugados é uma estratégia
para que a vacina contra o polissacarídeo seja eficaz (lembre-se que um
antígeno polissacarídeo, por si só, não é capaz de passar pelos
fenômenos de troca de isotipo e gerar memória imunológica, mas se ele
for conjugado com uma proteína (como em um complexo hapteno-
proteína transportadora), é possível se passar por estes processos. Isto
ocorre pois o polissacarídeo será capaz de ativar linfócitos B contra o
patógeno e o componente proteico será capaz de ativar linfócitos T –
induzindo assim a troca de isotipo e o desenvolvimento de memória
imunológica.). As imunoglobulinas produzidas são IgM e IgG.
Normalmente, nas infecções causadas por bactérias, tanto o processo de
neutralização quanto o processo de opsonização estão envolvidos para
controlar o avanço da doença.
 191

2. OPSONIZAÇÃO E FAGOCITOSE
A opsonização é um processo de fagocitose mediado pela IgG: quando
esta imunoglobulina se liga à superfície de um microrganismo, um fagócito pode
reconhece-la e fagocitar este patógeno. Isso ocorre pois os fagócitos possuem
receptores para a região Fc de IgG (e não possuem receptores para a região Fc
de outras imunoglobulinas, de modo que a IgG é a única classe que participa do
processo de opsonização). Microrganismos que foram neutralizados por IgG
podem ser opsonizados em seguida (desta forma, duas das funções dos
anticorpos podem estar relacionadas).
A ligação do fagócito ao anticorpo resulta em um aumento da capacidade
microbicida fagócito.

Receptores para IgG

Existem diferentes tipos de receptores para a porção Fc da IgG, os quais
apresentam diferentes afinidades de ligação com esta imunoglobulina. Alguns
destes receptores causam ativação da célula à qual estão ligados quando se
ligam à IgG, enquanto outros causam inibição do funcionamento celular quando
são ligados a esta imunoglobulina. Além disso, há também receptores que
realizam o sequestro da IgG, fazendo com que esta imunoglobulina tenha a sua
meia-vida aumentada.

• Causam ativação da célula à qual estão ligados: FcγR1 (receptor que

possui a maior afinidade de ligação com a molécula de IgG), FcγRIIA,
FcγRIIIA e FcγRIIIB
• Causam inibição da célula à qual estão ligados: FcγRIIB
• Sequestram a IgG e aumentam a sua meia-vida: FcRN
 192

Cada um destes tipos de receptores está presente em determinado tipo

de células no nosso organismo. Os principais exemplos são:

• FcγRI (identificado pelo CD64): Possui alta afinidade de ligação com IgG1
e IgG3. Está muito presente em macrófagos e neutrófilos. Desencadeia o
processo de opsonização. É o receptor com maior afinidade de ligação
à molécula de IgG.

• FcγRIIIA: está presente principalmente nas células NK. Apesar de a

célula NK funcionar como um mecanismo de combate inicial a infecções
causadas por vírus, ela também participa da resposta imune adquirida,
visto que também pode ser recrutada por anticorpos. Todavia, ao ser
recrutada, a célula NK não realiza a fagocitose do microrganismo, mas
sim promove a morte celular da célula infectada. Este processo é possível
pois células infectadas por vírus apresentam em sua membrana
antígenos virais, aos quais a IgG se liga. Desta forma, os receptores
FcγRIIIA presentes nas células NK são capazes de reconhecer a região
Fc da IgG que está ligada à célula infectada, se ligando também a esta
célula. A partir disso, a célula NK libera sobre a célula alvo perforinas e
granzimas, que ativam caspases intracelulares, enzimas responsáveis
por destruir a célula-alvo. Este processo descrito é chamado de
citotoxicidade celular dependente de anticorpo (ADCC). Este
processo é importante pois ele auxilia na eliminação de células infectadas
por vírus – tarefa que também é realizada pelo linfócito Tcitotóxico (mas
enquanto o linfócito Tc realiza esta ação por meio do reconhecimento da
molécula de MHC1, a célula NK, neste caso, reconhece a IgG ligada à
membrana da célula infectada). Este processo de ADCC ocorre em
infecções virais, como nas Hepatites A e B. O receptor FcγRIIC também
está presente nas células NK e também pode exercer ADCC.
 193

• Se for produzida IgG contra antígeno viral: ocorrerá ADCC e

neutralização
• Se for produzida IgG contra antígeno bacteriano: ocorrerá neutralização
e opsonização

(O processo de Citotoxicidade celular dependente de anticorpo seria o número

3 em relação à primeira figura do resumo, por isso vou pular para o 4)

4. ATIVAÇÃO DO SISTEMA COMPLEMENTO

As proteínas do sistema complemento foram descobertas em 1894 por
Pfeiffer e Issaef. Estes pesquisadores observaram que, quando se inoculava
vibrião colérico em animais que haviam sido previamente imunizados com este
patógeno, ocorria a morte do vibrião. Em 1895, Bordet confirmou in vitro este
fenômeno e mostrou ainda que, ao se aquecer o soro destes animais imunizados
contendo o vibrião colérico a 56ºC por 30 minutos, o soro perdia esta capacidade
de lise do microrganismo. Bordet concluiu que o soro continha duas substâncias:
uma específica e termoestável (o anticorpo) e outra inespecífica e termolábil (as
proteínas do sistema complemento).
Após isso, outros pesquisadores descobriram que havia no nosso corpo
um conjunto de proteínas que, em condições ideias, participavam do processo
de destruição de agentes patogênicos. Parte destas proteínas são solúveis e
parte delas estão ligadas à superfície celular. Estas proteínas formam o
sistema complemento.
 194

As proteínas do sistema complemento participam do processo de

inflamação, atuando tanto como mecanismos efetores da imunidade inata
quanto como mecanismos efetores da imunidade adquirida.
As proteínas do sistema complemento estão sempre em condições de
serem recrutadas e ativadas (se estiverem em condições ideais). Quando estas
proteínas são recrutadas e ativadas, podem ocorrer dois processos: a quebra
de algumas proteínas ou a sua mudança conformacional. Estes processos
de alterações são sequenciais: uma vez que uma primeira proteína é ativada, é
ativada uma segunda, que ativa uma terceira, que ativa uma quarta, e assim por
diante (estão em forma de cascata). São cerca de 30 proteínas que formam o
sistema complemento. Elas são produzidas pelos hepatócitos.
O sistema complemento pode ser ativado por diversas vias, dentre elas a
via clássica, a via alternativa e a via das lectinas. As imunoglobulinas capazes
de ativar o sistema complemento são IgG e IgM.

Via clássica
O início da ativação do sistema complemento por meio da via clássica
ocorre com a ligação de um antígeno a um anticorpo (IgG ou IgM). A primeira
proteína a ser ativada no sistema complemento é o complexo C1. O complexo
C1 é composto por 1 proteína C1Q, 2 proteínas C1R e 2 proteínas C1S. Devido
a isso, o complexo proteico C1 é chamado de C1Qr2s2.

A ligação de anticorpos IgG à membrana bacteriana proporciona a

ativação da proteína C1Q. Quando a proteína C1Q é ativada, ocorre em seguida
a ativação das proteínas C1R e C1S. A ativação destas proteínas leva à
formação do complexo C1Qr2s2 ativado.
Quando a proteína C1s é ativada, ela é capaz de ativar C4. O C4 passa
então por uma fragmentação: divide-se em uma parte menor (C4a) e em uma
parte maior (C4b). O C4b se liga à membrana do microrganismo. Em seguida, a
proteína C2 se liga ao C4b, e então é ativado pela C1s. A partir disso, o C2
também se cliva, liberando uma parte menor (C2b) e uma proteína maior (C2a).
 195

O C2b é liberado na corrente sanguínea, e o C2a fica aderido à proteína C4b,

formando um complexo C4b2a.

O Complexo C4b2a é também chamado de C3 convertase, visto que este

complexo é responsável por converter a proteína C3. Quando ativada, a proteína
C3 também sofre uma clivagem proteolítica, liberando C3a e deixando a sua
 196

parte maior (C3b) aderida à membrana bacteriana de forma isolada. Quando

ocorre a formação da C3 convertase, várias proteínas C3 são ativadas, de modo
que várias C3b ficam aderidas de maneira conjunta na membrana bacteriana e
uma delas se liga ao complexo C4b2a, formando o complexo C4b2a3b. O
complexo C4b2a3b é conhecido também como C5 convertase.
A formação da C5 convertase causa a ativação da proteína C5, liberando
C5a e C5b (que fica aderido a um sítio diferente na membrana do patógeno). A
partir deste momento, as proteínas que se aderirem à C5b não passarão mais
por fragmentação proteolítica, mas sim por mudança conformacional. Desta
forma, quando a proteína C6 se liga a este complexo, ela sofre alteração
conformacional – e o mesmo ocorre com as proteínas C7 e C8. Com a adesão
destas proteínas à C5b, há a formação do complexo C5b678.
O sítio de adesão do complexo C5b678 à membrana não é o mesmo sítio
de onde estava ligada a C5 convertase. A partir do momento em que o complexo
C5b678 está formado, várias (18) proteínas C9 passam a se ligar a este
complexo. A ligação destas 18 proteínas C9 causa a formação de um complexo
poli-C9. As proteínas C9, ao estarem junto do complexo C5b678, formam um
poro na membrana da bactéria. Este poro é chamado de complexo de ataque
à membrana (MAC), e ele permite a entrada de água no interior da célula, o que
leva à lise osmótica do patógeno.

A proteína C3b formada com a lise da proteína C3 pela C3 convertase

pode, ao se ligar à membrana bacteriana, ser reconhecida por uma célula
fagocitária e desencadear o processo de fagocitose. Deste modo, a proteína
C3b também funciona como uma proteína que propicia o processo de
opsonização. A proteína C4b também pode exercer esta função da mesma
forma.
 197

Na via clássica, participam as proteínas de C1 a C9, totalizando 11

proteínas (visto que a C1 é um complexo proteico composto por C1Q, C1S e
C1R).
198
 199

MECANISMOS EFETORES DA IMUNIDADE HUMORAL – PT.2

Medusa - 86

Na aula anterior, foi trabalhada a ativação do sistema complemento por

meio da via clássica. Esta via é ativada por meio da ligação da proteína C1Q a
um complexo antígeno-anticorpo (sendo que o anticorpo ligado em questão pode
ser IgM ou IgG). O evento final da ativação do sistema complemento é a
formação do complexo de ataque à membrana (MAC), que promove a lise
osmótica do patógeno.
Há outras 2 vias capazes de realizar a ativação do sistema complemento.
Ambas as vias fazem parte dos mecanismos inatos de defesa: para que elas
sejam ativadas, não é necessário o reconhecimento de antígenos por linfócitos
e a secreção de anticorpos. Estas duas vias são:

• Via das lectinas: ativada quando o micro-organismo possui manose em

sua membrana
• Via alternativa: ativada quando o micro-organismo possui LPS em sua
membrana
Estas outras 2 vias também ativam a proteína C3, que será convertida em
2 subunidades: C3a (menor) e C3b (maior). Elas também realizam a formação
do complexo de ataque à membrana (MAC).
 200

Para que ocorra a ativação da via clássica, o complexo C1Qr2s2 se liga

a um anticorpo, que está ligado à membrana antigênica. Na imagem acima, o
complexo C1Qr2s2 está ligado a uma IgM na forma de pentâmero (a qual poderia
também estar em forma de hexâmetro ou ser uma IgG em forma de monômero).
O sítio variável da região Fab da imunoglobulina se liga ao epítopo do patógeno,
e a região Fc se liga ao complexo C1Qr2s2. A atividade esterásica do complexo
C1Qr2s2 está concentrada na molécula de C1S.
Na via das lectinas, a lectina ligadora de manose está associada a duas
subunidades de serina protease 1 (MASP1) e a duas subunidades de serina
protease 2 (MASP2). A lectina ligadora de manose é um receptor para PAMP
que reconhece a manose presente na superfície bacteriana. Ao reconhecer a
molécula de manose, tem início a ativação desta via.
A ficolina também pode ativar o sistema complemento. Esta molécula
também está associada a duas moléculas de MASP1 e a duas moléculas de
MASP2. A ficolina se liga à N-acetilglicosamina presenta na parede celular de
algumas bactérias
Além das três maneiras de ativar o sistema complemento representadas
na figura acima, há também a via alternativa, que tem início com a ligação de
uma proteína C3b à superfície bacteriana que contenha LPS.
 201

VIA ALTERNATIVA
A proteína C3 possui em sua estrutura uma ligação tioéster, a qual é
responsável por fazer com que esta molécula sofra hidrólise espontânea em
nível basal: quando uma molécula de água se liga a uma proteína C3, ocorre
espontaneamente a sua lise em C3a e C3b. Se após esta hidrólise o C3b
circulante se ligar a células próprias, ele será retirado da membrana destas
células para que não ocorra lise reativa. Todavia, se ele se ligar à membrana de
um micro-organismo que contenha LPS ou ácido teicoico, ele causará o início da
via alternativa de ativação do complemento.
Além da proteína C3b, participam também da via alternativa de ativação
do sistema complemente outras 3 proteínas: fator B, fator D e properdina
(totalizando 14 proteínas já citadas que fazem parte do sistema complemento).
Após o C3b se aderir à membrana da célula bacteriana, o fator B se associa a
ele. Em seguida, o fator D converte o fator B, de modo que uma parte menor do
fator B é liberada (Ba) e uma maior do fator B (Bb) fica associada ao C3b,
formando o complexo C3bBb.
O complexo C3bBb perde a sua capacidade de ação minutos após a sua
ativação se ele não sequenciar outras proteínas (é dissociado se isto não
acontece). Se ele for estabilizado pela properdina, este tempo de estabilidade
do complexo é aumentado, de modo que ele é mantido em condições de ativar
uma próxima proteína do sistema complemento. O complexo C3bBb é uma C3
convertase (assim como o C4b2a da via clássica), de modo que é capaz de
ativar várias moléculas C3. Uma das proteínas C3b que foram ativadas por este
complexo se junta ao C3bBb, formando um novo complexo chamado de
C3bBbC3b.
O complexo C3bBbC3b formado é uma C5 convertase (assim como o
C4b2a3b da via clássica), de modo que ele é capaz de clivar proteínas C5 e
originar a formação de proteínas C5a (menores) e de proteínas C5b (maiores).
Após a formação da C5 convertase, todo o processo ocorre da
mesma maneira que na via clássica: a proteína C5b se liga a um novo sítio na
membrana, e a ela se ligam as proteínas C6, C7 e C8, formando o complexo
C5b678. Em seguida, várias proteínas C9 se ligam a este complexo, formando
um poli-C9, que, junto do complexo C5b678, formam o complexo de ataque à
membrana (MAC). A formação do MAC promove a lise osmótica e morte do
patógeno.
202
 203

VIA DAS LECTINAS

As proteínas participantes da via das lectinas são: Lectina ligadora de
manose, MASP 1 e MASP 2, totalizando 17 proteínas já citadas que fazem parte
do sistema complemento. Todavia, as ficolinas e a MASP 3 também podem
participar desta via, totalizando 19 proteínas.

Na via das lectinas, o microrganismo reconhecido possui como PAMP a

manose. A lectina ligadora de manose (MBL) está ligada a duas moléculas de
MASP1 e duas moléculas de MASP2 (de modo que apresenta configuração
semelhante à C1Qr2s2). Para que ocorra a ativação desta via, a MBL se liga à
manose de uma membrana bacteriana e o complexo MBL-MASP1-MASP2 age
sobre uma proteína C4, de modo a formar C4a e C4b. A proteína C4b se adere
então à membrana antigênica (em um sítio diferente do qual está localizada a
MBL).
Além de converter a proteína C4, o complexo MBL-MASP1-MASP2 age
também sobre a proteína C2, que é convertida em C2a e C2b. A proteína C2a
formada adere-se à proteína C4b (que foi convertida e se fixou em um sítio
diferente da membrana). Desta forma, há a formação do complexo C4b2a, que
é uma C3 convertase (assim como a da via clássica).
Após ser formada a C3 convertase, o processo ocorre de maneira
semelhante ao da via clássica: são convertidas várias proteínas C3, originando
C3b e C3a. Uma das C3b fica aderida ao complexo C4b2a, dando origem ao
complexo C4b2a3b, que é uma C5 convertase. A formação da C5 convertase
causa a conversão do proteínas C5 em C5a e C5b. A partir da formação do C5b
e da sua fixação em um novo sítio da membrana do patógeno, as proteínas C6,
C7 e C8 passam a se aderir à C5b, formando o complexo C5b678. O complexo
C5b678 é capaz de ativar várias proteínas C9, formando uma estrutura poli-C9,
que, quando associada ao complexo C5b678, causa a formação do complexo
de ataque à membrana (MAC) que leva à lise osmótica.
204
 205

INTEGRAÇÃO DAS VIAS

As vias que ativam o sistema complemento podem se cruzar. Quando há
a formação das C3 convertases, há a ativação de várias proteínas C3, as quais
podem ir começar a via alternativa, formar a C5 convertase de mais do que uma
das vias, etc. As vias possuem pontos em comum, como a formação de proteínas
C3b e dos complexos C5 convertase.

• C3 convertases:
o C4b2s: tanto da via clássica quanto da via das lectinas
o C3bBb: da via alternativa
• C5 convertases:
o C4b2a3b: tanto da via clássica quanto da via das lectinas
o C3bBbC3b: da via alternativa

OBS.: Na imagem acima, quando uma proteína/complexo está ativado, tem

uma barra por cima do seu nome

REGULAÇÃO DO SISTEMA COMPLEMENTO

Pontos de regulação
Apesar de haver cerca de 30 proteínas que fazem parte do sistema
complemento, apenas 17 delas fazem parte das cascatas das vias de ativação.
As outras são proteínas regulatórias que agem nos pontos de regulação deste
 206

sistema, de modo a fazer com que ele não seja ativado de forma contínua e
desregulada.
Os 5 pontos de regulação do sistema complemento são:
• Atividade esterásica de C1S: quando a proteína C4b se liga a um novo
sítio da membrana (diferente do sítio no qual se localiza o complexo
C1Qr2s2), a proteína C1S fica livre para agir sobre outra proteína C4
• Atividade da C3 convertase
• Atividade da C5 convertase
• Inserção da C5b e formação do complexo C5b678
• Formação do poli-C9

Reguladores do sistema complemento

São proteínas solúveis ou encontradas na membrana celular. Todas as
anteriores mencionadas (17-19) são solúveis, encontradas principalmente no
plasma sanguíneo.
Algumas proteínas reguladoras do sistema complemento são:

• Inibidor de C1: age sobre a proteína C1s principalmente (visto que esta
proteína é a proteína do complexo C1Qr2s2 que possui a maior atividade
esterásica), inibindo o começo da via clássica. Pode agir também sobre
C1r, mas em menor grau.

• Fator I: age sobre as C3 e C5 convertases, fazendo com que estas

proteínas sejam inibidas e não ocorra o prosseguimos da ativação das
vias do sistema complemento. O fator I conta com cofatores para que o
seu funcionamento ocorra de maneira satisfatória, os quais agem sobre
proteínas específicas dos complexos C3 e C5 convertases, inibindo-os.
Os cofatores do fator I são o Fator H, C4BP, DAF, MCP e CR1
o Fator H: o fator H age sobre a proteína Bb, de modo que regula as
C3 e C5 convertases da via alternativa. O fator H separa a C3b da
proteína Bb, dando condições para que o fator I atue e de origem
à iC3b (uma forma inativa da proteína C3)
 207

o C4BP: atua sobre o C4b, inibindo as C3 e C5 convertases da via

clássica e da via das lectinas
o DAF: causa a dissociação das C3 convertases de todas as vias.
Esta molécula impede a ligação da proteína C2a à C4b (impedindo
a formação do complexo C4b2a – a C3 convertase da via clássica
e da via das lectinas) e a ligação da proteína Bb à C3b (impedindo
a formação do complexo C3bBb – a C3 convertase da via indireta).

o MCP e CR1: são cofatores presentes nas células próprias do

indivíduo. Estas proteínas fazem com que, caso a C3b se ligue a
células próprias do organismo, seja facilitada a ação do fator I e a
C3b seja inativada, dando origem à iC3b.
 208

• Vitronectina (S-proteína) e clusterina (SP40-40): são reguladoras da

fase final de ativação sistema complemento. Inibem a formação do
complexo C5b678 (se ligam ao C5b67 e impedem a ligação da proteína
C8).
• Properdina: estabiliza o complexo C3bBb (é uma reguladora positiva -
todas as outras citadas cessam a atividade do sistema complemento).
• Carboxipeptidase N: regula proteínas “a”: C4a, C3a, C5a, etc. Estas
proteínas liberadas podem estimular a liberação de aminas vasoativas ou
exercer ação quimiotática – sendo, desta maneira, proteínas envolvidas
na indução do processo inflamatório. Desta forma, a Carboxipeptidase N
funciona como um importante regulador da atividade inflamatória. A
Carboxipeptidase N atua retirando a arginina das proteínas “a”, o que é
suficiente para fazer com que estas proteínas percam a sua capacidade
pró-inflamatória.
• Fator de restrição homólogo (HFR): atua sobre a ativação da via lítica
final do sistema complemento
• CD59: era conhecido com MIRL (inibidor membrânico de lise reativa).
Esta proteína está presente nas células próprias do hospedeiro, e é
responsável por impedir a formação do poli-C9, impedindo a formação do
MAC e a lise osmótica de células próprias.
o Tanto o CD59, quanto a proteína S e a SP40-40 atuam inibindo a
formação do MAC (mas atuam em diferentes etapas deste
processo)
 209

* Na imagem acima, não era para estar escrito C4b2b, e sim C4b2a.
** Não era para ser fator H, mas sim C4BP (visto que não está agindo sobre Bb
para ser Fator H, mas sim sobre C4b)

Localização dos reguladores do sistema complemento

• MCP: está localizado em leucócitos, células epiteliais e endoteliais. Se
uma proteína C3b se ligar à membrana destas células citadas, a proteína
MCP será cofator do fator I, levando à inativação do C3b como mostrado
acima. Isso ocorre tanto se uma proteína C3b se ligar à membrana destas
células quanto se uma proteína C4b se ligar.
• Fator H: está presente no plasma (está livre, e não ligada a células). Age
sobre Bb, presentes nas C3 e C5 convertases da via alternativa. O fator
 210

H separa o C3b do Bb, dando condições para que o fator I atue e de

origem a iC3b.
Observe na imagem abaixo como a molécula de iC3b é igual à de C3b,
mas sem uma pequena porção (mostrada em verde). Após a degradação da C3b
e formação da iC3b, esta última proteína sofre outras clivagens por proteases
séricas, originando C3c e C3dg. A clivagem da proteína C3dg causa a formação
de proteína C3d, que é um coestimulador para a ativação de células B.

Receptores CR (1, 2, 3 e 4):

 211

• CR1: são receptores presentes em eritrócitos, linfócitos B,

polimorfonucleados, monócitos e células dendríticas. Estes receptores
CR1 se ligam a moléculas de C3b, C4b e iC3b. Com isso, quando estas
proteínas do sistema complemento estão aderidas a patógenos, elas
podem ser reconhecidas pelos receptores CR1 das células citadas acima,
levando à fagocitose do patógeno em questão.
o Exemplo: se uma molécula de C3b se ligar a uma bactéria, este
patógeno pode sofrer lise osmótica (se a C3b conseguir progredir
na ativação do sistema complemento e formar o complexo de
ataque à membrana) ou ser fagocitado (pois os receptores CR1
presentes na membrana dos polimorfonucleados podem
reconhecer o C3b e realizar a fagocitose). As moléculas de C3b,
desta forma, estão envolvidas no processo de opsonização.

Apesar de haver outras proteínas capazes e realizar este reconhecimento

das moléculas de C3b e C4b e causar a opsonização, a principal envolvida neste
processo é a CR1.

CONCLUSÃO
 212

Portanto, o sistema complemento tem como funções:

• Lise osmótica: devido à formação do complexo de ataque à membrana

• Opsonização e fagocitose: com participação de C4b e de C3b sendo
reconhecidos por CR1
• Quimiotaxia: realizada pelos compostos “a”, principalmente pelo C5a
• Remoção de imunocomplexos: a presença de CR1 no eritrócito possui
papel importante na remoção de imunocomplexos. A presença de uma
ligação antígeno-anticorpo é capaz de ativar as proteínas do sistema
complemento por meio da via clássica (se o anticorpo em questão for IgG
ou IgM). A ativação da via clássica do sistema complemento conta com a
presença do C3b, que fica aderido à membrana do microrganismo após a
C3 convertase ativar a proteína C3. A ligação do CR1 do eritrócito ao C3b
presente no patógeno permite que o eritrócito consiga carrear este
complexo antígeno-anticorpo para o fígado e para o baço, eliminando o
microrganismo.
o Quando há a formação de grandes imunocomplexos, este
processo não ocorre, visto que os eritrócitos não conseguem
carrear estas grandes moléculas. O não carreamento destes
imunocomplexos faz com que eles fiquem circulantes na corrente
sanguínea, e podendo se acumular sobre a membrana basal
glomerular, causando o desenvolvimento de lesões renais.

• Ativação de linfócitos B: o sistema complemento possui função

adjuvante na ativação dos linfócitos B por meio da produção da molécula
de C3d, um metabólito da degradação do iC3b
• Anafilatoxinas: C3a atua liberando aminas vasoativas, participando de
processos inflamatórios.

O sistema complemento não realiza combate a in fecções virais, mas sim

a infecções bacterianas. Ele pode ser ativado tanto por meio da ligação de
proteínas a anticorpos (via clássica) quanto por meio da ligação de proteínas a
estruturas da membrana da célula bacteriana (como na via alternativa ou na vi a
das lectinas).
 213

RESUMINDO AS VIAS:
 214

IMUNIDADE REGIONAL
Medusa - 86

O conjunto de moléculas e células do sistema imune que apresentam

funções especializadas em locais anatômicos particulares é denominada
imunidade regional. A imunidade regional está relacionada ao desenvolvimento
de propriedades especializadas do sistema imune em determinados locais,
principalmente nos tecidos que compõem as barreiras epiteliais. Essas
propriedades diferenciadas são essenciais para a proteção contra os diferentes
microrganismos que podem tentar invadir estes locais. Além disso, essas
características da imunidade regional também asseguram a nossa sobrevivência
em harmonia com a microbiota residente que coloniza as superfícies epiteliais e
os lúmens de órgãos mucosos.
Os sistemas imunes regionais incluem os tecidos linfoides e células do
sistema imune localizadas nas mucosas, que protegem as barreiras das
mucosas gastrointestinal, broncopulmonar e geniturinária, bem como da
pele. Todos estes locais citados funcionam como portas de entrada direta para
os patógenos, e devido a isso devem contar com estas estratégias diferenciadas
de proteção.
Os sistemas imunes regionais têm funções regulatórias importantes que
servem para prevenir respostas indesejáveis a microrganismos não
patogênicas e substâncias estranhas que provavelmente estão presentes em
diferentes barreiras. O exemplo mais claro disso é o sistema imune associado
ao intestino, que deve suprimir respostas a bactérias comensais que colonizam
a mucosa intestinal, bem como a substâncias estranhas derivadas de alimentos,
mas que deve responder a bactérias patogênicas menos frequentes. A
imunidade regional, ao invés de gerar uma resposta inflamatória
generalizada, gera uma resposta inflamatória local e especializada.

Organização dos sistemas de imunidade regional

Os sistemas imunes regionais apresentam uma organização anatômica
básica, formada por:

• Camada epitelial externa: responsável por prevenir a invasão

microbiana. Pode ser única (como da mucosa do TGI) ou múltipla (como
na pele).
• Tecido conjuntivo subjacente: contém vários tipos de células do
sistema imune, as quais são mediadoras das respostas imunes aos
organismos comensais ou patogênicos que foram capazes de atravessar
o epitélio.
o Estão presentes numerosos linfócitos, células dendríticas,
macrófagos e mastócitos, que são mediadores das respostas
 215

imunes inatas e funcionam como braço efetor das respostas

imunes adaptativas
• Linfonodos drenantes mais distantes: as células do sistema imune
encontradas no tecido conjuntivo das mucosas podem migrar para estes
linfonodos, onde são capazes de realizar o processo de apresentação
antigênica e recrutar linfócitos para atuar no foco de infecção.
Podem estar presentes nestes tecidos mucosos tecidos linfoides
secundários não encapsulados. Estes tecidos são denominados, de forma
geral, de tecidos linfóides associados à mucosa (MALT). Estes tecidos
podem organizar-se sob a forma de folículos linfoides ou de tecido linfoide
difuso.

MALT
O termo MALT quer dizer “tecidos linfoides associados a mucosa”, e
essa denominação engloba os tecidos linfoides associados a mucosas de todos
os órgãos. Consistem em agregados de tecidos linfoides não encapsulados
encontrados na lâmina própria e na submucosa dos tratos gastrintestinal,
genitourinário e respiratório.
São locais de resposta imune a antígenos que superam a barreira epitelial,
funcionando como a primeira linha de combate aos antígenos que adentram no
organismo por meio das mucosas.
Os tecidos associados a mucosa são diferenciados em:

• GALT – Tecidos linfoides associados ao intestino

• NALT – Tecidos linfoides associados às narinas e à nasofaringe
• SALT – Tecidos linfoides associados à pele
• DALT – Tecidos linfoides associados aos ductos glandulares
• BALT – Tecidos linfoides associados aos brônquios.

Tecidos linfóides organizados e difusos

Os MALT podem apresentar-se tanto de maneira organizada quanto de
maneira difusa.
Tecidos linfóides organizados (GALT e BALT)
Os tecidos linfoides do TGI e do trato respiratório são tecidos que estão
organizados na forma de folículos mucosos. Os folículos mucosos são
formados pelas seguintes estruturas:

• Célula M: permite a entrada de alguns patógenos. A célula M é o local

que mais facilmente permite o acesso do microrganismo ao tecido, visto
que ela é rebaixada em relação às demais células que estão ao seu redor
(as quais formam a área cúpula). A principal função das células M é o
 216

transporte transcelular de várias substâncias do lúmen do intesino para

as células apresentadoras de antígenos localizadas na lâmina própria.

• Células de área cúpula: são as células mais superficiais que recobrem o

folículo. São células epiteliais próprias do tecido (ex.: no intestino, os
enterócitos; no trato respiratório, o epitélio respiratório), as quais ficam
adjacentes à célula M.
• Centro germinativo: local formado por células B foliculares, células T
foliculares, células dendríticas foliculares e macrófagos. As células B se
localizam mais no centro e as células T mais na periferia do centro
germinativo.

• Macrófagos e células dendríticas: também estão presentes neste

sistema de forma esparsa e mais aleatória, estando localizados na lâmina
própria. As células dendríticas, apesar de não se localizarem na mucosa,
 217

são capazes de emitir prolongamentos para o lúmen intestinal,

conseguindo, desta forma, reconhecer os microrganismos por meio de
seus receptores para PAMP e ativar os linfócitos localizados nos centros
germinativos.

No intestino (mais especificamente no íleo) os folículos linfóides estão

contidos em áreas chamadas de de Placas de Peyer. Cada placa contém vários
folículos linfoides.
Quando a célula M possibilita que alguns patógenos passem por ela, eles
acabam por em seguida entrar em contato com as células T e B presentes no
centro germinativo. Isto faz com que estes patógenos possam então ser
reconhecidos e os mecanismos da imunidade humoral e celular possam agir
sobre eles.
Os folículos possuem conexão direta com os vasos lin fáticos, de modo
que as células que reconhecem os microrganismos nos centros germinativos são
capazes de migrar para os linfonodos, onde são capazes de recrutar mais
linfócitos para se realizar o combate aos patógenos.
 218

Tecido linfoide difuso:

O tecido linfoide difuso não forma folículos bem delimitados, mas sim uma
linha de células distribuídas ao longo da lâmina própria. As células que
compõem este tecido linfoide difuso são em sua maioria linfócitos Tc.
Nesta região, pode ocorrer também a sinalização de linfócitos Th para
linfócitos B, para que assim os linfócitos B passem a produzir IgA (a principal
imunoglobulina envolvida na defesa das mucosas).

Nos tecidos linfoides difusos, estão presentes praticamente todas as

células do sistema imune (macrófagos, mastócitos, eosinófilos, linfócitos T,
linfócitos B, etc).
 219

IMUNIDADE REGIONAL DO TGI

Imunidade inata do TGI
A imunidade inata protetora do intestino é mediada, em parte, por
barreiras físicas e químicas fornecidas por células epiteliais mucosas e suas
secreções de muco. As células epiteliais são unidas por proteínas que formam
as junções de oclusão, que bloqueiam o movimento de microrganismos pelos
espaços intercelulares até a lâmina própria. Além disso, as células epiteliais
mucosas produzem substâncias antimicrobianas.
A camada de muco presente sobre as células epiteliais previne o contato
entre microrganismos e as células de revestimento do epitélio. Além disso, a
camada de muco também é necessária para a fixação das bactérias da
microbiota residente sobre o lúmen intestinal, e funciona como uma matriz para
exposição de substâncias antimicrobianas produzidas pelas células epiteliais.

Imunidade adaptativa do TGI

A principal forma de imunidade adaptativa observada no intestino é a
imunidade humoral mediada por IgA (a principal imunoglobulina produzida e
liberada neste órgão). A IgA secretada encontra-se na forma de dímero, e esta
imunoglobulina se liga aos microrganismos presentes no lúmen, realizando o
processo de neutralização e impedindo assim que estes patógenos invadam a
mucosa.
A resposta imune celular protetora dominante nos intestinos é mediada
por células efetoras Th17. Estas células são ativadas frente à presença de algum
microrganismo na lâmina própria, e desencadeiam um processo inflamatório
localizado para a remoção deste patógeno. O principal mecanismo utilizado para
o controle das respostas inflamatórias no intestino é a ativação das células T
regulatórias (Treg). Além de controlar os quadros inflamatórios desencadeados
pela presença de microrganismos e ação do Th17 (reestabelecendo-se assim, a
homeostasia), o Treg também é importante pois garante a supressão contínua
 220

de respostas imunes aos antígenos alimentares ou aos microrganismos

comensais (prevenindo assim reações inflamatórias que poderiam comprometer
a barreira mucosa).
As principais células que participam da imunidade adaptativa do TGI são:
• Células Th17: é o tipo celular mais presente no intestino de indivíduos
saudáveis. A presença de células Th17 é constante neste órgão, e
funciona como o primeiro agente envolvido no combate às bactérias
patogênicas que adentram na lâmina própria: frente a uma infecção, estas
células são ativadas, e passam a produzir IL-17 e IL-22. Estas citocinas
são importantes pois, além de estimularem as células epiteliais intestinais
a produzirem mucinas e beta defensinas (substâncias importantes para a
manutenção da barreira epitelial), estas citocinas também atraem
neutrófilos para o local, auxiliando no combate às infecções.

• Células Th2: estão presentes em infecções por helmintos intestinais. As

citocinas produzidas por estas células aumentam as secreções de fluidos
e de muco, induzindo a contração do músculo liso e a motilidade intestinal.
Estas células também estão presentes em processos de alergias
alimentares
• Células T regulatórias: são abundantes no GALT e previnem as reações
inflamatórias contra microrganismos comensais no intesino e contra os
alimentos ingeridos. A produção local de TGF-β contribui com a ativação
de linfócitos Treg. Acredita-se que as células Treg suprimam as respostas
imunes por vários mecanismos. Desses, o mecanismo domin ante no
intestino parece ser a produção da citocina imunossupressora IL-10.
Várias citocinas, incluindo TGF-β, IL-10 e IL-2, parecem ter papéis
cruciais na manutenção da homeostase no sistema imune do intestino, e
deficiências nessas citocinas ou em seus receptores resultam na
inflamação intestinal patológica (mostrando que estas citocinas possuem
papel regulatório em diminuir processos inflamatórios).
 221

Processo de tolerância oral

Tolerância oral é a tolerância imune adaptativa sistêmica aos antígenos
que são ingeridos ou administrados oralmente. Especula-se que o papel
fisiológico da tolerância oral seja a prevenção de respostas imunes
potencialmente perigosas às proteínas provenientes de alimentos e de
bactérias comensais.
Toda vez que ingerimos um alimento, ele tem chance de estar veiculando
patógenos ou proteínas de outras espécies animais, as quais podem vir a induzir
uma resposta. Todavia, o organismo não deve gerar resposta imune a tudo o
que é ingerido, visto que assim os alimentos não conseguiriam ser absorvidos e
haveria uma reação inflamatória constante. Para que isso não ocorra, há a
presença do processo de tolerância oral: é um mecanismo especializado que
faz com que as mucosas não respondam a determinados antígenos orais no
momento da ingestão do alimento.
Este mecanismo de tolerância oral é regulado por meio das células Treg,
que produzem TGF-β e IL-10 (citocinas responsáveis por diminuir a atividade
dos linfócitos Th17, fazendo com que ocorra uma menor resposta imunológica
frente à presença do alimento).
Antígenos do tipo polissacarídeo não induzem esta tolerância, visto que
eles não se relacionam com os linfócitos T.
Todo esse processo de tolerância oral depende da dose do antígeno, da
genética do hospedeiro e do nível de ativação imunológica do hospedeiro.
Para que o processo de tolerância oral ocorra, os antígenos não
patogênicos chegam às tonsilas, entram pelas células M dentro dos folículos e
caem nos centros germinativos, onde são reconhecidas por APCs e
apresentados a linfócitos T reg (pode ser também que, ao invés do antígeno
entrar por meio da célula M, ele seja reconhecido por uma célula dendrítica que
emitiu prolongamentos para a mucosa – esta célula é capaz de reconhecer o
microrganismo, o fagocitar, processar e apresentar ao linfócito Treg). A partir
disso, os linfócitos Treg passam a secretar citocinas que agem diminuindo a
ação dos linfócitos Th17, de modo que não ocorra o desenvolvimento de uma
resposta inflamatória frente à presença dos microrganismos comensais ou do
alimento. Se forem reconhecidos antígenos patogênicos, o processo de
tolerância não ocorre e as células Th17 são ativadas para que ocorra a resposta
inflamatória a estes antígenos.
 222

A administração oral de antígeno no contexto da estimulação

concomitante da imunidade inata pode conduzir a respostas imunes adaptativas
protetoras, como no uso de vacinas virais orais para induzir respostas protetoras
de anticorpos aos vírus. Essas vacinas são compostas por vírus vivos atenuados
que podem infectar células dendríticas no intestino e estimulam fortes respostas
inatas que, então, promovem a ativação de células T e B, causando a secreção
de anticorpos e a criação de células de memória.

Fatores protetores não imunológicos

Além da ação de células do sistema imune e de mecanismos humorais, o
organismo humano apresenta também outros mecanismos de defesa para barrar
o avanço de infecções. São eles:

• Microbiota bacteriana residente

• Atividade motora da mucosa
• Ácidos gástricos e sais biliares
• Secreção de mucosas que criam uma barreira
o O muco presente no intestino, além de ser uma barreira física
contra a invasão dos microrganismos, permite também que a
microbiota residente fique bem distribuída. Na ausência de muco,
esta microbiota normal fica reduzida, de modo que não ocorre o
processo de competição por nutrientes e sítios de fixação entre
bactérias residentes e bactérias patogênicas. Esta condição facilita
que as bactérias não residentes consigam invadir o tecido.
 223

• Fatores inatos como lactoferrina, lisozimas

Sistema imune mucoso

O sistema imune mucoso é formado por 3 fases:
1. Fase fluida: formada por muco. Sobre o muco, está localizada a
microbiota residente. Estas bactérias próprias do indivíduo são capazes
de produzir substâncias antimicrobianas que agem sobre outros
patógenos, não permitindo a sua entrada no tecido.
2. Fase estática: composta por epitélio e tecido conectivo. O epitélio é unido
por junções tight, que não permitem a entrada de patógenos por entre as
células. Devido a isso, os patógenos devem adentrar no tecido por meio
das células M.
3. Fase móvel: composta pelo sangue, que realiza o combate aos
patógenos por meio das células do sistema imune que estão distribuídas
pelo sangue.
 224

Em casos nos quais as barreiras protetoras do muco e a microbiota

residente estão deficitárias, os microrganismos são capazes de adentrar no
tecido. Caso isso ocorra, o microrganismo entra pela célula M, sendo então
reconhecido por células da imunidade inata presentes na fase estática. Ao ser
reconhecido pelas células, este patógeno é em seguida fagocitado, processado
e apresentado para as células da imunidade adaptativa. Esta apresentação de
antígenos é capaz de ativar linfócitos presentes nos centros germinativos.
Exemplo disso é que linfócitos B passam a secretar anticorpos (principalmente
IgA, que vão para a fase fluida na forma de dímeros e impedem a adesão das
bactérias à superfície das células). Além disso, as APCs podem se deslocar para
o sangue, onde recrutam mais células da imunidade adaptativa para auxiliar
nesta resposta imune.
Apesar de as células dendríticas não se localizarem na fase móvel ou
no lúmen (mas sim na fase estática) da mucosa, elas conseguem emitir
prolongamentos que passam por meio das junções apertadas, os quais são
responsáveis por proporcionar que esta célula reconheça alguns patógenos
presentes na superfície. Após reconhecer o patógeno, esta célula dendrítica tem
a possibilidade de apresentar os antígenos aos linfócitos presentes nos folículos,
além de poder migrar para os linfonodos mais próximos e realizar a apresentação
de antígenos aos linfócitos lá localizados.

A imagem abaixo mostra como funciona a organização da camada

mucosa. Além de ser importante para evitar a adesão dos microrganismos
patogênicos, garantir a presença da microbiota residente e ser sítio para que as
substâncias microbicidas atuem, o muco também é uma ferramenta importante
para transportar os patógenos para fora do organismo. Isto pode ocorrer por
 225

meio da eliminação nas fezes ou por meio de processos que ocorrem no sistema
respiratório, como espirros ou deglutição deste muco e sua consequente
degradação pelas enzimas digestivas.

A IgA é a única imunoglobulina que consegue sobreviver frente às

condições adversas do lúmen do TGI, como variações de pH e presença de
enzimas proteolíticas.
Pode haver a presença de linfócitos intraepiteliais entre as junções
apertadas (na segunda foto da página 4 deste resumo eles estão representados).

Resposta do linfócito Th17

O linfócito Th17 é a principal célula responsável pela proteção das
mucosas frente à invasão por algum microrganismo patogênico. Após haver o
reconhecimento de um antígeno patogênico, ocorre a ativação de linfócitos Th0
a Th17, os quais são responsáveis por gerar uma resposta efetora inflamatória.
Este linfócito secreta IL-17, a qual age sobre macrófagos e células endoteliais e
faz com que estas células aumentem a liberação de IL-8, de fatores de
crescimento (CM-CSF), de citocinas pró-inflamatórias (como IL-6) e a maior
secreção de proteínas coestimulatórias, como moléculas de adesão intercelular-
1 (ICAM -1). Todos estes processos levam a um aumento na quantidade de
neutrófilos locais. Os neutrófilos locais causam um aumento da inflamação,
que visa eliminar o microrganismo patogênico.
 226

Estimulação do sistema imune frente a uma invasão

Se há uma mucosa protegida pela presença de bactérias comensais,
ocorre o desenvolvimento de uma resposta inflamatória muito baixa, visto que
praticamente não há nenhum patógeno invadindo o tecido. A partir do momento
em que há uma mucosa desprotegida e ocorre o contato com microrganismos
patogênicos, começa a ser necessário que ocorra uma resposta imune
inflamatória. Esta resposta é proporcionada pela ativação de linfócitos Th17 que
estão sempre presentes nas mucosas para agir prontamente frente à infecção.
As interleucinas produzidas para que ocorra a diferenciação do linfócito Th0 em
Th17 são IL–6, IL-23, IL-1beta. A ativação das células Th17 gera o recrutamento
de neutrófilos e a produção de IL-22 e IL-6 (citocinas responsáveis por formar
uma alça de retroalimentação da ativação dos linfócitos Th17). A resposta imune
Th17, apesar de gerar uma inflamação local, não é tão intensa quanto a resposta
Th1.
A presença dos antígenos gera também a ativação de linfócitos B, que
passam a produzir IgA.
Há também a presença de fatores importantes vinculados à resposta
inata, como IL-C.
 227

Se a infecção persistir, há o surgimento de outras respostas, diferentes

das promovidas por Th17 e Th2 (que podem ser promovidas se o patógeno a
invadir o tecido é um helminto). Estas respostas são moduladas de acordo com
outros tipos de citocinas que são liberados. Este processo causa a secreção de
imunoglobulinas de diferentes classes, como IgG (capaz de ativar o sistema
complemento) e IgE (relacionada, por exemplo, a processos alérgicos
relacionados a alimentos). A IgE possui capacidade de realizar a degranulação
de células como eosinófilos e mastócitos, os quais possuem substâncias
capazes de causar um efeito antimicrobicida ao agirem sobre os patógenos que
adentraram no tecido.
Desta forma, conclui-se que a IgA funciona como uma imunoglobulina que
atua tentando impedir a entrada de patógenos no tecido (funcionando como uma
barreira inicial). A partir do momento em que estes patógenos entram no tecido
e passam a causar infecções mais intensas, eles devem ser combatidos por meio
de outras imunoglobulinas, como IgG e IgE, que realizam a ativação de células
capazes de eliminar o microrganismo invasor.

Os principais tipos celulares envolvidos no combate à invasão são

neutrófilos (os quais foram, em grande parte, atraídos por citocinas liberadas
 228

pelo Th17) e mastócitos (ativados por IgE). Além disso, o sistema complemento
(ativado pela IgG) também está presente neste processo.

Imunoglobulina A
A IgA pode estar presente na mucosa intestinal, no trato respiratório, no
sistema urogenital e na glândula mamária. Consequentemente, está presente
em diversas secreções, como nas lágrimas, saliva, suco gástrico, secreções
pulmonares, leite, etc.
É a segunda imunoglobulina mais abundante no soro, sendo a principal Ig
presente nas mucosas e envolvida nestes processos locais. Esta imunoglobulina
é resistente à presença de enzimas e à variação de pH.
A IgA não ativa o sistema complemento, de modo que o seu mecanismo
efetor é apenas a neutralização de vírus e bactérias.

Regulação da produção de IgA:

Ao invadir a mucosa, o patógeno induz tanto a produção de linfócitos Th17
quanto de linfócitos Th2 (se a invasão a ser realizada ocorre por helmintos), os
quais são capazes de produzir TGF-β. A mudança de classe de IgM para IgA é
realizada pela secreção de citocinas, que podem ser sintetizadas pelo perfil Th2
ou por outros tipos celulares. O linfócito Th2 secreta IL-6 e TGF- β, que agem
sobre os linfócitos B. IL-4 e IL-5 também estão presentes neste processo.
 229

Transporte da IgA para o lúmen

Os enterócitos possuem um receptor responsável por transportar a IgA
em forma de dímero para a luz intestinal. Este receptor é um receptor polimérico
de imunoglobulina, chamado de plgR (o Abbas chama de poli-Ig, mas acho que
é a mesma coisa). Quando um dímero de IgA se liga a este receptor, ele
transporta este dímero pelo interior dos enterócitos, até chegar ao lúmen
intestinal. Quando chega ao lúmen, este receptor sofre uma clivagem, liberando
então o dímero da IgA ligado a parte de sua estrutura no lúmen intestinal. O pIgR
que permanece ligado à IgA é chamado de componente secretório, e esta
estrutura garante a não degradação da IgA por enzimas proteolíticas nas
mucosas, permitindo que esta imunoglobulina consiga realizar as suas funções
de neutralização de microrganismos e toxinas no lúmen.

A IgA age em 3 regiões principais:

• Ligando-se aos antígenos presentes nos fluidos internos do organismo
(ex.: sangue).
• Ligando-se aos antígenos presentes no interior dos enterócitos
• Ligando-se aos antígenos presentes nas mucosas e no lúmen intestinal

Ao se ligar aos antígenos presentes nos fluidos internos e nos enterócitos,

a IgA é transportada para o lúmen intestinal, onde é eliminada (junto do antígeno
 230

ao qual ela se ligou). A ação da IgA nos fluidos internos e nos enterócitos visa
remover os antígenos dos tecidos que foram invadidos, enquanto a sua ação no
lúmen intestinal visa evitar novas invasões (evitando que consigam se aderir à
superfície da mucosa).

Homeostasia e ativação de linfócitos Th17

Em uma situação homeostática na qual o muco e a microbiota residente
do intestino são capazes de impedir a invasão do patógeno, o combate a este
microrganismo na mucosa intestinal gera a produção de IL-23 e de TGF-beta
pelas células da microbiota. Estas citocinas são capazes de ativar os linfócitos
Th17. Todavia, a presença de TGF-beta e estímulos provenientes da microbiota
causa a ativação de linfócitos Treg também, os quais são responsáveis por
regular esta ativação de linfócitos Th17, fazendo com que esta resposta não seja
tão intensa.
Em situação homeostática na mucosa oral, o combate da microbiota
residente frente à presença de microrganismos invasores gera a produção de IL-
6 e TGF-beta. A IL-6 e o TGF-beta são responsáveis por ativar linfócitos Th17.
Não se sabe como ocorrem todos os processos que garantem esta resposta
protetora da cavidade oral, mas sabe-se que há a presença de linfócitos Th17,
que agem prontamente combatendo os antígenos invasores, e de linfócitos Treg,
que suprimem a resposta Th17 quando o processos infeccioso foi resolvido.
Em ambos os cenários, observa-se uma redução da inflamação e do
estresse oxidativo e um aumento da presença de efeitos antioxidantes. Devido
a isso, a resposta mediada por Th17 frente a situações de homeostase é uma
resposta protetora (pois causa a eliminação dos possíveis patógenos que
invadam o tecido, mas é regulada por Treg, de modo que não seja tão agressiva).
 231

Todavia, se ocorre um cenário inflamatório, a microbiota residente passa

a gerar mais IL-23 e IL-6, fazendo com que ocorra uma maior ativação de Th17.
A partir do momento em que a bactéria consegue invadir o tecido, a resposta
Treg passa a diminuir e começa a ocorrer uma maior ativação de linfócitos Th1
e de macrófagos, que passam a aumentar a quantidade de citocinas
inflamatórias e do estresse oxidativo – ocorre um aumento do processo pró-
inflamatório.

O aumento da resposta inflamatória observado frente à invasão dos

microrganismos causa um aumento da liberação de substâncias pró-
inflamatórias, como IL-12, IFN-gama e TNF, substâncias que causarão a
eliminação do microrganismo alvo.

BALT e MALT
Da mesma forma como foi apresentado no sistema digestório, ocorre
também a presença de tecido linfóide associado às mucosas nos tecidos
respiratórios. Há a presença das barreiras inatas naturais (como junções de
oclusão entre as células e secreção de muco, defensinas e catalicidinas -
substâncias antimicrobianas). O muco nas vias aéreas captura substâncias
estranhas, incluindo microrganismos, e os cílios movem o muco e os
microrganismos capturados para cima e para fora dos pulmões.
Em um quadro homeostático, há a presença de Th17. Todavia, quando
há um quadro patológico, as células dendríticas reconhecem os antígenos das
vias aéreas, migram para os linfonodos drenantes, apresentam os antígenos
processados às células T imaturas e têm a propensão de orientar a diferenciação
dessas células T para a subpopulação Th2. As células Th2 retornam para o
 232

mucosa brônquica, onde podem ser reativadas por alérgenos apresentados

pelas células dendríticas na lâmina própria.

ÓRGÃOS IMUNOPRIVILEGIADOS
Há tecidos que são protegidos do próprio sistema imunológico, visto que,
se ocorrerem intensas respostas imunes e inflamações associadas nestes
órgãos, há um alto potencial de gerar lesões, disfunções orgânicas letais ou
falhas reprodutivas nestes órgãos.
Os órgãos imunoprivilegiados são:
• Testículo: as células reprodutivas podem ser identificadas como não
próprias
• Placenta e feto: o feto pode ser considerado como um agente não próprio
• Cérebro: não se pode correr o risco de eliminar os neurônios por meio da
resposta inflamatória (visto que a multiplicação dos neurônios ocorre em
uma taxa muito baixa).
• Olhos: pelo mesmo motivo do cérebro

De uma maneira geral, as respostas destes órgãos são bem semelhante

ao mostrado antes. Todavia, frente à presença do microrganismo, não pode ser
gerada uma resposta inflamatória local. Isto ocorre nos olhos, visto que se forem
 233

mortas as células oculares, há perda de visão. Desta forma, a resposta tem que
ocorrer no linfonodo, e ocorre vinculada aos perfis Th2 e Th17.

No cérebro, há a presença das as meninges (que também formam uma

barreira que impede a passagem de alguns microrganismos) e da barreira
hematoencefálica (que também é uma estratégia que auxilia na contenção do
avanço de infecções – a chegada de células imunes e de mediadores
inflamatórios ao cérebro é prejudicada pela presença das junções de oclusão
entre as células endoteliais microvasculares cerebrais que formam a barreira
hematencefálica). As respostas também possuem perfil Th17 e Th2. A
apresentação de antígenos ocorre fora das meninges.

No testículo há a barreira hemato-testicular, que impede a passagem e a

entrada de células de defesa dentro das estruturas do testículo. Ocorre também
principalmente indução de resposta do tipo Th17. As células de Sertoli e de
 234

Leydig são células específicas do testículo que promovem respostas anti-

inflamatórias e regulatórias.

A placenta também conta com a presença de células Treg, e para isso

conta com a liberação de IL-10 e TGF-beta. Além disso, as células da placenta
encontram-se muito unidas, de modo a também formam uma barreira que
bloqueia o avanço de microrganismos.

Na ausência de infecção e sinais pró-inflamatórios, antígenos

reconhecidos, em conjunto com o TGF-beta, induzem a resposta de células Treg,
que não danificam os tecidos, ao invés de induzirem respostas Th17 pró-
inflamatórias, que são induzidas por TGF-beta na presença de IL-6.
Outra característica importante dos tecidos imunologicamente
privilegiados é a expressão do ligante de Fas (FasL), que pode garantir nível
adicional de proteção através da indução da apoptose de linfócitos efetores que
expressam Fas e entrem nesses sítios. Este processo traz a apoptose pontual
célula a célula.
 235

TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA E AUTOIMUNIDADE

Medusa - 86

O processo de tolerância é a base para o entendimento das doenças

autoimunes. A tolerância é um fenômeno que necessariamente precisa
acontecer para que a nossa resposta imune respeite os antígenos próprios do
organismo. Ela acontece tanto a nível central (estando relacionada ao
amadurecimento das nossas células de defesa nos órgãos linfoides primários)
quanto a nível periférico (uma vez maduras, as células com capacidade de
autorreconhecimento não devem ser ativadas nos órgãos linfoides secundários).
O resultado da quebra do processo de tolerância é o surgimento de
doenças autoimunes, como lúpus, artrite reumatoide, psoríase, entre outras.
Estas doenças serão estudadas mais profundamente na aula seguinte.
Durante uma resposta imune normal, o reconhecimento de antígenos
pelo sistema imune adaptativo implica na ativação dos linfócitos (sejam eles
linfócitos B ou T). Esta ativação é seguida por processos de proliferação e
diferenciação celular, de modo que as células ativadas sejam diferenciadas em
células efetoras e em células de memória. As células ativadas são capazes de
secretar citocinas (como os linfócitos Th), realizar a citotoxicidade (no caso de
linfócios Tc) ou secretar anticorpos (como os linfócitos B).
Na tolerância (seja ela central ou periférica), há uma não-resposta dos
linfócitos frente à apresentação do antígeno, a qual pode ocorrer devido a uma
anergia (ausência de resposta da célula) ou devido à morte celular. Os
antígenos apresentados na tolerância são antígenos próprios.

Os antígenos reconhecidos na tolerância são antígenos tolerogênicos, e

os reconhecidos na resposta imune normal são imunogênicos.
 236

Tolerância Central x Periférica

• Central: ocorre durante o processo de maturação do linfócito nos órgãos

linfoides primários (timo ou medula óssea). Os mecanismos centrais de
tolerância são muito eficientes, mas mesmo assim algumas células com
potencial de autorreconhecimento são capazes de escapar a estes
mecanismos e passar a se localizar nos órgãos periféricos.
• Periférica: as células com potencial de autorreconhecimento que não são
eliminadas nos órgãos centrais devem passar pelo processo de tolerância
na periferia do organismo. O processo de tolerância periférica ocorre nos
tecidos linfoides periféricos.

POTENCIAL DE AUTORREATIVIDADE
O potencial de autorreatividade existe devido à combinação randômica
de genes realizada na formação dos TCRs e dos BCRs, o que pode levar à
formação de receptores capazes de reconhecer antígenos próprios. Os
receptores da resposta imune adaptativa (TCR e imunoglobulinas de membrana)
possuem alta diversidade de ligações, de modo que cada clone de linfócito é
capaz de reconhecer um antígeno específico. Esta diversidade é gerada devido
ao rearranjo dos genes que codificam os sítios de ligação aos antígenos das
cadeias destes receptores. Como o rearranjo destes genes é randômico, podem
ser gerados clones que reconhecem antígenos próprios do indivíduo (os quais
são chamados de clones autorreativos).

Rearranjo de genes do TCR:

Para que ocorra codificação da cadeia alfa do TCR, há segmentos que
codificam a região variável (segmentos V e segmentos J) e segmentos que
codificam a região constante desta cadeia. Há 43 segmentos V e 58 segmentos
J, que se recombinam para formar diferentes combinações que codificam o sítio
de ligação ao antígeno da cadeia alfa do TCR. Esta combinação pode apresentar
imprecisões, de modo que sejam gerados nucleotídeos N (não previstos na
sequência do DNA) entre os genes da cadeia V e da cadeia J. A presença dos
nucleotídeos N não é obrigatória, mas quando acontece, gera uma diversidade
adicional à cadeia alfa do TCR.
De maneira semelhante, a região variável da cadeia beta do TCR é
codificada por 3 segmentos: V (com 42 genes), D (é um segmento extra) e J (há
2 sequências de J, uma com 6 genes e outra com 7 genes). Cada conjunto de J
se liga a um D diferente. Desta forma, a cadeia beta é formada por um segmento
V, um segmento D e um segmento J. Na cadeia beta, em cada ponto de junção
entre as cadeias (ex.: entre V e D, entre D e J) pode haver a presença de
nucleotídeos N (nucleotídeos extras que geram maior diversidade).
 237

Rearranjo dos genes das imunoglobulinas

Nas imunoglobulinas, o rearranjo dos genes ocorre da mesma maneira.
Os segmentos V, D e J codificam a parte variável da cadeia pesada de Ig. Há
40 genes possíveis para V, 23 genes possíveis para D e 6 genes possíveis para
J. Ocorre a combinação envolvendo um gene de cada segmento, a qual se liga
posteriormente ao segmento C (relativo à região constate da cadeia pesada da
imunoglobulina, o qual não passa pelo processo de recombinação gênica). O
segmento C traz a informação sobre a classe da imunoglobulina em questão que
está sendo formada.
Também pode haver nucleotídeos N entre os segmentos que compõem a
região variável da cadeia pesada de Ig (entre V e D e entre D e J).
A cadeia leve da imunoglobulina possui a sua região variável codificada
por meio de segmentos J e V. As cadeias leves de imunoglobulinas podem ser
cadeias kappa ou cadeias lambda, as quais são codificadas independentemente.

LINFÓCITO T
 238

O receptor do linfócito T (TCR) não está isolado na membrana. O TCR é

formado por uma cadeia alfa e por uma cadeia beta, e estas cadeias sempre
estão associadas a um complexo chamado de CD3. O CD3 é formado por outras
6 cadeias, sendo elas: ε, δ, γ, ε, ζ e ζ (zeta)

Todas as cadeias citadas, com exceção do TCR, apresentam uma região

representada em azul na figura acima. Esta região é uma parte da molécula rica
em aminoácidos tirosina, que são muito importantes no processo de sinalização.
A tirosina recebe resíduos de fosfatos, os quais permitem a transdução do
sinal, que informa o interior da célula que o TCR reconheceu algum antígeno.
O TCR realiza o reconhecimento de peptídeos apresentados pelo MHC.
O MHC pode ser de classe 1 ou de classe 2. O linfócito T capaz de conhecer o
MHC1 apresenta a molécula CD8, e o linfócito T capaz de reconhecer o MHC2
apresenta a molécula CD4. Tanto o CD8 quanto o CD4 se ligam à região
constante de seus respectivos MHCs. Esta ligação do CD4 ou do CD8 ao MHC
reforça a ligação entre a APC e o linfócito T, facilitando a transdução do sinal.

Processo de seleção tímico

Para que ocorra o processo de maturação dos linfócitos T e também a sua
seleção, uma célula hematopoiética precursora do linfócito T (chamada de pró-
linfócito T) sai da medula óssea e ganha a circulação sanguínea. Esta célula
 239

entra no timo pelo córtex superficial tímico. A partir deste momento, esta célula
passa por eventos de rearranjo dos genes relativos à codificação de seus
receptores (formados pela cadeia alfa e pela cadeia beta descritas
anteriormente).
No momento em que a célula é capaz de expressar o TCR, ele é expresso
em baixa concentração na membrana do pró-linfócito. Mesmo com esta baixa
concentração, estas células já são capazes de reconhecer antígenos dentro do
córtex tímico. Neste momento inicial de reconhecimento, o pró-linfócito T é um
“duplo-positivo”, visto que expressa simultaneamente as moléculas de CD4 e
de CD8. Se o seu TCR interagir com algum peptídeo dentro do timo e esta
interação ocorrer por meio de um MHC1, o pró-linfócito manterá a expressão do
CD8 e perderá a expressão da molécula de CD4. Todavia, se ele interagir com
um antígeno por meio de um MHC2, será mantida a expressão do CD4 e será
perdida a expressão do CD8. Se o pró-linfócito não interagir com nenhum
MHC, ele morrerá por falta de estímulos. Este processo é chamado de seleção
positiva. O processo de seleção positiva restringe o reconhecimento do linfócito
a um tipo de MHC. Este processo não interfere nos mecanismos de tolerância e
auto-imunidade.

Na etapa seguinte (que é a mais importante para os processos de

tolerância e auto-imunidade), ocorrem mecanismos para que os linfócitos que
reconheçam antígenos próprios sejam eliminados. Para que isso ocorra, as
células que foram diferenciadas em CD4+ ou CD8+ aumentam a quantidade de
 240

receptores TCRs presentes em suas membranas. Os linfócitos que

reconhecerem antígenos específicos do indivíduo (antígenos próprios) com alta
afinidade são eliminados (sofrem apoptose). Este processo é chamado de
seleção negativa. São selecionados positivamente e podem persistir apenas os
linfócitos que reconhecem os antígenos próprios com baixa afinidade. Estes
linfócitos que permanecerem viáveis podem então sair do timo como células
maduras e migrar para a periferia.
Além do processo citado acima, os linfócitos T CD4+ que reconheceram
os auto-antígenos com alta afinidade podem, ao invés de entrar em apoptose,
se transformar em células T reguladoras (as quais exercem a função de impedir
a ativação de outros linfócitos T com potencial autorreativo na periferia).
Em torno de 90-95% dos linfócitos tímicos evoluem para o processo de
apoptose devido ao mecanismo de seleção negativa.

Sinalização intracelular
O processo de sinalização intracelular desencadeado quando o linfócito
reconhece um antígeno ocorre da mesma maneira tanto para linfócitos T CD8+
quanto para linfócitos T CD4+. Quando o TCR reconhece um antígeno e a
molécula de MHC ao qual ele está ligado, ocorre a ligação de fosfatos aos
resíduos de tirosinas contidos nas moléculas que formam o complexo CD3 e o
complexo CD28. Em seguida, estes fosfatos são transferidos a outras moléculas,
como ZAP70 e SLP76. Estas moléculas, em seguida, desencadeiam sequências
de eventos nos quais ocorrem transferências de fosfatos. Estas sequências
acabam por sinalizar ao núcleo da célula para que ele secrete substâncias anti-
apoptóticas e substâncias ativadoras, que levam à expressão de mais
moléculas de adesão (como CD8/CD4 e LFA-1), maior produção de citocinas
e modificações do citoesqueleto (as quais ocorrem principalmente devido à
entrada de cálcio no interior da célula). Todas estas alterações culminam na
ativação do linfócito frente ao reconhecimento de um antígeno.
 241

Reconhecimento do antígeno
Para que ocorra o reconhecimento do antígeno, o TCR não se liga apenas
ao antígeno, mas também à molécula de MHC que está apresentando-o. Há
pontos do antígeno (peptídeo) que estão relacionados à molécula de TCR e
pontos que estão relacionados à molécula de MHC.
A região do TCR que reconhece tanto o antígeno quanto o MHC é a região
variável deste receptor. O antígeno se liga ao assoalho da fenda do TCR e o
MHC se liga às bordas do TCR.

Tanto a molécula de TCR quanto a molécula de MHC estão envolvidas

nos processos de Tolerância.

Ativação do linfócito T
Para que ocorra a ativação do linfócito T, é necessária tanto a ligação do
TCR quanto a ligação do CD28 a seus respectivos ligantes. Para que isso ocorra,
o TCR se liga ao peptídeo e ao MHC e o CD28 se liga às moléculas de B7-1 ou
B7-2. Em seguida, ocorre uma série de fosforilações (mediadas por tirosinas
cinases), que vão transferindo os fosfatos presentes nos resíduos de tirosina
localizados no CD3 e no CD28 para outras moléculas. Estas fosforilações
resultam na sobrevivência da célula (devido à produção de BCl-xL e Bcl-2), na
proliferação da célula (devido à produção de citocinas como IL-2 e à expressão
do receptor de IL-2) e na diferenciação em células efetoras e células de
memória (devido a múltiplos mecanismos).
 242

Processos de tolerância central e tolerância periférica a antígenos próprios

O processo de ativação de clones de linfócitos autorreativos é prevenido
(em parte) pelos processos de tolerância central e periférica. Enquanto os
processos de tolerância central ocorrem nos órgãos linfoides primários (timo para
linfócitos T e medula óssea para linfócitos B), os processos de tolerância
periférica ocorrem nos tecidos periféricos.
No caso do linfócito T, a tolerância central ocorre por meio da apoptose
dos clones autorreativos ou pela transformação destas células em células T
reguladoras (as quais atuarão no processo de tolerância periférica dos linfócitos
T). O processo de tolerância central para os linfócitos T ocorre por meio dos
processos de seleção positiva e seleção negativa que ocorrem no timo (descritos
anteriormente).
No processo de tolerância central do linfócito B, os clones autorreativos
podem tanto passar pelo processo de apoptose quanto passar por um processo
de edição do seu receptor, visando eliminar a capacidade de autorreatividade.
 243

No processo de tolerância periférica, eventuais linfócitos (tanto T quanto

B) que tenham saído dos órgãos linfoides primários com potencial autorreativo
podem evoluir para anergia (estado de não resposta) ou para apoptose (a qual
pode ser influenciada pelos linfócitos T reguladores formados no processo de
seleção positiva no timo).

Tolerância central em células T

No timo, parte das células autorreativas são mortas, e parte se diferencia
em linfócitos T reguladores, os quais migram para a periferia.
 244

Nem todos os linfócitos T com potencial autorreativo são eliminados no

timo. Antigamente, acreditava-se que isto ocorria pois este órgão apresenta a
barreira hemato-tímica, estrutura que impede a passagem de certas substâncias
do sangue para dentro do timo (assim como ocorre na barreira
hematoencefálica). Devido a isso, acreditava-se que produtos de genes que são
expressos exclusivamente em outros órgãos (ex.: proteínas codificadas a partir
de genes que só são expressos no estômago, no globo ocular, no fígado, nos
testículos, etc) muitas vezes não seriam capazes de adentrar no timo e interagir
com os linfócitos T, fazendo com que não ocorresse o processo de tolerância
central no interior do timo para estes linfócitos que reconhecessem antígenos
próprios provenientes de outros órgãos.
Com isso, até algum tempo atrás, acreditava-se que estes linfócitos
autorreativos que reconheciam antígenos próprios que eram expressos apenas
em alguns órgãos específicos não passariam pelo processo de tolerância a nível
central. Todavia, foi descoberta a existência um conjunto de genes
(denominado AIRE, o qual está localizado no cromossomo 21, na região q22.3)
que é capaz de ativar a transcrição de segmentos aleatórios de DNA dentro do
timo. Desta forma, células do epitélio tímico podem produzir, durante um período
curto de tempo, determinado gene que normalmente é expresso exclusivamente
em outro órgão (retina/músculos/testículos/etc). Este fenômeno faz com que o
RNA do gene codificado seja transcrito em uma proteína, a qual pode ser
reconhecida por linfócitos T durante o processo de seleção negativa. Desta
forma, se algum linfócito reconhecer esta proteína própria, ele é eliminado.
Este mecanismo permite o desenvolvimento de tolerância frente a
antígenos que teoricamente não seriam reconhecidos no timo, mas apenas
nos órgãos periféricos (e o reconhecimento destes antígenos poderia
desencadear doenças autoimunes generalizadas).
 245

Tolerância periférica em células T

Mesmo com todos os mecanismos descritos acima, alguns linfócitos T
autorreativos ainda conseguem escapar dos processos de tolerância central e
atingir a periferia.
Em uma resposta normal (na qual o linfócito T reconhece antígenos não
próprios), há ligação do TCR e do CD28 aos seus ligantes na APC, o que causa
a proliferação dos linfócitos T e a sua diferenciação em células T efetoras e
em células de memória.
Em situações de falta de expressão do B7 (que apenas é expresso pela
APC quando ela reconhece um antígeno estranho, de modo que esta célula não
expressa esta molécula se reconhece um antígeno próprio) ou existência de B7
em baixa densidade, o CD28 não é ativado, de modo que o linfócito como um
todo não é ativado, não se prolifera e não se diferencia. Como resultado, ocorre
uma falta de resposta funcional do linfócito T (uma não resposta): a anergia.
Outra situação que pode ocorrer é quando o CD28 liga-se às moléculas
de B7 e o linfócito possui todas as condições para ser ativado, mas ele é
suprimido devido à ação de uma célula T reguladora. A célula T reguladora
pode inibir células T que seriam ativadas por meio da produção de citocinas
inibitórias (como a IL-10) ou por meio da ligação de receptores específicos ao
linfócito T. A IL-10 tanto inativa o linfócito T quanto diminui a expressão de
moléculas B-7 pela APC.
Outra situação que também pode ocorrer é a célula T reguladora
promover a deleção (morte celular por apoptose) do linfócito T autorreativo.
 246

B7 e indução da anergia
A molécula B7 (ligante do CD28) é um agente que, se estiver presente em
baixa quantidade ou se não se ligar adequadamente ao CD28, pode levar à
indução da anergia.
A ligação da molécula B7 ao CD28 é um dos estímulos que causa a
ativação intracelular no linfócito T (o outro é a ligação do TCR ao antígeno e ao
MHC). Com a sua ligação, tirosinas cinases são ativadas e ocorre a fosforilação
de moléculas.
Todavia, se a molécula B7 presente na APC se liga a moléculas de CTLA-
4 (outra molécula que está presente no linfócito T), ocorre a não ativação da
célula. Isto ocorre pois, ao invés de o CTLA-4 ativar tirosinas cinases que vão
transferir os fosfatos das moléculas de CD3 e CD28 para outras moléculas, ele
ativa fosfatases responsáveis por retirar os fosfatos destas moléculas
sinalizadoras.
Quando ocorre uma baixa densidade de B7 (há poucas destas
moléculas presentes na membrana da APC), a ligação com CTLA-4 predomina
em relação à ligação com o CD28 (visto que o CTLA-4 possui maior afinidade de
ligação com o B7 do que o CD28), de modo que é causada uma inativação da
célula.
A inativação do linfócito T também pode ocorrer quando a célula T
reguladora está presente e se liga às moléculas de B7 presentes na APC,
fazendo com que o B7 não consiga se ligar ao CD28 e o linfócito não seja
ativado.
 247

Se tanto o CTLA-4 quanto o CD28 estiverem ligados a moléculas de B7

em igual quantidade, a sinalização da CTLA-4 predomina, de modo que a célula
não é ativada. Só ocorre a ativação do linfócito quando há grande quantidade
de moléculas CD28 se ligando às moléculas de B7, e isso só ocorre quando há
uma alta densidade de moléculas B7 presentes na APC. Desta forma, a alta
expressão de moléculas B7 é fundamental para o fenômeno de quebra de
tolerância. Normalmente, no fenômeno de tolerância, estas moléculas estão
em pequena quantidade na membrana das APCs.

Células T reguladoras
As células T reguladoras estão presentes no nosso sangue e representam
cerca de 5% dos linfócitos. Elas foram identificadas devido à presença de uma
molécula dentro destas células, a qual é chamada de FoxP3. Esta molécula é
uma molécula sinalizadora e está muito envolvida na produção de IL-10 pelas
células T reguladoras. A molécula de FoxP3 também é importante para a
identificação da célula T regulatória.
A célula T reguladora pode inibir a atividade das células T de duas formas:
• Inibindo a ativação das células T: por meio da modulação da APC
(fazendo com que a APC produza poucas moléculas B7)
• Inibindo as funções das células T efetoras (ou mesmo a morte destas
células por meio de moléculas de superfície de sinalização de morte)

As células T reguladoras reconhecem antígenos próprios, e é isso que as

mantêm ativadas no nosso organismo o tempo todo. Todavia, ao invés de
realizar a autoagressão, estas células impedem que outras células que também
 248

possuem o potencial de autorreconhecimento reconheçam células próprias e

causem dano.

Vias de apoptose
A apoptose é um mecanismo utilizado na tolerância, ocorrendo tanto na
periferia quanto a nível central. A apoptose é um fenômeno normal, que está
geneticamente programado. Há 2 principais vias de sinalização que podem
induzir a apoptose:
• Via intrínseca: é uma via mitocondrial, que conta com a liberação do
citocromo C. O Citocromo C, junto com outras proteínas pró-apoptóticas,
ativa um sistema de enzimas chamadas de caspases, as quais funcionam
em forma de cascata (a primeira a ser ativada é a caspase 9, e a última a
ser ativada é a caspase 2). A caspase 2 causa a ativação de
endonucleases, as quais realizam a degradação do DNA e do RNA e de
todas as proteínas no interior do citoplasma, levando à morte celular.
o Com a morte celular, há a formação de corpos apoptóticos:
pequenos fragmentos da célula que são liberados em vesículas
(formadas a partir da membrana celular da própria célula). Estas
vesículas trazem em seu interior os restos celulares da célula que
entrou em apoptose (proteínas digeridas, ácidos nucleicos,
pequenos fragmentos de DNA e RNA, etc), e elas são em seguida
fagocitadas por células vizinhas, as quais passam a utilizar os
nutrientes que estavam contidos na vesícula em seu próprio
metabolismo (formando assim um sistema de
reciclagem/reaproveitamento).
 249

• Vias extrínsecas (vias de receptores de morte celular): A morte celular

também pode ser induzida por meio da atuação de substâncias externas
ou por meio da ligação de determinados receptores à célula
o Ligação do Fas (presente no linfócito T) ao FasL (presente no
linfócito T regulador): esta ligação também ativa caspases (ativa a
caspase 8) e realiza todo o mecanismo descrito acima
o Ligação de TNF aos receptores de TNF: também estão
relacionados a morte celular
o Liberação de granzimas pelas células T citotóxicas: as
perforinas (que também são liberadas pelas células Tc) formam um
poro na superfície das células, permitindo que as granzimas
entrem na célula alvo, passando então a ativar as caspases.

LINFÓCITO B

Tolerância central em células B

O linfócito B passa pelo seu processo de maturação na própria medula
óssea. Diferente do que acontece no timo, a medula óssea não possui nenhuma
barreira externa de proteção entre ela e a circulação sanguínea. Devido a isso,
uma grande quantidade de antígenos próprios pode entrar e sair da medula
 250

óssea e assim ativar (e eliminar) os linfócitos autorreativos que reconhecem os

antígenos produzidos apenas em órgãos específicos do corpo.
Se um linfócito B reconhece um antígeno próprio com alta avidez, este
linfócito pode sofrer apoptose. Diferentemente do que acontece no timo, este
linfócito B que possui alto poder de ligação pelo antígeno próprio pode editar o
seu receptor (editando as sequências VDJ ou VJ que codificam a região variável
das cadeias das imunoglobulinas), passando a se tornar uma célula B não
autorreativa. As edições de cadeia leve são muito mais frequentes do que
as edições de cadeia pesada, visto que há 2 possibilidades de cadeia leve
(kappa ou lambda) em cada cromossomo (materno ou paterno), totalizando 4
possibilidades diferentes que podem ser escolhidas para se realizar este ajuste
(havendo assim, maior probabilidade de que seja formado um novo receptor que
não reconheça antígenos próprios). Além disso, a edição da cadeia leve gasta
menos energia, visto apenas 2 genes são alterados. Este processo de edição
dos genes só é possível pois o reconhecimento de antígenos próprios com alta
afinidade ocorre em um momento em que o linfócito ainda apresenta as enzimas
que permitem a recombinação do DNA (as recombinases). Esta expressão de
recombinases permite que o linfócito rearranje o material genético relativo à
produção das cadeias. Ao realizar esta edição, o linfócito pode deixar de realizar
este autorreconhecimento e sobreviver como uma célula B não autorreativa.

Linfócitos B que possuem potencial autorreativo, mas que reconhecem

antígenos próprios com baixa avidez, podem se tornar células B anérgicas.
Estes linfócitos não sofrem apoptose e não são capazes de realizar a edição de
seus receptores. Após se tornarem células anérgicas, eles podem sair para a
periferia. Eventualmente, a anergia deste linfócito pode ser quebrada, gerando
doenças autoimunes.
 251

Esta possibilidade de edição do receptor faz com que não ocorra um gasto
de energia adicional (visto que a célula não será descartada, de modo que o
organismo não tenha gastado energia na sua síntese para que ela fosse
descartada logo em seguida).
Este fenômeno de edição do receptor não ocorre no timo pois a fase de
controle da tolerância é posterior à fase de seleção positiva na qual ocorre a
restrição de ligação ou ao MHC1 ou ao MHC2, e as enzimas capazes de editar
os sítios de ligação do TCR já desapareceram nesta fase.

Tolerância periférica em células B

Se um linfócito B reconhece um antígeno próprio com alta avidez na
periferia do organismo, pode ser que ocorra a apoptose (este fenômeno ocorre
mais na medula óssea do que perifericamente, mas ainda assim ocorre na
periferia) ou uma inativação funcional, levando à anergia.

Esta inativação funcional (anergia), independentemente se a avidez de

ligação do linfócito B ao antígeno é baixa ou alta, é muito dependente de
receptores inibitórios do linfócito B, como o CD22. Estes receptores inibitórios
atuam de maneira muito semelhante ao CTLA-4 do linfócito T, visto que ativam
fosfatases. A ativação do linfócito B ocorre por meio da fosforilação de resíduos
de tirosina localizados nas moléculas de CD19 e CD79 (moléculas
sinalizadoras). As fosfatases que são ativadas quando há a ativação de
receptores inibitórios dos linfócitos B (como CD22, CD5, CD32 ou CD45) retiram
o fosfato das moléculas sinalizadoras. Com isso, não é possível que as
moléculas fosforiladas cheguem até o núcleo e ativem o linfócito B (o qual é
ativado por meio da transcrição de genes que codificam processos como
 252

proliferação, migração celular e sobrevivência celular – sendo que esta última

ocorre devido a genes anti-apoptóticos).

A ativação das fosfatases por este modelo biológico descrito acima torna
estas enzimas um alvo farmacêutico muito visado no tratamento de doenças
autoimunes (visto que com a presença delas, haverá a inativação de parte das
células do sistema imune). As inibições destas fosfatases podem ser utilizadas
em situações nas quais se objetiva haver uma maior ativação das respostas
imunes.

MECANISMOS POSTULADOS DE AUTOIMUNIDADE

A presença de células capazes de realizar autorreconhecimento não é
necessariamente sinônimo da existência de processos de autoimunidade. Para
que ocorra a autoimunidade, é preciso que linfócitos T autorreativos efetores com
potencial de dano sejam ativados, e que o dano causado seja associado a uma
reação inflamatória tecidual.
As situações que podem levar à quebra dos processos de tolerância e
ao aparecimento de doenças autoimunes são:

• Susceptibilidade genética: a maioria dos genes identificados que estão

relacionados ao desenvolvimento de doenças autoimunes estão
mapeados dentro da região que codifica o MHC (genes HLA)
• Situações de infecção ou lesão: para que ocorra o desenvolvimento das
doenças autoimunes, é necessário que ocorra um dano tecidual prévio, o
qual é responsável por ativar mais linfócitos e atrai-los para o local da
lesão. O dano tecidual causa a liberação de moléculas do próprio tecido
(que não seriam liberadas se o tecido estivesse íntegro), ativa as APCs
localizadas nos tecidos lesionados (as quais são capazes de ativar os
 253

linfócitos autorreativos) e ocorre também um aumento de moléculas

acessórias (ex.: B7, a qual, estando em alta concentração, é capaz de se
ligar a moléculas de CD28 e ativar os linfócitos T).

• Mimetismo antigênico: alguns antígenos de determinados

microrganismos são muito parecidos com antígenos do ser humano.
Estes antígenos, ao estarem presentes em nosso organismo, podem
inicialmente ativar um linfócito T que reconheça o fragmento microbiano,
mas este linfócito T ativado também é capaz de reconhecer proteínas
próprias (que se assemelham ao fragmento microbiano em questão). Este
processo também causa o desencadeamento da autoimunidade.
o Estes linfócitos T que reconhecem antígenos semelhantes a
antígenos próprios não são ativados na maioria das pessoas que
não apresentam doenças autoimunes
 254

MECANISMOS DE CRONICIDADES DAS DOENÇAS AUTOIMUNES

Normalmente, as doenças autoimunes passam por processos de
cronificação. Estas doenças podem possuir início insidioso (não se instalam
de maneira definitiva: aparecem como algum sinal inicial, sendo seguidas de
períodos de remissão e de novas ativações, que se intercalam).
Mesmo com o tratamento farmacológico ou com o tratamento
imunobiológico, os períodos de ativação da doença ainda continuam
acontecendo (não ocorre uma remissão definitiva). Desta forma, os
tratamentos para doenças autoimunes não trazem cura, mas sim um
prolongamento dos períodos de remissão e uma diminuição da intensidade
dos períodos de ativação. Estes tratamentos proporcionam aos pacientes com
doenças autoimunes melhores condições de vida.
Muitos destes tratamentos interferem no processo de ativação das
células. Há tratamentos que interferem na ligação entre CD-28 e B7, favorecendo
o bloqueio do CD-28 (e evitando assim que ocorra a ativação do linfócito T).
No tratamento de alguns pacientes com câncer, ao invés de se bloquear
o CD-28 para se desativar o linfócito T, é bloqueado o CTLA-4, permitindo uma
ativação mais fácil dos linfócitos T e realizando assim uma atividade anti-tumoral.
 255

Estes tratamentos utilizam anticorpos monoclonais, como anticorpos

anti-CTLA-4 (utilizados no tratamento de CA para que ocorra uma ativação mais
fácil do linfócito T) e anticorpos anti-CD-28 (que bloqueiam esta molécula para
que o linfócito T não seja ativado – estes fármacos são utilizados nos tratamentos
de doenças autoimunes).

O bloqueio das citocinas produzidas pelas células T ativadas pode ser

utilizado para se diminuir o processo inflamatório, o que também pode trazer
maior qualidade de vida para os pacientes.

Algumas observações finais:

• Apenas o linfócito T CD4+ pode se transformar em célula T reguladora
• Nas doenças autoimunes mais comuns, todos os defeitos ocorrem
perifericamente (pois os defeitos centrais são muito desastrosos e
normalmente são incompatíveis com a vida).
• Estas doenças autoimunes genéticas periféricas estão normalmente
relacionadas a um fator ambiental desencadeador
• Os mecanismos de tolerância periférica estão normalmente associados à
indução da anergia, que pode ocorrer devido a uma falta de sinalização
completa (que ocorre devido a uma fraca sinalização de ativação) ou
devido a uma sinalização inibidora concomitante (exemplo do linfócito T:
ocorre fraca ativação de CD28 e ativação concomitante de CTLA-4,
levando à sua anergia; o mesmo ocorre com as imunoglobulinas: CD19 e
CD79 são menos ativadas e ocorre concomitante ativação de ligantes
inibitórios, como CD22).
 256

DOENÇAS AUTOIMUNES
Medusa - 86

As doenças autoimunes ocorrem devido à produção de auto-

anticorpos. Em alguns casos, não se sabe quais os fatores que realmente
desencadeiam estas doenças, nem qual o antígeno que está sendo reconhecido
nestas reações de auto-imunidade.
Além de auto-anticorpos, há também a presença de mediadores para o
desenvolvimento das doenças autoimunes.
Em sua grande maioria, estas doenças são tratadas com substâncias que
suprimem a resposta imune.

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

É uma doença que cursa com manifestações clínicas polimórficas,
visto que os alvos de reconhecimento dos auto-anticorpos estão distribuídos por
todos os tecidos. Assim como a maioria das doenças autoimunes, o lúpus
eritematoso sistêmico (LES) passa por períodos de exacerbação e períodos de
remissão. Estes períodos de remissão normalmente são longos. O
reaparecimento da doença pode ocorrer em maior ou menor intensidade.
O LES ocorre mais em mulheres do que em homens, e está muito
relacionado à vida fértil da mulher, ocorrendo normalmente em mulheres mais
jovens. Se ocorre em mulheres pré-puberdade, normalmente a doença cursa
com manifestações mais graves. Além de a incidência ser maior durante a idade
reprodutiva, os sintomas das pacientes que apresentam LES também são mais
intensos nesta fase, de modo que no pós-menopausa os períodos de remissão
se mostram mais longos.
A relação de incidência é em torno de 10 mulheres que apresentam a
doença para cada homem que apresenta a doença. A prevalência do LES é em
torno de 14 a 50 casos/100.000 habitantes.

Fatores predisponentes para o desenvolvimento do LES

• Fatores genéticos: determinados genes relativos à expressão do MHC

podem predispor o aparecimento desta doença, sendo o principal deles o
gene DRB1 (responsável por codificar a cadeia beta do MHC2).
• Fatores ambientais: exposição à luz ultravioleta e a alguns
medicamentos. Os fatores ambientais também estão sempre
relacionados aos períodos de exacerbação da doença.
• Fatores emocionais: sempre estão muito associados ao
desenvolvimento das doenças autoimu nes
 257

Diagnóstico
Recentemente (2019), o American College of Rheumatology estabeleceu
que, para se realizar o diagnóstico do LES, é necessário que seja obtida uma
somatória de 10 pontos relativos à lista de sintomas clínicos e critério
laboratoriais apresentada abaixo. Se a soma destes critérios (juntos os dois
lados) atingir 10 pontos, o indivíduo é diagnosticado com LES.

Algumas das características clínicas que o paciente com Lúpus pode

apresentar (e que estão presentes nos critérios acima descritos) são:
 258

• Febre: é sempre um sinal de inflamação. É desencadeada principalmente

pela IL-1, mas o TNF também é capaz de desencadeá-la.
• Manifestações hematológicas: Leucopenia, Trombocitopenia e Anemia
hemolítica: refletem a existência de anticorpos anti-leucócitos, anti-
plaquetas e anti-hemácias.
• Fenômenos neuropsiquiátricos, como delírios, psicoses ou até mesmo
crises convulsivas
o Se há mais do que um dos critérios da categoria (ex.: tem tanto
delírios, quanto psicoses e crise convulsivas), não se soma todos
os pontos (2+3+5), e sim apenas o ponto maior (no caso, 5 –
relativo às convulsões). Isso para todas as categorias
• Manifestações mucocutâneas: alopecia localizada, úlceras orais, lesões
cutâneas discoides (principalmente na região malar e na asa do nariz,
visto que estas regiões são muito expostas à luz solar; esta lesão é
chamada de lesão em asa de borboleta)

• Inflamações das camadas serosas: pleurites, pericardites ou peritonites

• Comprometimento músculo-esquelético: comprometimento das

articulações
• Comprometimento renal: ocorre devido à deposição de imunocomplexos
sobre a membrana glomerular. Ocorre o fenômeno de hipersensibilidade
de tipo 3: o próprio DNA humano é reconhecido como antígeno pelos
auto-anticorpos. Com isso, são formados imunocomplexos na circulação,
os quais se depositam sobre as membranas glomerulares e causam
inflamação e dano local, podendo levar a quadros de perda de função e
proteinúria.
 259

Além disso, o paciente pode apresentar também algumas alterações

laboratoriais, como:

• Presença de anticorpos anti-cardiolipinas: também estão presentes nos

casos de sífilis
• Presença de anticorpos anti-β2 glicoproteína
• Lupus anticoagulante
• Baixa concentração de C3 e/ou C4: refletem o consumo das proteínas do
sistema complemento devido à formação de imunocomplexos
• Presença de anticorpos anti-DNA de dupla fita (fator anti-nuclear): é um
sinal clássico de Lupus
• Presença de anticorpos anti-Smith: também é um sinal típico de Lupus
(aparece em cerca de 30% dos pacientes). São anticorpos anti-
nucleoproteínas.
Se a soma total (fatores clínicos + fatores laboratoriais) for igual ou maior
do que 10, é fechado o diagnóstico de Lúpus.

Fator anti-nuclear
O fator anti-nuclear é um auto-anticorpo que possui atuação periférica,
visto que reconhece o DNA de dupla fita (DNA nativo) e
desoxirribonucleoproteína das nossas células. É característico do LES e da
nefrite lúpica (a manifestação mais grave do lúpus). Aparece em grande
quantidade nos pacientes durante os períodos ativos do lúpus (durante os
períodos de remissão, a sua concentração diminui ou desaparece)

Anticorpo anti-Smith
A visualização dos anticorpos anti-Smith na imunofluorescência permite a
visualização de um padrão nuclear pontilhado (salpicado). A presença de
anticorpos anti-Smith é um fator patognomônico do LES, estando presente em
30% dos pacientes com esta doença. Estes anticorpos ligam-se a
nucleoproteínas (proteínas presentes no núcleo sobre as quais o DNA se
enovela para manter a sua estrutura de cromossomo). Não marcam nucléolo
nem o citoplasma
 260

Nefrite lúpica
É a manifestação mais grave do lúpus. Não ocorre devido a reações
autoimunes contra o rim, mas sim devido a uma glomerulonefrite por
deposição de imunocomplexos. Na imagem abaixo, observa-se um glomérulo
que está completamente marcado por anticorpos anti-C3 (marcados por
fluoresceína). Estes anticorpos detectam o C3, que está ligado a um complexo
antígeno-anticorpo formado por um auto-anticorpo e uma molécula de DNA
humana. Devido à afinidade do DNA com a membrana basal glomerular e devido
ao tamanho dos imunocomplexos, estes agregados se depositam sobre a
membrana glomerular, levando a um processo inflamatório. O paciente passa a
apresentar lesões provocadas por este processo inflamatório contínuo, de modo
que pode ser alcançada a perda completa da função renal.

A glomerulonefrite pode apresentar-se de diversas maneiras, indo desde

alterações urinárias mínimas (hematúria e/ou pequena proteinúria) até
insuficiência renal. No início deste processo inflamatório, ocorre o
comprometimento reversível da membrana basal glomerular, o que pode causar
proteinúria. À medida que esta lesão permanece e se cronifica, as tentativas de
reparo vão sendo insuficientes, de modo que é desenvolvida a insuficiência
renal.
 261

ARTRITE REUMATOIDE
Assim como o LES, também é uma doença autoimune muito comum. É
uma doença inflamatória crônica que acomete principalmente as articulações
dos membros superiores, mas também pode atingir os membros inferiores.
Assim como todas as doenças autoimunes, apresenta início insidioso, de
forma que só é possível que ela seja realmente caracterizada com a progressão
dos sintomas. Acomete principalmente as articulações das mãos, levando a um
processo inflamatório intenso. Se não tratada, pode levar a uma disfunção
irreversível das articulações.
Assim como o LES, também atinge mais mulheres do que homens (em
uma proporção de 3 mulheres afetadas para cada homem afetado). Pode
comprometer outros tecidos também além das articulações.
As características de um paciente com artrite reumatóide são:

• Intensa rigidez nas articulações, principalmente pela manhã (durando por

aproximadamente 1h).
o Acomete pelo menos 3 articulações simultaneamente
o Acomete principalmente mãos e punhos de maneira simétrica
• Nódulos subcutâneos: estão presentes com frequência e representam
locais de processo inflamatório

• Alterações típicas de artrite reumatóide nas radiografias das mãos e

punhos: estas alterações estão muito associadas ao desgaste e
destruição das cartilagens articulares
 262

• Do ponto de vista laboratorial, há a presença de:

o Fator reumatoide (FR) positivo: é um anticorpo anti-região Fc da
IgG
o Anticorpos anti-peptídeo citrulinado cíclico: a presença destes
anticorpos é altamente específica para a presença de artrite
reumatóide

Fatores de risco para o desenvolvimento de AR

Acredita-se que 60% dos fatores de risco para o desenvolvimento da AR
sejam genéticos, sendo principalmente representados por genes do MHC
(principalmente pelo HLA-DRB1). Ocorre também o polimorfismo de nucleotídeo
único (SNP) no gene de STAT4 e alterações em genes que codificam a molécula
de CTLA-4 (molécula que ativa fosfataes, impedindo a sinalização intracelular do
linfócito T).
Os fatores de risco ambientais são:

• Tabagismo
• Alterações na microbiota intestinal
• Sexo (mais prevalente em mulheres)
• Fatores da dieta (podem provocar alterações na microbiota, e esta última
interfere no controle/desencadeamento de um processo inflamatório).
• Fatores étnicos (são fatores genéticos)

Progressão da doença
No primeiro quadro do desenvolvimento da AR (susceptibilidade para
AR), o paciente é assintomático e não podem ser detectados os sinais de
desenvolvimento da autoimunidade. Todavia, o paciente já possui fatores
genéticos e condições ambientais que permitem o desenvolvimento desta
doença.
Na segunda fase da doença (AR pré-clinica), estão presentes os
primeiros sintomas, que são muito leves e são consequentes do aparecimento
de um processo inflamatório na articulação. O processo inflamatório pode ser
detectado a partir da presença de proteína C reativa (proteína produzida pelo
fígado em processos inflamatórios, sendo a IL-1 e o TNF-alfa os principais
indutores do aumento desta proteína; estas 2 substâncias também estão
aumentadas em um paciente com AR nesta fase).
Na terceira fase (AR inicial), já é encontrado um intenso processo
inflamatório na articulação, a estão presentes anticorpos como fator reumatóide
e anti-peptídeo citrulinado cíclico. Os danos articulares são progressivos. Ocorre
a produção de citocinas que ativam osteoblastos e osteoclastos (sendo que
estes últimos são ativados em maior quantidade), levando à destruição da
articulação e do osso sub-articular.
 263

Na última fase (AR estabelecida), todos os sintomas característicos

desta doença são bem evidentes (tanto os laboratoriais quanto os clínicos).

O processo inflamatório leva à destruição das articulações e dos ossos.

São formados neste processo inflamatório articular pannus articulares
(exsudato inflamatório produzido pela membrana sinovial no interior de uma
cápsula articular, que ocorre normalmente na segunda fase da artrite
reumatoide ou por reumatismo articular). Estas estruturas chegam a se
assemelhar a órgãos linfoides devido à grande concentração de células da
resposta imune localizadas dentro dessa articulação. Há uma grande produção
do fator reumatoide e de anticorpos anti-peptideo citrulinado cíclico neste local.
Há também uma intensa produção de citocinas, como TNF-alfa, IL-1, IL-6 e IL-
17. A IL-17 é responsável pela ativação de outra citocina, o RANKL. O RANLK é
responsável por ativar osteoclastos, fazendo com que o balanço de manutenção
do osso seja desfavorável à produção de uma matriz óssea (os osteoclastos
mais ativos do que os osteoblastos levam a uma destruição da matriz óssea
subarticular e à perda da articulação). Também ocorre uma diminuição do líquido
sinovial. Progressivamente, todas as características de deslizamento e liberação
de movimento que estão presentes no individuo normal são perdidas no paciente
com artrite reumatoide.
 264

Dentre as citocinas liberadas no foco de inflamação, estão a IL-1β, IL-18,

IL-8, TNF-alfa, IL-17 e substâncias pró-inflamatórias derivadas do ácido
aracdônico (como prostaglandinas, que facilitam a quimiotaxia de neutrófilos e o
processo inflamatório).
Ocorre a deposição de imunocomplexos na membrana sinovial das
articulações acometidas. Ocorre também uma grande agregação de monócitos
e a produção local de citocinas, que culminam nas lesões teciduais

PSORÍASE
Foi classificada como doença autoimune recentemente (antigamente era
classificada como uma doença inflamatória apenas). Responde muito bem aos
tratamentos utilizados nas doenças autoimunes.
É uma doença crônica de longa duração caracterizada por manchas
avermelhadas (pápulas) pruriginosas e escomasas na pele. Pode aparecer
na forma de placas (mais rara). A gravidade é variável, indo desde manchas
pequenas e localizadas até o revestimento total do corpo.
Afeta cerca de 2% da população e acomete igualmente homens e
mulheres.
As lesões apresentam grande prurido e descamação. São normalmente
elevadas. Muitas vezes, elas surgem a partir do cotovelo.

Sinais da lesão
Se for realizada uma biópsia da lesão, é possível se observar:

• Grande proliferação de queratinócitos. Há também a ativação destas

células, que produzem peptídeos antimicrobianos.
 265

• Neoformação vascular
• Intenso infiltrado de linfócitos (principalmente Th17, Th1 e Tc)
o O paciente com psoríase apresenta grande quantidade de IFN-γ,
TNF-α e IL-17 nas lesões e na circulação. Estas citocinas possuem
a capacidade de ativar os queratinócitos e promover a sua
proliferação celular.
• Grande quantidade de células dendríticas

Fatores desencadeadores
Diversos fatores ambientais estão relacionados com o aparecimento da
psoríase, como estresse emocional (muito influente), uso de alguns
medicamentos, infecções e traumas mecânicos.

ESCLEROSE MÚLTIPLA
A Esclerose Múltipla é uma doença autoimune que afeta o SNC, sendo
uma doença desmielinizante de etiologia ainda desconhecida. Cursa com
grande reação inflamatória no SNC, a qual danifica a bainha de mielina dos
nervos.

Os sintomas da doença variam de acordo com a região cerebral que foi

afetada. Os sintomas mais comuns são:
• Perda de sensibilidade táctil
• Parestesia
• Fadiga (quando atinge o controle da musculatura esquelética)
• Clônus e espasmos musculares (quando atinge a região mais posterior
do cérebro)
• Dificuldades locomotoras gerais (por perda de força)
• Dificuldades de coordenação e equilíbrio (podem chegar até mesmo a
dificuldades de deglutição)
 266

• Dificuldades na fala
• Problemas visuais (quando o lobo occiptal é afetado)

O auto-antígeno que provavelmente é responsável por causar a EM é uma

proteína básica da mielina localizada no SNC. Não se sabe como esta
substância passa a ser reconhecida como antígeno. Quando a bainha de
mielina se encontra danificada, a transmissão do estímulo nervoso fica
prejudicada. Ocorre também a destruição de oligodendrócitos (as células
responsáveis por sintetizar a bainha de mielina no SNC).
É possível induzir em animais de laboratório um modelo idêntico à EM a
partir da imunização com mielina. Se injetar a mielina no rato, este animal passa
a desenvolver uma doença muito parecida com a EM.

Fatores de risco
Os fatores genéticos associados ao desenvolvimento da EM no ser
humano são:

• Presença de genes específicos que codificam o HLA, como DR15 e DQ6

(responsáveis por sintetizar a cadeia beta do MHC2).
• Há a presença de outros genes que sintetizam o HLA causam efeito
protetor em relação ao desenvolvimento da EM, como DRB1 (o mesmo
que causa lúpus e AR) e C554

Aspecto histológico
O tecido nervoso afetado apresenta um grande infiltrado de células, as
quais são essencialmente linfócitos T, linfócitos B e macrófagos. Há também
uma grande vasodilatação e a destruição do tecido cerebral, causada pela
perda de oligodendrócitos e da bainha de mielina das células.

Normalmente, a barreira hematoencefálica não permite que ocorram

processos inflamatórios no SNC. Mas, neste caso, ocorre claramente uma
quebra da barreira e o infiltrado celular presente leva a um processo inflamatório.
 267

A liberação de citocinas e de anticorpos anti-proteína básica da mielina são

responsáveis pela destruição do tecido cerebral.

DOENÇA DE CROHN E COLITE ULCERATIVA

As doenças inflamatórias crônicas intestinais abarcam a Colite Ulcerativa
e a Doença de Crohn. A diferença entre elas está na sua localização: enquanto
a colite ulcerativa é limitada ao lado esquerdo do cólon (afetando o ângulo
esplênico, cólon descendente, cólon sigmóide e o reto), a Doença de Chron pode
afetar todas as regiões do TGI (o cólon como um todo, íleo, jejuno, duodeno,
estômago ou até mesmo a cavidade oral). Fora essa ressalva da localização,
estas doenças são bem parecidas entre si.
Há tanto fatores genéticos quanto fatores relativos à microbiota,
fatores ambientais e fatores emocionais associados ao aparecimento da
doença.
A Doença de Crohn e a Colite ulcerativa afetam, juntas, cerca de 3,2
pessoas a cada 1.000 indivíduos.
Estas doenças apresentam início insidioso, apresentando-se como uma
síndrome do intestino irritado. Normalmente apresentam dois picos de
aparecimento: um por volta do final da adolescência (entre 17-20 anos) e outro
por volta dos 50-60 anos.

Sintomas
Os principais sintomas destas doenças são:

• Dano na mucosa, com presença de secreção purulenta e hiperemia local.

• Diarreia
• Dor abdominal
• Náuseas
• Vômitos
• Febre
• Distensão abdominal (o processo inflamatório faz com que sejam
acumulados mais gases no intestino)
• Presença de sangue e/ou muco nas fezes.

São doenças que apresentam respostas anti-infecciosas muito

intensas, visto que a perda de integridade da mucosa leva a um grande risco de
translocação bacteriana (de modo que bactérias que normalmente estariam
presentes na luz cólon passam a se localizar no interior da parede deste órgão,
podendo causar infecções gen eralizadas ou infecções dentro do próprio
abdome).
Como toda doença autoimune, pode apresentar início insidioso,
apresentando períodos de exacerbação e de remissão.
 268

ANTICORPOS DE REATIVIDADE CRUZADA

Além da presença de auto-anticorpos, são conhecidos outros
mecanismos de autoimunidade, como a presença de anticorpos de reatividade
cruzada, que causam o fenômeno de mimetismo molecular. Neste processo,
alguma molécula do microrganismo pode se assemelhar a uma molécula
humana. Com isso, é criada uma resposta imune contra o micro-organismo, mas
esta resposta também é capaz de afetar os tecidos próprios (devido ao fenômeno
de reação cruzada). Em um indivíduo sem a propensão para o desenvolvimento
de doenças autoimunes, não é desenvolvido nenhum tipo de resposta imune
frente a antígenos que se assemelham a antígenos próprios (visto que os
linfócitos que reconhecem estes antígenos são classificados como autorreativos
nos processos de tolerância, sendo eliminados).

Febre reumática
Uma das doenças mais comuns que apresentam este processo de
mimetismo molecular é a Febre reumática. Diferentemente da artrite
reumatóide, a febre reumática aparece após uma infecção estreptocócica
(causada normalmente por espécies do gênero Streptococcus que sejam beta-
hemolíticas).
A febre reumática afeta o coração, o cérebro e articulações (formando,
neste último caso, artrites de curta duração). As reações no cérebro e no coração
também podem ser processos inflamatórios curtos com fenômenos bastante
limitados.
Se esta infecção estreptocócica ocorre de maneira repetitiva, a cada nova
reinfecção há a reativação dos anticorpos, que são capazes de reagir com
antígenos dos órgãos citados acima e causar dano tecidual.
As reações cardíacas são as mais graves. O processo inflamatório que
ocorre no coração é mais intenso nas válvulas cardíacas (sendo a mitral a mais
afetada). Um excesso de inflamação na válvula mitral pode levar tanto a um
endurecimento desta válvula (devido ao excesso de colágeno) quanto à adesão
entre os folhetos valvares. Devido a isso, a inflamação causada pelos
Streptococcus nas válvulas pode levar a dificuldades de abertura da válvula (se
os folhetos estiverem aderidos) e a dificuldades de fechamento (frente ao
endurecimento devido à deposição colágeno). Desta forma, pode ocorrer tanto
uma insuficiência quanto uma estenose valvar.
O acometimento cerebral da febre reumática está normalmente
associado à incidência das coreias (tremor semelhante ao da Doença de
Parkinson, mas ao invés de ser um tremor de repouso, é um tremor frente à
realização do movimento).
 269

O acometimento articular é transitório e normalmente não traz

consequências significativas de perda de movimento ou de destruição tecidual

Síndrome de Reiter
Outra doença que cursa com mimetismo molecular é a Síndrome de
Reiter. Esta síndrome é causada após uma infecção por Yersinia e Clamídia. É
uma síndrome bastante comum e que traz pequena repercussão, causando uma
artrite reativa transitória.

MARCADORES GÊNICOS NÃO HLA

Até então, foram enfatizados como fatores de predisposição para o
desenvolvimento das doenças autoimunes a presença de genes específicos
relativos à codificação do MHC. Todavia, há também outros genes não HLA
relacionados ao aparecimento de doenças autoimunes ou ao aumento da
gravidade destas doenças.

• Gene AIRE: gene que, dentro do timo, faz com que haja a expressão de
antígenos que normalmente são expressos apenas em órgãos
específicos. Estes genes são extremamente importantes para o
desenvolvimento do processo de tolerância. Há o desenvolvimento de
uma síndrome autoimune poliendócrina frente à mutação e perda de
função no gene AIRE. Esta síndrome afeta todos os órgãos endócrinos.
• Polimorfismos do CTLA-4: O CTLA-4 é uma molécula presente no
linfócito T que ativa uma fosfatase, fazendo com que o linfócito não seja
ativado frente à sua presença. Os polimorfismos do gene do CTLA-4 estão
associados ao desenvolvimento da Doença de Graves, diabetes mellitus
e outras doenças auto-imunes (doenças relacionadas ao sistema
endócrino).
• Deficiências do FOXP3: O FOXP3 é a molécula funcional da célula T
reguladora, de modo que deficiências na sua produção fazem com que
estas células não funcionem adequadamente. O déficit funcional destas
células leva a uma deficiência do processo de tolerância periférica.
• Deficiências de Fas e FasL: estas moléculas fazem parte do processo
de tolerância, estando envolvidas nos processos de apoptose das células
autorreativas. Se estas moléculas estão comprometidas, todo o processo
de tolerância também fica comprometido. A ausência destas moléculas
está associada a um risco aumentado do desenvolvimento de síndromes
linfoproliferativas (linfoma)
• Deficiências na molécula de C4 do sistema complemento: está
associado ao desenvolvimento do LES. Como esta molécula é importante
na eliminação dos imunocomplexos, a sua deficiência leva a déficitis
nesta função, causando quadros mais graves de nefrite lúpica.
 270

IMUNOBIOLÓGICOS
Os imunobiológicos consistem em uma nova estratégia de tratamento que
vem sido utilizada para tratar as doenças autoimunes. Os imunobiológicos são
moléculas imunes utilizadas em terapia. A maioria dos imunobiológicos
representa um anticorpo humano ou humanizado.
Os anticorpos humanizados são anticorpos normalmente sintetizados
em camundongos contra um único antígeno humano. Para que isso seja feito,
um camundongo é imunizado com algum antígeno humano (ex.: molécula de
TNF). A partir disso, o camundongo passa a ativar a secreção de anticorpos anti -
esta molécula inserida. Os genes que sintetizam estes anticorpos são
selecionados, e a região que codifica a região variável da imunoglobulina é
separa da região que codifica a região constante. Com isso, é combinado o gene
que codifica a região constante de uma imunoglobulina humana (proveniente do
humano) com o gene que codifica a região variável (proveniente do
camundongo). Com isso, a região variável do anticorpo produzido é proveniente
do animal e todo o resto é proveniente do ser humano. Normalmente os genes
das regiões constantes das imunoglobulinas humanas que são codificados é a
cadeia kappa como Ig leve, e a IgG como cadeia pesada (pois ela possui meia-
vida mais longa). Isto evita que administração do anticorpo seja sucedida pela
produção de um anticorpo contra o camundongo. Algumas indústrias
farmacêuticas vêm produzindo também anticorpos humanos contra antígenos
humanos em escala industrial.
 271

Estes anticorpos bloqueiam substâncias bioativas secretadas ou seus

receptores (sendo que estas substâncias bloqueadas são as que iriam ativar a
inflamação e permitir o desenvolvimento da doença).

Alvos dos imunobiológicos

Há vários alvos que podem ser reconhecidos pelos imunobiológicos.
Os que são mais comumente reconhecidos são:
• TNF-alfa: anticorpos anti-TNFalfa foram os primeiros imunobiológicos a
serem criados. São utilizados no tratamento da AR, psoríase e doenças
inflamatórias intestinais
• IL-12: anti-IL-12 é muito utilizado no tratamento da AR e da psoríase. A
IL-12 é responsável por ativar a produção de IFN-γ. A IL-12 é composta
por 2 moléculas unidas, sendo que uma delas (P40) é idêntica à molécula
que compõe a IL-23, citocina responsável por ativar a IL-17.Devido a esta
semelhança estrutural, a utilização de anticorpos anti-IL-12 que se ligam
ao P40 acabam por bloquear não apenas a IL-12, mas também a IL-23
(bloqueando tanto a resposta TH1 quanto a Th17 – devido a isso, é muito
utilizado no tratamento da psoríase, visto que nesta doença há a presença
de padrões Th1 e Th17)
• IL-17: o anti-IL-17 é utilizado na AR e na psoríase
• Receptor de IL-6: os anticorpos anti-receptor de IL-6 bloqueiam a função
da IL-6. São utilizados na AR. Interferem muito na atividade do linfócito B,
que depende da atividade da IL-6 para se diferenciar em plasmócitos. A
sua não diferenciação em plasmócitos faz com que ele não produza
anticorpos em grande quantidade como o fator reumatóide ou anti-
peptideo citrulinado cíclico, diminuindo o processo inflamatório
• VLA4: é uma molécula de adesão ao endotélio. Facilita muito a migração
de linfócitos do vaso sanguíneo para o tecido. É utilizado no tratamento
da EM, sendo o melhor imunobiológico disponível no mercado para o
tratamento da EM.
 272

• CD-28: a molécula de CD-28 é responsável por ativar tirosinas cinases

que ativam intracelularmente os linfócitos T. Devido a isso, anticorpos
anti-CD28 podem ser utilizados para se bloquear a ativação de linfócitos
T. O uso destes imunobiológicos ainda está em fases de teste, não sendo
muito utilizados terapeuticamente.
Todos os imunobiológicos suprimem a resposta imune. Com isso, estes
fármacos diminuem a resposta imune como um todo, possuindo efeito no
tratamento das doenças autoimunes, mas predispondo o organismo a um maior
aparecimento de doenças infecciosas.
Estes medicamentos podem apresentar uma ampla variedade de
aplicações, visto que podem ser utilizados no tratamento de doenças
autoimunes, de tumores, de enxaqueca, entre outros.

PONTOS IMPORTANTES:
• Quais os mediadores principais em cada uma das doenças
• Se há a presença de antígeno-alvo conhecido (como no caso da proteína
básica da mielina na EM). Não há antígeno desen cadeante específico no
LES e na AR. A febre reumática e a Sd de Reiter apresentam antígenos-
alvo específicos (antígenos de mimetismo nestes dois últimos)
• Quais os mediadores envolvidos no processo inflamatório
• Quais as características da imunopatogenese das doenças
 273

RESPOSTA IMUNE ÀS INFECÇÕES BACTERIANAS E VIRAIS

Medusa - 86

A imunidade às infecções é mediada por mecanismos celulares e

humorais, inatos e adaptativos. Esta aula trabalhará como os mecanismos da
resposta imune reagem frente a infecções por vírus e bactérias.
Tanto os microrganismos da microbiota quanto os microrganismos
patogênicos evoluíram. Esta evolução possibilitou que os da microbiota
desenvolvessem mecanismos de defesa e que os patogênicos desenvolvessem
mecanismos de escape ao sistema imune, sendo então capazes de causar
doenças.

INFECÇÕES BACTERIANAS
As infecções bacterianas podem ser agrupadas em 3 tipos, de acordo
com a relação com o hospedeiro:
• Bactérias produtoras de exotoxinas: produzem toxinas altamente
potentes, que mesmo em baixa quantidade, apresentam efeitos danosos.
São capazes de atuar fora do foco onde está ocorrendo a infecção
• Bactérias encapsuladas: possuem endotoxinas
• Bactérias intra-celulares: como M. tuberculosis e M. leprae, que são
parasitos intracelulares restritos (infectam os macrófagos).
o As bactérias produtoras de exotoxinas e as encapsuladas são
extracelulares

MECANISMOS EFETORES DA IMUNIDADE INATA

• Fagocitose: realizada pelos neutrófilos (principalmente) e pelos

macrófagos.
• Sistema complemento: é um sistema em cascata, ativado
automaticamente ou por IgM ou IgG.
• Inflamação: onde o microrganismo se instala, ocorre processo
inflamatório por meio da atuação de mecanismos humorais ou celulares

LOCALIZAÇÕES CELULARES DAS MOLÉCULAS DE RECONHECIMENTO

DE PADRÕES DE PATÓGENO.
O reconhecimento dos microrganismos pelo sistema imune inato é
realizado pelas moléculas de reconhecimento de padrão de patógeno, como
os TLR, NLR, RLR e moléculas ligantes de açúcares. Estas moléculas se ligam
a determinados antígenos microbianos que não são encontrados no próprio ser
 274

humano (como estruturas típicas de bactérias, fungos e vírus, como LPS,

polissacarídeo fúngico rico em manose, RNA de dupla fita e DNA rico em CpG).

Estes receptores estão presentes de maneira igual em todas as células

da imunidade inata (não é igual à imunidade adaptativa, onde cada célula tem
um rearranjo específico para cada receptor). O mesmo receptor que está
presente em um neutrófilo X, está presente em todos os demais neutrófilos.
O TLR é o receptor de PAMP mais importante. Ele atua em dímeros
(homodimeros ou heterodimeros). Alguns dos TLR se localizam em membranas,
e outros se localizam de maneira intracelular (no endossomo ou no citosol).
Dependendo da sua localização, os TLRs reconhecem microrganismos
extracelulares (se se localizam na membrana) ou microrganismos intracelulares,
como partículas virais (se se localizam nos endossomos).
 275

A sinalização dos TLRs ocorre em 2 vias. A sinalização destes

receptores depende muito dos patógenos qu e estão ativando-as:

• Os TLRs de membrana sinalizam predominantemente para a via do NF-

κB, que leva ao desencadeamento de um processo inflamatório intenso,
com a produção de citocinas pró-inflamatórias (como TNF, IL-1, IL-6, IL-
8, etc).
• Os TLRs endossomais sinalizam predominantemente para a via do IFN,
que leva à secreção de IFN do tipo 1, realizando a ativação de um estado
antiviral.

ATIVAÇÃO DO SISTEMA COMPLEMENTO

Leva a uma série de efeitos, como:

• Lise do microrganismo alvo devido à formação do MAC.

 276

• Formação de moléculas que participam da inflamação: C3b e C5b (no

Abbas ta C4b e C3b) funcionam como opsoninas e C3a e C5a promovem
inflamação (são responsáveis pela quimiotaxia de neutrófilos, liberação
de histamina por mastócitos e vasodilatação local).

Há 3 vias de ativação do complemento: clássica, alternativa e de lectinas.

A opsonização consiste em uma melhora da fagocitose, que ocorre tanto
em macrófagos quanto em neutrófilos que possuem receptores para C3b e C5b
(C4b?).

MECANISMOS DE DANO CAUSADOS POR BACTÉRIAS

• Diretos: os próprios microrganismos causam o dano

o Efeitos de toxinas: são produzidas pelos microrganismos e agem
por efeito parácrino ou endócrino
o Efeitos de endotoxinas: causados por componentes presentes na
parede da própria bactéria
o Efeitos citopáticos diretos: normalmente causados por vírus

• Indiretos: o dano é causado pela reação imune do hospedeiro.

o Podem advir da presença de imunocomplexos: podem causar
lesão e inflamação (desencadeada pelo sistema complemento)
o Alguns microrganismos podem desencadear a presença de
anticorpos que reagem contra as próprias células
o Mediados pela imunidade celular (como a formação de um
granuloma): linfócitos atuam sobre células infectadas, modificando
a sua atividade ou matando-as para realizar o controle da infecção
ou isolar os antígenos microbianos do resto do organismo. Isto é
feito por meio da formação de um granuloma (processo de fibrose).
 277

EXOTOXINAS BACTERIANAS
Algumas bactérias produzem exotoxinas, substâncias que são liberadas
pelas bactérias e que causam alterações celulares. Algumas das exotoxinas são
capazes de:

• Inibir sínteses proteicas

• Causar diarreias: ocorre o estímulo à formação do AMPc no interior dos
enterócitos, o que causa uma secreção de eletrólitos e consequente
secreção de água, levando a quadros de diarreia. Isso é o que ocorre na
infecção por cólera.
• Toxinas neurotóxicas: a toxina tetânica e a toxina botulínica são toxinas
neurotóxicas. Ambas interferem na contração muscular: enquanto a
tetânica causa uma contração muscular persistente, a botulínica causa
um relaxamento persistente da musculatura esquelética.
Possuem efeito direto sobre alguns receptores do organismo. Podem
atuar de forma parácrina ou endócrina frente à localização da bactéria.

Clostridium tetani
Mesmo em contato com pequena quantidade de esporos, a contaminação
por este microrganismo é altamente potente. Uma pequena porta de entrada
dos esporos do C. tetani já pode instalar o processo infeccioso. O C.tetani produz
Tetanoplasmina, uma neurotoxina que se liga a glicolipideos das células
nervosas. Na medula espinal, a tetanoplasmina causa um bloqueio da inibição
pós-sinaptica, causando o não relaxamento dos músculos após uma contração
voluntária. Com isso, são causadas contrações involuntárias generalizadas a
partir de um movimento voluntário. As contrações são tão intensas que podem
levar à posição do opstóteno (o paciente contrai muito a musculatura
 278

paravertebral, de modo que fica ancorado pela nuca e pelos calcanhares,

formando um arco). Esta contração pode causar a fratura de vértebras lombares.

Clostridium botulinum
No caso do C. botulinum, a entrada do microrganismo ocorre por via oral.
Esta bactéria produz uma neurotoxina que causa a inibição da liberação de
acetilcolina nas junções neuromusculares. Com isso, o indivíduo apresenta
uma deficiência da contração muscular. A musculatura que é primeiramente
afetada é a musculatura da órbita, de modo que a diplopia é um dos primeiros
sintomas a serem notados frente a esta intoxicação (passa a haver dissincronia
entre a formação da imagem no olho esquerdo e no olho direito devido a
alterações na contração dos músculos da órbita). Em seguida, o paciente pode
passar a apresentar disfagia, de modo que o alimento possa muitas vezes entrar
nas vias aéreas. Se não tratado, o quadro pode evoluir para uma parada
respiratória. O tratamento é realizado por meio de uma anti-toxina, que é
administrada por meio de um soro anti-toxina botulínica.

Corynebacterium diphtheriae
O C. diphtheriae produz a toxina diftérica, uma exotoxina que inibe a
síntese proteica e causa morte celular (é citotóxica). Esta citotoxina afeta
muito as mucosas do local onde é produzida. É transmitida por via aérea. Não
existe tratamento com anti-toxinas para esta doença, mas sim vacinas (assim
como no tétano).

RESPOSTAS DO ORGANISMO FRENTE ÀS TOXINAS

Frente à presença de alguma toxina, o sistema imune reage
principalmente por meio da produção de anticorpos, que a neutralizam e
inibem a sua atividade tóxica. Devido a isso, as principais ferramentas utilizadas
para se evitar a contaminação por uma toxina e para se tratar quadros de
intoxicação são vacinas e soros.
Os anticorpos, além de neutralizarem as toxinas, podem contribuir com a
destruição da bactéria, visto que podem ativar o sistema complemento e
promover a opsonização.
 279

Imunizações:
Nas imunizações contra bactérias produtoras de exotoxinas, não há a
aplicação da toxina ativa, visto que mesmo uma pequena dose é capaz de
causar o quadro de intoxicação. Devido a isso, são aplicados toxoides (toxinas
inativadas por meio da presença do formaldeído). As toxinas inativadas mudam
a sua estrutura, mas mantêm algumas estruturas antigênicas em comum com as
toxinas ativas, as quais serão reconhecidas pelos linfócitos e estimularão a
produção de anticorpos e criação da memória imunológica.
Na vacina do tétano, devem ser aplicadas 3 doses até a criança completar
1 ano de idade, e depois devem ser aplicados reforços a cada 10 anos, para se
manter os níveis de anticorpos.

ENDOTOXINAS BACTERIANAS
O potencial de lesão causado por estas bactérias não depende da
secreção de toxinas, mas sim de componentes presentes em sua estrutura –
principalmente em sua parede celular.

Gram -:
• Possuem LPS (lipídios complexos glicosilados) em sua parede celular. O
que torna a molécula de LPS pouco imunogênica é a presença de lipídeos
e polissacarídeos em sua estrutura, moléculas que não são reconhecidas
pelos linfócitos T
• Podem ser alvo do sistema complemento, pois ativam a via alternativa
e a da lectina
• Também podem ser fagocitadas (principalmente pelos neutrófilos), pois
possuem em sua membrana substâncias que são reconhecidas pelos
receptores de PAMP e porque podem apresentar opsoninas provenientes
do sistema complemento.
• O potencial de morbidade das bactérias Gram negativas é maior do que
o das Gram positivas. Isto ocorre principalmente devido à potencia que os
LPS possuem em ativar macrófagos: ao se ligarem aos TLRs destas
células, ativam a sinalização intracelular por meio do NF- κB, fazendo com
que sejam secretadas citocinas pró-inflamatórias (como IL-1, TNF, IL-8),
que são altamente danosas em alta concentrações.

Gram +:

• Possuem proteoglicanos (proteínas glicosiladas) em sua parede celular.

A presença de componentes proteicos na molécula de proteoglicano faz
com que esta molécula seja reconhecida pelos linfócitos T.
• Também podem ser fagocitadas e ativar as vias do sistema complemento
Streptococcus sp
 280

Nos casos de meningites causadas por Streptococcus sp, o processo

inflamatório faz com que os vasos cerebrais como um todo fiquem dilatados. O
exame do líquor de um indivíduo com meningite mostra a presença de
Streptococcus presentes em meio a um grande exsudato, com a presença de
neutrófilos, macrófagos e neutrófilos jovens.
Os indivíduos com meningite podem vir a óbito tanto devido à ação do
patógeno quanto devido à intensa resposta imune provocada frente à invasão
(pode ocorrer choque séptico – principalmente devido à produção de TNF).
Devido a isso, para se tratar meningites, deve-se utilizar antibióticos e potentes
corticoides (para se retirar as bactérias e evitar a inflamação intensa).

IMUNIDADE ÀS BACTÉRIAS EXTRA-CELULARES

A imunidade às bactérias extra-celulares é obtida tanto devido à resposta
imune celular (desempenhada pelas células fagocíticas) quanto devido à
resposta imune humoral (tanto inata (desempenhada pelo sistema
complemento) quanto adaptativa (desempenhada pelos anticorpos, que podem
neutralizar toxinas e bactérias)).

Papel dos neutrófilos frente às infecções bacterianas

Os neutrófilos são extremamente importantes frente às infecções
bacterianas. No gráfico a seguir, é possível se observar a variação do número
de microrganismos frente à duração de um processo infeccioso, na presença e
na ausência destas células.
• Em amarelo: mostra-se uma situação normal. Quando ocorre uma
infecção, o número de bactérias aumenta e atinge um determinado pico,
passando a diminuir em seguida. Isto ocorre pois a presença dos
neutrófilos causa a inibição do crescimento acelerado inicial e a presença
dos linfócitos proporciona a eliminação final dos microrganismos
• Em verde: neste modelo, há a presença de neutrófilos, mas não há
linfócitos T ou B. Devido a isso, a infecção é controlada no início pela
 281

presença dos neutrofilos, mas devido à ausência dos linfócitos, não é

possível resolvê-la.
• Em vermelho: mostra-se modelos em que não existem neutrófilos e
polimorfonucleados. Nestas situações, o crescimento inicial dos
microrganismos não consegue ser barrado
o Em alguns esquemas de QT, a quantidade de neutrófilos pode ser
muito diminuída – com isso, o paciente pode se tornar muito
vulnerável a infecções

BACTÉRIAS INTRA-CELULARES
O M. tuberculosis e o M. leprae são bactérias intracelulares. O que será
explicado a seguir ocorre para o M. tuberculosis, mas ocorre de forma
semelhante para o M. leprae também.
Alguns dos sinais, sintomas e achados da tuberculose são:
• Formação de cavitações pulmonares vistas em raio X
• Formação de granulomas (células gigantes estão no centro deste
granuloma, e é possível se localizar M. tuberculosis vivos dentro destas
células. Com isso, se o granuloma for rompido, pode haver a reativação
da infecção)
• Acometimento renal e hepático.

Processo de invasão celular e resposta imune

 282

Os M. tuberculosis infectam macrófagos, células que são capazes de

realizar a apresentação de antígenos. Com isso, os macrófagos infectados
podem apresentar o M. tuberculosis para células Th0. Esta apresentação,
juntamente com a produção de IL-12, causa a ativação dos linfócitos Th0 em
Th1, que produzem IFN-γ e TNF-α. Estas substancias produzidas pelos
linfócitos Th1 agem sobre os macrófagos e fazem com que eles produzam NO e
H2O2. O TNF-α pode ser produzido pelo próprio macrófago também.

Há também a ativação de linfócitos Th17 e Tc na tuberculose, mas esta

ativação ocorre em menor intensidade. No caso do Tc, as enzimas liberadas por
estas células destroem tanto as bactérias quanto as estruturas do próprio
macrófago.
A destruição maciça de macrófagos pode levar ao processo de necrose
caseosa. No caso dos pulmões, quando esta necrose é liquefeita, as proteínas
que a compõem podem ser drenadas pelo brônquio, e o lugar onde ocorreu a
necrose no pulmão fica vazio (ocorrendo a formação de uma caverna).
O principal componente agressor da tuberculose é a própria resposta
imune do indivíduo – visto que a inflamação contínua causada não permite o
reparo tecidual e a regeneração completa do órgão.
A presença de ILs produzidas por outro padrão que não seja Th1 não
permite a ativação do macrófago, de modo que as bactérias não consigam ser
eliminadas. Isto é observado em pacientes curados: estes pacientes produzem
uma alta quantidade de IFN-γ (a cura só é alcançada nestes pacientes pois as
altas concentrações de IFN-γ possibilitam a ativação de macrófagos e destruição
das bactérias). Os pacientes com doença ativa produzem menores quantidades
IFN-γ do que os pacientes normais (pois estes últimos foram vacinados pela
BCG).
A cura da tuberculose também está associada à produção de IL-10, uma
citocina anti-inflamatória. Esta citocina é necessária para minimizar os danos
teciduais causados pela inflamação.
 283

É importante que seja criada uma resposta imune para se combater os

microrganismos, mas também é necessário que esta resposta não seja tão
intensa (para que assim não sejam causadas grandes lesões teciduais). Os
tratamentos utilizados na Tuberculose minimizam o estímulo constante do M.
tuberculosis, reduzindo o processo inflamatório.

SINTETIZANDO:
O que é responsável por combater bactérias extracelulares:
• Sistema complemento
• Neutralização por anticorpos (tanto de bactérias quanto de toxinas)
• Atuação de células fagocíticas: neutrófilos (possuem enzimas lisossomais
com propriedades microbicidas e proteolíticas) e macrófagos (produzem
NO e H2O2). Os neutrófilos são muito mais potentes e mais numerosos
do que os macrófagos.

O que é responsável por combater bactérias intracelulares:

• Resposta mediada por linfócitos Th1 e Tc
• Atuação de macrófagos (que produzem NO e H2O2)
 284

IMUNIDADE ÀS INFECÇÕES VIRAIS

Os vírus são patógenos intracelulares obrigatórios. Isto ocorre pois os

vírus não apresentam metabolismo próprio: eles precisam estar dentro de
células do hospedeiro para que estas células realizem a produção das moléculas
virais, levando à construção de novos vírus.
Para entrar dentro da célula, o vírus se liga a algumas moléculas da
superfície celular. Após se ligar a estas moléculas, o vírus se funde com a
membrana celular, liberando o conteúdo de seu nucleocapsídeo no interior das
células do hospedeiro. As substâncias que estão contidas no interior do
nucleocapsidio são proteínas típicas do vírus, seu material genético e enzimas
relacionadas ao tipo do vírus em específico, como enzimas que realizam a
multiplicação do DNA (se for um vírus de DNA), enzimas que multiplicam o RNA
(se for um vírus de RNA) ou transcriptases reversas (enzimas que fazem com
que o RNA vire DNA dentro da célula do hospedeiro – a partir disso, a célula
passa a fazer cópias do RNA viral por meio de um cDNA viral).
O vírus passa a ser produzido no interior da célula do hospedeiro. As
proteínas virais passam a ser sintetizadas no retículo endoplasmático destas
células.
As proteínas virais que passam a se localizar no citosol das células podem
ser digeridas e transportadas para o reticulo endoplasmático, onde podem se
associar a moléculas de MHC1, sendo então apresentadas a linfócitos.
Linfócitos Tc podem reconhecer estes antígenos e passar então a promover o
processo de morte celular da célula infectada pela liberação de perforinas e
granzimas.
 285

As células infectadas por vírus também podem ser eliminadas por células
NK. Todavia, estás células não possuem receptores para antígenos como os
linfócitos, mas sim ligantes que podem ativá-las.

Atuação de anticorpos contra vírus

Apesar de o vírus ser um patógeno intracelular, no momento em ele sai
de uma célula para infectar outra, pode ser reconhecido por anticorpos. Estes
anticorpos neutralizam os vírus, impedindo-os de se ligar à célula do
hospedeiro e infecta-la.
Nem todo anticorpo contra vírus é capaz de impedir esta invasão (ex.:
anticorpos anti-HIV não são capazes de impedir a invasão celular). Esta
propriedade de o anticorpo poder por vezes impedir a invasão das células é o
que explica a utilização de vacinas contra alguns vírus, como o da Hepatite B.
Vacinas contra vírus não funcionam em todas as pessoas, mas apenas em 70%
dos indivíduos.

Respostas imunes aos vírus:

• Mecanismos inatos
o TLR3 (receptor de PAMP que se liga-se a RNA de dupla fita)
o TLR9 (receptor de PAMP que se liga a CpG DNA – apenas vírus
apresentam)
o Interferons do tipo I (alfa e beta) – induzem o estado anti-viral ao
invadirem as células (dificultam a síntese proteica)
o Célula NK – causam citotoxicidade

• Mecanismos adaptativos
o Linfócitos T CD8+ e Th1: o T CD8+ causa a morte das células
infectadas e o Th1 coordena a produção de IgG e a ativação de
mais linfócitos T CD8+
o Anticorpos: neutralizam os vírus impedindo a invasão das células
 286

RESPOSTA IMUNE ÀS INFECÇÕES FÚNGICAS, PROTOZOÁRIAS E

HELMÍNTICAS
Medusa - 86

Além dos vírus e bactérias mencionados na aula passada, fungos,

protozoários e helmintos também podem causar infecções no nosso organismo.
Dentre estes últimos grupos mencionados, os principais patógenos que causam
doenças aos seres humanos são:

• Fungos:
o Cadida albicans
o Cryptococcus
o Aspergillus
o Histoplasma
o Paracoccidioides brasiliensis: encontrado apenas na América do
Sul
• Protozoários
o Parasitas intestinais
▪ Entamoeba histolytica
▪ Giardia intestinalis
o Parasitas tissulares
▪ Leishmania sp
▪ Plasmodium sp
▪ Trypanosoma cruzi
▪ Toxoplasma gondii
• Helmintos
o Parasitas intestinais
▪ Ascaris lumbricoides
▪ Strongyloides stercoralis
o Parasitas tissulares
▪ Onchocerca volvulus
o Parasitas sanguíneos: parasitam principalmente o fígado e os
vasos sanguíneos do sistema porta hepático
▪ Schistosoma mansoni
 287

FUNGOS
As respostas contra os fungos normalmente ocorrem de forma muito
parecida para as diferentes espécies. Será estudado o Paracoccidiosis
brasiliensis, mas os mecanismos para os demais fungos ocorrem de maneira
semelhante.

Paracoccidiodis brasiliensis
É um fungo encontrado estritamente na América do Sul, principalmente
no Brasil e na Colômbia. Possui uma estrutura de membrana birrefringente com
múltiplos brotamentos bilaterais, apresentando um aspecto semelhante a uma
roda de leme. Este microrganismo afeta principalmente os pulmões.

Ao se observar o perfil de citocinas produzido por pacientes saudáveis

e por pacientes infectados por P. brasiliensis, observa-se que os pacientes
infectados por este fungo apresentam uma maior produção de citocinas do
perfil Th2 (IL-4 e IL-5) se comparados a indivíduos saudáveis. Todavia, os
pacientes infectados por P. brasiliensis não apresentam diferença
significativa na produção de citocinas do perfil Th1 (IFN-γ) se comparados
com indivíduos hígidos. O gráfico abaixo mostra a produção destas citocinas
frente ao estímulo de fitohemaglutinina, substância que estimula a secreção de
citocinas por linfócitos T (independentemente de qual o antígeno que o linfócito
T é capaz de reconhecer).
 288

Conclui-se por meio do gráfico que a doença causada por P.

brasiliensis conta com um maior repertório de resposta Th2.
Ao se analisar apenas os pacientes doentes, observa-se que pacientes
com a forma grave da doença produzem principalmente o perfil Th2 de
resposta. Enquanto isso, os pacientes com a forma leve da doença apresentam
principalmente um perfil Th1 de resposta. O gráfico abaixo mostra uma resposta
antígeno-específica, e não uma resposta generalista como o gráfico acima
(apenas os linfócitos específicos para a produção de anticorpos contra P.
brasiliensis foram ativados neste segundo caso).

Com a análise dos gráficos acima, pode-se concluir que os pacientes mais
resistentes à infecção por P. brasiliensis possuem maior resposta Th1,
enquanto os pacientes mais susceptíveis ao desenvolvimento e agravamento
da doença possuem maior resposta Th2.
Sempre que um microrganismo invade o organismo do ser humano, uma
resposta imunológica tem que ser desenvolvida. A resposta desenvolvida pelos
indivíduos que possuem maior susceptibilidade ao desenvolvimento de
infecções fúngicas normalmente tende mais para o perfil Th2. As principais
citocinas produzidas neste perfil são IL-4, IL-5 e IL-10. Estas citocinas agem
sobre os linfócitos B, induzindo uma grande produção de anticorpos. Todavia,
frente a uma infecção fúngica, o que é realmente necessário é a ativação de
macrófagos, e não a produção de anticorpos (e devido a isso, os indivíduos
que possuem resposta Th2 normalmente desenvolvem quadros mais graves da
doença, visto que este mecanismo da resposta imune não é capaz de combater
o patógeno em questão).
 289

Os macrófagos são necessários para combater as infecções fúngicas pois

eles fagocitam os fungos, e posteriormente realizam a lise destes
microrganismos por meio da liberação de H2O2 e NO sobre eles. Para que os
macrófagos sejam ativados, deve ser ativado um perfil Th1 (e isso explica
porque indivíduos com maior tendência de ativação do perfil Th1 normalmente
apresentam quadros leves da doença ou sequer chegam a desenvolvê-la). As
principais citocinas produzidas pelo linfócito Th1 são TNF-α e IFN-γ.

Desta forma, conclui-se que a resistência a infecções fúngicas está

relacionada a uma resposta de padrão Th1, e que a susceptibilidade ao
desenvolvimento destas infecções está relacionada a uma resposta de perfil
Th2. Esta mesma relação é observada na Leishmaniose.

PROTOZOÁRIOS

Leishmania brasiliensis
O processo de infecção e resposta imune na Leishmaniose ocorre de
maneira muito semelhante ao do P. brasiliensis narrado acima. Durante a
Leishmaniose, os macrófagos ficam altamente infectados por formas
amastigotas de L. brasiliensis. As formas amastigotas também podem ser
encontradas de forma livre.
 290

Formas clínicas da Leishmaniose

A Leishmania apresenta três formas de apresentação clínica. O que
determina a forma clínica apresentada é a espécie do parasita e o perfil
imunológico adotado:
• Mucocutânea: a doença acomete predominantemente a pele e as
mucosas
Jhu2 Causado pela Leishmania brasiliensis e Leishmania
amazonenses

• Cutânea: a doença acomete apenas a pele

o Na nossa região, é causado principalmente pela Leishmania
brasiliensis

• Visceral: a doença acomete órgãos internos: fígado, baço e medula

óssea.
o No Brasil, é causada pela Leishmania infantum.

A Leishmania é um parasita intracelular obrigatório, estando normalmente

localizada no interior de macrófagos. Acredita-se que o que diferencia as
Leishmanias com capacidade de causar dano visceral é a resistência a
temperaturas mais elevadas: a L. infantum e a L. danovani vivem melhor em
temperaturas mais altas, e devido a isso se localizam em órgãos internos, onde
 291

a temperatura é em torno de 37ºC (a temperatura de pele e mucosas é em torno

de 34ºC-35ºC).
Formas clínicas da leishmaniose e perfil de resposta imune
O que diferencia se o indivíduo apresentará o quadro de leishmaniose
cutânea (mais leve) ou mucocutânea (mais grave) é o perfil de linfócitos Th
que é mais ativado frente à infecção. Indivíduos com mais linfócitos Th1 tendem
a apresentar a forma cutânea, enquanto indivíduos com mais linfócitos Th2
tendem a apresentar a forma mucocutânea.
Para que as Leishmanias sejam fagocitadas por macrófagos, uma
glicoproteína da Leishmania chamada de gp63 se ancora a receptores C3
localizados na membrana do macrófago. Os macrófagos fagocitam as
Leishmanias e ocorre em seguida um impedimento da fusão entre o fagossomo
e o lisossomo, de modo que os microrganismos fiquem íntegros e localizados no
interior dos vacúolos fagocitários, onde passam a se multiplicar. Alguns destes
microrganismos morrem, e os seus peptídeos podem então ser apresentados
pelo MHC2 para linfócitos Th.

Em indivíduos resistentes, observa-se que estes linfócitos Th tendem a

ser em sua maioria linfócitos de padrão Th1 (que produzem IFN-gama e TNF,
citocinas que estimulam a produção de NO e H2O2 pelos macrófagos).
Em indivíduos mais susceptíveis a desenvolverem as formas mais
graves da Leishmaniose, observa-se uma maior presença do padrão de resposta
Th2 (com produção de IL-4, IL-5 e IL-10). Esta resposta está mais direcionada à
produção de anticorpos, e não à ativação de macrófagos (a IL-10 e a IL-4
inclusive inativam macrófagos M1 e ativam macrófagos M2, mais relacionados
com a regeneração de tecidos do que com o combate a infecções). Com isso, o
indivíduo com perfil Th2 não consegue combater a infecção tão efetivamente, e
por isso passa a apresentar as formas mais graves da doença.
 292

No gráfico abaixo, observa-se uma comparação entre os títulos de IFN-

gama e IL-4 em pacientes que estão com a forma ativa da Leishamniose
cutânea, pacientes que já se recuperaram desta doença, e de pacientes de um
grupo controle. Observa-se que os pacientes com a forma ativa da doença
podem apresentar ou altos níveis de IFN-gama ou altos níveis de IL-4.
Todavia, os pacientes já recuperados possuem altos níveis de IFN-gama, e
baixos níveis de IL-4 (o que sinaliza a importância de um perfil Th1 para o
combate do patógeno e proteção do organismo). Nos pacientes do grupo
controle, observa-se uma maior concentração de IFN-gama e uma menor
concentração de IL-4 (o que mostra que indivíduos com maior presença de
linfócitos de perfil Th1 possuem menor propensão para o desenvolvimento da
doença).

Trypanosoma cruzi
A doença de Chagas é muito comum no Brasil, principalmente em sua
região central. A transmissão da Doença de Chagas pelo Triatoma infestans no
Brasil foi interrompida, mas outros Triatomas ainda transmitem o T. cruzi no ciclo
silvestre.
Em modelos experimentais, observa-se que o T.cruzi pode ter tropismo
por macrófagos, miócitos, entre outras células (podem infectar vários tipos
celulares, mas normalmente possuem preferência por algum em específico).
Normalmente, no início da infecção por T.cruzi, observa-se a infecção de
 293

macrófagos, que ativam linfócitos Th. Se o perfil ativado for Th1 (com a
secreção de TNF-α e IFN-γ), ocorre uma intensa ativação de macrófagos, que
causam a destruição do parasito. Linfócitos T citotóxicos também são capazes
de eliminar as células infectadas pelo T. cruzi (e também os parasitas contidos
no interior destas células)

Todavia, se for ativada uma resposta com perfil Th2, não ocorrerá este
controle da doença de forma tão adequada (visto que será desencadeada uma
resposta humoral, e não uma resposta ativadora de macrófagos).

Formas clínicas
Não se sabe exatamente quais são os padrões de resposta imune que
ocorrem nas fases iniciais da infecção. Todavia, sabe-se que no começo da
infecção a quantidade de parasitas na circulação é muito alta, mas que esta
quantidade diminui progressivamente. A partir da 5ª semana, já é possível se
encontrar linfócitos e anticorpos anti-T. cruzi circulantes (e, neste período, ocorre
também uma diminuição da quantidade de parasitas circulantes).
Pode acontecer de o indivíduo testar negativo nos exames parasitológicos
durante algum tempo após já ter sido diagnosticado com a doença. Este
resultado não aponta para a cu ra do paciente, mas sim para uma localização
tecidual dos parasitas (muitas vezes, o parasito está se localizando em
determinados órgãos, como coração e TGI – os órgãos que mais são acometidos
durante a fase crônica da infecção).
60% dos pacientes com Doença de Chagas apresentam a forma
indeterminada da doença, na qual não estão presentes alterações cardíacas, e
poucas ou nenhuma alteração gastrointestinal está presente. Cerca de 30-35%
dos pacientes apresentam lesões cardíacas, as quais apresentam gravidade
variável (a forma mais grave do acometimento cardíaco cursa com insuficiência
cardíaca).
 294

Nos quadros em que há acometimento cardíaco, é possível se observar

uma intensa fibrose do tecido cardíaco (como mostrado na figura D). Esta
fibrose é resultante de um processo inflamatório (mostrado em C – as células
marcadas em marrom são leucócitos). No tecido cardíaco acometido pela
Doença de Chagas, além dos processos de fibrose, ocorre também a apoptose
dos cardiomiócitos (nas imagens A e B, foi utilizado um corante para marcar
fragmentos de DNA destruídos, de modo que é possível observar alguns
cardiomiócitos marcados, os quais passaram pelo processo de apoptose). As
células do exsudato inflamatório também sofrem apoptose, como mostrado em
A.

O gráfico abaixo mostra como a apoptose dos cardiomiócitos está muito

mais presente nos quadros de insuficiência cardíaca:
 295

Ao se comparar pacientes chagásicos que possuem IC com pacientes

chagásicos que não possuem IC, observa-se que estes dois perfis de pacientes
apresentam uma quantidade semelhante de células inflamatórias (como
mostrado no primeiro gráfico). Todavia, estas células presentes nos pacientes
com IC são capazes de provocar maior dano tecidual (tanto promovem maior
apoptose dos cardiomiócitos quanto sofrem mais apoptose – como mostrado no
segundo gráfico).

Nos pacientes com cardiomegalia e ICC, a sinalização do perfil Th1

predomina em relação aos demais perfis de linfócitos. A mesma resposta Th1
que é responsável por eliminar o parasita no começo da infecção pode ser
responsável, numa infecção crônica, por causar mais dano tecidual.

HELMINTOS
O que vai ser discutido acerca da resposta imune frente à invasão do
Schistosoma mansoni vale também para os helmintos intestinais (principalmente
para aqueles que possuem ciclo pulmonar).

Schistosoma mansoni
Ciclo biológico
 296

Um indivíduo infectado pelo S. mansoni, ao defecar na água de rios e

córregos, libera ovos deste parasito, os quais eclodem e se transformam em
larvas. Estas larvas são chamadas de miracídios, e elas podem adentrar em
caramujos presentes no ambiente, os quais geralmente são pertencentes ao
gênero Biomphalaria. O S. mansoni passa então por um ciclo esporocístico no
interior do caramujo, produzindo várias cercárias.
Nos momentos de maior temperatura da água (entre 10-14h), os
esporocistos se rompem e liberam as cercarias no ambiente. As cercarias
possuem movimentação própria dentro da água, de modo que elas são capazes
de se movimentar até os seres humanos, penetrando na pele dos indivíduos. Já
no interior do corpo humano, a cercaria perde a cauda e transforma-se no
esquistossômulo.
O esquistossômulo passa então pelos pulmões e migra até fígado, onde
se desenvolve como verme adulto e acasala. Em seguida, os vermes adultos
migram juntos (fêmea + macho unidos) contra o fluxo sanguíneo da veia porta,
passando a se localizar nas veias mesentéricas inferiores (normalmente nas
veias hemorroidárias superiores).
Após se localizarem nestas veias mesentéricas, o S. mansoni passa pelo
processo de ovoposição. Os ovos são colocados contra a membrana do
intestino, de modo que perfuram a parede intestinal, se juntam às fezes e são
liberados juntos a elas, reiniciando o ciclo.

Alguns dos ovos podem não conseguir atravessar a parede do intestino,

permanecendo dentro da veia porta. Estes ovos seguem então o fluxo sanguíneo
da veia porta, chegando ao fígado e passando a se localizar nos capilares intra-
hepáticos do sistema porta. Os ovos ficam retidos no fígado, onde
 297

desencadeiam processos inflamatórios (sendo esta inflamação hepática a

principal causa de morbidade da Esquistossomose).
Na imagem abaixo, observa-se o macho e a fêmea unidos durante a
cópula e uma cercaria rodeada por eosinófilos.

Resposta imune frente a helmintos

No caso das infecções por helmintos, os eosinófilos consistem no
principal mecanismo protetor. Os eosinófilos não são células que realizam
fagocitose, mas sim células que realizam efeitos citotóxicos. Estes efeitos
citotóxicos são mediados pelas proteínas contidas nos grânulos destas células,
sendo a principal delas uma proteína catiônica altamente tóxica.
Os eosinófilos reconhecem os microrganismos por meio de receptores
para a região Fc de IgE que estas células possuem em sua superfície. Estes
receptores são receptores de baixa afinidade para IgE (os mastócitos
possuem receptores de alta afinidade para IgE). Os receptores de alta afinidade
naturalmente se ligam às IgEs circulantes, enquanto os de baixa afinidade
apenas conseguem se ligar a IgEs já ligadas ao parasito.

A IL-4 (produzida por linfócitos Th2) e a IL-13 são grandes indutoras da

produção de IgE por linfócitos B. A IL-5 é outra citocina importante na defesa
contra helmintos, visto que ela promove a diferenciação e a manutenção do
linfócito B em plasmócitos, e realiza a ativação dos eosinófilos (fazendo com que
estas células aumentem a quantidade de proteínas tóxicas contidas em seus
grânulos).
 298

Desta forma, a resposta Th2 (que é caracterizada pela produção de IL-4

e IL-5) é muito importante nos mecanismos de proteção contra o S. mansoni.
Ao se analisar pacientes resistentes (R) e pacientes susceptíveis (S) à
infecção por S. mansoni, observa-se que os pacientes resistentes produzem
predominantemente IL-4 e IL-5, enquanto os pacientes susceptíveis
apresentam uma maior produção de IFN-γ.
Desta forma, a resposta Th2 está relacionada a mecanismos de proteção
contra helmintos.
 299

IMUNOLOGIA DOS TRANSPLANTES

Medusa - 86

CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSPLANTES

Os transplantes podem ser agrupados de acordo com a sua natureza em:

• Autotransplante: neste tipo de transplante, são retiradas células do

tecido de um indivíduo e estas células são transplantadas para o próprio
indivíduo. O autotransplante é muito corriqueiro na realização de enxertos
de pele (como em cirurgias plásticas). Não há problemas de rejeição neste
tipo de transplante, visto que os antígenos transplantados são próprios do
indivíduo
• Isotransplantes: são feitos entre gêmeos idênticos. São mais realizados
nos casos de transplantes de rim ou de fígado. Também não ocorrem
problemas de rejeição, visto que o transplante é feito entre indivíduos
geneticamente idênticos
• Alotransplantes: são feitos entre indivíduos da mesma espécie. Os
alotransplantes representam a maioria dos transplantes realizados. Será
o foco da aula. Pode haver rejeição (devido às diferenças de genes do
MHC do doador e do receptor)
• Xenotransplantes: ocorrem entre indivíduos de espécies diferentes.
Ocorrem muito raramente, e quando são feitos, possuem a finalidade de
manter um indivíduo vivo até que o órgão definitivo esteja disponível. Os
 300

xenotransplantes mais realizados são os com órgãos de porcos (visto que

este animal apresenta órgãos com dimensões e fisiologia semelhantes
aos órgãos humanos)
o Animais humanizados: tecnologia que vem sendo desenvolvida,
não estando disponível ainda. Realiza-se a substituição de genes
do animal por genes humanos: será possível se retirar o MHC do
animal e inserir o MHC humano (do indivíduo que vai receber o
órgão do animal em 2-3 meses (tempo que o animal leva para se
desenvolver)). Com isso, serão produzidos animais doadores de
órgãos humanos.

HISTÓRICO DOS TRANSPLANTES

1906 – Primeiro xenotransplante (transplante de pata de cachorro para indivíduo
que perdeu o braço). O resultado foi catastrófico para ambos.
1936 – Foi realizado um alotransplante com doador cadáver. Também foi mal-
sucedido (o receptor morreu).
1953 – Primeiro alotransplante a partir de um doador vivo relacionado. Causou
aumento na sobrevida do indivíduo
1954 – Primeiro isotransplante humano, realizado entre gêmeos monozigóticos.

REJEIÇÃO
A rejeição é uma reação imunológica na qual o hospedeiro reconhece o
tecido enxertado como estranho. Decorre da ação da resposta imune
adaptativa. A resposta de rejeição pode se desenvolver após um curto período
que houve o transplante ou anos após o transplante ter sido realizado. A rejeição
é uma reação específica contra antígenos de MHC localizados no órgão
transplantado.

GENES DO HLA E REJEIÇÃO

Os principais antígenos reconhecidos no processo de rejeição aos
transplantes são o HLA do doador (human leucocyte antigen).
Quando as moléculas de HLA foram descobertas, sabia-se apenas que
elas estavam envolvidas no processo de rejeição dos transplantes. Mais tarde,
descobriu-se que estas moléculas estavam associadas a uma maior resposta
imune frente a pequenos peptídeos. Atualmente, sabe-se que estas moléculas
são essenciais no processo de apresentação de antígenos, visto que se ligam a
pequenos peptídeos (de 9-11 aminoácidos) e apresentam-nos aos linfócitos T.
As moléculas de HLA estão codificadas no cromossomo 6. No
cromossomo 6 estão presentes:
 301

• Genes do MHC1: localizam-se em 3 locus: A, C e B. A molécula de MHC1

é formada pela cadeia alfa e pela beta-2-microglobulina (estrutura que
não é codificada pelo cromossomo 6 e que não realiza o reconhecimento
de antígenos)
• Genes do TNF (alfa e beta)
• Genes de alguns elementos do sistema complemento: C4, C5 e C3
• Genes do MHC2: também localizam-se em 3 locus: DR, DQ e DP. As
moléculas de MHC2 são formadas por uma cadeia alfa e uma cadeia beta
(e devido a isso, há mais do que um gene representado em cada locus no
esquema abaixo).

Reconhecimento do HLA e do antígeno

Para que ocorra o reconhecimento de um antígeno, o receptor do linfócito
T (TCR) deve reconhecer tanto o peptídeo (antígeno) quanto o MHC. O peptídeo
também interage tanto com o linfócito T quanto com o MHC.

As moléculas de MHC apresentam diferenças nas sequencias de

peptídeos que compõem o assoalho e as bordas de sua estrutura. Estas
diferenças permitem a ligação do MHC a diferentes peptídeos e também
permitem que as moléculas de MHC de um indivíduo sejam reconhecidas como
estranhas por linfócitos T de outro indivíduo (este último tipo de reconhecimento
ocorre devido a alterações na borda das moléculas).
 302

Nas imagens abaixo, os pontos em vermelho simbolizam as regiões no

assoalho ou borda do MHC que apresentam maior variação antigênica:

• MHC 1: como são formadas apenas por uma cadeia alfa (e pela beta-2-
microglobulina, que não reconhece antígenos), as regiões de maior
variação antigênica encontram-se na cadeia alfa. Esta variabilidade não
é relativa a o que se encontra em um indivíduo, mas sim em relação a o
que se encontra em toda a espécie (ex.: vários genes podem estar dentro
do locus A do MHC1 ao se observar toda a espécie, mas o indivíduo X
em específico apresentará apenas o gene A27 neste locus, por exemplo)

o Há 303 genes que podem ocupar o locus A, 150 genes que podem
ocupar o locus C e 559 genes que podem ocupar o locus B.
 303

• MHC 2: a cadeia beta é a responsável pela maior parte das variações nas
moléculas de MHC dentro da população. É a que está mais envolvida nos
processos de rejeição. As variações nesta cadeia ocorrem tanto em seu
assoalho quanto em suas bordas

o Há apenas 3 genes que podem ocupar o locus DRalfa. Há 440

genes que podem ocupar o locus DRbeta. Há 25 genes que podem
ocupar o locus DQalfa, e 56 genes que podem ocupar o DQbeta.
Há 20 genes que podem ocupar o locus DPalfa, e 108 genes que
podem ocupar o locus DPbeta. Em todos os casos, as cadeias
beta são as que apresentam mais variações antigênicas.
Devido a isso, a molécula DRbeta é a mais estudada na questão
dos transplantes.
 304

Além de haver esta ampla possibilidade de combinações, deve-se lembrar

que cada indivíduo é resultado da combinação dos alelos presentes no
cromossomo 6 materno com os alelos presentes no cromossomo 6 paterno. O
indivíduo apresenta uma combinação deles (ex.: A17 (pai) A32 (mãe): o indivíduo
é A1732).
Como no MHC1 há 3 locus e há o cromossomo materno e o cromossomo
paterno, o indivíduo pode expressar até 6 genes diferentes para a molécula de
MHC1 – e todas as células deste indivíduo expressam estes mesmos 6 genes.
Esta diversidade de combinações deixa a espécie protegida para que ela
não seja extinta frente à exposição contra um determinado patógeno (ex.: não
será extinta frente a uma pandemia, visto que sempre haverá um grupo de
indivíduos cujo MHC será capaz de responder ao antígeno X)

RECONHECIMENTO DIRETO E INDIRETO DE ALOANTÍGENO

Os antígenos podem ser reconhecidos de maneira direta ou indireta:

• Reconhecimento direto: o TCR do indivíduo receptor reconhece

diretamente em uma célula do enxerto as moléculas MHC1 ou MHC2 do
indivíduo doador
• Reconhecimento indireto: ocorre via APC. Neste processo, uma das
células transplantadas morre, de modo que fragmentos dela são
fagocitados por uma célula dendrítica do indivíduo receptor e são
apresentadas por esta célula ao linfócito T. Desta forma, o linfócito T não
reage contra o MHC inteiro da célula transplantada (visto que ele não
está reconhecendo esta molécula inteira como no reconhecimento direto),
mas sim contra peptídeos desta célula transplantada que estão sendo
apresentados pelo MHC1/MHC2 da célula dendrítica do indivíduo
receptor.
 305

O reconhecimento direto e o indireto podem ocorrer de maneira

simultânea no organismo.
O linfócito T não é o único mecanismo capaz de reconhecer células
estranhas transplantadas. As diferenças nos MHC transplantados podem ser
reconhecidos também por anticorpos (pela resposta imune adaptativa humoral).

TIPOS DE REJEIÇÃO
Há 3 tipos:
1. Rejeição Hiperaguda
A Rejeição Hiperaguda acontece imediatamente após o transplante (logo
que é feita a anastomose das veias e das artérias do órgão transplantado). A
rejeição é imediata pois neste caso a resposta imune contra o tecido
transplantado já está pronta, visto que ela é baseada em anticorpos pré-
formados.
Os anticorpos pré-formados se fixam ao endotélio do vaso transplantado
e ativam o sistema complemento, que ativa o sistema da coagulação, o que
estimula a formação de um trombo dentro do vaso transplantado e obstrui-se a
passagem do sangue, levando à necrose isquêmica do órgão.

Sem sangue chegando ao órgão, ocorre uma rápida perda da função.

Ocorrem também sintomas de febre e mal estar devido à grande resposta
inflamatória.
 306

Não há tratamento que seja capaz de reverter este quadro, visto que não
é possível se suprimir uma resposta imune já pronta. O máximo que poderia ser
feito seria retirar os anticorpos do plasma do indivíduo por meio de uma
plasmaferese – mas, muitas vezes o quadro é irreversível, sendo necessário se
retirar o órgão que foi transplantado.
Maneiras de se prevenir este tipo de rejeição são:

• Por meio da tipagem do grupo sanguíneo do doador e do receptor (visto

que os antígenos do sistema ABO estão presentes também nos
endotélios dos vasos sanguíneos transplantados)
• Por meio de provas cruzadas, nas quais é realizada a pesquisa de
anticorpos pré-existentes contra antígenos HLA que o órgão doado possa
vir a apresentar. Para se realizar a prova cruzada, sangue do indivíduo
doador é colocado em contato com o soro do indivíduo receptor, e
observa-se se há anticorpos no soro do receptor que são capazes de
reconhecer alguma molécula do sangue do doador. Normalmente, os
indivíduos não apresentam anticorpos anti-HLA pré-formados, a não ser
que já tenham sido expostos a moléculas HLA de outro indivíduo (como
frente ao recebimento de transfusões sanguíneas, em indivíduos
previamente transplantados e em gestantes)
• Por meio da tipagem HLA (não é tão importante neste caso, visto que se
ela for diferente entre o receptor e o doador, os anticorpos serão formados
a partir desta exposição – e não estarão formados antes de ela ocorrer,
que é o que acontece na rejeição hiperaguda)
Desta forma, conclui-se que a rejeição hiperaguda é promovida por
anticorpos pré-formados dirigidos ou contra antígenos de determinado
grupo sanguíneo (ABO) ou contra moléculas HLA (as quais foram
reconhecidas previamente por transfusões sanguíneas, transplantes prévios ou
gestações).

2. Rejeição Aguda
A Rejeição Aguda pode ser desencadeada tanto por células quanto por
anticorpos. Nem linfócitos nem anticorpos capazes de causar a rejeição estão
 307

formados no momento do transplante. Estes linfócitos e anticorpos contra o

tecido transplantado passam a ser formados após o contato do organismo com
o órgão transplantado. Existe um intervalo de tempo entre o transplante e a
rejeição (não é súbita como a hiperaguda, mas sim gradual).
Esta rejeição ocorre devido ao reconhecimento tanto de moléculas de
MHC1 quanto de moléculas de MHC2 estranhas.

Esta resposta imune causa a produção de anticorpos (frente à produção

de IL-4, IL-5 e IL-13, que favorecem a transformação do linfócito B em um
plasmócito) e a indução dos mecanismos de apoptose na célula transplantada
(por meio da ação do linfócito T CD8+).
O fenômeno de rejeição mediado pelos anticorpos afeta o endotélio do
vaso e o fenômeno de rejeição mediado pelo linfócito T afeta todo o parênquima
do órgão.
O linfócito T CD4+ é importante no processo de rejeição aguda, pois,
além de produzir citocinas que direcionam à ativação de plasmócitos e produção
de anticorpos, eles também produzem IL-2 (necessária para a expansão clonal
e ativação de linfócitos Th e Tc), fatores de crescimento e outras citocinas (que
aumentam a expressão de moléculas de adesão n as células-alvo, aumentam a
expressão de MHCs e aumentam a expressão de moléculas co-estimulatórias)
 308

Exemplos de rejeição aguda (em biópsias de rins transplantados):

MN = mononucleares. O comprometimento vascular ocorre devido á presença

de anticorpos, que causam fenômenos trombogênicos (menos súbitos e mais
graduais do que os da rejeição hiperaguda).
As características clínicas do paciente passando pelo processo de
rejeição aguda de transplantes são: febre baixa (já que o processo inflamatório
que está ocorrendo é mais crônico), mal estar e comprometimento funcional do
órgão transplantado (sendo que este comprometimento é gradual).
O tratamento à rejeição aguda é bem sucedido. Os pacientes são
tratados com corticoides (como Prednisona ou Dexametasona),
imunossupressores (como a Ciclosporina A) e com imunobiológicos (ex.: soro
anti-CD3 (que neutraliza linfócito B) e soro anti-CD28 (impede o CD28 do linfócito
Tc de se ligar ao B7)). Estes tratamentos são dados de maneira preventiva,
para que não ocorra a rejeição do órgão. Normalmente, o paciente realiza o
transplante já tomando estes medicamentos em altas doses, e com o tempo a
dose destes fármacos vai sendo progressivamente diminuída, até chegar a uma
dose adequada para o uso crônico.
A prevenção da rejeição aguda é feita por meio de:
• Todos os exames mencionados para prevenir a rejeição hiperaguda
• Exames de tipagem do HLA (para se estimar a compatibilidade do MHC1
do receptor com o MHC1 do doador) e Cultura mista de linfócitos (feita
para se estimar a compatibilidade do MHC2). Atualmente estes exames
foram substituídos por técnicas de biologia molecular. Quanto maior a
semelhança entre os MHCs do doador e os MHCs do receptor, menores
as chances de haver uma reação de rejeição ao órgão transplantado.
 309

3. Rejeição Crônica

Ocorre a perda gradual e muito lenta do órgão (demorando anos para

ocorrer). A rejeição crônica apenas ocorre quando o tratamento realizado para
evitar a rejeição aguda deixou de funcionar (visto que esta rejeição se estabelece
nos pacientes que já vinham sendo tratados). Desta forma, a rejeição crônica
também é resistente ao tratamento – não respondendo ao tratamento que vem
sendo realizado, nem ao aumento da dose destes fármacos, nem à in trodução
de novos imunossupressores
O sinal mais comum observado na rejeição crônica não é a destruição de
células, mas sim fenômenos proliferativos, principalmente a proliferação de
células dos vasos sanguíneos, visto que ocorre uma proliferação da camada
média dos vasos. A inflamação que ocorre neste caso é pequena e é causada
apenas por células mononucleares. Diferentemente da inflamação que ocorre na
rejeição aguda (na qual há predomínio de linfócitos T CD8+), na inflamação que
ocorre na rejeição crônica há o predomínio de linfócitos T CD4+ e macrófagos.
Estas células produzem fatores de crescimento que promovem a proliferação de
algumas células, as quais acabam interferindo no funcionamento do órgão.

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO DOS TRANSPLANTES - GERAL

• Corticoides: atuam inibindo a apresentação de antígenos: diminuem a

quantidade de moléculas acessórias (como B7), diminuem a produção de
MHC2 e bloqueiam a produção de citocinas pró-inflamatórias (como IL-1,
IL-6 e TNF)
• Imunossupressores: agem nos pontos de ativação do linfócito T,
inibindo a síntese e o receptor de IL-2.
 310

o Ciclosporina A e FK506: são capazes de inibir a calcineurina (um

dos sinalizadores para a produção de IL-2, que é uma citocina
importante para a ativação e proliferação dos linfócitos T).
o Rampimicina: interfere na sinalização do receptor de IL-2
o Azatioprina: inibe a síntese de purinas e pirimidinas, inibindo a
proliferação dos linfócitos.
▪ A Rampimicina e a Azatioprina são chamadas de drogas
citostáticas

• Imunobiológicos (também mostrados na imagem acima):

o OKT3/Timuglubina: são anticorpos anti-receptor de linfócitos T
(anti-TCR). Foram os primeiros imunobiológicos utilizados no
tratamento dos transplantes.
o Anti-IL-2R: anticorpos anti-receptor de IL-2 (inibem a ligação da IL-
2 ao seu receptor).
o CTLA4 solúvel (CTLA4-Ig): se liga ao B7, impedindo a ligação do
CD28 ao B7 (bloqueando, assim, a ativação do linfócito T)
A imunossupressão é um processo que é sempre geral no indivíduo, o
que aumenta as chances de o indivíduo tratado com imunossupressores
ter infecções secundárias. Pacientes transplantados sob o uso de terapia
imunossupressora são altamente susceptíveis a infecções (principalmente as
causadas por vírus e microrganismos intracelulares)

EXAMES PRÉ-TRANSPLANTES (revisando)

 311

1. Grupo ABO: é importante se realizar o exame do grupo ABO visto que

estes antígenos também estão presentes no endotélio do órgão
transplantado
2. Prova cruzada: utilizada para se realizar a pesquisa de anticorpos pré-
formados contra o HLA do doador
3. Compatibilidade de HLA: quanto maior for a compatibilidade entre o HLA
do receptor e o HLA do doador, menor a intensidade da rejeição e mais
tratável ela é
4. Reatividade contra painel: consiste em saber se o indivíduo tem
anticorpos contra vários antígenos HLA. Ajuda na escolha do indivíduo
receptor para determinado órgão.

Gráfico sobre a sobrevida do paciente de acordo com a incompatibilidade de

MHC entre o receptor e o doador

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

No transplante de medula óssea são transplantas células tronco que dão
origem às células do sistema imune. Desta forma, existe a possibilidade de o
transplante reconhecer o hospedeiro como estranho e reagir contra ele (há risco
de o transplante rejeitar o hospedeiro). Devido a isso, algumas vezes é realizado
o processo de autotransplante, que evita esta rejeição.
O transplante de MO é realizado frente a quadros de leucemia, nos quais
células cancerosas se encontram na MO.

Transplante alogênico
Para se realizar o transplante alogênico, toda a MO do indivíduo receptor
é destruída (por meio de QT ou RT associadas), e depois são inseridas células
tronco da MO de outro indivíduo. Para realizar a coleta destas células do doador,
realiza-se uma punção no esterno, no osso ilíaco ou na coluna vertebral deste
 312

indivíduo, retirando-se células tronco localizadas em sua medula óssea. Estas

células são injetadas na veia do indivíduo receptor, passando a povoar a medula
óssea do transplantado
Como neste caso as células transplantadas podem reconhecer o
hospedeiro e passar a reagir contra ele, pode haver um processo inflamatório no
corpo todo do indivíduo receptor. Os primeiros locais a serem afetados são pele
e mucosas (pois estes locais apresentam mais APCs e são as portas de entrada
de microrganismos).

Transplante autogênico
Para se realizar o transplante autogênico de MO, retira-se uma amostra
da MO do indivíduo com leucemia, a qual apresenta células tronco normais e
células leucêmicas. A partir desta amostra, são retiradas as células leucêmicas,
e as células tronco normais possuem o seu crescimento estimulado in vitro por
fatores de crescimento. Em seguida, estas células tronco normais são
reintroduzidas no mesmo indivíduo.
 313

RESPOSTA IMUNE A TUMORES

Medusa - 86

A resposta imune é um mecanismo importante no controle do

desenvolvimento de tumores. Todavia, mesmo existindo os mecanismos da
resposta imune, ainda há o desenvolvimento de tumores em alguns idnivíduos.
Prova da importância da resposta imune para a preven ção do desenvolvimento
de tumores é que algumas imunodeficiências mais graves cursam com um
aumento na incidência de tumores específicos.
Normalmente ocorre a presença de infiltrados de linfócitos ao redor dos
tumores, como mostrados nas imagens abaixo: estão mostradas sob as setas
vermelhas células cancerígenas (caracterizadas por serem células grandes e
com a cromatina bastante dispersa), e sob as setas amarelas são mostrados
linfócitos.

Existe uma certa relação entre prognostico do tumor e qu antidade de

infiltrado linfocitário presente. Os tumores com maior infiltrado de linfócitos tem
tendência à evolução mais benigna, causando maiores chances de sobrevida do
paciente. Isto ocorre pois estes linfócitos infiltrados são capazes de reconhecer
os antígenos tumorais, combatendo estas células.
Esta aula trabalhará quais são os principais antígenos tumorais, como
eles são expressos e quais os mecanismos de resposta imune a estas células.

PRINCIPAIS ANTÍGENOS TUMORAIS

• Produtos de genes mutados: os tumores podem apresentar peptídeos
mutados (peptídeos que tiveram os aminoácidos que os compõem
trocados), os quais podem ser reconhecidos pelo sistema imune como
proteínas estranhas
 314

• Proteínas anormalmente expressas: estas proteínas não são típicas do

tipo de célula na qual estão sendo expressas, sendo típicas de outro
tecido do organismo (ex.: célula hepática expressando proteína de célula
epitelial)
• Antígenos de vírus carcinogênicos: alguns tumores são causados por
vírus (vírus carcinogênicos, como o HPV). Nestes casos, antígenos virais
podem estar presentes nas células tumorais, sendo reconhecidos pelo
sistema imune
• Antígenos oncofetais: são geralmente proteínas expressas durante a
embriogênese (ex.: alfa-fetoproteína ou antígeno carcinoembrionário).
Estes antígenos são normalmente expressos durante o desenvolvimento
do feto, de modo que a sua concentração abaixa de forma considerável
no individuo conforme ele cresce e se torna um adulto. Todavia, alguns
tumores realizam a desmetilação dos genes destes antígenos, voltando a
expressá-los e secreta-los na circulação.
• Glicolipídeos e glicoproteínas alteradas: não são alteradas por mutação,
mas sim pelo excesso de expressão de moléculas que fazem glicolisação.
Estes antígenos são açúcares ligados a lipídios e a proteínas, sendo
expressos em intensidade e frequência anormais.
• Antígenos de diferenciação tecido-específico: foram mais recentemente
identificados

Os antígenos sublinhados acima podem ser alvo de reconhecimento

do sistema imune:
• Produtos de genes mutados: a mutação que ocorreu pode gerar um novo
peptídeo, o qual pode ser reconhecido pelo linfócito Tc
• Proteínas anormalmente expressas: não são alvo do reconhecimento do
sistema imune pois o nosso organismo é tolerizado a elas (visto que elas
estão normalmente presentes em outros tecidos). Estas proteínas podem
ser utilizadas para o diagnóstico e acompanhamento terapeutico de
alguns tumores (ex.: o PSA é uma proteína anormalmente expressa
utilizada para se diagnosticar e acompanhar a evolução de tumores de
próstata)
• Antígenos de vírus carcinogênicos: o organismo responde a estes
antígenos da mesma forma que responde a antígenos virais comuns
(reconhecendo-os por meio do MHC1 presente nos linfócitos T)
• Antígenos oncofetais: o nosso organismo também é tolerizado em relação
a estes antígenos, visto que já secretamos estas substâncias em outras
condições. Estes antígenos oncofetais também são utilizados para o
diagnóstico e acompanhamento terapêutico de alguns tumores.
• Glicolipídios e glicoproteínas alteradas: os receptores dos linfócitos não
são capazes de reconhecer determinantes antigênicos lipídicos e
polissacarídeos. Todavia, os anticorpos são capazes de reconhecer estes
antígenos. Desta forma, os anticorpos trabalham no controle do tumor por
meio de ADCC: as células NK reconhecem os anticorpos fixados nas
células tumorais e destroem estas células por meio de apoptose.
 315

• Antígenos de diferenciação tecido-específico: são genes marcadores de

tumor (genes que só são expressos em tumores e muitos deles são
específicos de determinados tecidos tumorais)

HISTÓRICO - DESCOBRIMENTOS DE AÇÕES DA RESPOSTA IMUNE

CONTRA TUMORES

• 2ª GM: foi desenvolvida a tecnologia de indução de tumor em animais de

laboratório, o que permitiu o desenvolvimento de modelos experimentais
para o estudo dos tumores
• 1965: descoberta dos linfócitos T
• 1987: descoberta de que clones de linfócito Tc podem reconhecer
antígenos tumorais. Estes clones foram isolados a partir de linfócitos
infiltrados em amostras de melanomas.
• Década de 80: linfócitos que infiltram tumores foram identificados em
tumores humanos.
• Década de 90: foi descoberto que pacientes com melanoma possuíam
linfócitos T que respondiam contra antígenos do próprio melanoma
• Década de 90: foram identificados os primeiros antígenos tumorais tecido-
específicos
• Década de 90: houve identificação de mais antígenos relacionados a
tumores.

Atualmente, são conhecidos vários antígenos tumorais, os quais estão

relacionados a tipos de tumores específicos (melanomas, tumores de cólon ,
tumores de pulmão, etc). Sabemos também quais os genes responsáveis por
sintetizar estes antígenos, e onde eles estão localizados no genoma humano.
Os antígenos tumorais representam uma espécie de “alerta” que o
genoma traz quando determinada célula do organismo se transforma em um
tumor. Os genes que produzem os antígenos tumorais estão silenciados nas
células normais, e passam a ser expressos nas células tumorais. Após serem
sintetizadas pela maquinaria da célula, as proteínas tumorais seguem o mesmo
caminho das demais proteínas presentes no citoplasma da célula: são digeridas
em pequenos peptídeos nos proteossomas, são transportados para o reticulo
endoplasmático e interagem com a cadeia alfa do MHC1, sendo expostas na
superfície da célula e sendo recon hecidas por linfócitos Tc.
 316

MECANISMOS DE EXPRESSÃO DE ANTÍGENOS TUMORAIS

Lado A da figura
O lado A da figura mostra mecanismos de alta especificidade do tumor.
Estes mecanismos podem ser específicos do indivíduo (como na mutação) ou
comuns a mais do que um indivíduo (como na glicosilação de um gene já
presente no genoma humano)
O primeiro modelo representado na imagem acima é o de mutação: uma
proteína mutante pode ser apresentada no MHC1, sendo reconhecida pelo
linfócito T. Cada tumor pode ter tido uma mutação diferente, de modo que estes
antígenos são típicos daquele tumor e daquele indivíduo.
O segundo modelo mostra a formação de antígenos tumor-especifico.
Estes antígenos são resultado de um processo de desmetilação de fragmentos
 317

do genoma de uma célula tumoral, o que permite a transcrição desta porção do

DNA (que normalmente não é transcrita em células normais). Quando a proteína
codificada por este DNA passa a ser expressa, as células do sistema imune
reconhecem estes antígenos como anormais. Os genes dos antígenos tumor-
específicos estão em nosso genoma, de modo que estão presentes em todos os
indivíduos (não sendo formados de forma aleatória devido a uma mutação):
todos os indivíduos possuem estes genes de maneira comum, mas eles só são
ativados frente à presença de tumores). O fato de estes genes serem comuns
entre todos os indivíduos da espécie possibilita o desenvolvimento de vacinas
anti-tumorais aplicáveis a todos os indivíduos da espécie. Enquanto no caso da
mutação seria necessário se identificar a proteína mutada de cada indivíduo
(sendo realizado um tratamento indivíduo-especifico), no caso da glicosilação do
gene, pode ser desenvolvida uma terapia comum a todos os indivíduos nesta
condição.

Lado B da figura:
São mostrados no lado B da figura antígenos tumorais de baixa
especificidade. Estres antígenos possuem baixa especificidade pois são
expressos normalmente pelo organismo, mas passam a ser expressos de
maneira anormal frente à presença dos tumores
No terceiro esquema estão expressos antígenos tecido-específicos:
antígenos que são normalmente expressos em outras células, mas que passam
a ser expressos de maneira anormal (em outros tipos celulares) frente à
presença de tumores
No quarto esquema estão representados os antígenos de
superexpressão: são antígenos que são normalmente expressos pelo
organismo, mas que passam a ser expressos em altas concentrações (anormais)
frente à ocorrência do tumor.

DEMONSTRÇÃO EXPERIMENTAL DA IMUNIADE TUMORAL

Alguns dos indícios da existência de uma imunidade tumoral são os
experimentos de tumores induzidos em camundongos. Aplica-se Metotrexato em
um camundongo, induzindo o desenvolvimento de tumores nele. Se este tumor
for ressecado e implantado no mesmo camundongo, este tumor inserido não
apresentará crescimento. Isto ocorre pois este camundongo desenvolveu
linfócitos T contra este tumor em específico (que foi originado devido a um
processo de mutação dos genes provocado pelo Metotrexato).
Todavia, se estas células tumorais forem transferidas a outro
camundongo, idêntico ao primeiro, mas que não apresentava tumores antes,
este tumor será capaz de se desenvolver neste camundongo (visto que ele não
apresenta linfócitos T capazes de reconhecer e combater este tumor como o
outro camundongo). Todavia, se forem injetados neste segundo animal, além
 318

das células tumorais, linfócitos do primeiro animal (que desenvolveu o tumor

primário), estes linfócitos serão capazes de controlar o crescimento tumoral, de
modo que este segundo camundongo não apresentará o desenvolvimento do
tumor.
Este experimento demonstra a existência de resposta contra tumores
mediada por linfócitos T CD8+. Como a indução do tumor foi feita por uma
substância química que causa mutações, cada tumor é único (visto que são
mutadas regiões diferentes em cada in divíduo).

USO DE LINHAGENS DE LINFÓCITOS T PARA O TRATAMENTO DE

TUMORES
A existência de uma imunidade antitumoral permitiu o desenvolvimento de
terapias contra tumores. Estas terapias são terapias adjuvantes para o
enfrentamento de tumores (sendo utilizadas de maneira simultânea à QT, RT,
etc).
Algumas destas terapias são:
• Linhagens de CTL clonados: este tipo de terapia é utilizado em canceres
como melanoma, que é um tipo de CA de difícil controle, visto que
responde muito pouco à QT e à RT. Devido a isso, em alguns indivíduos,
são injetadas linhagens de linfócitos Tc (CTL). Estes linfócitos Tc são
retirados a partir de sangue periférico do paciente ou do próprio tumor,
 319

sendo então colocadas em um meio de cultura que permite a sua

sobrevivência. É adicionada IL-2 ao meio de cultura, induzindo a
multiplicação destas células. Em seguida, estes linfócitos são
reintroduzidos no paciente, de modo que eles podem vir a combater o
tumor primário ou alguma metástase.

• Construção de fragmentos de DNA a partir dos antígenos tumorais:

causa a construção de uma biblioteca de cDNA do tumor: são produzidas
proteínas a partir dos RNAs mensageiros que a célula tumoral está
expressando. Estas proteínas podem ser utilizadas para estimular
linfócitos do paciente que estejam sendo cultivados em meio de cultura,
para que estes linfócitos possam ser posteriormente transferidos para o
indivíduo. Se houver a formação de linfócitos T capazes de reconhecer as
proteínas tumorais, foram gerados linfócitos Tc capazes de eliminar as
células tumorais (após serem injetados no indivíduo).
 320

o O cDNA também pode ser injetado no indivíduo (na forma de

vacina de DNA). Este cDNA é expresso em uma célula normal,
estimulando in vivo o crescimento de células T específicas contra
ele.

GENES RELATIVOS A TUMORES JÁ IDENTIFICADOS

Logo abaixo consta a lista de alguns dos genes relativos a tumores que já
foram identificados. Alguns deles são:
• MAGE: melanoma
• BAGE: melanoma
• GAGE: CA de intestino
• CTAG: CA de testículo

A grande maioria destes genes está codificada no cromossomo X. As

mutações no cromossomo X afetam mais os homens do que as mulheres (visto
que os homens apresentam apenas 1 cromossomo X).
A figura abaixo mostra a frequência em que estes genes aparecem em
cada um dos tumores:
 321

• MAGE: estão presentes principalmente em melanomas e carcinomas de

pulmões. Estão presentes também (mas em menor quantidade) em
carcinomas colorretais, de mama ou prostáticos.
• SSX: presentes principalmente em carcinomas colorretais
• MAGE e CTAG: presentes principalmente em adenocarcinomas de
pulmões
Estes antígenos podem ser utilizados em casos de tumores pouco
operáveis/de difícil acesso (induzem uma resposta imune antitumoral neste
indivíduo, visando eliminar este tumor).
A partir destes genes, há a possibilidade de no futuro serem
desenvolvidas vacinas terapêuticas para o enfrentamento de tumores. Estas
vacinas seriam aplicadas em indivíduos com altas chances de desenvolver
determinado tumor de acordo com seus fatores genéticos.

MODELO DE AÇÃO DAS CÉLULAS TC CONTRA CÉLULAS TUMORAIS

Os antígenos tumorais precisam ser identificados, fagocitados e
processados por células dendríticas, para que assim possam ser apresentados
a linfócitos Th, causando a ativação destas células. Quando ativados, os
linfócitos Th liberam IL-2, citocina que age sobre os linfócitos Tcs (que também
já foram ativados), causando a expansão clonal destas células T CD8+.
Após ativados, os linfócitos T CD8+ reconhecem os antígenos tumorais
expressos no MHC1 das células tumorais. Estes antígenos podem ser genes
mutados, peptídeos virais (se for um tumor induzido por vírus) ou antígenos
tumorais tecido-específicos.
O linfócito Tc causa apoptose na célula tumoral por meio da liberação de
perforinas e granzimas.
 322

A célula NK é capaz de reconhecer as células tumorais devido á menor

expressão de MHC1 por células tumorais ou por meio do processo de ADCC
(reconhece anticorpos que se ligaram a açúcares modificados ou altamente
densos na superfície de uma célula tumoral – glicolipídios e glicoproteínas com
defeitos de glicosilação). A célula NK reconhece os anticorpos ligados às células
tumrais por meio do CD16 (receptor que reconhece IgG). A célula NK também
provoca apoptose da célula-alvo por meio da liberação de perforinas e
granzimas.

MECANISMOS PELOS QUAIS OS TUMORES ESCAPAM DE DEFESAS

IMUNOLÓGICAS
Mesmo com estes mecanismos de resposta antitumoral, os tumores são
capazes de escapar dos mecanismos do sistema imune. Os indivíduos
naturalmente possuem altíssimas chances de desenvolver tumores – todavia, o
que controla o crescimento destas células tumorais são principalmente ações
biológicas das próprias células, e não ações do sistema imune.
As mutações e escapes que podem acontecer quando as células entram
em processos de multiplicação muito rápidos são controladas por mecanismos
biológicos intrínsecos da própria célula, como a presença de enzimas que
conferem a multiplicação do DNA. À medida em que a célula está sintetizando
um novo DNA, algumas enzimas vão conferindo se os nucleotídeos alocados
são realmente correspondentes aos da fita molde. Caso seja colocado um
nucleotídeo errado, é realizada a substituição deste nucleotídeo pelo correto.
Caso esta substituição não ocorra, a célula para a duplicação do DNA e o seu
processo de multiplicação para que esta correção seja feita. Se esta correção
não for feita, a célula entra em apoptose.
Uma célula tumoral é capaz de escapar de todos estes mecanismos
biológicos intrínsecos das células. A partir de então, esta célula tumoral deve ser
reconhecida e eliminada pelo sistema imune.
Todavia, algumas vezes estes tumores são capazes de escapar das
respostas do sistema imune. Este escape pode ocorrer devido a:
 323

• Ausência de antígenos tumorais: isto pode acontecer quando a

mutação não causa o aparecimento de peptídeos novos (houve mutação,
mas esta mutação não provocou a troca de aminoácidos) ou quando a
mutação ocorre em uma região não codificadora. Pode ocorrer também
desta mutação não ter modificado a estrutura da proteína, só tendo sido
feito com que ela fosse mais expressa. Sem um novo antígeno, o linfócito
não é capaz de reconhecer esta célula como estranha.
• Muitos tumores possuem uma diminuição na expressão de MHC1:
com isso, as chances de o linfócito T reconhecer esta célula como
estranha (mesmo se ela apresentar antígenos tumorais) diminuem muito.
Se a expressão das moléculas de MHC1 for muito reduzida, esta célula
passa a ser alvo da ação das células NK (estas células precisam da
presença do MHC1 em quantidades normais para que o seu receptor de
morte seja desativado).
• Produção de moléculas imunossupressoras ou menor expressão de
moléculas coestimulatórias pelo tumor: o tumor pode passar a produzir
citocinas imunossupressoras como IL-10 e TGF-beta, ou também pode
passar a expressar menos moléculas coestimulatórias, como a B7 (que
ativa o CD28 do linfócito T)

VACINAS TUMORAIS
As vacinas tumorais podem ser feitas a base de células tumorais ou a
partir de moléculas de DNA isoladas a partir do cDNA ou RNAm do tumor
(sendo esta terapia especifica para o paciente).
 324

Poderão no futuro ser feitas também a partir dos antígenos tumorais

tecido-específicos. Estas vacinas desenvolvidas a partir destes antígenos
tumor-específicos podem ser vacinas multi-alvo, visto que mais do que um
gene pode estar envolvido no desenvolvimento de um mesmo tipo de câncer
(ex.: para se realizar uma vacina contra o desenvolvimento de melanoma, deve
ser utilizada uma vacina com todos os genes MAGE: MAGEA1, MAGEA3,
MAGEA4, etc). Estas vacinas poderiam ser utilizadas como adjuvantes ou em
casos de predisposição genética familiar para o desenvolvimento de algum tipo
de CA.
Alguns genes podem ser colocados junto das vacinas para se ampliar a
resposta do sistema imune frente ao gene vacinal, como genes que permitem a
expressão de B7 e de IL-2 (substâncias importantes na ativação dos linfócitos
T CD8+).

A IL-2 já é utilizada no tratamento do melanoma metastático ou de

tumores renais. A IL-2 é altamente toxica, visto que ela não aumenta a ativação
apenas dos linfócitos T específicos para o tumor, mas aumenta a ativação de
toda a população de linfócitos T do indivíduo. Já tentou se realizar o uso de IL-
12 no tratamento de tumores, mas esta terapia não teve sucesso.

TERAPIA CELULAR ADOTIVA

Isola-se linfócitos T do sangue ou do próprio tecido tumoral por meio de
uma biópsia. Estes linfócitos são cultivados em meios de cultura na presença da
IL-2, de modo que as células se expandem e depois são transferidas para o
paciente: ou em uma injeção dentro do tumor ou em uma injeção sistêmica. A
exposição à IL-2 ocorre no laboratório, e com isso o indivíduo não sofre os efeitos
tóxicos dela em seu organismo.
Este tipo de terapia é utilizado tanto para expandir linfócitos T antígeno-
específicos quanto para ativar células NK também (a partir da IL-2).
A regressão do tumor não necessariamente é sinônimo de cura. Todavia,
a regressão do tumor já é considerada um passo positivo da terapia.
 325

TERAPIA COM IMUNOBIOLÓGICOS

Os imunobiológicos são anticorpos dirigidos contra algumas moléculas.
Estes anticorpos podem ter efeito de ativar ou inibir a célula, dependendo de a
qual molécula alvo se ligam.

• Anti-CD20: foi o primeiro anticorpo liberado no Brasil para ser utilizado na

terapia antitumoral. O CD20 é uma molécula que está expressa na
superfície de linfócitos B, de modo que os anticorpos anti-CD20 são
utilizados em linfomas de linfócitos B que expressam CD20.
• Anti-HER2: utilizado no tratamento de tumores de mama que expressam
HER-2.
• Anti-CTLA-4: o CTLA-4 é uma molécula que realiza sinalização negativa
para a ativação do linfócito T. Ao ser inibido, aumenta-se a resposta imune
(permite que o B7 se ligue no CD28), ampliando-se a resposta antitumoral
• Anti-VEGF: atua junto às drogas citostáticas. O VEGF é um fator de
crescimento de endotélio, estando, portanto, relacionado à produção de
vasos sanguíneos. Se for administrado um anti-VEGF, o tumor terá
maiores dificuldade em realizar a neovascularização. São uteis em
tumores sólidos de crescimento rápido, principalmente os que
apresentam metástases.
 326

REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE
Medusa - 86

As hipersensibilidades representam reações imunes indesejadas (tanto

em relação à sua intensidade quanto em relação ao seu alvo). Muitas vezes,
as hipersensibilidades são confundidas com fenômenos que ocorrem em
doenças autoimunes, visto que em muitos destes processos as reações são
voltadas contra um auto-antígeno ou contra antígenos exógenos que se ligam a
partículas do nosso organismo.

CLASSIFICAÇÃO DE GELL & COOMBS – 1963

Esta classificação dividiu as hipersensibilidades em 4 tipos:

• Reação de hipersensibilidade do tipo 1: é mediada por IgE. Ocorre nas

alergias, asma e reações anafiláticas sistêmicas. A reação de
hipersensibilidade do tipo 1 será abordada na próxima aula.
• Reação de hipersensibilidade do tipo 2: é mediada por IgG. Nesta
reação, os antígenos reconhecidos por estas moléculas de IgG são
antígenos localizados na superfície de células ou em tecidos (na matriz
extracelular)
• Reação de hipersensibilidade do tipo 3: também é mediada por IgG.
Nesta reação, os antígenos aos quais os anticorpos se ligam são
antígenos solúveis, sendo encontrados no sangue do indivíduo. Esta
reação causa a formação de complexos antígeno-anticorpo, levando a
doenças causadas pela deposição de imunocomplexos
• Reação de hipersensibilidade do tipo 4 (tardia): este tipo de reação
não é mediado por anticorpos, mas sim por células. É chamada de
 327

hipersensibilidade do tipo tardia pois demora um tempo até que estas

células cheguem ao local em que se localizam os antígenos, de modo que
esta reação de hipersensibilidade passa a ocorrer horas ou dias após o
contato inicial com o antígeno. As reações de hipersensibilidade do tipo
4 são divididas em 3 tipos:
o Mediadas por Th1
o Mediadas por Th2
o Mediadas por Tc

Hipersensibilidade do tipo 2
Ocorre quando o antígeno está localizado no tecido ou na superfície de
células. Esta reação é mediada por IgG. Se o antígeno estiver localizado no
tecido (na matriz extracelular), a IgG ficará presa no local. A IgG presa ao
antígeno pode ativar o sistema complemento, que ativa moléculas pró-
inflamatórias (como C3a e C5a, que realizam quimiotaxia) e estimulam a
atividade fagocítica de neutrófilos e macrófagos. Quando os antígenos aos quais
a IgG está ligada são grandes e não conseguem ser fagocitados, pode ocorrer a
degranulação de enzimas proteolíticas sobre o antígeno, as quais podem
danificar o tecido.

Hipersensibilidade do tipo 3
O processo de hipersensibilidade de tipo 3 consiste na ligação de
anticorpos a antígenos presentes no sangue, formando imunocomplexos, os
quais se depositam em locais específicos do organismo e podem causar
doenças devido a esta deposição (como glomerulonefrites). Estes complexos
são capazes de ativar o sistema complemento e atrair neutrófilos
(principalmente) e macrófagos para o local. Estas células atraídas são
responsáveis por exacerbar o processo inflamatório e o dano tecidual.
 328

HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO 2
Esta reação ocorre devido à ligação de anticorpos IgG a antígenos
presentes em tecidos ou na superfície de células.

Antígenos na superfície de células

Os anticorpos se ligam a antígenos localizados na superfície de células
(como hemácias, plaquetas, etc), causando a ativação do sistema
complemento. A ativação do sistema complemento pode levar à lise da célula
pelo MAC ou à fagocitose desta célula/plaqueta por macrófagos, causando a
destruição desta célula.
Desta forma, os pacientes que passam por reações de hipersensibilidade
do tipo 2 podem apresentar plaquetopenia (caso os antígenos estejam
localizados em plaquetas), anemia autoimune (que pode ser hemolítica ou por
fagocitose; ocorre caso os antígenos estejam localizados nas hemácias).
Normalmente, na hipersensibilidade do tipo 2, os antígenos reconhecidos
não são antígenos das próprias células, mas sim antígenos com os quais o
indivíduo entrou em contato e que se ligaram à superfície destas células. Estes
antígenos podem ser drogas (medicamentos) que foram administrados ao
indivíduo – se for este o caso, a suspensão da administração destes
medicamentos já é capaz de cessar este quadro.
 329

Antígenos em tecidos
Há situações em que os anticorpos se ligam a antígenos presentes nos
tecidos.
Uma das situações em que isso ocorre é a Síndrome de Goodpasture:
nesta síndrome, há a presença de um autoanticorpo contra o colágeno do tipo
IV. Estes autoanticorpos se ligam à membrana basal renal ou ao tecido
pulmonar, causando um intenso processo inflamatório nestes órgãos. Esta
síndrome pode levar à perda de função da membrana basal glomerular, o que
causa o aparecimento de hematúria, proteinúria, leucocitária, etc. Também pode
levar ao desenvolvimento de um déficit respiratório muito grande. É uma doença
grave e de mal prognóstico.

Na imunofluorescência abaixo estão identificados anticorpos anti-C3

ligados à membrana basal glomerular (observa-se um padrão bastante linear):

Situações em que os anticorpos não causam destruição das células, mas

sim alterações na biologia celular destas células
Há casos em que a ligação dos anticorpos às células não causa a
destruição destas células, mas sim alterações na sua biologia celular. Isto ocorre
em situações nas quais há a presença de anticorpos contra receptores de TSH
e em situações em que há anticorpos contra receptores de acetilcolina.
• Doença de Graves: há a presença de anticorpos anti- receptores de
TSH. O TSH é um hormônio produzido pela adenohipófise e que se liga a
receptores presentes nas células da tireoide. Com a sua ligação, ocorre
um estímulo a produção de T3 e T4. Quando em excesso, o T3 e o T4
atuam realizando um feedback negativo em relação à produção de TSH.
A ligação dos anticorpos ao receptor de TSH estimula as células da
 330

tireoide a produzirem T3 e T4. Todavia, não é possível se realizar um

feedback negativo visando diminuir a produção de TSH (para que assim
seja diminuída produção de T3 e T4), visto que os níveis de TSH estão
normais, e o que está realmente estimulando a produção de T3 e T4 é o
anticorpo. Este excesso de T3 e T4 acaba realmente causando uma
diminuição na produção de TSH, mas esta diminuição não é
acompanhada pela redução de T3 e T4 (visto que os anticorpos anti-TSH
permanecem ligados ao receptor das células da tireoide). A doença de
Graves é, desta forma, caracterizada por um quadro de hipertireoidismo
o Um dos métodos diagnósticos para se identificar a Doença de
Graves é a dosagem de TSH, que se apresenta muito reduzido. Ao
mesmo tempo, os níveis de T3 e T4 encontram-se muito elevados.
o A doença pode perdurar por meses/anos, até o momento em que
o tecido tireoidiano entra em exaustão ou começa a ser foco de um
processo inflamatório intenso (causado também pelos anticorpos).
A partir deste momento, as células tireoidianas não são mais
capazes de produzir T3 e T4. Desta forma, o indivíduo deixa de
apresentar um quadro de hipertireoidismo e passa a apresentar um
quadro de hipotireoidismo.
o O tratamento realizado da Doença de Graves consiste na retirada
da glândula tireoide e na administração de T3 e T4 exógenos

• Miastenia Grave: nesta doença há a presença de autoanticorpos que

se ligam aos receptores de acetilcolina. Diferentemente do que ocorre
na Doença de Graves, estes autoanticorpos não estimulam a célula
muscular ao se ligarem ao receptor de acetilcolina, de modo que é
realizado apenas um bloqueio destes receptores. Desta forma, não é
possível que a acetilcolina se ligue ao músculo e provoque a sua
 331

contração, de modo que ocorre um relaxamento muscular. O principal

sintoma que o paciente com miastenia grave apresenta é fraqueza
muscular gradativa de início insidioso. Como toda doença autoimune,
a miastenia grave apresenta períodos crises, os quais vão se repetindo
em intervalos de tempo cada vez mais curtos. Esta doença afeta
inicialmente a musculatura do globo ocular, o que leva à diplopia
(formação de uma sombra: a imagem do olho dominante prevalece e a
imagem do olho não dominante é mostrada como uma espécie de
sombra). Afeta em seguida a musculatura da deglutição (podendo levar a
engasgos). Pode levar a óbito quando ocorre a paralisia dos músculos
respiratórios.
o Assim como na Doença de Graves, o uso de imunossupressores
não é corriqueiro. Utiliza-se neste caso inibidores da
acetilcolinesterase (enzima que degrada a acetilcolina presente
na placa motora), levando a um acúmulo de acetilcolina na placa
motora. Este excesso de acetilcolina pode competir com o
anticorpo anti-receptor de ACH na ligação ao sítio do receptor de
ACH, impedindo em parte esta inibição da contração. Em casos
mais graves (nos quais as crises estão mais intensas e mais
agudas), realiza-se plasmaferese para a retirada destes anticorpos
do soro do indivíduo.

Outro exemplo de ligação de anticorpos às células de um tecido (mas que

neste caso não provoca alteração no funcionamento da célula) é o caso dos
anticorpos anti-Desmogleina, que causam o pênfigo. O pênfigo pode ser
dividido em pênfigo foliáceo e em pênfigo vulgar.
A desmogleina é uma das principais estruturas responsáveis por realizar
a ligação entre as células do epitélio (sendo um dos componentes dos
desmossomos). Quando os anticorpos se ligam a estas desmogleínas, ocorre a
destruição da ligação entre as células epiteliais. Estes anticorpos podem se ligar
a desmogleinas presentes na camada mais basal do epitélio, causando o
descolamento do epitélio e a formação de bolhas. Estas lesões formadas podem
ser infectadas, causando grande repercussão clínica no paciente. O pênfigo
vulgar pode atingir tanto a pele quanto mucosas.
 332

Na imunofluorescência mostrada acima, este traçado bem definido de

verde claro evidencia o depósito de anticorpos IgG anti-desmogleina nas
camadas mais basais da pele.
O tratamento do pênfigo é feito a partir do uso de corticoides tópicos
(devido à inflamação que ocorre de maneira associada) e da limpeza das
feridas (principalmente quando as bolhas já tiverem sido rompidas).

HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO 3 - Doenças mediadas por

imunocomplexos
Os anticorpos responsáveis por desencadear este tipo de reação de
hipersensibilidade estão circulantes pela corrente sanguínea. Estes anticorpos
podem ser específicos para antígenos ambientais, para antígenos microbianos
ou mesmo para autoantígenos. O exemplo mais comum de anticorpos
circulantes que reconhecem autoantígenos são anticorpos anti-DNA observados
no paciente com lúpus eritematoso sistêmico.
Os complexos antígeno-anticorpo podem ter três naturezas diferentes em
relação ao seu tamanho:
• Complexos de pequeno peso molecular: permanecem na circulação
por longos períodos e são metabolizados no fígado, sem causar nenhuma
repercussão relativa ao sistema imune
• Complexos de grande peso molecular: normalmente estes complexos
de grande peso molecular são capazes de ativar o sistema complemento,
passando assim a expressar a molécula de C4b em sua estrutura. As
hemácias expressam receptores para C4B, sendo capazes de se ligar a
estes imunocomplexos e leva-los para órgãos como fígado, baço e
pulmões. Ao chegar nestes órgãos, estes imunocomplexos são removidos
da superfície das hemácias (juntamente com o receptor para C4b – desta
forma, cada hemácia é capaz de carrear imunocomplexos apenas uma
vez). Estes imunocomplexos também raramente causam alguma
repercussão no sistema imune
• Complexos de peso molecular intermediário: estes complexos não são
metabolizados diretamente pelo fígado e não se ligam bem à superfície
das hemácias. Desta forma, estes complexos permanecem na circulação
 333

por mais tempo, passando a se depositar nos capilares e na região

subendotelial dos vasos. Estes imunocomplexos se depositam
principalmente em locais que recebem grande aporte de sangue e em
maior pressão (havendo mais atrito entre o sangue e a parede dos vasos),
como nos glomérulos renais.
o Ao se observar uma lâmina de um glomérulo afetado por estes
imunocomplexos é possível notar a presença de um grande
infiltrado inflamatório (marcado pela presença de neutrófilos, como
mostrado na primeira figura abaixo). Na figura do meio é possível
observar uma imunofluorescência com anticorpos anti-C3 (que
apresentam um padrão granuloso). Na figura da direita é possível
observar corpos eletrondensos aderidos à membrana basal (que
são os imunocomplexos)

o Algumas das doenças que podem causar glomerulonefrites por

deposição de imunocomplexos são LES, doenças infecciosas com
grande quantidades de antígenos na circulação (como causadas
por Streptococcus – normalmente as glomerulonefrites são
transitórias nestes casos) e doenças causadas por protozoários
(como Malária e Leishmaniose visceral)
o Se este quadro estiver sendo causado por uma doença infecciosa,
o tratamento consiste na retirada do parasita (que leva à
recuperação total do funcionamento do órgão). No caso do LES,
como o paciente volta a apresentar surtos periodicamente, vai
sendo causado um processo inflamatório crônico, podendo evoluir
para uma lesão renal definitiva com a necessidade de terapias
renais substitutivas/ transplantes de órgãos.

A Reação de Arthus também é uma reação de hipersensibilidade do tipo

III. É uma reação que raramente ocorre em alguns indivíduos após à aplicação
de vacinas. Nesta reação há a formação de imunocomplexos regionais: os
 334

imunocomplexos formados não estão localizados no sangue, mas sim na região

em que o antígeno foi aplicado.
Os antígenos são inseridos na região subcutânea/intramuscular do
indivíduo, e anticorpos presentes no sangue do indivíduo que sejam capazes de
reagir contra os antígenos inseridos se ligam a estes antígenos no local da
aplicação da vacina. Os complexos imunes formados realizam quimiotaxia para
neutrófilos, os quais liberam enzimas na região do imunocomplexo, causando
dano tecidual local, febre e mal-estar.
Esta reação pode ocorrer em indivíduos que estão sendo vacinados
contra determinado antígeno, mas que já possuem anticorpos contra este
antígeno que está sendo injetado. Estes efeitos ocorrem em intensidade muito
pequena na maioria das pessoas (são muito fugazes, logo desaparecendo).

HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO 4
Os mecanismos de Hipersensibilidade do tipo 4 são mediados por
linfócitos T, podendo ser mediados por linfócitos Th1, linfócitos Th2 ou linfócitos
Tc (e, por vezes, até mesmo por linfócitos Th17). Podem haver também reações
mediadas por mais do que uma população de linfócitos ao mesmo tempo.
As respostas mediadas por linfócitos Th (sejam eles Th1 ou Th2) causam
a liberação de citocinas, que promovem inflamação local e lesão tecidual. As
respostas mediadas por linfócitos Tc causam a morte celular das células-alvo,
ocasionando uma lesão tecidual como consequência.
 335

Reações mediadas por Th1

A citocina clássica das respostas mediadas por linfócitos Th1 é o INF-
gama, que é responsável por ativar macrófagos. Estes macrófagos são
capazes de produzir quimiocinas e citocinas que atraem células para o foco da
inflamação. Estas células podem causar algum tipo de lesão se apresentarem
uma resposta muito exacerbada (mais intensa do que o necessário para conter
o processo inicial que desencadeou a inflamação).
Este tipo de reação ocorre na dermatite de contato. Na dermatite de
contato, o antígeno alvo é um antígeno inerte, como substâncias químicas que
causam alterações nas nossas células, especialmente nas moléculas de MHC1
e MHC2. Estas alterações fazem com que as células passem a ser reconhecidas
pelo sistema imune como células estranhas. Os Th1 reconhecem apenas
moléculas de MHC2 alteradas (não são capazes de reconhecer moléculas de
MHC1 pois são linfócitos T CD4+).
As reações mediadas por Th1 podem causar também reações de
hipersensibilidade do tipo tardia. Este processo ocorre em doenças como a
tuberculose. Este processo causa a formação de granulomas (formados por uma
célula gigante central (a qual pode conter M. tuberculosis vivos), rodeada de
macrófagos e mais externamente rodeada por linfócitos Th1). Se forem
administrados antígenos proteicos de M. tuberculosis à pele de um indivíduo que
teve tuberculose, ocorre uma reação inflamatória local (visto que células
dendríticas captam este antígeno e ativam linfócitos Th1, os quais atraem
macrófagos para o local e causam a ativação de uma resposta inflamatória). Esta
reação inflamatória é expressa por meio de uma pápula com eritema periférico,
 336

o qual pode ser medido por meio de uma régua. Este teste realizado é chamado
de teste de Mantoux/ teste intradérmico de PPD.

Se forem utilizados imunobiológicos que bloqueiam IFNs, acontecerá o

desmantelamento deste granuloma. Se ainda houver M. tuberculosis viáveis no
interior do granuloma, pode ocorrer a reativação da doença (que deixa de ser
latente e se torna ativa).

Reações mediadas por Th2

A ativação de respostas mediadas por linfócitos Th2 causa a produção de
citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13. Estas citocinas são importantes na ativação
dos eosinófilos e dos mastócitos, e estão envolvidas em doenças como asma
e rinite crônicas.
Esta resposta via Th2 também é utilizada em respostas de defesa contra
helmintos. No caso da esquistossomose, é feito um granuloma com presença
de muitas células Th2.
No caso da asma e da rinite crônicas, os antígenos que são reconhecidos
são principalmente antígenos ambientais inalados (como antígenos de ácaros,
de esporos de fungos, pelos de animais, etc).
 337

Reações mediadas por Tc

Os linfócitos Tc causam a morte da célula alvo através da liberação de
perforinas e granzimas.
Os linfócitos Tc também podem estar presentes nas respostas que
ocorrem frente a dermatites de contato (principalmente nas que ocorrem frente
à exposição da pele a determinados metais (como níquel) ou a substâncias
químicas usadas em solventes, esmaltes, maquiagens, etc). Estas substâncias
alteram as moléculas de MHC1 das células, fazendo com que estas células
sejam reconhecidas pelos linfócitos Tc como estranhas e sofram apoptose
 338

RESPOSTA IMUNE MEDIADA POR IGE

Medusa - 86

As respostas imunes mediadas por IgE se enquadram nos fenômenos

de hipersensibilidade do tipo 1 e em alguns mecanismos de defesa contra
helmintos.

ESTRUTURA DA IgE
A IgE possui a estrutura semelhante às outras imunoglobulinas: é formada
por uma cadeia pesada e por 2 cadeias leves. Estas cadeias são unidas por
pontes dissulfeto.
A IgE possui um domínio constante extra, que é importante para a sua
fixação aos receptores de IgE presentes em eosinófilos e mastócitos

RECEPTORES PARA IgE

Há tanto receptores de alta afinidade quanto receptores de baixa afinidade
para IgE. O que define esta afinidade é a capacidade de ligação da IgE a estes
receptores
• Alta afinidade: a IgE se liga ao receptor mesmo sem estar ligada a um
antígeno
o Estes receptores estão presentes em mastócitos
• Baixa afinidade: a IgE não se liga ao receptor se não estiver ligada a um
antígeno
o Estes receptores estão presentes em eosinófilos
 339

FUNÇÕES DA IgE
A IgE é o principal imunomediador dos fenômenos de hipersensibilidade
do tipo 1. Na hipersensibilidade do tipo 1, a IgE se liga a mastócitos. Os
fenômenos que estão relacionados a este tipo de hipersensibilidade são rinite
alérgica, asma, anafilaxia sistêmica, etc. Todos estes fenômenos estão
relacionados à ação dos mediadores liberados pelos mastócitos quando eles
são ativados.
O tipo de sintoma apresentado nestas reações depende do nível de
ativação dos mastócitos (se é local ou sistêmico). O que define se a ativação do
mastócito será local ou sistêmica é o tipo de antígeno/alérgeno que está sendo
reconhecido
As anafilaxias sistêmicas são induzidas por alguns medicamentos (ex.:
penicilina), por alguns alimentos (ex.: amendoim), por alguns venenos (ex.: de
abelha) ou pela doença do soro (se o indivíduo recebeu soro heterólogo, pode
ser que ele desenvolva uma reação anafilática ao entrar em contato com este
soro novamente). Os sinais e sintomas da anafilaxia sistêmica são: edema
generalizado, aumento da permeabilidade capilar, obstrução de glote,
dificuldade respiratória e vasodilatação sistêmica, podendo evoluir para choque
e morte.
Os fenômenos locais, por sua vez, ocorrem principalmente na pele, no
trato digestório e nas vias aéreas. Em relação aos fenômenos que ocorrem nas
vias aéreas, os antígenos que normalmente os desencadeiam são pólen, ácaros
da poeira doméstica, etc. Já os antígenos que normalmente são responsáveis
por desencadear os fenômenos cutâneos são as picadas de insetos e alergias a
pelos de animais.
Os sinais e sintomas dos fenômenos locais de hipersensibilidade do tipo
1 são vasodilatação local, hiperemia, edema (devido ao aumento da
permeabilidade capilar), aumento de secreção de muco (nos fenômenos de vias
aéreas), espirros (também ocorrem nos fenômenos de vias aéreas), prurido
(ocorrem nos fenômenos cutâneos).
A asma ocorre quando as manifestações alérgicas de vias aéreas se
aprofundam nas vias aéreas inferiores. Além da hiperemia e do aumento da
produção de exsudato, ocorre também a contração da musculatura lisa do
brônquio, o que causa o fechamento do brônquio e leva a uma redução da
capacidade respiratória, visto que há maior dificuldade de trânsito do ar.
As alergias alimentares (como a amendoim, frutos do mar, leite, ovos,
etc) são seguidas de fenômenos gastrointestinais (como diarreias, vômitos e
cólicas) e podem apresentar fenômenos cutâneos (como urticárias) – em alguns
casos, estas alergias alimentares podem causar fenômenos anafiláticos
sistêmicos.
 340

TROCA DE ISOTIPO PARA IgE

Os primeiros anticorpos a serem produzidos contra u m alérgeno são
anticorpos da classe IgM. Em seguida, são produzidos IgG. A IgE é tardiamente
produzida, e para que ocorra a sua produção é necessário que ocorra a ativação
de linfócitos Th produtores de IL-4 e IL-13.
Como esta troca de isotipo demora para ocorrer, normalmente não há
risco de que o indivíduo desenvolva reação de anafilaxia frente ao primeiro
contato com o antígeno. Estas reações anafiláticas podem começar a ocorrer
frente às exposições posteriores a este alérgeno.
Desta forma, não há processos de hipersensibilidade mediadas por
IgE no primeiro contato com um antígeno. A IgE é um anticorpo de resposta
imune secundária, de modo que outro contato com o antígeno tem que acontecer
para que seja produzida a IgE.
Uma vez produzida, a IgE passa a interagir com os mastócitos. Para que
o mastócito seja ativado, o antígeno deve se ligar a pelo menos duas moléculas
de IgE presentes na superfície do mastócito.
 341

Após ser ativado, o mastócito libera seus mediadores pré-formados. O

mastócito possui em seu interior um conjunto de grânulos, os quais são
compostos principalmente por histamina.

Os eosinófilos também apresentam receptores para IgE. Além disso, os

eosinófilos também apresentam grânulos em seu interior, os quais contêm
proteínas alcalinas toxicas. A ativação dos eosinófilos ocorre principalmente
frente a infecções por helmintos: quando ativados, os eosinófilos liberam o
conteúdo de seus grânulos sobre o helminto, causando a morte do parasita
 342

RESPOSTAS MEDIADAS POR MASTÓCITOS

Receptores de alta afinidade
Os receptores de alta afinidade são os receptores que estão presentes na
membrana dos mastócitos. Estes receptores são formados por uma cadeia alfa
com domínio externo bastante longo, ao qual a IgE se liga.
A cadeia alfa não apresenta domínios ITAM (domínios que são
fosforilados com a ativação da célula, e causam a ativação de mecanismos
intracelulares). Desta forma, outras moléculas que contêm estes domínios ITAM
estão sempre associadas à cadeia alfa, sendo responsáveis por realizar a
transdução do sinal quando a IgE se liga a esta cadeia.
A transdução do sinal é feita, portanto, pela cadeia beta e pela cadeia
gama, que estão sempre associadas à cadeia alfa.

Ativação dos mastócitos

A ligação da IgE aos receptores presentes nos mastócitos causa a
liberação de substâncias vasoativas, como histamina (principal substância
liberada) e outros mediadores lipídicos (como leucotrienos e PGs), as quais
desencadeiam um processo inflamatório. Os leucotrienos e as PGs são
sintetizados após a ativação dos mastócitos, sendo liberados mais tardiamente.
As citocinas também são liberadas mais tardiamente. Estas substâncias
liberadas de maneira mais tardia possuem a função de manter a inflamação
local.
Os mastócitos são ativados tanto por IgE quanto por proteínas do sistema
complemento (como C3a e C5a).
 343

Efeitos biológicos dos mediadores liberados pelos mastócitos e pelos

eosinófilos
Efeitos biológicos causados por Histamina, Leucotrienos e PGS liberados por
mastócitos: estão relacionadas à apresentação clínica do quadro de
hipersensibilidade do tipo 1.

• Vasodilatação: a histamina promove o relaxamento da musculatura lisa

das arteríolas. Causa como resultado eritema.
• Aumento da permeabilidade vascular: a histamina, os leucotrienos e as
PGs fazem com que as células do endotélio, que normalmente estão em
intimo contato entre si (limitando a passagem de líquidos e substancias),
passem a se contrair, abrindo um espaço entre elas. Estes espaços
abertos permitem o extravasamento de líquidos e proteínas para o
interstício, causando a formação de edemas.
• Broncoconstrição: estes mesmos mediadores atuam nos brônquios
causando a contração da musculatura lisa brônquica. Como
consequência, ocorre um aumento da dificuldade da passagem de ar
 344

pelas vias respiratórias. Há maior dificuldade expiratória do que

inspiratória.
• Hiperperistaltismo intestinal: estes mesmos mediadores promovem
alterações na contração da musculatura lisa do TGI, causando quadros
de diarreia e vômitos
Efeitos biológicos causados por citocinas liberadas por mastócitos (mediadores
mais tardios):

• Atuam ampliando o processo inflamatório (ex.: TNF promove a

expressão de mais moléculas de adesão, favorecendo a migração celular)
• Algumas enzimas (como a triptase) realizam a digestão da matriz
extracelular da região, para que assim os leucócitos consigam migrar
mais facilmente até a lesão

Efeitos biológicos causados pela ação dos eosinófilos:

• Morte de vermes
• Se não houver a presença de vermes e esta IgE estiver fixada a algum
tecido, o eosinófilo pode liberar as suas enzimas sobre o local e causar
dano tecidual (fenômeno observado nos quadros de asma crônica mais
graves).
 345

REAÇÕES IMEDIATAS E FASE TARDIA DAS REAÇÕES IMEDIATAS

• Reações imediatas: ocorrem devido à liberação de histamina nos

primeiros 5-15 minutos frente à exposição ao alérgeno.
• Fase tardia das reações imediatas: as reações imediatas também
possuem uma fase tardia, que demora de 4-6 horas para ocorrer e se
mantém durante 1-1,5 dias. Esta fase tardia da reação imediata é
atribuída à ação de leucotrienos (que começam a ser produzidos após
cerca de 4h que o mastócito foi ativado) e de citocinas (que começam a
ser produzidas após 18-24h que o mastócito foi ativado)

EVENTOS BIOQUIMICOS DA ATIVAÇÃO DO MASTÓCITO

Para que ocorra a ativação do mastócito, é necessário que o alérgeno se
ligue a pelo menos 2 moléculas de IgE que estejam aderidas à superfície do
mastócito. A partir desta ligação, os fosfatos presentes nos domínios ITAM das
cadeias beta e gama passam a ser transferidos a outras moléculas, como a
LAT.
Em seguida, várias moléculas são ativadas, e ocorre como consequência
o aumento da concentração de cálcio intracitoplasmático. Este cálcio se
acumula no interior do citoplasma devido à abertura de canais de cálcio e devido
à mobilização de cálcio através das mitocôndrias. Este cálcio atua promovendo
mudanças no citoesqueleto da célula, o que faz com que os grânulos que
contêm essencialmente histamina sejam levados para a membrana celular e
ocorra a exocitose do seu conteúdo.
O cálcio e outras moléculas de sinalização ativam os metabólitos do ácido
araquidônico, causando a produção de PGs e leucotrienos. Estas substâncias
são capazes de exercer funções pró-inflamatórias, como quimiotaxia para
neutrófilos, vasodilatação, aumento de permeabilidade capilar, etc.
Ao mesmo tempo, RAS e MAP cinases atuam sobre o núcleo da célula,
promovendo a transcrição de alguns genes (principalmente dos responsáveis
por sintetizar TNF e IL-4). Estas citocinas serão secretadas em uma fase mais
tardia da resposta do mastócito.
 346

Desta forma, primeiramente é liberada histamina, visto que este é um

mediador pré-formado que já fica armazenado no interior de grânulos. Em
seguida são liberados os leucotrienos, e por último ocorre a liberação das
citocinas.

REAÇÃO DE PÁPULA E HALO ERITEMATOSO NA PELE

A reação de hipersensibilidade imediata pode ser detectada pela
formação de uma pápula e de um halo eritematoso sobre a pele do indivíduo
após serem injetados antígenos (normalmente alérgenos) na camada
subcutânea da pessoa. Isto ocorre pois os alérgenos podem promover a ativação
de mastócitos e a liberação de histamina, que causa efeitos vasodilatadores que
levam ao edema e eritema característicos da pápula.
Exemplos dos antígenos que podem ser injetados são antígenos de
ácaros, de fungos, de pelos de animais, de insetos, entre outros.
Um fenômeno importante que ocorre nestes testes e nos fenômenos de
alergia é o prurido. O prurido ocorre pois a histamina interage com receptores
nociceptivos da pele e da mucosa do nariz, causando estímulos sublimiares, os
quais não são capazes de gerar reação de dor, mas sim de coceira.
 347

CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS DA ASMA BRÔNQUICA

• Grande edema
• Excesso de produção de muco
• Broncoconstrição
• Broncoconstrição + excesso de produção de muco = dificuldade da
passagem de ar
• Hipertrofia das células musculares brônquicas: ocorrem devido a
liberações sucessivas de histamina
• Presença de infiltrado inflamatório com eosinófilos: ocorre em processos
mais crônicos. Há a produção de IL-4, que atrai linfócitos Th2, os quais
passam a produzir IL-4, IL-13 e IL-5, a qual é responsável pela ativação
de eosinófilos. Ocorre associação da hipersensibilidade do tipo 1 (devido
à IgE) com a hipersensibilidade do tipo 4 (devido ao Th2)
 348

Os linfócitos Th2 que são atraídos para os brônquios são capazes de

secretar as seguintes citocinas:

• IL-5: ativa eosinófilos

• IL-4 e IL-13: são responsáveis pela manutenção de linfócitos B produtores
de IgE. Algum eventual depósito de IgE na árvore brônquica permitirá que
o eosinófilo reconheça esta IgE e libere suas enzimas, agravando ainda
mais a lesão do brônquio.

MEDIADORES E TRATAMENTO DA ASMA

Os principais fármacos utilizados são:
• Anti-histamínicos: os anti-histamínicos são fármacos que se ligam ao
receptor de histamina, impedindo que a histamina se ligue ao seu
receptor. Estes fármacos não impedem os mastócitos de liberar a
histamina. Desta forma, os anti-histamínicos são capazes apenas de
impedir a ligação de novas moléculas de histamina aos seus receptores,
não possuindo efeito nenhum sobre os receptores que já foram ativados.
Existem alternativas terapêuticas que visam contornar os efeitos da
histamina quando já ligada aos seus receptores:
• Beta-estimuladores/Adrenomiméticos (epinefrina, teofilina e adrenalina):
restauram a broncodilatação. Também permitem a reversão da
vasodilatação, causando uma diminuição do edema e da hipotensão.
• Corticoides de ação rápida: diminuem a permeabilidade vascular por
alterações no citoesqueleto das células endoteliais (fazendo com que elas
não fiquem mais contraídas e não permitam mais o extravasamento de
fluidos).
o Em casos nos quais o indivíduo está em risco de choque
anafilático, há a administração de corticoides de ação rápida (para
reverter imediatamente o quadro de edema e impedir os
fenômenos mais tardios da anafilaxia) e de adrenomiméticos
Há fármacos que atuam interferindo na síntese dos mediadores
realizada pelos mastócitos, como:
• Cromoglicato de sódio: estabiliza a membrana do mastócito, de modo que
ele passe a liberar menos histamina. Também estimula uma menor
produção de leucotrienos e PGs
• Glicocorticoides: atuam no mastócito fazendo com que ocorra a
diminuição da síntese de citocinas
 349

RESPOSTA IMUNE PARA ELIMINAÇÃO DE HELMINTOS

Os helmintos são parasitas muito maiores do que as células do sistema
imune (de modo que não é possível fagocitá-los). As moléculas de IgE se ligam
aos helmintos, e em seguida os eosinófilos se ligam a estas imunoglobulinas.
Esta ligação promove a degranulação dos eosinófilos, causando a liberação de
enzimas que causam dano ao verme, eliminando-o.
 350

IMUNODIAGNÓSTICO
Medusa - 86

O imunodiagnóstico consiste na utilização de ferramentas da resposta

imune para realizar o diagnóstico de várias condições. O imunodiagnóstico
também abarca técnicas utilizadas para se estudar a própria resposta imune.
As principais técnicas de imunodiagnóstico utilizadas se baseiam nas
propriedades da resposta imune adaptativa, como:

• Especificidade: é a mais propriedade mais explorada nos testes de

imunodiagnóstico.
• Diversidade
• Memória
• Especialização
• Controle
Todas as reações de imunodiagnóstico são feitas a partir de anticorpos.
O imunodiagnóstico também se aplica ao estudo dos linfócitos T (tanto Tc
quanto Th; tanto in vivo quanto in vitro).

Reação antígeno-anticorpo
Muitas das reações utilizadas no imunodiagnóstico estão baseadas na
reação antígeno-anticorpo.
As principais características desejáveis desta reação são a
especificidade (capacidade do anticorpo de identificar/reagir com apenas um
único alvo – utiliza-se um anticorpo que reconhece apenas um determinado
antígeno; não causa reações cruzadas) e a sensibilidade (capacidade que a
reação tem de detectar pequenas quantidades do “alvo” de interesse).

Principais aplicações do imunodiagnóstico:

• Diagnóstico de doenças infecciosas, de doenças autoimunes (ex.:
identificar fator reumatoide, anticorpo anti-DNA, etc), de
hipersensibilidades (ex.: identificar IgE anti-ácaro) e de
imunodeficiências (pesquisa se há a ausência de algum elemento do
sistema imune, como o C3 do sistema complemento). Esses diagnósticos
podem ser feitos a partir do sangue ou de outros fluidos (escarro, saliva,
LCR, etc).
• Identificação/Quantificação de moléculas em fluidos biológicos
• Identificação de moléculas em superfície de células ou tecidos (ex.:
CDs, receptores, etc).
 351

TESTES BASEADOS EXCLUSIVAMENTE NAS PROPRIEDADES

BIOLÓGICAS DO ANTICORPO

• Imunoprecipitação: consiste na precipitação do complexo antígeno-

anticorpo
o Imunodufisão dupla, imunodifusão radial
o Nefelometria
• Aglutinação: ocorre quando o antígeno reconhecido está n a superfície
de uma partícula
o Hemoaglutinação
o Aglutinação de partículas
• Fixação do sistema complemento: este teste baseia-se na capacidade
de alguns anticorpos de ativar o sistema complemento.

TESTES BASEADOS NA INTRODUÇÃO DE ANTICORPOS MARCADOS

Os anticorpos podem ser marcados por:

• Fluorocromos: os anticorpos neste caso são marcados com

fluorocromos (substâncias que quando estimuladas por luz UV emitem
fótons)
o Imunofluorescência
o Citometria de fluxo
• Enzimas: as enzimas ficam ligadas à molécula de anticorpo. Quando é
adicionado um substrato, esta enzima é capaz de clivá-lo, causando a
formação de um composto com cor característica
o Ensaio imuno enzimático
o Imunohistoquimica
o Western Blotting
• Luminescência: este teste também é realizad a base de enzimas, mas,
neste caso, quando o substrato é metabolizado, ele não emite uma cor
diferente, mas sim uma luz
o Quimiluminescência
• Radioisótipos: os anticorpos antigamente eram marcados com iodo para
a realização de diagnósticos. Todavia, esta técnica não é mais tão
utilizada atualmente, visto que é muito cara e possui condições sanitárias
inadequadas
o Radio imuno ensaio

IMUNOPRECIPITAÇÃO
Imunodifusão em gel
Por meio da imunodifusão em gel, é possível se realizar a detecção
visual da reação antígeno-anticorpo. Realiza-se a deposição de substâncias
sobre 7 poços (sendo um central e os demais dispostos de maneira radial). No
exemplo abaixo, foram depositados antígenos de Paracoccidiodes brasiliensis
 352

sobre o orifício central e soro do paciente sobre os orifícios periféricos. Quando

colocados no interior dos poços, tanto os antígenos quanto os anticorpos (se
presentes) se difundem para as regiões do gel ao seu redor. No ponto em que
os anticorpos e os antígenos se encontram, há a formação de vários complexos
antígeno-anticorpo (principalmente a partir de IgG, IgA, e IgM), que vão se
ligando uns aos outros e formam uma linha de precipitação.
A reação é considerada positiva se houver a formação de uma linha
contínua de precipitação entre o poço da periferia e o poço central (como ocorreu
no poço 2 e nos que estão ao seu lado). A reação é considerada negativa se
não há linha de precipitação formada (como ocorreu no poço 1). Os pacientes
que possuem o soro que apresenta resultado negativo não apresentam
anticorpos contra o patógeno sendo analisado em questão.
São realizados também controles positivos neste exame.

É uma técnica muito barata, que exige apenas uma lâmina de laboratório
e o gel. Todavia, é uma técnica trabalhosa e que demanda de profissionais
qualificados para realizar a análise dos resultados. Desta forma, este tipo de
teste normalmente tona-se menos vantajoso frente a testes mais automatizados.

Nefelometria
Quando o antígeno se liga ao anticorpo, ele causa a formação de um
complexo, que é uma macromolécula. Este complexo, em meio solúvel (aquoso)
não forma um precipitado (como ocorre no gel observado na imunodifusão
radial). Todavia, a formação destes imunocomplexos pode provocar um desvio
na trajetória de um raio de luz que seja incidido sobre a amostra. Este raio
de luz apresenta diferentes graus de desvio de acordo com a quantidade de
imunocomplexos formados.
Esta análise do desvio da luz pode ser detectada de duas formas:

• Nefelometria - detecta o desvio da luz a 90º: este desvio ocorre quando

a luz incide sobre um anteparo mais rígido (que no caso é o complexo
 353

antígeno-anticorpo). Quanto mais complexos antígeno-anticorpo

estiverem presentes na amostra, mais a luz é desviada – e a partir de uma
determinada quantidade de desvio, pode-se dizer que a amostra estudada
é positiva para a presença de anticorpos anti-antígeno em questão. Se
houver uma curva padrão que relaciona a quantidade de luz desviada com
a quantidade de anticorpos, pode-se estimar a quantidade de anticorpos
apresentada pelo paciente.

• Turbidimetria - detecta a turbidez: estes aparelhos não ficam abaixo da

amostra, mas sim à sua frente. Estes equipamentos captam a luz
transmitida, e não a luz desviada, visto que eles não são capazes de medir
o desvio da luz, mas sim a turbidez da amostra (quanto mais turva estiver,
menos luz passará por ela).

AGLUTINAÇÃO
Hemoaglutinação
Nesta situação, os antígenos foram artificialmente inseridos sobre a
superfície de uma partícula (como uma hemácia).
Se há no soro do paciente anticorpos capazes de se ligar a estes
antígenos, estes anticorpos se ligam às hemácias e há a formação de um
complexo que não decanta (promovendo uma aglutinação). Como a aglutinação
realizada neste caso utiliza hemácias, é uma hemoaglutinação.

Para se realizar este exame, o soro da paciente passa por diluições

seriadas (até 1:2048 ou 1:4096). Nos poços em que houver a aglutinação, o teste
 354

é considerado positivo; nos poços em que houver a formação de um botão de

hemácias no fundo, o teste é considerado negativo. É importante relembrar que
conforme vão ocorrendo as maiores diluições, o teste tende a negativar (mesmo
se o indivíduo apresentar anticorpos contra o patógeno).

A hemoaglutinação e a imunoprecipitação não demandam

equipamentos muito tecnológicos, de modo que podem ser realizados mesmo
em laboratórios que não são de alta tecnologia.
Todas estas técnicas descritas acima não permitem a identificação da
classe de anticorpos que está presente, e sim apenas que existem anticorpos
contra aquele determinado antígeno.

ATIVAÇÃO DO COMPLEMENTO/Reação de Machado-Guerreiro

Este teste baseia-se na capacidade que algumas classes de
anticorpos (IgG e IgM) têm de ativar o sistema complemento. Não é possível
se descriminar a classe do anticorpo que realiza a reação (só sabe que ela pode
ser ou IgM ou IgG). É um teste de execução complicada.
Para a realização deste exame, utiliza-se o parasita inteiro ou pedaços do
parasita solúveis.
No esquema abaixo, as moléculas de anticorpo foram representadas com
cores diferentes para mostrar a diferente especificidade dos anticorpos: os
anticorpos em azul são anticorpos específicos para o antígeno, e os anticorpos
em vermelho são anticorpos não específicos para o antígeno.
Para a realização do teste, primeiramente se dilui a amostra do paciente
40 vezes e em seguida esta amostra é aquecida a 56ºC para que as proteínas
do sistema complemento que possam estar presentes na amostra sejam
destruídas. Após isso, insere-se o soro do paciente no recipiente contendo o
antígeno a ser analisado. Se o indivíduo apresentar anticorpos contra o antígeno
em questão, estes anticorpos se ligarão aos antígenos. Se o indivíduo não
possuir anticorpos contra o antígeno em específico, não haverá a ligação destes
anticorpos ao antígeno.
Após se adicionar o soro do paciente, deixa-se o teste em descanso
durante 1h a 37ºC. Em seguida, são adicionadas proteínas do sistema
complemento de coelhos. Se houver moléculas de IgM ou IgG ligadas ao
 355

antígeno, o sistema complemento será ativado, de modo que as proteínas do

sistema complemento ficarão aderidas às imunoglobulinas (não ficando mais
solúveis na amostra).
Em seguida, acrescenta-se à amostra hemácias de carneiro e anticorpos
de coelho contra hemácias de carneiro, de modo que ocorrerá a ligação dos
anticorpos de coelho anti-hemácia de carneiro às hemácias de carneiro. Se as
proteínas do sistema complemento não tiverem sido ligadas aos complexos
antígeno-anticorpo na fase anterior (que é a situação que ocorre nos casos em
que o paciente não apresenta anticorpos anti-antígeno em questão), estas
proteínas do sistema complemento ainda estarão livres na amostra, passando
então a se ligar ao complexo anticorpo anti-hemácia de carneiro + hemácia de
carneiro. Esta ativação do sistema complemento causa a lise da hemácia de
carneiro.
Todavia, se as proteínas do sistema complemento se ligaram ao
complexo antígeno-anticorpo na fase anterior, não haverá proteínas disponíveis
na amostra para se ligar ao complexo anticorpo anti-hemácia e hemácia e causar
a lise da hemácia do carneiro (de modo que a lise da hemácia não ocorre).
Conclui-se, portanto, que a não lise mostra um resultado positivo (visto
que houve a presença anticorpos capazes de se ligar ao antígeno em questão),
e que a lise mostra um resultado negativo (visto que não houve anticorpos que
se ligassem ao antígeno em questão, de modo que as proteínas do sistema
complemento não tiveram nenhum imunocomplexo para se ligar na primeira
etapa, ficando disponíveis na amostra – e se ligando aos anticorpos de coelho
ligados a hemácia de carneiro posteriormente).

Este teste detecta apenas que o paciente possui IgG ou IgM contra o
antígeno em questão, não sendo possível se diferenciar qual imunoglobulina em
específico está presente na amostra de maneira predominante. O que pode
ajudar a determinar qual imunoglobulina está presente de forma predominante é
 356

a fase em que a doença do paciente se encontra (se for inicial, provavelmente

será IgM a imunoglobulina predominante; se for tardia, provavelmente será IgG).

USO DE FLUOROCROMOS
Imunofluorescência
Nesta técnica são utilizados fluorocromos, moléculas que quando
recebem energia, emitem luz. Este processo ocorre pois os elétrons mudam para
um orbital mais externo frente ao estímulo de energia, e quando voltam ao orbital
anterior, emitem um fóton.
Para se realizar a imunofluorescência indireta, coloca-se em uma
lâmina o antígeno de interesse (que podem ser parasitas ou células humanas
(este último caso é utilizado para detectar doenças autoimunes)) e o soro do
paciente. Se o paciente apresentar anticorpos contra o parasita/célula em
questão, estes anticorpos se ligarão ao antígeno. Deixa-se esta lâmina em
incubação por 1h.
Em seguida, realiza-se uma lavagem da lâmina (para se retirar os
anticorpos que não se ligaram ao antígen o) e adiciona-se à lâmina um segundo
anticorpo, marcado com fluoresceína. Quando estimulado por luz UV, estes
anticorpos marcados com fluoresceína são capazes de emitir fótons de padrão
verde. Estes anticorpos marcados com fluoresceína ligam-se especificamente a
uma classe de anticorpos (ex.: anticorpos anti-IgG, anti-IgM, etc). É possível se
detectar apenas IgG, IgM e IgA por meio deste teste (visto que as outras classes
de imunoglobulinas não ficam circulantes no sangue em quantidades suficientes
para serem identificadas).
Se o indivíduo possuir anticorpos contra o antígeno em questão, eles
ficarão aderidos ao antígeno, não sendo retirados na lavagem. Desta forma, os
anticorpos marcados com fluoresceína serão capazes de identificar estes
anticorpos, passando a se ligar a estes últimos. Ao se observar este tipo de
situação no microscópio de imunofluorescência, é possível se visualizar um
resultado positivo, o qual é marcado pela visualização de parasitos/células de
maneira colorida (fluorescente).

A imunofluorescência é uma técnica bastante barata e que permite

identificar a classe de anticorpos que se ligaram ao antígeno.
 357

Citometria de fluxo
A citometria de fluxo também é um método que usa imunofluorescência
como marcação. Todavia, na citometria de fluxo, as células são analisadas uma
por uma, sendo possível se estimar a quantidade de determinado tipo celular no
indivíduo.
A citometria de fluxo é realizada por meio de um citômetro de fluxo. Um
dos componentes do citômetro de fluxo é uma célula de fluxo (representada
pelo quadradinho cinza), que consiste em um capilar de quartzo por onde as
células passam uma por uma. Estas células são marcadas por fluorocromos
(presentes em anticorpos anti-CD4, anti-CD8, etc,). Conforme estas células vão
passando, elas vão sendo estimuladas por lasers de diferentes comprimentos de
onda. Os diferentes aparelhos que compõem o citômetro de fluxo são capazes
de medir o tamanho das células, o desvio que a luz apresenta ao incidir sobre
elas (chamado de desvio lateral – está relacionado ao tamanho do citoplasma e
à quantidade de organelas que ele apresenta) e também quais fluorocromos
estas células apresentam.
O citômetro de fluxo como o da imagem abaixo é capaz de detectar até 4
fluorocromos diferentes.

O gráfico abaixo mostra duas medidas das células: o tamanho delas

(medido no eixo X) e o desvio lateral que elas apresentam (medido no eixo Y;
relacionado com a complexidade do citoplasma desta célula). Como os linfócitos
são células menores e com pouco citoplasma, eles aparecem no canto inferior
esquerdo do gráfico (no núcleo em vermelho destacado na imagem). O aparelho
 358

também é capaz de mostrar quantos % das células da amostra aquele tipo

celular em específico representa (ex.: no exemplo abaixo, 46,9% das células que
passaram pelo citômetro são linfócitos).

Se forem utilizados anticorpos anti-CD4 e anticorpos anti-CD8 marcados

com fluorocromos diferentes, é possível se diferenciar a % de linfócitos T CD8+
da quantidade de linfócitos T CD4+. No exemplo citado, dos 46,9% de células
que são linfócitos, 50,1% tem CD4, e 25,9% tem CD8, totalizando 76% de
linfócitos T. Desta forma, os outros 24% são linfócitos B (que não foram
marcados especificamente, visto que não apresentam nem CD4 nem CD8)

Também há outra forma de se expressar o resultado da citometria de

fluxo. No outro exemplo abaixo, 58% dos linfócitos expressam CD3 e CD4, e
18,7% expressam CD3, mas não expressam CD4. Desta forma, 58% são
linfócitos Th e 18,7% são Tc. 20,6% não expressam nem CD3 nem CD4: são
 359

provavelmente linfócitos B. As células que expressam CD4 mas não expressam

CD3 (1,9%) são monócitos (que por vezes contaminam a população de linfócitos
pois expressam baixa concentração de CD4).

Estes equipamentos mostrados são capazes de ler 4 cores de

fluorocromos diferentes, enquanto outros são capazes de ler 6, 8, ou até 60 cores
diferentes.
Á citometria de fluxo é um teste extremamente rápido. Para ler 10.000
eventos, o aparelho leva cerca de 5-10s.

USO DE ENZIMAS
Nestes tipos de testes também ocorre a ligação do anticorpo ao antígeno.
Todavia, neste caso os anticorpos estão ligados a enzimas, que atuam sobre
um substrato adicionado à reação. A análise do ensaio imuno enzimático
baseia-se na observação se houve o consumo do substrato ou não (e se houve,
quão intenso foi).

ELISA
Um exemplo de ensaio imuno enzimático é o ELISA. Este teste é feito em
placas com 96 micropoços. Coloca-se o antígeno de interesse fixado na placa
(podendo ser o antígeno inteiro ou apenas uma proteína dele). Em seguida,
adiciona-se o sangue/soro do paciente. Se o paciente possuir anticorpos contra
o antígeno, eles se ligarão aos antígenos. Em seguida, ocorre uma lavagem, de
modo que os anticorpos não ligados são retirados.
Em seguida, adiciona-se um segundo anticorpo à amostra, um anti-Ig
humana. Este segundo anticorpo está ligado a uma enzima (podendo ser anti -
 360

IgG, anti-IgE, anti-IgD, etc). Após isso, ocorre uma nova lavagem, de modo que
apenas os anticorpos que se ligaram às Igs humanas ficam na amostra. Por fim,
se adiciona um substrato, o qual muda de cor ao ser metabolizado pela enzima.
A cor observada é proporcional à quantidade de enzimas na reação, que
é proporcional à quantidade de anticorpos ligados aos antígenos.

ELISA Sanduíche
O ELISA pode ser modificado para se realizar a identificação de
antígenos (ao invés de anticorpos). Para isso, fixa-se anticorpos capazes de
reconhecer o antígeno alvo na placa, e em seguida adiciona-se o soro/amostra
do paciente. Se o paciente apresentar o antígeno em seu soro, este antígeno se
ligará ao anticorpo fixado na placa. Em seguida, é adicionado outro anticorpo, o
qual está ligado à biotina. A biotina é uma molécula que se liga à estreptavidina.
Após se adicionar estes anticorpos ligados à biotina, ocorre uma lavagem. Em
seguida, é adicionada a estreptavidina ligada a uma peroxidase (enzima). A
estraptavidina se liga às moléculas de biotina que não tenham sido removidas
com a lavagem da amostra. Por fim, adiciona-se um substrato, o qual, ao ser
consumido pela peroxidase, liberará uma cor no ambiente. A cor observada é
proporcional à quantidade de antígenos que se ligaram ao anticorpo fixado. Um
dos antígenos que pode ser utilizado nesta reação é o TSH.

Além de apresentar resultados qualitativos, o ELISA é um teste também

mostra resultados quantitativos (visto que a cor do teste no final permite
mensurar a quantidade de anticorpos/antígenos presentes no plasma do
indivíduo).
 361

Qumiluminescência
O teste de quimiluminescência é feito de modo muito semelhante ao
ELISA sanduíche. Todavia, o substrato adicionado no final do processo não
muda de cor. Ao invés disso, acrescenta-se o luminol. O oxigênio liberado pela
peroxidase reage com o luminol, produzindo luz. Esta luz é detectada por um
equipamento que capta comprimento de ondas entre 400 e 500 nm.

Este teste é capaz de proporcionar tanto uma análise qualitativa quanto

uma análise quantitativa, visto que a quantidade de luz emitida é proporcional
à quantidade de antígenos/anticorpos sendo detectados.

Western Blot
Esta técnica enzimática é utilizada principalmente em laboratórios de
pesquisa.
Nesta técnica, os antígenos alvo são separados por peso molecular
pela eletroforese: adiciona-se a mesma carga elétrica às moléculas, de modo
que as com maior peso molecular atravessam o gel com maior dificuldade, e as
com menor peso molecular atravessam-no com menor dificuldade.
 362

Em seguida, estas proteínas são colocadas em uma folha de papel e

acrescenta-se o soro do paciente. Desta forma, é possível se saber contra quais
proteínas o paciente apresenta anticorpos. Também é possível se saber contra
quais proteínas o paciente mais possui anticorpos, visto que a reação fica mais
escura nestes casos.

Imuno-histoquímica
Esta técnica visa a detecção de antígenos presentes no tecido.
Realiza-se uma biópsia do tecido a ser analisado e é feita uma lâmina a partir
desta biópsia. Utiliza-se primeiramente um anticorpo primário (que reconhece a
substância a ser detectada (ex.: anti-HER2)). Em seguida, adiciona-se à lâmina
um anticorpo secundário (que reconhece o anticorpo primário), o qual é possui
uma enzima acoplada a sua estrutura. Normalmente esta enzima é o complexo
avidina-biotina-peroxidase. Em seguida, acrescenta-se o substrato a esta
amostra, o qual é clivado e dá origem a uma coloração castanha.

Alguns dos antígenos que podem ser pesquisados por meio da imuno-
histoquímica são citocinas (como IL-1beta, IFN-gama, TNF-alfa, etc) e
receptores celulares (como HER-2).
 363

Mesmo pequenas quantidades de antígenos podem ser identificadas

(estejam eles no interior ou nas membranas das células).

CONCLUINDO: APLICAÇÕES DO IMUNODIAGNÓSTICO

As principais aplicações do imunodiagnóstico são:
• Diagnóstico de doenças auto imunes (ex.: pesquisa e anticorpos anti-
receptor de TSH da tireoidite; pesquisa de fator reumatoide ou de
anticorpo anti-peptídeo citrulinado na AR, etc.)
• Diagnóstico de imunodeficiências (ex.: pesquisa da quantidade de
linfócitos CD4+ no indivíduo)
• Diagnostico de doenças infecciosas (pesquisa-se o antígeno causador
da doença ou anticorpos contra ele)
• Diagnóstico de doenças causadas por hipersensibilidade (pesquisa-
se a presença de IgE contra antígenos de ácaros, pelos de gato, etc)
• Diagnóstico em anatomia patológica (ex.: expressão de algum
antígeno em determinado tumor, como HER2)
• Diagnósticos em endocrinologia (utilizado para detectar hormônios)
• Diagnósticos em oncologia
• Diagnósticos em hematologia (ex.: diagnóstico de doenças que causam
distúrbios no número de neutrófilos e leucócitos no sangue)
• Transplantes (ex.: pesquisar anticorpos pré-formados ou a tipagem de
HLA)
 364

IMUNOPROFILAXIA
Medusa - 86

A Imunoprofilaxia está relacionada à administração de vacinas

(imunoprofilaxia ativa) e à soroterapia (aplicação de anticorpos; imunoprofilaxia
passiva). Enquanto a vacina estimula uma resposta de longa duração (visto que
ativa células B e T, gerando memória imunológica), a administração de
anticorpos proporciona uma resposta de duração transitória (visto que a
administração dos anticorpos já prontos não estimula a ativação de linfócitos,
não causando a formação de memória imunológica).

VACINAS
A vacina é utilizada para combater um microrganismo ou produtos dele.
O produto biológico que compõe as vacinas é também chamado de
insumo farmacêutico ativo.
Os produtos biológicos que podem estar na composição de vacinas
são:

• Microrganismos atenuados
• Microrganismos mortos
• Toxoides (não se administra a toxina ativa, mas sim a toxina modificada
= toxoide)
• RNAm ou DNA
• Polissacarídeos (isolados de bactérias. São conjugados a proteínas para
que a vacina seja efetiva)
• Proteínas do microrganismo (ex.: proteínas do vírus da hepatite B).
As vacinas feitas com os microrganismos inteiros (estejam eles atenuados
ou mortos) podem ser chamadas de “vacinas integrais”. Ao se comparar a
eficácia destes dois tipos de vacina (a partir de microrganismos atenuados e a
partir de microrganismos mortos), observa-se que as vacinas de microrganismos
atenuados são mais eficazes. Todavia, as vacinas feitas a partir de
microrganismos atenuados podem causar sintomas em indivíduos
imunocomprometidos.
As vacinas só são administradas se houver circulação do microrganismo
entre a população (ex.: como não há grande circulação da Salmonella typhi entre
os brasileiros, nós não recebemos a vacina da Febre Tifóide). Desta forma, os
indivíduos só são vacinados contra estes microrganismos menos frequentes se
eles forem profissionais que trabalham frente a situações que aumentam a sua
chance de contaminação por este microrganismo (ex.: os indivíduos não são
normalmente vacinados contra o vírus que causa a Raiva. Todavia, os
veterinários são – visto que possuem maior contato com cães e assim possuem
 365

chances muito maiores de serem infectados). Se um indivíduo for mordido por

um animal desconhecido (ex.: cachorros de rua), ele não recebe a vacina
antirrábica, mas sim um soro antirrábico (visto que a vacina demoraria muito
tempo para produzir a quantidade de anticorpos necessária, e a raiva é uma
doença altamente letal).

PRINCIPAIS INSUMOS FARMACÊUTICOS ATIVOS

Vacinas feitas a partir de microrganismos vivos atenuados:

• Feitas a partir de vírus vivos atenuados:

o Pólio (Sabin, aplicada por via oral – a via natural de contágio deve
ser a via de exposição da vacina)
o Sarampo
o Caxumba
• Feitas a partir de bactérias atenuadas:
o BCG (tuberculose)
o Febre tifoide (Salmonella typhi; há também uma outra formulação,
feita a partir de um polissacarídeo isolado desta bactéria)

Vacinas feitas a partir de microrganismos mortos (inativadas)

• Feitas a partir de vírus mortos:
o Pólio (Salk)
o Raiva (rabidovírus)
• Feitas a partir de bactérias mortas:
o Cólera (Vibrio cholerae)

Vacinas feitas a partir de fragmentos subcelulares:

• Feita a partir de polissacarídeos capsulares:
o Haemophilus influenzae
o Pneumococos (Streptococcus pneumoniae)
o Meningococos (Neisseria meningitidis)
o Febre tifoide (Salmonella typhi)
• Feitas a partir de antígenos de superfície virais
o Hepatite B

Vacinas feitas a partir de toxoides:

• Tétano
• Difteria
 366

Estes 4 grupos de insumos farmacêuticos ativos são os rotineiramente

encontrados na composição das vacinas. Atualmente, vêm sido
desenvolvidas vacinas a partir de RNA, DNA, organismos não replicantes, etc.
Estes tipos de vacina ainda não estão disponíveis nas unidades de saúde
pública. Estas vacinas com tecnologia mais avançada por vezes demandam
condições mais específicas para a sua manutenção (ex.: serem mantidas em
temperaturas extremamente baixas), o que dificulta a sua distribuição.

VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS VACINAS FEITAS A PARTIR DE

MICRORGANISMOS VIVOS ATENUANDOS

• Vantagens
o Reproduzem a infecção natural
o Possuem bom nível de proteção, principalmente se forem
administradas na via natural de contágio
o São administradas em apenas uma dose
o Pode ocorrer transmissão do microrganismo atenuado entre os
indivíduos (aumentando a imunidade da população – pode levar ao
desenvolvimento de imunidade de rebanho)

• Desvantagens:
o Pode haver reversão para virulência
o O prazo de validade das vacinas dentro dos frascos é menor e há
necessidades de refrigeração
o Podem causar efeitos adversos a constituintes da cultura ou tecido
▪ Ex.: as pessoas com alergia à proteína do ovo não podem
tomar vacinas virais atenuadas, visto que estas vacinas são
obtidas a partir de culturas seriadas em ovos embrionados.
Coloca-se um pouco de vírus em um ovo de galinha
embrionado, deixando-o lá por alguns dias. Em seguida, é
aspirado um pouco do conteúdo deste ovo, sendo passado
para um outro ovo embrionado. Após se repetir este
processo diversas vezes (20-30 passagens), é obtida uma
quantidade de vírus adequada que não é capaz de causar a
doença (não é mais virulento), mas que é capaz de ativar o
sistema imune do indivíduo e gerar memória imunológica.
o Não são indicadas para pessoas com imunodeficiência de células
T, nem para gestantes (visto que podem ser provocados processos
infecciosos no feto).

VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS VACINAS FEITAS A PARTIR DE

MICRORGANISMOS MORTOS
• Vantagens:
o Segura: não causa doença ou morte
o É mais estável, facilitando o transporte e a estocagem
 367

o É aceitável para imunocomprometidos (qualquer pessoa pode

tomar)

• Desvantagens:
o Possui eficácia menor do que as vacinas feitas a partir de
microrganismos vivos atenuados
o São necessárias mais do que uma dose
o Não induz imunidade de rebanho na população

CARACTERÍSTICAS DAS VACINAS EFETIVAS

Para ser classificada como efetiva, a vacina deve:
• Ser segura: não deve causar doença ou morte
• Ser protetora: deve impedir a instalação da doença após a exposição ao
patógeno OU impedir formas graves da doença (ex.: BCG – impede
apenas as formas graves da doença, mas não impede que o indivíduo
tenha tuberculose)
• Apresentar proteção duradoura: preferencialmente, não deve necessitar
de doses reforço regulares
• Estimular a produção de anticorpos neutralizantes (ex.: impedir
infecção de células por meio da neutralização de vírus)
• Estimular a ativação de células Tc frente a patógenos intracelulares
• Apresentar baixo custo, estabilidade biológica (se as vacinas
precisarem de condições muitos específicas, é difícil de mantê-las sempre
sob estas condições, o que leva a perdas de doses e aumento dos
custos), facilidade de administração e poucos efeitos colaterais
(efeitos colaterais altos diminuem a adesão da população)

ADJUVANTES
São substâncias associadas às vacinas que visam potencializar a
produção de linfócitos Tc ou alterar o equilíbrio entre linfócitos Th1-Th2.
Os adjuvantes fazem com que a vacina fique retida mais tempo no local da
aplicação, o que causa um aumento do processo inflamatório, recrutando mais
células do sistema imune para a área (e ocorrendo, assim, a ativação de mais
linfócitos, como descrito acima).
Os principais adjuvantes são:
• Alumen: intensifica a produção de anticorpos por meio do aumento da
quantidade de células Th2. Ainda está em fase experimental
• Adjuvantes oleosos: causam uma maior ativação de resposta do perfil Th1
(mediada por células)
 368

INTRODUÇÃO DE NOVOS IMUNOBIOLÓGICOS

Os critérios para a inclusão de vacinas no PNI (Programa Nacional de
Imunização) são:
• Epidemiológico: deve haver a presença do patógeno causando doenças
na região em questão. Deve-se observar também quais os grupos e faixas
etárias que estão sendo mais acometidos pela doença.
• Imunológico: deve-se saber se a vacina tem boa imunogenicidade (se é
capaz de gerar a resposta imune desejável)
• Tecnológico: deve ser possível se produzir as vacinas no Brasil
• Logístico: deve ser possível se levar esta vacina a todas as cidades
• Aspectos socioeconômicos: quanto custa para tratar a doença causada x
quanto custa para prevenir esta doença.
• Aprovação pelos comitês: o Comitê Técnico Assessor (CTAI) deve
aprovar a introdução da vacina no PNI
• Orçamento

Exemplo da Varicela:
Entre 2007-2012 começou a ocorrer um aumento no número de óbitos
devido à varicela (principalmente em crianças menores do que 1 ano) e no
número de internações devido à varicela (principalmente em crianças entre 1-4
anos). Devido a estes dados, crianças menores do que 1 ano deveriam ser as
imunizadas com a vacina da varicela – mas isso não ocorre, visto que esta vacina
é feita a partir de um vírus atenuado, e estas crianças menores do que 1 ano não
podem recebe-lo. Devido a isso, esta vacina foi incluída no PNI e começou a ser
administrada a crianças com 15 meses de idade (idade que foi possível se
administrar a vacina e não notar muitos efeitos adversos).

Vacinas introduzidas recentemente

• Pneumocócica 10-valente: 2010

• Anti-meningococo C: 2010
• Vacina injetável contra a poliomielite: 2012. Atualmente as crianças não
recebem apenas a vacina Sabin (vírus atenuado). Atualmente recebe-se
a primeira e segunda dose da Salk (vírus morto) e a partir da terceira, a
Sabin. Esta mudança foi feita para se evitar os raríssimos casos de
poliomielite pós-vacinal.
• Vacina pentavalente: 2012
• Vacina contra a varicela (tetravalente viral): 2013 – é a do exemplo acima
o A antiga tríplice viral (que prevenia caxumba, rubéola e sarampo)
foi associada ao vírus da varicela atenuado, virando a tetravalente
viral
 369

CALENDÁRIOS DE IMUNIZAÇÃO
O PNI possui diferentes calendários de imunização, que variam de acordo
com a idade do indivíduo. Cada calendário traz informações como quais vacinas
devem ser administradas em cada faixa etária, o número de doses necessárias,
se há necessidade de reforço, quando tomar cada uma das doses, etc.

Calendário da criança
O que leva à necessidade de mais do que 1 dose da vacina é o produto
biológico que está em sua composição. Algumas das vacinas aplicadas às
crianças que demandam mais do que uma dose (sem contar com reforços) são:
• Polio: 3 doses
• Pneumocócica 10 valente 2 doses
Algumas das vacinas de dose única são:

• BCG
• Febre amarela

Pentavalente
Durante muito tempo, as crianças eram vacinadas apenas com a tríplice
bacteriana (composta pelo toxóide diftérico + toxóide tetânico + células mortas
de Bordetella pertussis – prevenia contra difteria, tétano e coqueluche, sendo
chamada também de DTP). Todavia, atualmente as crianças são vacinadas com
a pentavalente (que consiste na associação da DTP + polissacarídeo da
Haemophilus influenzae + vírus morto/atenuado (?) da hepatite B). Era tríplice
bacteriana, depois virou tetravalente bacteriana (quando apenas o H. influenzae
havia sido adicionado), e atualmente é pentavalente (não é bacteriana pois temo
vírus da hepatite B também).
A razão para se associar mais produtos biológicos em uma mesma
vacina é aumentar a cobertura vacinal e se diminuir os custos.
Algumas crianças podem apresentar convulsões nas primeiras 72h após
receber a vacina pentavalente (e também apresentavam ao receber a tetra e a
tríplice). Esta reação ocorre nas vacinas formuladas com a célula inteira de B.
pertussis (em vacinas chamadas de DTP celular). Há uma formulação da tríplice
bacteriana que é capaz de não causar estes efeitos colaterais: a DTP acelular
(que não é feita com toda a célula de B. pertussis, mas sim com frações dela).
Não existem formulações da penta ou da tetra que sejam acelulares.
Se a criança apresentar este quadro de convulsão após a aplicação da
vacina, ela deve receber em seguida, de maneira separada, a DTP acelular, a
vacina para H. influenzae e a vacina para hepatite B. Esta convulsão pode
ocorrer frente à 1ª ou à 2ª dose. São eventos raros.
 370

A formulação acelular é feita a partir de 2 antígenos da B. pertussis:

hemaglutinina e pertactina.

Vacinas introduzidas recentemente no calendário da criança

Algumas das vacinas presentes na tabela foram introduzidas
recentemente no calendário da criança, como a vacina meningocócica, a vacina
pneumocócica e a vacina contra rotavírus (esta última é feita antes do primeiro
ano de vida e é por VO – visa evitar diarreias neste primeiro ano de vida).

Calendário do adolescente
Sempre que um adolescente chegar à unidade básica de saúde para
atualizar a sua carteira de vacinação, deve-se observar o seu histórico de
vacinas. Exemplo disso é que os adolescentes só devem ser vacinados contra
hepatite B se eles ainda não tiverem completado as 3 doses.
A vacina contra HPV é a única vacina em que os pais devem autorizar os
seus filhos a serem vacinados. Isto ocorre pois esta vacina deve ser dada antes
que o adolescente inicie sua vida sexual.
A meta da vacinação contra rubéola não tem sigo atingida. Esta doença
está relacionada a abortos e a má-formações fetais. A vacina contra rubéola está
dentro da tríplice viral.

Calendário do adulto e do idoso

A vacinação do adulto e do idoso também depende do histórico vacinal
prévio do indivíduo.
As únicas vacinações que não eram sempre realizadas nos grupos
anteriores, mas que passaram a ser realizadas neste grupo, são:
• Influenza: é administrada anualmente. Grupos alvo são idosos, pacientes
com comorbidades, professores, profissionais da saúde, crianças até uma
determinada faixa etária, gestantes, etc.
• Pneumocócica: disponibilizada apenas para idosos que convivam com
outros idosos (como em instituições de longa permanência). Se o idoso
morar com a sua família e não for portador de comorbidades, não é
indicado que ele tome esta vacina (mas se tiver comorbidades, é
indicado). Há formulações com mais ou menos sorotipos. Possui reforço
a cada 5 anos
Se passaram-se mais do que 5 anos desde a última dose reforço da DTP
e o indivíduo teve um acidente que pode predispor ao desenvolvimento do
tétano, deve-se administrar a vacina.
Calendário da gestante
 371

As vacinas que são normalmente administradas a gestantes são:

• Tétano umbilical: a gestante recebe a formulação acelular

• Influenza
Deve-se verificar como está o histórico vacinal da gestante em relação à
vacina para prevenção de hepatite B. Se fizer mais do que 5 anos que esta
mulher tomou o reforço, o próximo reforço deve ser adiantado para esta
gestante.

VACINA INFLUENZA – TRIVALENTE

A composição da vacina para gripe muda anualmente (podendo mudar
completamente ou apenas parte dela – depende de quais cepas virais foram
alteradas).
Quem centraliza estas informações de quais cepas estão circulantes e se
elas mudaram ou não é o CDC (Centro de Controle de Doenças dos EUA). Após
serem obtidas, é construída uma nova composição da vacina, a qual passará a
ser produzida em escala mundial.

ADMINISTRAÇÃO DE ANTICORPOS
A administração de anticorpos a um indivíduo consiste em um processo
de imunização passiva. Os anticorpos são administrados para que seja possível
se tratar o indivíduo frente a possíveis acidentes. Normalmente, estes
anticorpos são administrados visando se neutralizar uma toxina, evitando que
ela cause danos celulares. Os principais soros produzidos pelo instituto Butantan
são:
• Soro antitetânico
• Soro antirrábico
• Soro antibotrópico: utilizado para o tratamento de envenenamento
causado pela picada de algumas serpentes (jararaca, jararacuçu, urutu,
etc).
 372

• Soro antielapídico: utilizado para o tratamento de envenenamento

causado pela picada de algumas serpentes (corais)
• Soro anticrotálico: utilizado para o tratamento de envenenamento causado
pela picada de algumas serpentes (cascavéis)
• Soro antilonômico: utilizado para o tratamento de acidentes causados por
lagartas
• Soro antiescorpiônico

INDICAÇÕES E FONTES DE ANTICORPOS

As preparações de soros podem ser de duas fontes:

• Humana: são dirigidos para doenças frequentes (prevalentes) e para

imunizações de rotina. Isso quer dizer que, se for observado os anticorpos
que um determinado indivíduo apresenta, eles serão anticorpos contra as
infecções mais frequentes na população (visto que o indivíduo
provavelmente já se contaminou com estes patógenos) ou contra as
infecções às quais ele foi vacinado.
o Se o indivíduo for um veterinário, ele provavelmente apresentará
também anticorpos contra o vírus rábico.
o Os anticorpos de origem humana podem ser utilizados para tratar
pacientes imunocomprometidos que não produzam ou secretem
anticorpos (possuem imunodeficiência de linfócitos B). Este
indivíduo deverá receber estes anticorpos a cada 20 dias (visto que
os anticorpos sobrevivem por cerca de 3 semanas).

• Animal (principalmente a partir de equinos): podem ser utilizados frente

a exposições a venenos de animais (ex.: escorpiões e aranhas) e a
toxinas (ex.: toxina tetânica, diftérica e vírus rábico). Utiliza-se cavalos ou
bovinos para produzir estes anticorpos.
o Estes soros são normalmente administrados frente ao risco de
desenvolvimento de doença antes do desenvolvimento da
imunização ativa. Ex.: se o indivíduo foi exposto ao vírus rábico e
não é vacinado, ele deverá receber anticorpo contra vírus rábico
quando tem o contato com a mordida do animal, para que assim a
doença não seja instalada (visto que demoraria muito tempo até
que este indivíduo começasse a produzir anticorpos, falecendo
antes disso).
o Anticorpos anti-Rh: são administrados a mulheres Rh negativo
que tiveram um filho Rh positivo. Frente ao nascimento da criança,
administra-se os anticorpos anti-Rh para a mãe, para que assim
estes anticorpos sejam capazes de se ligar às hemácias
provenientes do filho (que entraram na circulação da mãe), e
causem a lise destas hemácias que possuem o fator Rh+ (este
processo ocorre por meio da ativação do sistema complemento).
o Por vezes, a administração dos soros de origem animal pode ser
combinada com a administração de vacinas. Exemplo disso é o
 373

que ocorre frente a pacientes que podem ter sido expostos ao vírus
da hepatite B. Como a vacina anti-hepatite B passou a ser
licenciada apenas em 1975, pode ser qu e existam indivíduos não
imunizados até hoje. Desta forma, se o indivíduo tiver chance de
ter sido infectado pelo vírus da hepatite B, deve-se realizar a
imunização ativa-passiva combinada: administra-se
imediatamente anticorpos contra o vírus da hepatite B (soro) e
realiza-se a vacinação também. Sempre deve-se consultar o cartão
de vacinação do paciente antes de realizar este processo.

PRINCIPAIS ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

1. Picada de cobra
A picada de cobra é o principal acidente por animais peçonh entos no
Brasil, sendo também o com maior gravidade.
Há 4 principais gêneros de serpentes venenosas brasileiras (os quais, em
conjunto, abarcam mais de 60 espécies de serpentes):

• Bothrops: jararaca, urutu cruzeiro, jararacuçu, calssaca, etc.

• Crotalus: cascavel
• Lachesis: surucucu-pico-de-jaca
• Micrurus: coral verdadeira
É importante se saber o gênero do animal que picou o paciente, visto que
isto direciona o tratamento a ser realizado. Dependendo de qual foi o gênero da
cobra que picou o indivíduo, administra-se um dos seguintes soros:

• Antibotrópico
• Antibrotrópico + anticrotálico: quando não se sabe se a cobra que picou
foi uma jararaca ou cascavel
• Antibotrópico + antilaquético: quando não se sabe se a cobra que picou
foi uma jararaca ou uma surucucu-pico-de-jaca
• Anticrotálico
• Antielapídico.

2. Escorpiões
A necessidade de se tratar um acidente por escorpiões com soro
antiescorpiônico depende do número de picadas que ocorreram e da massa
corporal do indivíduo. Ex.: frente a 2 picadas em um adulto, não se administra
anticorpos, mas frente a 2 picadas em uma criança, sempre se administra
anticorpos.

3. Aranhas
 374

As picadas de aranha são acidentes menos graves. Estes acidentes

ocorrem principalmente no Sul e no Sudeste do Brasil.
As principais espécies capazes de causar picadas venenosas são:
• Aranha armadeira: causa dor intensa no local da picada, sendo grave em
crianças menores do que 7 anos (pode causar choque neurogênico após
a picada)
• Aranha marrom
• Lactrodectus curacaviensis: causa mialgia e contraturas musculares,
podendo levar a convulsões como no tétano

4. Lagartas
Os acidentes com lagartas ocorrem devido ao contato com as cerdas das
lagartas (taturanas). O nome científico destas lagartas capazes de queimar é
Lonomia oblíqua. Quando as cerdas da lagarta entram em contato com a pele,
liberam enzimas (monofibrase e hialuronidase), as quais trazem a sensação de
dor e ardência. A administração do soro depende da extensão do contato com
as lagartas. Normalmente este acidente é de menor gravidade, mas é bastante
dolorido.
Estes anticorpos contra venenos de animais são produzidos em cavalos
(os anticorpos contra toxinas também). Se o paciente tiver alergias (desenvolver
reações de hipersensibilidade) a proteínas de origem equina, deve-se
administrar junto do soro, anti-histamínicos. A administração de anticorpos
deve ser sempre assistida, sendo feita em uma unidade de saúde de maior
complexidade, de modo que seja possível se reverter os efeitos adversos. Pode
ocorrer choque anafilático (devido à hipersensibilidade do tipo 1) ou a deposição
de complexos imunes sobre órgãos (devido à hipersensibilidade do tipo 3).
Se o indivíduo precisar receber anticorpos contra vírus rábico e for
alérgico às proteínas de origem equina, pode-se administrar o soro de origem
humana (se disponível).
 375

IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS
Medusa - 86

As imunodeficiências são doenças caracterizadas por distúrbios na

resposta imune. As imunodeficiências podem ser primárias (quando o defeito
é genético ou congênito) ou secundárias (quando a imunodeficiência se
desenvolve em decorrência de uma outra infecção ou de uma outra condição de
adoecimento). Esta aula trabalhará sobre as imunodeficiências
primárias/congênitas.
As imunodeficiências primárias têm origem de anormalidades
genéticas em um ou mais componentes do sistema imunológico. Estas
imunodeficiências podem afetar tanto a resposta imune inata quanto a
resposta imune adaptativa.
Normalmente estas imunodeficiências se manifestam nos primeiros
anos de vida (podendo de manifestar de maneira precoce (nos primeiros meses
de vida) ou de maneira mais tardia (pela adolescência)). Algumas destas
imunodeficiências, devido à sua menor gravidade, podem passar
desapercebidas ao longo da vida.
Como o sistema imune possui grande importância no combate às
infecções, os principais sintomas das imunodeficiências primárias são
aumento das infecções.
Há mais de 100 doenças causadas por imunodeficiências primárias
descritas na literatura. Estas doenças apresentam gravidade e prognóstico
variados.

DEFEITOS NA IMUNIDADE ADAPTATIVA

IMUNIDEFICIÊNCIAS COMBINADAS SEVERAS (SCID)
Estas imunodeficiências afetam tanto os linfócitos B quanto os
linfócitos T. Desta forma, estas imunodeficiências afetam tanto o componente
humoral quanto o componente celular da resposta imune adaptativa
simultaneamente. Estas imunodeficiências são classificadas como
imunodeficiências combinadas severas.
A seguir serão listadas algumas das SCID.

Defeito no gene da cadeia gama do receptor de citocinas e defeito na JAK -

-3
A principal imunodeficiência combinada grave decorre de um defeito que
ocorre na cadeia gama de um receptor de citocinas. Algumas citocinas (como
a IL-2, IL-4, IL-7, IL-9 e IL-15) precisam que exista uma cadeia gama extra no
 376

receptor ao qual elas se ligam. Esta cadeia gama extra auxilia na sinalização,
que ocorre via JAK-3. A não expressão desta cadeia prejudica a sinalização
intracelular quando estas citocinas se ligam aos seus receptores. Desta forma,
ocorre um defeito muito grande na resposta imune por linfócitos T e por linfócitos
B: por falta de sinalização de IL-2 e IL-4, ocorre um defeito na expansão clonal
destes linfócitos, o que leva a uma incapacidade funcional destas células.

Esta cadeia gama está codificada no cromossomo X, de modo que as

crianças do sexo masculino são as mais afetadas por esta imunodeficiência. As
mães não apresentam os sintomas da doença, visto que são sempre
heterozigotas (e esta é uma doença recessiva). As mutações relacionadas ao
cromossomo X respondem por 50% das imunodeficiências combinadas graves.

Outro defeito genético que pode ocorrer é a deficiência da JAK-3, o que

causa sintomas muito parecidos à deficiência de expressão da cadeia gama dos
receptores de ILs. Neste caso, mesmo com a ligação das citocinas aos
receptores de membrana, não é possível se realizar a sinalização intracelular em
seguida.
Diferentemente da deficiência da expressão da cadeia gama dos
receptores de ILs, a deficiência da JAK-3 é uma doença autossômica, podendo
acometer de maneira igual tanto meninos quanto meninas (visto que o gene
alterado não está codificado no cromossomo X). Também é uma doença
recessiva. É menos frequente do que a deficiência na expressão da cadeia
gama.
Como ocorre deficiências tanto da imunidade celular quanto na imunidade
humoral (em ambas as deficiências descritas acima), estas crianças estão mais
susceptíveis tanto a infecções por vírus quanto a infecções por bactérias,
fungos ou protozoários.
 377

Deficiência de ADA
Também é uma doença autossômica que leva a uma imunodeficiência
grave. A enzima adenosina desaminase (ADA) é uma enzima importante no
metabolismo de purinas. A forma homozigota desta doença causa a falta total
desta enzima, o que leva a um acúmulo de metabólitos tóxico de purinas dentro
das células. Estes metabólitos levam à morte das células T e B durante o seu
processo de maturação na medula óssea.

Imunodeficiência autossômica de RAG1 e RAG2

Os genes RAG são genes que permitem a recombinação entre os locus
V, D e J para se formar a região variável das cadeias de imunoglobulinas e do
TCR. Se estes genes estão deficientes, não é possível que ocorra esta
recombinação, de modo que não são formados nem o BCR nem o TCR. Com
isso, nem o linfócito B nem o linfócito T conseguem ser maturados, causando
uma redução drástica no número destas células na corrente sanguínea.

IMUNODEFICIÊNCIAS QUE AFETAM APENAS LINFÓCITOS T OU APENAS

LINFÓCITOS B

Agamaglobulinemia ligada ao X/ de Bruton

Este tipo de imunodeficiência interfere na formação das
imunoglobulinas, afetando a resposta imune adaptativa humoral. Esta doença
ocorre devido a uma mutação na enzima Bruton tirosina cinase, que está
codificada no cromossomo X. A deficiência desta enzima causa defeitos na
maturação de linfócitos B, de modo a causar uma ausência de linfócitos B
maduros na circulação e em órgãos linfoides secundários. Os sintomas desta
doença aparecem nos primeiros anos de vida, podendo ser identificada logo
após o nascimento ao se realizar a pesquisa por linfócitos B no plasma da
criança.
Os níveis de anticorpos (IgG principalmente) encontram-se
aparentemente normais após as primeiras semanas de vida da criança (visto que
muitos dos anticorpos que ela apresenta foram transferidos pela mãe).
 378

Os principais sintomas são infecções por bactérias (principalmente

Gram-negativas) e por alguns vírus (nos casos em que a resposta por anticorpos
é importante).
Crianças com este tipo de imunodeficiência não podem receber nenhum
tipo de vacina feito a partir de microrganismos vivos atenuados.

Aplasia tímica congênita/Síndrome de DiGeorge

Nesta imunodeficiência, há interferência na maturação dos linfócitos
T, causando um comprometimento da resposta imune adaptativa celular. Esta
imunodeficiência é resultado de hipoplasias/mal desenvolvimento do 3º e 4º
arcos faríngeos. Estes indivíduos apresentam microdeleções em genes do
braço longo do cromossomo 22 (22q11.2), sendo uma doença autossômica.
Pode ocorrer desde a ausência completa até à presença de um timo
residual (pequeno) – com isso, em alguns casos podem ser encontradas
pequenas quantidades de linfócitos T circulantes.
Como o 3º e 4º arcos faríngeos são importantes também para a formação
de outras regiões do organismo, é comum estarem associados à aplasia tímica
malformações cardíacas, anormalidades craniofaciais e hipoplasia de
paratireoides. Estas más-formações podem comprometer a vida da criança de
maneira mais intensa antes mesmo do comprometimento da imunidade ser
capaz de levar a consequências mais graves.
Ocorre uma deficiência exclusivamente dos linfócitos T. O número dos
linfócitos B normalmente está normal, mas a sua resposta não ocorre de forma
eficiente (visto que eles precisam dos linfócitos Th para conseguirem responder
adequadamente – principalmente frente a antígenos T-dependentes).
Nesta síndrome ocorre principalmente um comprometimento na
imunidade contra vírus e contra microrganismos intracelulares.

IMUNODEFICIÊNCIAS HUMORAIS
 379

São imunodeficiências menos graves. Estas imunodeficiências podem

ocorrer de forma parcial.

Deficiência seletiva de IgA

É a imunodeficiência mais comum, afetando uma pessoa a cada 400.
Pode passar desapercebida em alguns casos. É uma doença autossômica. Os
indivíduos com esta deficiência apresen tam níveis de IgA inferiores a 50
microgramas/ml, e níveis normais de IgG e IgM. A IgA não é produzida ou é
produzida em quantidades muito baixas.
Não se sabe se esta imunodeficiência ocorre devido a defeitos no linfócito
B em si ou na sinalização do linfócito T ao linfócito B para que ele realize a
mudança de isotipo de IgM para IgA.
Indivíduos com ausência completa de IgA não podem realizar a reposição
de IgA, visto que o organismo destes indivíduos reconhecerá esta
imunoglobulina exógena administrada como estranha. Se isso ocorrer, o
indivíduo pode desenvolver a doença do soro (devido à formação de
imunocomplexos).
Há indivíduos que não apresentam nenhum tipo de sintoma frente a esta
imunodeficiência. Os sintomas mais comuns da deficiência seletiva de IgA são
infecções do TGI (principalmente giardíase) e infecções das vias aéreas
(principalmente das superiores). Há também uma maior ocorrência de
fenômenos alérgicos: como a IgA não se liga aos antígenos do TGI e do trato
respiratório (e assim não consegue impedir a entrada destes antígenos na
célula), estes antígenos adentram na mucosa com uma facilidade muito maior,
sendo capazes de estimular os mastócitos presentes na mucosa que estão
recobertos por IgE.

Imunodeficiência Comum Variável (ICV)

É uma doença autossômica, acometendo igualmente homens e mulheres.
Ocorre nesta imunodeficiência um quadro de hipogamaglobulinemia, de modo
que a quantidade de anticorpos no plasma deste indivíduo é muito baixa. Este
quadro pode evoluir do quadro de Deficiência Seletiva de IgA.
Estes indivíduos estão mais susceptíveis a infecções por bactérias e
por alguns vírus (mas estas infecções não são tão intensas como nos casos da
agamaglobulinemia, visto que no caso da ICV ainda há alguma produção de
anticorpos, não é 0 como na agamaglobulinemia).
O número de linfócitos B no sangue deste paciente é normal. A gênese
desta imunodeficiência decorre de uma deficiência na diferenciação do
plasmócito, o que causa a diminuição dos níveis séricos de IgM, IgG e IgA.
Síndrome de hiper-IgM ligada ao X
 380

Há situações em que ocorre uma hipogamaglobulinemia (diminuição

das quantidades de anticorpos) acompanhada de um aumento de IgM. Esta
imunodeficiência é decorrente de defeitos no processo de mudança de classe
das imunoglobulinas – com isso, a única imunoglobulina que consegue ser
produzida é IgM, visto que esta é sempre a primeira imunoglobulina a ser
produzida frente a um processo infeccioso.
Este processo de troca de isotipo demanda a presença do linfócito Th.
Esta interação entre o linfócito Th e o linfócito B para a mudança de classe é
muito dependente da ligação do CD40 ao CD40L – devido a isso, defeitos ou
mutações no CD40 ou no CD40L podem afetar o processo de troca de isotipo.
Como o gene do CD40L está codificado no cromossomo X, os defeitos que
acontecem neste gene acometem predominantemente indivíduos do sexo
masculino.

Esta ausência de troca de isotipo é prejudicial, visto que a IgM é uma

imunoglobulina de menor afinidade, de vida plasmática mais curta, que não
realiza opsonização direta, que não está presente nas mucosas como a IgA está,
etc.
Este indivíduo é mais susceptível a infecções por bactérias e a alguns
vírus, principalmente devido à falta de IgG e IgA.

DEFEITOS NA IMUNIDADE INATA

A imunidade inata também possui componentes humorais (como o
sistema complemento) e celulares (como os fagócitos e as células NK).
Trabalharemos imunodeficiências que afetam os neutrófilos e imunodeficiências
que afetam o sistema complemento.
IMUNODEFICIÊNCIAS QUE AFETAM OS FAGÓCITOS
 381

Há doenças que afetam o número de fagócitos e doenças que afetam a

função dos fagócitos.

Doença granulomatosa crônica – CGD

Nesta doença há apenas uma diminuição na função dos neutrófilos,
de modo que eles continuam em número normal no organismo. Na CGD ocorre
a deficiência de uma enzima do complexo NADPH oxidase. Este complexo
está localizado na membrana celular do neutrófilo, sendo um complexo
composto por um conjunto de enzimas.
A enzima GP91 é a principal componente responsável pela produção de
ânions superóxido, moléculas importantes para a ação microbicida dos
neutrófilos. Com a mutação da GP91, este neutrófilo não consegue produzir
H2O2, de modo que o seu metabolismo microbicida fica altamente
prejudicado. Com isso, não é possível se destruir adequadamente as bactérias,
de modo que elas são capazes de permanecer no organismo do indivíduo por
mais tempo.

A longa permanência destas bactérias no organismo do indivíduo

desencadeia uma forte resposta imune adaptativa, sendo observada uma grande
migração de linfócitos T e de macrófagos (que também são deficientes na
produção de H2O2) para o local onde as bactérias se encontram. Esta migração
causa a formação de granulomas – que é o que dá o nome à doença.
As principais consequências desta doença são a formação de
granulomas, linfadenites, pneumonias de repetição e hepatoesplenomegalia
 382

O gene da GP91 localiza-se no cromossomo X, sendo desta forma uma

deficiência que também se manifesta predominantemente sobre indivíduos do
sexo masculino.
Esta doença pode ser identificada ao se analisar a capacidade de
produção de íons superóxido (observando a ação que o O2- causa em alguns
corantes, como azul de bromofenol) ou por quimioluminescência.

Defeitos na adesão e migração leucocitária

Os neutrófilos podem estar em número normal e ter condições de
produzir H2O2, mas eles não conseguem migrar e chegar até os tecidos.
Os defeitos mais comuns que levam a falhas no processo de migração
são deficiências nos genes das integrinas, das selectinas e de seus
ligantes. Os defeitos mais comuns são na expressão do CD11 e do CD18
(moléculas de adesão) – com isso, os neutrófilos não conseguem realizar
aderência ao endotélio e não conseguem migrar para o sítio inflamatório.
Pode-se identificar os defeitos de migração pela quantificação destas
integrinas. Se a integrina estiver presente no endotélio, deve-se fazer uma
biópsia para se realizar esta análise; se ela estiver presente na superfície do
neutrófilo, a análise pode ser feita a partir do sangue do indivíduo, sendo
realizada por imunofluorescência ou por citometria de fluxo.

Defeitos no número de neutrófilos

Os defeitos que levam à diminuição ou à quase ausência de
neutrófilos na circulação ocorrem no processo de maturação dos linfócitos.
Os genes que são mais frequentemente mutados nestes processos são:

• Gene CSFR3: causa um defeito no receptor do G-CSF (fator estimulador

de colônia de granulócitos (que são os neutrófilos)). É uma doença
autossômica, estando identificada no cromossomo 1. Ocorre dificuldade
de maturação dos neutrófilos na MO, de modo que não há a presença de
neutrófilos na circulação.
• Gene ELAINE: ocorre mutação do gene da elastase 2, que está localizada
no cromossomo 19 (também é uma doença autossômica). A elastase é
uma enzima que cliva algumas moléculas presentes na superfície da
célula tronco, possibilitando a sua diferenciação em neutrófilos.
• Gene HAX1: o HAX1 é um substrato de tirosina quinase relacionado com
a ativação da célula pluripotente da medula quando ela está se
diferenciando em direção ao neutrófilo.
Para se realizar o diagnóstico destas condições, a contagem dos
neutrófilos deve estar abaixo de 200.
 383

Ocorre um aumento da susceptibilidade a infecções causadas por

bactérias Gram positivas e Gram negativas.

DEFICIÊNCIAS DO SISTEMA COMPLEMENTO

Deficiências do C3
O C3 é um componente chave no sistema complemento. A deficiência de
C3 prejudica a ativação da via alternativa e prejudica a alça de amplificação tanto
da via clássica quanto da via dependente de manose.
Esta deficiência aumenta a susceptibilidade a infecções causadas por
bactérias Gram negativas, como Neisserias e Pneumococcos.

Deficiências de C4 e C2
Estas proteínas do sistema complemento estão envolvidas apenas na via
clássica de ativação do sistema complemento. Também estão relacionados a
doenças causadas pela deposição de imunocomplexos.
As hemácias possuem receptores para C4b, o que ajuda na remoção de
imunocomplexos. Não havendo a presença de C4, não há a formação de C4b,
de modo que o complexo antígeno-anticorpo permanece na circulação (não
consegue ser reconhecido pela hemácia). Esta permanência do imunocomplexo
pode causar doenças por depósito, como vasculites ou glomerulonefrites.

Deficiência do C1 INH
O inibidor de C1 (C1 INH) é uma molécula regulatória que inibe o C1,
deslocando os fragmentos R e S do C1q. Com a deficiência do C1 INH, ocorre
uma ativação excessiva do sistema complemento pela via clássica, o que causa
inflamações excessivas. Pode também causar uma deficiência transitória geral
do sistema complemento, visto que a constante ativação do C1 consome as
demais proteínas do complemento, de modo que elas ficam com seus níveis
transitoriamente baixos.
O C1 INH também inibe a enzima conversora da calicreína. Desta
forma, ao estar deficiente, não há a inibição da calicreína. A calicreína muito
presente causa a formação de muita bradicina, que é um peptídeo vasoativo.
Desta forma, podem ocorrer também crises de edema (principalmente de partes
moles). Há risco de ocorrer edema de glote intenso que possa causar asfixia.
 384

DISTRIBUIÇÃO DAS IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS

As imunodeficiências primárias mais frequentes são as deficiências
predominantes de anticorpo (como a deficiência seletiva de IgA, a
hipogamaglobulinemia comum variável (principalmente estas duas) e a síndrome
do hiper-IgM).

TRATAMENTO DAS IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS

O que normalmente é utilizado como tratamento para as
imuinodeficiências primárias:

• Quimioprofilaxia por antibióticos bastante rigorosa e durante toda a

vida
• Quando os defeitos estão expressos na medula óssea (ex.: deficiência de
ADA), pode-se realizar um transplante de MO
• Terapia gênica: pode-se realizar um autotransplante de MO. Retira-se as
células do indivíduo, o gene defeituoso é corrigido, e essa MO transgênica
é devolvida ao indivíduo. Esta correção consegue ser feita apenas em
células somáticas, de modo que as células reprodutivas do indivíduo
continuam com o defeito (e com isso a deficiência pode ser transmitida
aos seus descendentes).
 385

IMUNODEFICIENCIAS SECUNDÁRIAS
Medusa - 86

Nas imunodeficiências secundárias, o sistema imune é afetado devido a

causas externas, de modo que as imunodeficiências desenvolvidas são
secundárias a uma outra infecção ou secundárias a uma intervenção
terapêutica. Estas imunodeficiências são por vezes temporárias.

HIPOGAMAGLOBULINEMIA TRANSITÓRIA
Esta imunodeficiência é fisiológica, e aparece em todos os lactentes nos
primeiros meses de vida. Ocorre uma deficiência transitória de IgG. Como o
IgG é uma imunoglobulina muito envolvida no combate a patógenos
extracelulares, esta criança fica vulnerável a infecções por bactérias
extracelulares.
Esta deficiência de IgG ocorre devido à queda dos níveis de IgG
maternos recebidos durante a gestação (quando nasce, a criança possui os
mesmos níveis de IgG que a mãe, e estes níveis vão progressivamente decaindo
durante os primeiros meses de vida). Este decaimento dos níveis de IgG passa
a ser notado por volta do 4º-5º mês de via da criança.
No momento em que ocorre este decréscimo dos níveis de IgG, a criança
ainda não tem a plena produção de seus próprios anticorpos, de modo que
ocorre uma deficiência transitória da presença destes anticorpos:
• IgM: alcança os níveis séricos do adulto aos 12 meses;
• IgG: alcança os níveis séricos do adulto após 6-7 anos de idade;
• IgA: alcança os níveis séricos do adulto só na adolescência
 386

Como esta imunodeficiência é fisiológica e transitória, não são

necessários demais cuidados além do tratamento das infecções que
aparecerem.
IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS ASSOCIADAS A INFECÇÕES
Algumas imunodeficiências secundarias podem estar relacionadas a
processos infecciosos. As principais causas destas imunodeficiências
secundárias são:
• Infecção pelo HIV
• Infecção pelo vírus do sarampo: associada a uma imunodeficiência que
acomete predominantemente o pulmão. Vem associada de uma
pneumonite e de uma sensibilidade maior por lesão do órgão
• Choque séptico: o choque séptico causa uma tempestade de citocinas,
o que leva a uma posterior incapacidade de resposta dos linfócitos dos
pacientes que sobreviveram ao choque séptico

HIV
O HIV é o agente causador da AIDS (síndrome da imunodeficiência
humana).

Histórico
Os primeiros casos da AIDS foram descritos em 1977-78 (nos EUA, Haiti
e África). Em 1980, a AIDS era considerada uma doença misteriosa que afetava
homossexuais. Em 1981, tornou-se uma preocupação das autoridades públicas,
havendo grandes investimentos para a identificação de seu agente causal e para
o desenvolvimento de medidas terapêuticas. O primeiro caso diagnosticado no
Brasil ocorreu em 1982.
Em 1984, o HIV foi identificado como agente causador da AIDS.
Atualmente, há cerca de 42 milhões de pessoas infectadas, e já ocorreram mais
de 35 milhões de mortes devido a esta doença.

Estrutura
O HIV é um RNA vírus. Algumas proteínas do nucleocapsideo são
responsáveis pela multiplicação viral e pelo alinhamento das próprias moléculas
de RNA viral. O capsídeo viral é formado principalmente pela proteína p24.
Na superfície do HIV há uma bicamada lipídica (como a de uma célula
humana) e proteínas de ancoramento (proteínas spike: se projetam a partir da
membrana do vírus e são utilizadas para ancorá-lo na célula hospedeira). As
proteínas spike são formadas por duas proteínas: gp120 e gp41 (gp =
glicoproteínas. São proteínas altamente glicosiladas, o que auxilia nos
 387

mecanismos de escape do vírus, visto que estas moléculas glicosiladas podem

apresentar alta taxa de variação antigênica). A gp120 é mais externa, sendo mais
glicosilada do que a gp41. Estas duas glicoproteínas são codificadas como uma
molécula única (gp160) e depois são clivadas por uma protease que o próprio
vírus apresenta.

A gp120 é a ligante dos vírus aos receptores das células hospedeiras:

se liga ao CD4 do linfócito Th e a receptores de quimiocinas (CCR5 ou CXCR4,
dependendo se está se ligando a um macrófago ou a um linfócito,
respectivamente).
O vírus apresenta também proteínas, como Vpx e Vpr, que estão
localizadas no core (parte central do vírus), as quais são necessárias para a
integração do RNA viral e para a formação do nucleocapsídeo viral.
Proteínas como a gag-p24/25 fazem parte do material que envolve o
RNA viral, a transcriptase reversa, a integrase e algumas proteases (todas ficam
no interior do capsídeo).
 388

Características gerais
O HIV é um retrovírus (a partir do seu RNA, é feita uma tran scrição
reversa, sendo gerado um cDNA no interior da célula) da família Lentivirus. O
HIV apresenta também uma enzima que integra o cDNA ao genoma da célula
hospedeira, o que faz com que o HIV cause uma infecção latente.
O HIV infecta essencialmente linfócitos T CD4+ e macrófagos através
da sua ligação à molécula CD4 e a receptores de quimiocinas.
A transmissão do HIV se dá por via sexual e parenteral.
A infecção por HIV causa uma imunodeficiência muito grave, associada à
diminuição de linfócitos T CD4+, principalmente de Th1 (produtores de IFN-
gama e de TNF). Os Th1 são os tipos celulares mais sensíveis à infecção pelo
HIV.

Genoma do HIV
O genoma do HIV é relativamente pequeno, possuindo 9,2 kb de
comprimento. Apresenta genes gag, genes pol (responsáveis por codificar as
proteases, a transcriptase reversa e a integrase) e genes do envelope (onde
estão codificadas as informações para sintetizar a gp160)

Tipos de HIV
Existem 2 tipos de HIV. O HIV-1 é o predominante no mundo todo, e o
HIV-2 está mais presente na África Ocidental. A diferença genômica entre estes
dois tipos é a distância entre os genes vpr e vpu . Além disso, o HIV-2 é menos
produtor de partículas virais, realizando menos cópias do vírus – desta forma, o
vírus HIV-2 é transmitido com menor eficiência em relação ao HIV-1.
 389

Ligação do HIV à célula hospedeira

A imagem abaixo mostra como ocorre a interação do HIV com o linfócito
T CD4+, e a interação com o macrófago ocorre de maneira muito semelhante. O
receptor de quimiocinas presente no linfócito T CD4+ é o CXCR-4. Observe que
a gp41 (em verde) está ligada à gp120 (em laranja) de maneira não covalente.

Para que ocorra a invasão celular, primeiramente a gp120 se liga à

molécula de CD4, causando uma aproximação entre o vírus e a membrana da
célula do hospedeiro. Com esta aproximação. A gp120 também é capaz de
interagir com o CXCR-4. Mesmo assim, o vírus ainda se mantém um pouco
distante da membrana celular da célula do hospedeiro.
Em seguida. a gp41 se dobra sobre si mesma, aproximando ainda mais
a membrana do vírus à membrana da célula humana. Ocorre em seguida a fusão
da membrana do vírus com a membrana da célula do hospedeiro.
 390

A diferença deste processo que ocorre nos linfócitos para o processo que
ocorre nos macrófagos é que a gp120 não se liga à CXCR-4, mas sim à CCR-
5 (que é o receptor de quimiocinas do macrófago). O macrófago e o monócito
também expressam um pouco de moléculas CD4, possibilitando a infecção.

Após a fusão entre as duas membranas, há a liberação de todo o

conteúdo do nucleocapsídeo do vírus no interior da célula, incluindo o RNA
viral, a transcriptase reversa, a intragrase, as proteases, etc.

A transcriptase reversa é responsável pela formação de uma cópia de

cDNA do vírus. Ocorre em seguida a integração deste cDNA ao genoma da
célula. A partir deste momento, pode ocorrer a cópia do material genético viral,
capaz de codificar as proteínas virais, que formarão um novo vírus.
 391

A transcrição do RNAm viral depende de fatores de crescimento como

o NFκB (que está presente principalmente em macrófagos). Ocorre a transcrição
não apenas do material genético viral, mas também das proteínas e enzimas que
compõem o HIV, bem como as que compõem o seu nucleocapsídeo. Após ser
formado, o vírus passa por uma organela semelhante ao complexo de Golgi e é
eliminado, levando consigo uma porção da membrana plasmática do
hospedeiro (a qual é responsável por revesti-lo e formar a bicamada lipídica
mais externa de seu envelope).
 392

Citocinas que aumentam a transcrição do vírus

Algumas citocinas podem se ligar à membrana dos macrófagos/ linfócitos
Th e aumentar a sinalização destas células, o que leva a um aumento da
transcrição e formação dos vírus. O NFκB tem a sua sinalização aumentada
a partir da ligação de IFN. A IL-2 também é capaz de aumentar a sinalização
intracelular, aumentando a transcrição do cDNA viral.
 393

Causas de depleção do linfócito T CD4+

O linfócito T CD4 pode vir a morrer quando infectado. Proteínas virais
(como proteínas do envelope (CD41) e Vpr (uma das proteínas do
nucleocapsídeo)) podem ativar por meio das mitocôndrias a via intrínseca
de apoptose.
A via intrínseca da apoptose leva à ativação de caspases e
endonculeases, que causam a destruição de todo o material genético da célula.

Outras células T que não estejam infectadas podem também ser

vítimas da apoptose. Isto ocorre pois proteínas solúveis do vírus que estavam
presentes no sangue (como a gp41, a gp120 e a p24) poderiam atuar sobre um
linfócito T CD4+ não infectado: a gp41 amplia os poros das células e leva à lise
osmótica ou à apoptose; e a gp120 se liga à molécula de CD4 dos linfócitos não
infectados, ativando o mecanismo de apoptose destas células. Além disso, a
ligação da gp120 ao CD4 pode causar competição pelo sítio de ligação do CD4
ao MHC2 das APCs, dificultando a ativação deste linfócito Th.

Além disso, uma grande quantidade de DNA viral não funcional fora do
vírus poderia trazer efeitos tóxicos às células.
Os linfócitos Th produtores de IL-2 e IFN (linhagem Th1) são os mais
afetados pela infecção por HIV pois o mecanismo de apoptose é mais
 394

facilmente acionado nestas células (em comparação com as linhagens de

linfócitos Th2 e Treg). Como a linhagem Th1 é a mais afetada, a resposta imune
contra microrganismos intracelulares (como vírus) fica afetada.

Mecanismos de defeitos nos macrófagos

Os macrófagos expressam baixos níveis de CD4 e expressam também
CCR5, moléculas necessárias para que ocorra a infecção. Alguns indivíduos
caucasianos apresentam uma alteração em sua molécula de CCR5 (ela é mais
curta), o que faz com que os macrófagos destes indivíduos não consigam ser
infectados pelo HIV.
Os macrófagos podem ser infectados através da fagocitose de outras
células/partículas infectadas. Os macrófagos podem se tornar um reservatório
para o HIV.

Demais defeitos no sistema imune ocasionados pelo HIV

Além de afetar os macrófagos e os linfócitos T CD4+, a infecção por
HIV também causa uma diminuição na quantidade de células T de memória.
Ocorre também uma diminuição na função dos linfócitos T CD8+ (que ocorre
devido à menor produção de IL-2 pelos linfócitos Th), principalmente relacionada
a uma menor capacidade de expansão clonal.
As células infectadas pelo HIV têm baixa expressão de MHC1, pois a
proteína nef inibe a produção desta molécula. Com isso, as células infectadas
são mais dificilmente reconhecidas pelos linfócitos Tc. Se este bloqueio na
expressão não for completo (não for intenso o bastante), estas células ainda
expressarão algumas moléculas de MHC1, de modo que não serão
reconhecidas pelas células NK.
As respostas por anticorpos normalmente estão preservadas, e não se
observa nenhuma imunodeficiência relacionada aos anticorpos no paciente com
HIV. Podem ser detectados anticorpos anti-HIV no organismo a partir da 6ª
semana de infecção pelo vírus. Isto cria uma janela imunológica que impossibilita
o diagnóstico do HIV antes de 6 semanas de contaminação por meio da detecção
de anticorpos. Nestes casos, devem ser utilizadas técnicas de biologia molecular
(procurar o RNA viral, que pode ser identificado a partir de 5-10 dias após a
infecção) ou de detecção de antígenos virais (como a p24, que é detectada após
cerca de 10-12 dias que houve a infecção).
Há poucas evidências de que os anticorpos anti-HIV produzidos possuam
grande efeito benéfico sobre o controle da infecção. Além disso, em alguns
indivíduos, estes anticorpos podem ser promotores da infecção, aumentando as
chances de infecção de macrófagos (principalmente). Isto ocorre pois o
macrófago possui receptores para a fração Fc de IgG, o que faz com que
 395

imunoglobulinas ligadas ao vírus se liguem aos macrófagos, facilitando a

aproximação entre o vírus e a célula a ser invadida.

Mecanismos de escape do HIV

Um dos mecanismos de escape do HIV é que ele possui alta taxa de
mutação (os RNA vírus são muito mutantes pois a uracila oxidada causa a
transcrição de um T, e não de um A na fita de cDNA que está sendo transcrita
na transcrição reversa). Estas mutações podem causar alterações nos antígenos
capsulares do vírus, causando variação antigênica. Com isso, os anticorpos e os
TCRs que eram capazes de reconhecer determinados antígenos do HIV deverão
passar a reconhecer outros.

Tratamento da AIDS
Algumas ferramentas utilizadas no tratamento da AIDS são:
• Inibidores de fusão: inibem a ligação da membrana do vírus à membrana
da célula do hospedeiro.
o T-20: é um polipeptídeo constituído por 36 aminácidos que interage
com a gp41, impedindo o dobramento da gp41 e a fusão do vírus
com a membrana da célula
o Bloqueadores dos co-receptores CCR5 e CXCR-4
▪ Maraviroc: ocupa pontos da molécula de CCR5 que são
importantes para a ligação da gp120 (já está sendo
utilizado)
▪ PRO 140 (Progenics): é um anticorpo monoclonal anti-
CCR5 (ainda está em teste)
▪ AMD3100: é um anticorpo monoclonar anti-CXCR-4
• Inibidores da transcriptase reversa: estes medicamentos combatem o
vírus já no interior das células
o AZT: é utilizado até hoje. Deve ser associado a outros fármacos
para ser efetivo: sozinho reduz níveis de RNA plasmático do HIV
durante anos, mas não impede a progressão da doença.
• Inibidores de proteases: as proteases são as enzimas que clivam a
gp160 em gp41 e gp120 (e estas duas últimas se associam e formam a
molécula do spike viral). Sem esta clivagem, o vírus não é formado ou não
possui capacidade de infecção (visto que a gp160 não é capaz de se ligar
ao CD4 ou ao receptor de quimiocinas)

O tratamento do HIV é sempre feito de forma associada, sendo feita a

associação de inibidores de proteases + 2 inibidores da transcriptase
reversa. Os inibidores de fusão são fármacos mais novos, que também podem
ser associados a esta terapia. Há indivíduos que utilizam esta terapia e já estão
há mais de 6 anos sem haver a detecção de cópias de RNA viral de HIV na
circulação.
 396

O Brasil é um dos países com melhor tratamento de AIDS no mundo, no

qual os pacientes são assistidos com a medicação e com exames periódicos
semestrais para a análise da carga viral e da quantidade de linfócitos Th.

Curso clínico do HIV

Ao se observar a evolução de um paciente sem a terapia, observa-se uma
rápida replicação viral logo no início da infecção (a qual é dependente do
tamanho da carga viral) e uma diminuição no número de linfócitos T CD4 de 1000
para 500-600 nas primeiras semanas.
Após a 6ª semana, passa a exisitr uma resposta imune contra o vírus,
marcada pela presença de anticorpos anti-HIV (como anticorpos antienvelope) e
de linfócitos T citotóxicos específicos para os vírus. Esta resposta imune causa
uma diminuição da carga viral, a qual pode ficar meses/anos baixa, de modo que
o indivíduo fique assintomático durante esse tempo.
Todavia, alguma coisa pode mudar a progressão da doença após este
tempo (como alguma nova infecção por um patógeno X). Isto causa uma grande
diminuição do número de linfócitos T CD4, que não conseguem mais controlar
infecções oportunistas, levando o indivíduo a óbito devido a estas infecções.
Mutias vezes, mesmo com este quadro reativado, a quantidade de anticorpos
permanece alta, mas estes anticorpos não conseguem controlar o aumento das
partículas virais e o avanço da doença. Ocorre uma ligeira queda da quantidade
de linfócitos Tc contra o HIV (muito provavelmente devido à ausencia de IL-2 que
estaria sendo produzida pelo Th).
Isso tudo que foi descrito é se o indivíduo NÃO ADERIR À TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL.

Infecções oportunistas
Algumas das infecções oportunistas que podem ocorrer neste quadro são:
 397

• Infecções por fungos (são as que mais ocorrem): podem acometer

mucosas ou pele (como candidíases disseminadas)
• Pneumonias por Pneumocystis carinii (também é um fungo): causa
acometimento de todo o pulmão bilateralmente, levando a dificuldades
respiratórias intensas
• Tuberculose disseminada: a diminuição da produção de TNF e IFN pelo
comprometimento dos linfócitos Th causa o rompimento dos granulomas
e a reativação da doença, causando tuberculose miliar, a qual leva ao
acometimento de outros órgãos (como o fígado)
• Toxoplasmose: também pode ser reativada com a imunodeficiência,
passando a se disseminar para outros órgãos (podendo causar
neurotoxoplasmose). Podelevar ao óbito
• Citomegalovírus: é o vírus que mais é reativado frente a infecção por
HIV. Causa gastroenterites nestes pacientes, levando a quadros de
diarreia e desidratação. Também pode levar a encefalopatias
• Neoplasias: o sarcoma de Kaposi é um sarcoma de pele caracterizado
por lesões pardas. É um tipo de CA bastante raro, sendo causado pela
infecção pelo herpesvírus human o tipo 8. Apenas se manifesta em
pacientes imunodeprimidos, estando quase sempre associado ao quadro
de infecção por HIV.

IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS A CAUSAS NÃO INFECCIOSAS

As imunodeficiências secundárias também podem estar relacionadas a
causas não infecciosas, como:

• Neutropenia: neutrófilos são as células mais numerosas do sangue. Esta

neutropenia causa uma maior susceptibilidade a infecções por bactérias
extracelulares. As neutropenias causadas por QT ou RT são tratadas com
fator estimulador de colônia de granulócitos (G-CFS) e com fator
estimulador de colônia de granulócitos e monócitos (GM-CSF). Estes
fatores de crescimento de colônia não devem ser administrados a
pacientes com leucemia, pois podem promover o crescimento de células
leucêmicas.
• QT: ocorre neutropenia
• Radioterapia da pelve e tronco: também ocorre neutropenia, visto que
são irradiadas regiões com alta quantidade de ossos, que abrigam em seu
interior a MO (principalmente o osso ilíaco e os corpos vertebrais)
• Tumores (leucemias): também podem ser causa de neutropenia, visto
que a invasão das células leucêmicas na medula causa uma diminuição
do número de neutrófilos (que normalmente vem acompanhado de uma
diminuição no número de plaquetas e hemácias).
• Imunobiológicos: interferem principalmente na resposta imune
adaptativa. São utilizados normalmente frente ao tratamento de doenças
autoimunes.
 398

o Inibidores de citocinas: inibem as sinalizações provocadas por

TNF, IL-12, IL-17, IL-6. Estes inibidores de citocinas estão
relacionados ao aumento de casos de tuberculose e de infecção
por citomegalovírus.
▪ IL-6: importante fator que promove a diferenciação do
linfócito B em plasmócito. Inibidores de IL-6 são usados
predominantemente na AR.
o Inibidores de moléculas de adesão
▪ VLA-4: é uma molécula de adesão expressa no endotélio
vascular e que é responsável pela adesão de linfócitos ao
endotélio. Inibidores de VLA-4 são usados no tratamento da
EM (impedindo a invasão do SNC por linfócitos T e B). Os
inibidores de VLA-4 são anticorpos monoclonais inibidores
da integrina α4β1.Este impedimento da migração celular
aumenta a susceptibilidade a infecções virais.