9.tratamento Do Paciente Neutropenico Febril

PROTOCOLO CLÍNICO PTC CCIH - 003
TÍTULO: TRATAMENTO DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL
I - CONTROLE HISTÓRICO
HISTÓRICO
REVISÃO DATA Nº PÁGINAS ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO
ALTERAÇÃO
Emissão Cleder Araújo
00 05/09/2016 17 Fabiane Scalabrini Renata Maciel
Inicial Paula Perdigão
1. Definições
Neutropenia
 Contagem de neutrófilos < 1500 células/mm3.
 Risco aumentado de infecção: pacientes com contagem de neutrófilos < 500 células/mm3
ou < 1000 células/mm3 com previsão de queda.
Febre
 Pico de temperatura axilar  38,0ºC ou temperatura  37,8ºC sustentada por mais de uma
hora.
2. Objetivo
 Uniformizar o diagnóstico e tratamento do paciente com neutropenia febril no HGIP com
base nas melhores evidências científicas disponíveis.
3. Siglas
 DECH: doença do enxerto contra hospedeiro
 LLC: leucemia linfocítica crônica
 PCR: proteína c reativa
 BGN: bastonete gram negativo
 ATB: antibiótico
 Clcr: cleareance de creatinina
 CCIH: comissão de controle de infecção hospitalar
4. Princípios Gerais
 Neutropenia febril é uma urgência médica: mortalidade elevada.
ASSINATURA E CARIMBO 1
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Se preenchimento do critério de febre ou presença de sinal claro de infecção (mesmo

na ausência de febre): iniciar antibioticoterapia (empírica, de amplo espectro, em dose
máxima, com ótima cobertura para bactérias Gram-negativas), imediatamente após
coleta de exames.
 Não aguardar culturas ou localização do foco para iniciar antibioticoterapia.
 Priorizar o início da antibioticoterapia à admissão o mais precocemente possível.
 Uma vez identificado foco e o microorganismo, tratar durante o tempo máximo
preconizado para erradicar a infecção.
 Algumas neoplasias hematológicas levam a defeitos qualitativos dos neutrófilos
circulantes, como diminuição da fagocitose e da capacidade de eliminação de
patógenos. Tais pacientes são considerados “neutropênicos funcionais” e também
apresentam risco aumentado de infecção, mesmo com contagem normal de neutrófilos.
5. Classificação do Risco
 Pode-se classificar o risco do paciente neutropênico febril adulto de acordo com as
orientações abaixo:
Quadro 1: Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index (MASCC
score) identifica pacientes com neutropenia febril com baixo risco de complicações
Características Pontuação
Sem sintomas ou sintomas leves 5
Ausência de hipotensão 5
Ausência de doença pulmonar obstrutiva 4
Tumor sólido ou sem infecção fúngica 4
prévia
Ausência de desidratação 3
Sintomas moderados 3
Paciente ambulatorial 3
Idade menor que 60 anos 2
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Considera-se pacientes de alto risco aqueles com score < 21 e baixo risco, aqueles >
21.
 Uma outra forma de classificar o paciente adulto é seguindo as orientações abaixo:
Quadro 2: Classificação de risco do paciente com neutropenia febril

Risco Característica
Alto - neutropenia com > 10 dias de duração; ou
- contagem de neutrófilos < 100/dl; ou
-significativa comorbidade: hipotensão; sintomas gastrointestinais;
infecção de cáteter; dor abdominal; pneumonia; sintomas neurológicos;
ou
-evidência de insuficiência hepática (aumento das transaminases
hepáticas 5 vezes acima do valor basal) ou insuficiência renal (clearance
de creatinina < 20ml/min);
- transplante medular alogênico; ou
- DECH com uso de corticóide em alta dose; ou
- leucemias agudas (indução e consolidação); ou
- uso de alemtuzumabe ou bortezomibe.
Intermediário - neutropenia com duração entre 7 e 10 dias;
- transplante medular autólogo;
- linfomas, mieloma múltiplo, LLC;
- quimioterapia com análogos de purina.
Baixo - neutropenia com < 7 dias de duração; e
- poucas comorbidades.
6. Avaliação Clínica
 A febre frequentemente é o único sinal de infecção.
 Procurar foco exaustivamente: trato gastrintestinal, pele, aparelho respiratório, cateter.
Sinais e sintomas podem ser mínimos ou ausentes na neutropenia grave.
 Reavaliar o paciente e repetir o exame físico com maior frequência devido à
mutabilidade do quadro clínico. Mesmo que o paciente esteja estável é indicada sua
reavaliação clínica mais de uma vez por dia.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 O paciente neutropênico afebril, mas com sinais e sintomas compatíveis com infecção,
também deve ser considerado de risco e tratado prontamente.
 O paciente com neutropenia funcional e febre também deve ser tratado com as
mesmas recomendações desse protocolo.
7. Exames Complementares
 Hemograma completo
 Proteína C reativa
 Culturas: hemocultura (duas amostras, no mesmo horário, em sítios diferentes), cultura
de sangue refluído do cateter, quando presente (de todos os lumens), gram de gota e
urocultura, cultura de secreções suspeitas.
 Solicitar exames de função renal e hepática basais para avaliação posterior de possível
toxicidade causada por antibióticos. Repetir esses exames no mínimo uma vez por
semana.
 Solicitar exame de urina rotina.
 Solicitar nível sérico dos antibióticos periodicamente.
 Vancomicina: solicitar primeiro nível sérico após a quarta dose e monitoração
duas vezes por semana, ou mais, se necessário.
 Galactomana sérica 3 amostras semanais para períodos de neutropenia > 10 dias.
 Exames de imagem:
 Radiografia de tórax: não é necessário solicitar de rotina. Pedir somente se
presença de sinais ou sintomas de acometimento do aparelho respiratório,
história pregressa de doença respiratória ou persistência de febre por mais de 5
dias.
 Tomografia de tórax quando após 5 dias de tratamento não houver melhora ou
se há histórico anterior de infecção fúngica.
 Se dor ou distensão abdominal, solicitar US ou TC de abdome.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Tomografia dos seios da face e avaliação otorrinolaringológica nos pacientes de

alto risco com sintomas naso-faríngeos.
 Outros exames de imagem poderão ser solicitados conforme quadro clínico do
paciente.
INVESTIGAÇÃO INICIAL NA NEUTROPÊNIA FEBRIL

 Sistema respiratório.
 Trato gastrointestinal
1. Procurar sinais e sintomas que sugiram  Pele.
foco infeccioso.  Região perineal/genital.
 Orofaringe.
 Sistema nervoso central.
 Colonização bacteriana.
2. Verificar resultados microbiológicos
 Culturas por germes resistentes.
positivos.
 Infecções fúngicas invasivas.
3. Verificar presença de cateter venoso  Cateter venoso de longa permanência.
central.  Cateter venoso totalmente implantável.
 Hemograma com plaquetas.
 Função renal.
 Função hepática.
 PCR (curva de PCR para acompanhamento).
 Hemocultura (2 amostras).
4. Investigação laboratorial e radiológica de  Cultura de sangue refluído de cateter.
rotina.  Urina rotina, gram de gota, urocultura.
 Cultura de secreções (pele, mucosas).
 Radiografia de tórax (se presença de sinais ou
sintomas de acometimento do aparelho respiratório,
história pregressa de doença respiratória ou
persistência de febre por mais de 5 dias).
 Tomografia de tórax: avaliar em casos específicos.
 Tomografia de tórax.
5. Investigação adicional (considerar em casos  US abdominal.
de neutropenia prolongada, febre persistente).  Ecocardiograma.
 Lavado broncoalveolar.
8. Tratamento
Quadro 3: Antibioticoterapia inicial
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
Esquema antimicrobiano preferencial inicial.

 Cefepime
 Instabilidade hemodinâmica.
 Cultura positiva para bactérias Gram positivas
ainda não identificadas.
 Pacientes sabidamente colonizados por
pneumococos resistentes a penicilina ou S.
Associação de vancomicina* ao esquema
inicial. aureus meticilino- resistente (MRSA).
 Mucosite grave
 Considerar na presença de lesão de pele.
 Considerar na presença de cateter venoso
central.
 Considerar em casos de pneumonia grave e em
casos de pneumonia hospitalar (sinais clínicos
após 72 horas de internação).
8.1 Modificações no esquema terapêutico

 Em geral, é necessário um intervalo de 3 a 5 dias de antibioticoterapia para determinar
a eficácia do regime inicial, salvo naquelas situações de clara deterioração clínica.
 Após esse período, as modificações no esquema de antibióticos são determinadas pela
persistência da febre, quadro clínico do paciente, aparecimento de sinais específicos,
culturas positivas e classificação de risco do paciente
 Antes de modificação no regime de antimicrobianos, repetir avaliação clínica,
laboratorial e de imagem para investigação de possíveis focos de infecção.
Quadro 4: Modificações no esquema terapêutico na persistência de febre

EVENTO RECOMENDAÇÃO
Se houver persistência da febre por mais de 3
a 5 dias, com estabilidade clínica, sem
 Avaliar a necessidade de aumentar espectro para
perspectivas de resolução iminente da
neutropenia (previsão > 10 dias) e sem gram negativos e/ou associar antifúngico*
critérios para associação de vancomicina
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
(consultar Quadro 3).

Se houver critérios para o uso de vancomicina  Associar vancomicina ao esquema inicial.
 Associar vancomicina.
 Considerar necessidade de ampliar cobertura
para Gram negativos: trocar cefepime por
Se houver deterioração clínica.
meropenem.
 Considerar acréscimo de polimixina para ampliar
cobertura para BGN´s resistentes a
carbapenêmicos: (polimixina + meropenem).
*Deverão ser discutidos com a CCIH os casos em que for considerada a necessidade do uso das
preparações lipídicas da anfotericina (anfotericina B lipossomal ou anfotericina B complexo lipídico) ou de
outros antifúngicos (voriconazol ou anidulafungina/ micafungina).
Quadro 5: Modificações na antibioticoterapia na presença de evidências clínicas ou

localização do foco infeccioso
EVENTO RECOMENDAÇÃO
 Coco Gram positivo: adicionar vancomicina e
aguardar antibiograma para reavaliação.
1. Hemoculturas colhidas antes do início da
antibioticoterapia.  Bastonete Gram negativo: manter o esquema
se o paciente estiver clinicamente bem. Aguardar
o antibiograma para modificações.
 Coco Gram positivo: adicionar vancomicina.
 Bastonete Gram negativo: paciente com falha
terapêutica com cefepime e hemocultura
2. Hemoculturas colhidas na
vigência de antibioticoterapia. periférica com BGN  trocar para meropenem e
polimixina e descalonar após resultado de
antibiograma. Nos pacientes internados na
Unidade Pediátrica trocar para meropenem.
 Avaliar ampliação da cobertura para gram-
3. Mucosite grave. negativos e anaeróbios: meropenem.
 Associar vancomicina ao esquema inicial.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Lesões vesiculares: suspeitar de herpes simples e

considerar aciclovir
 Suspeitar infecções fúngicas: Aspergillus sp e
4. Dolorimento paranasal
e lesões ulcerativas nasais. Mucor.
 Solicitar avaliação da otorrinolaringologia.
 Considerar Pneumocystis jiroveci ou
5. Pneumonia intersticial Mycoplasma pneumoniae.
ou progressiva.
 Adicionar sulfametoxazol + trimetoprim (dose
terapêutica) e/ ou claritromicina.
 Adicionar cobertura para anaeróbios:
6. Celulite ou dor perianal.
metronidazol.
 Adicionar cobertura para anaeróbios:
7. Suspeita de tiflite.
metronidazol ou meropenem.
 Considerar endoscopia digestiva alta. Suspeitar
de fungo (Candida), herpes simples,
citomegalovírus. Adicionar antifúngico e, se não
8. Suspeita de esofagite. houver melhora, aciclovir - de acordo com
achados de endoscopia ou outros dados da
história clínica ou exame físico. Adicionar
ganciclovir se suspeita de citomegalovírus.
 Pneumocistose, Stenotrophomonas
maltophilia, Burkholderia cepacia:
9. Se ausência de melhora ou piora clínica, = Sulfametoxazol-trimetoprim.

avaliar propedêutica extensa e ampliação de  BGN resistentes aos carbapenêmicos:
cobertura para agentes específicos.
= polimixina B.
 Enterococcus resistente a vancomicina (VRE)
= linezolida ou daptomicina
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
8.2 Duração do tratamento

Critérios para suspensão do tratamento:
 Contagem de neutrófilos > 500 células/mm3 (com evidências de recuperação).
e
 Mínimo de sete dias completos de antibiótiocos.
e
 Afebril há pelo menos 72h.
 Em caso de infecções com foco definido ou identificação do microorganismo, tratar pelo
tempo específico máximo indicado habitualmente.
Considerar suspensão se:

 Neutrófilos entre 100 - 500 células/mm3/ sinais evidentes de recuperação medular.
e
 Estabilidade clínica.
e
 Afebril há pelo menos cinco a sete dias.
e
 Disponibilidade para monitorização clínica rigorosa, com reintrodução do ATB se
necessário.
Manter antibioticoterapia, mesmo estando afebril, se:

 Neutrófilos < 100 células/mm3.
ou
 Instabilidade clínica.
ou
 Mucosite grave.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Se a vancomicina houver sido introduzida de maneira empírica (baseada na

persistência de febre, sem sinais clínicos sugestivos de infecção por estafilococos e
sem cultura positiva) e o paciente encontrar-se clinicamente bem, considerar
suspensão da vancomicina após três dias de uso.
 Em caso de patologias em que não se espera recuperação medular (aplasias de
medula óssea, por exemplo), e neutropenia febril sem foco definido, manter
antibioticoterapia empírica durante sete dias, estando o paciente afebril há pelo menos
cinco a sete dias.
9. Manejo de infecções específicas

9.1 Fúngicas
 Deve-se investigar infecção fúngica invasiva e iniciar terapia empírica antifúngica para
pacientes com febre persistente ou recorrente após 4-7 dias de antibioticoterapia de
amplo espectro e neutropenia com duração esperada de 7 dias ou mais.
 Em pacientes de baixo risco, o risco de infecção fúngica invasiva é baixo e o uso de
terapia empírica antifúngica de rotina para esses pacientes não é recomendada.
 Infecções invasivas por fungos filamentosos, incluindo aspergilose, zigomicose e
fusariose ocorrem principalmente em pacientes de alto risco com neutropenia grave (≤
100 neutrófilos) e prolongada (10-15 dias), especialmente aqueles em tratamento para
leucemia mielóide aguda.
 Se estiver indicado antifúngico pela persistência de febre, sem foco fúngico inicial
suspeito:
 Solicitar TC de tórax ao iniciar antifúngico.
 Após recuperação da neutropenia, solicitar: fundoscopia e ultra-som abdominal
(e/ou tomografia de abdome). Avaliar suspensão do antifúngico se não for
identificado foco pelos exames.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Observação: solicitar ecocardiograma quando houver suspeita clínica de

endocardite ou na presença de hemocultura positiva para fungo.
 Diretrizes para escolha do antifúngico:
 A anfotericina B deoxicolato é o antifúngico de escolha para uso empírico em
crianças e adultos sem fatores de risco que aumentem o risco de
nefrotoxicidade.
 Se refratariedade ou se Cl Cr ≤50ml/min ou 2x creatinina basal deve ser utilizada
anfotericina complexo lipídico ou anfotericina lipossomal. Deverão ser discutidos
com a CCIH os casos em que seja considerada a necessidade do uso das
preparações lipídicas da anfotericina ou do uso de outros antifúngicos.
 Na infecção por Aspergillus comprovada ou provável a droga de escolha é o
voriconazol.
Quadro 6 – Principais indicações e doses para terapia antifúngica empírica em

pacientes de alto risco.
Risco do paciente Esquemas
Alto risco

*
voriconazol endovenoso 6mg/kg de 12/12h por 24 horas, seguido
de 4mg/kg de 12/12h nos dias subsequentes. Pode-se usar
voriconazol oral 400mg de 12/12h no primeiro dia seguido de
200mg de 12/12h nos dias subsequentes dependendo do quadro
clínico do paciente.
 anfotericina B desoxicolato endovenosa 0,5-1,0mg/kg/dia
 anfotericina B lipossomal endovenosa 3-5mg/kg/dia
 anfotericina B complexo lipídico endovenosa 5mg/kg/dia
* Voriconazol IV não é recomendado para pacientes com clearance creatinina < 50 mL/minuto
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
Quadro 7 – Principais indicações e doses para terapia antifúngica em pacientes com

candidemia
Esquemas
Primeira escolha:
 Adultos: anidulafugina 200 mg IV no primeiro dia, seguido de
100mg/dia nos dias seguintes
 Crianças: anfotericina B desoxicolato endovenosa 0,5-
Terapia inicial 1,0mg/kg/dia ou
 micafungina 2mg/kg/dia (máximo 100mg/dia)
Segunda escolha (discutir com a CCIH):
 anfotericina B lipossomal endovenosa 3-5mg/kg/dia
 anfotericina B complexo lipídico endovenosa 5mg/kg/dia
 Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) no primeiro dia, seguido de 400mg

Terapia alternativa
para pacientes de (6mg/kg) de12/12horas.
baixo risco e sem  Fluconazol pode ser usado para descalonamento da terapia em
exposição recente a
antifúngico azólico pacientes clinicamente estáves, com hemocultura de controle
negativa e isolamento de Candida sensível.
9.2 Virais
 Antivirais só devem ser usados se houver evidência clínica de infecção viral.
 Herpes simples ou varicela zoster >> aciclovir.
 Citomegalovírus >> ganciclovir.
 Influenza >> oseltamivir.
9.3 Infecção de corrente sanguínea associada à cateter venoso central
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Três itens devem ser avaliados para subsidiar decisão terapêutica e/ou retirada do
dispositivo, em caso de infecções associadas a cateter.
1. Manifestações clínicas:
 Graves: Hipotensão / hipoperfusão / falência de órgãos; trombose séptica /endocardite /
osteomielite; presença de eritema e purulência no ponto de inserção, trajeto ou
reservatório e febre após 48 a 72h de terapia sistêmica adequada  retirada.
 Não - graves  manutenção (até resultado da hemocultura).
2. Tipo de cateter:
 Cateter periférico  retirada.
 Cateter de curta permanência  tendência à retirada.
 Cateter de longa permanência  tendência à manutenção.
3. Microrganismo isolado:
 Staphylococcus coagulase negativo  tendência à manutenção do cateter e
tratamento sistêmico por 14 dias. Discutir bloqueio do cateter.
 S. aureus  indicada retirada e tratamento por 14 dias. A realização de
ecocardiograma é obrigatória.
 Bactérias Gram negativas como Pseudomonas aeruginosa, B. cepacea,
Stenotrophomonas, Agrobacterium, A. baumanni  retirada e tratamento por 14 dias.
 Outras bactérias Gram negativas  possibilidade de manutenção e tratamento
sistêmico por 14 dias + bloqueio em casos de cateter de longa permanência.
 Fungos  retirada e tratamento sistêmico por 14 dias após negativação de
hemocultura.
 Deve-se retirar o CVC se ausência de resposta após 72h de terapia adequada.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
Observações:
 As orientações sobre bloqueio do cateter deverão ser sempre discutidas com a CCIH.
 Os critérios para definição do tempo de tratamento devem ser considerados em
conjunto com os critérios de recuperação medular.
9.4 Tratamento domiciliar do paciente neutropênico febril

 Pacientes neutropênicos de alto risco (Ex.: aqueles com diagnóstico recente ou com
recidiva de neoplasia hematológica, com neutropenia grave e prolongada, presença de
comorbidade) devem ser tratados de forma convencional, em regime hospitalar,
usando antibióticos de amplo espectro por via parenteral durante todo o episódio.
 Pacientes adultos podem ser tratados de acordo com escores de estratificação de risco
bem definidos, com a possibilidade de tratamento domiciliar para aqueles considerados
de baixo risco. Contudo, os escores de risco disponíveis ainda não são adequados
para avaliar a população pediátrica. Antibióticos por via oral para complementação do
tratamento em pacientes neutropênicos de baixo risco não devem ser utilizados como
abordagem de rotina.
10. Referências
 FREIFELD A.G. et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents
in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society
of America. Clin Infect Dis, 52(4), e56-e93, 2011.
 HUGHES W. T., et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in
neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis, 34, 730-751, 2002.
 MERMEL L. A. et al. Clinical Pratice Guidelines for the Diagnosis and Manegement
of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the IDSA. CID 2009.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 PAPPAS, P.G. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis:
2016 Update by the Infectious Diseases Society of America CID 2015.
11. Anexos
 Anexo 1: Fluxograma 1 - Antibioticoterapia inicial
 Anexo 2: Fluxograma 2 - Modificações na antibioticoterapia inicial (febre sem etiologia

definida)
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Anexo 3: Fluxograma 3 - Duração da terapia antimicrobiana

9.tratamento Do Paciente Neutropenico Febril

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TÍTULO: TRATAMENTO DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL

TÍTULO: TRATAMENTO DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL

 Se preenchimento do critério de febre ou presença de sinal claro de infecção (mesmo

TÍTULO: TRATAMENTO DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL

Quadro 2: Classificação de risco do paciente com neutropenia febril

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 Tomografia dos seios da face e avaliação otorrinolaringológica nos pacientes de

INVESTIGAÇÃO INICIAL NA NEUTROPÊNIA FEBRIL

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Esquema antimicrobiano preferencial inicial.

8.1 Modificações no esquema terapêutico

Quadro 4: Modificações no esquema terapêutico na persistência de febre

TÍTULO: TRATAMENTO DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL

(consultar Quadro 3).

Quadro 5: Modificações na antibioticoterapia na presença de evidências clínicas ou

TÍTULO: TRATAMENTO DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL

 Lesões vesiculares: suspeitar de herpes simples e

9. Se ausência de melhora ou piora clínica, = Sulfametoxazol-trimetoprim.

TÍTULO: TRATAMENTO DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL

8.2 Duração do tratamento

Considerar suspensão se:

Manter antibioticoterapia, mesmo estando afebril, se:

TÍTULO: TRATAMENTO DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL

 Se a vancomicina houver sido introduzida de maneira empírica (baseada na

9. Manejo de infecções específicas

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 Observação: solicitar ecocardiograma quando houver suspeita clínica de

Quadro 6 – Principais indicações e doses para terapia antifúngica empírica em

TÍTULO: TRATAMENTO DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL

Quadro 7 – Principais indicações e doses para terapia antifúngica em pacientes com

 Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) no primeiro dia, seguido de 400mg

9.3 Infecção de corrente sanguínea associada à cateter venoso central

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9.4 Tratamento domiciliar do paciente neutropênico febril

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 Anexo 2: Fluxograma 2 - Modificações na antibioticoterapia inicial (febre sem etiologia

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 Anexo 3: Fluxograma 3 - Duração da terapia antimicrobiana

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