CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA – CFF

CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DO PARANÁ – CRF-PR

RUA PRESIDENTE RODRIGO OTÁVIO, 1296 – HUGO LANGE – CURITIBA – PR CEP 80040-452
Fone: (41) 3363-0234
E-mail: crfpr@crf-pr.org.br www.crf-pr.org.br

Formulário PDF editável – preencher digitalmente

REQUERIMENTO INSCRIÇÃO PROVISÓRIA
ILMO SR PRESIDENTE PROCESSO Nº:

Nome: JULLYARA VALLÉRIA CORBARI ULH

Rua/Av.: AVENIDA GUAIRA

Nº/Compl. 577 Bairro: TROPICAL CEP: 85807430

Cidade: CASCAVEL-PR E-mail JULLYARA-ULH@hotmail.com

Telefone Fixo: DDD:( 45 ) 998285898 Celular: DDD:( 45 ) 998285898 e

SOLICITO INSCRIÇÃO PROVISÓRIA NO CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO PARANÁ:

Declaro que concluí o curso de Farmácia na Instituição centro universitário fundação asiss gurgacz

Campus de cascavel , localizado na cidade de cascavel ,

tendo colado grau na data de 10 / 12 / 21 . Declaro ainda que o curso de Farmácia que concluí é reconhe

cido pela Portaria/Decreto nº 109 publicado em D.O.U., em 05 / 02 / 21 .

Informo também que:

Não mantenho inscrição provisória ou definitiva em outro Conselho Regional de Farmácia.

Mantive inscrição: provisória / definitiva junto ao CRF/ até a data de / / e que solicitei:
Cancelamento de inscrição;
Baixa de inscrição;
Transferência da inscrição para o CRF/ ;

ainda mantenho inscrição no CRF/ .

Declaro ainda, que as informações acima são verídicas, sob a pena de cometer o crime de “Falsidade Ideológica”,
previsto no Artigo 299 do Código Penal Brasileiro, bem como em infração ao Código de Ética da Profissão Farmacêutica e es-
tou ciente que a aprovação de minha inscrição junto ao CRF/PR, está sujeita a confirmação das informações prestadas. Qual-
quer responsabilidade técnica somente será concedida após a aprovação dessa pelo Plenário do Regional.

Declaro que meu sangue é tipo A RH + .

Cidade: Data : Mês: Ano:

CASCAVEL 17 DEZEMBRO 2021

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Assinatura do Farmacêutico