FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PCV

1. DADOS PESSOAIS / PERSONAL INFORMATION

Tipo de Processo:
✘ Novo 2° via ✘ Renovação Reciclagem
NOME* MATRÍCULA
FRANCINEI
FIRST NAME REGISTRATION
SOBRENOME* CPF
PEREIRA DA SILVA 900.018.002-30
LAST NAME PASSPORT / DNI
COMPANHIA* FUNÇÃO*
VDA OP. DE MÁQUINAS
COMPANY OCCUPATION
TIPAGEM SANGUINEA E FATOR RH * ÁREA*
BLOOD TYPING AND RH FACTOR INFRA
AREA
ASSINATURA E NOME DO GESTOR RESPONSÁVEL*
SIGNATURE

2. INFORMAÇÕES CARTEIRA DO MOTORISTA / DRIVING LICENSE INFORMATION

NÚMERO DE CNH* DATA EMISSÃO*

039.018.002-30 02/09/2020
LICENCE NUMBER ISSUED IN
CATEGORIA* VALIDADE*
AE 30/08/2025
TYPE OF LICENCE EXPIRATION DATE
RESTRIÇÕES*
RESTRICTIONS

3. TIPO DE VEICULOS/ TYPE OF VEHICLES [X]/ASSINATURAS:

VEICULOS LEVES *
SIM NÃO
LIGHT VEHICLES
VEICULOS PESADOS * ✘ SIM NÃO
HEAVY VEHICLES
VEICULOS 4X4 * ✘ SIM NÃO
VEHICLES 4X4

3. ÁREAS CRITICAS *

O Condutor fica autorizado a conduzir nas seguintes áreas somente com o “De Acordo” do responsável:

LAVRA BARRAGEM UHE

5. RESULTADO DE AVALIAÇAO /EVALUATION RESULTS (Informações restritas ao preenchimento do avaliador)

DATA (dd/mm/aa) Aprovado Reprovado

Date (dd/mm/yy) Pass Fail
PROVA TEÓRICA
THEORY TEST 05/10/2021 ☐ ☐
PROVA PRÁTICA
PRACTICE TEST 05/10/2021 ☐ ☐

6. DADOS DO TREINADOR.

Nome e Assinatura do Avaliador Responsável de Treinamento SESMT

Evaluator Name and Signature SESMT Training Responsible Signature

* Preenchimento obrigatório

Sua segurança é nossa preocupação, mas é SUA RESPONSABILIDADE!

Informações e dúvidas pelo e-mail: sesmtptg@mtaboca.com.br
Última Revisão: REV. 01 - 08/06/2021