TRATAMENTO DO HIPOTIROIDISMO E DO HIPERTIROIDISMO

HORMONAS DO HIPOTÁLAMO E DA HIPÓFISE HORMONAS DA TIROIDE

Hormonas da hipófise anterior (adeno-hipófise):

• ACTH (corticotropina; hormona corticotrópica)
• GH (somatotropina; hormona de crescimento)
• FSH (hormona folículo estimulante)
• LH (hormona luteinizante)
• TSH (hormona estimuladora da tiroide)
• Prolactina.

Hormonas da hipófise posterior (neuro-hipófise):

• Ocitocina
• Vasopressina (hormona antidiurética).

→ No caso da tiroide, o hipotálamo secreta a hormona TRH que atua sobre a adeno-hipófise. Esta, por
sua vez, produz a hormona TSH, que irá estimular a tiroide a produzir a T3 e T4.
EFEITO DE FEEDBACK NEGATIVO
- Apenas as hormonas livres participam no mecanismo de feedback negativo.
- Existem proteínas de ligação circulantes que protegem as hormonas da tiroide
da degradação.
- A somatostatina é uma hormona produzida nas células delta do pâncreas que
vai regular os níveis de insulina e glucagon. Contudo, também pode ser produzida
no hipotálamo e, desta forma, atuar ao nível da adeno-hipófise inibindo a
secreção da hormona estimuladora da tiroide (TSH).

Se há muito produto no final → ocorre feedback negativo ao nível da hipófise e ao nível do hipotálamo.
 HIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO

→ Bradicardia (<50bpm) → Taquicardia (>100bpm)

→ ↓ Débito cardíaco → ↑ Débito cardíaco
→ ↑ Massa corporal → ↓ Massa corporal
→ Intolerância ao frio → Intolerância ao calor
→ Hipoglicemia → Hiperglicemia
→ Obstipação → Diarreia

Outros sintomas: edema na zona dos olhos; retenção de líquidos; perda de audição; baixa Outros sintomas: exoftalmia; osteoporose; arritmias, fibrilação auricular ou ventricular;
estatura, cretinismo; aterosclerose; pele seca e escamosa, etc. hipertermia, sudorese; tremores; insónias; fraqueza muscular; sensibilidade à luz, etc.

- Pode surgir bócio. - Pode surgir bócio.

- A causa mais comum é uma doença autoimune denominada tiroidite de Hashimoto. - A causa mais comum é uma doença autoimune denominada doença de Graves
(indivíduos apresentam exoftalmia – saliência do globo ocular).

FARMACOTERAPIA
FARMACOTERAPIA
Fármaco Indicações terapêuticas/Observações
- Tratamento padrão do hipotiroidismo → T4. Fármaco Indicações terapêuticas/Observações
- É convertida em T3 ao nível dos órgãos periféricos. - Tioaminas que inibem a síntese das hormonas da tiroide.
- Mais bem tolerada e com > t1/2 do que a T3. - O propiltiouracilo (PTU) bloqueia também a conversão periférica de T4
- Administrada uma vez ao dia → equilíbrio é alcançado entre 6 a 8 Propiltiouracilo a T3.
Levotiroxina semanas. Tiamazol - O metimazol é preferido ao PTU porque > t1/2 e < incidência de efeitos
sódica - Efeitos adversos incluem nervosismo, palpitações, taquicardia, (Metimazol) adversos.
intolerância ao calor e perda inexplicada de massa corporal. - O PTU é recomendado durante o 1.º trimestre da gravidez (metimazol
- Fármacos que induzem o citocromo P450 (fenitoína, rifampicina e → > risco de efeitos teratogénicos).
fenobarbital) → ↑ metabolismo. - O PTU foi associado com hepatotoxicidade e, raramente, com
- O organismo não tem capacidade de diferenciação entre a levotiroxina agranulocitose
endógena e exógena. - Usado para tratar a tempestade tiroideia ou previamente à cirurgia (↓
Liotironina - T3 Iodeto vascularização).
Mistura T4: T3 - Mistura 4:1 de levotiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3), com o nome - Inibe a iodinação das tirosinas (efeito Wolff-Chaikoff).
Liotrix. - Tratamentos de curta duração por via oral.
- Os efeitos adversos incluem lesões, feridas na mucosa oral e garganta,
edema da língua ou laringe e gosto metálico na boca.
- No caso do paciente ser uma grávida → monitorização das hormonas T3 , T4, e da parte Iodeto - Utilizado na destruição da tiroide.
cardíaca, aumentar 30% na dose de levotiroxina. Suplementação com ácido fólico e iodo. radioativo - Captado pelas células foliculares da tiroide.
Bloqueadores - Propranolol (β1, β2), metoprolol (β1) e atenolol (β1).
adrenérgicos β - Adjuvantes do tratamento da tirotoxicose e crises tirotóxicas.

Alguns fármacos que interferem com a tiroide

→ Lítio – usado na profilaxia e tratamento dos transtornos bipolares e depressão major recorrente. Este ↓ função tiroide → hipotiroidismo (depressão).
→ Amiodarona – é um antiarrítmico da classe III (bloqueia canais de potássio). Contém iodo e pode causar hipotiroidismo ou hipertiroidismo.
 CORTICOTERAPIA + DISFUNÇÃO ADRENAL
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-SUPRARRENAL
→ Hipotálamo secreta CRH que vai atuar ao nível da adeno-hipófise.
→ ACTH vai atuar ao nível da suprarrenal.
SABER QUE
- Existem 3 camadas da suprarrenal (da mais externa para mais interna): zona glomerulosa,
onde se produz a aldosterona; zona fasciculada, onde é produzido o cortisol; zona reticular,
onde se produzem anabólicos e as hormonas sexuais.
- Na medula suprarrenal, camada mais interna, é constituída pelas células cromafins que
sintetizam e secretam as catecolaminas: adrenalina ou epinefrina (80%) e noradrenalina ou
norepinefrina (20%).
- O principal estímulo para o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal é a angiotensina II, é esta
que vai estimular a produção de aldosterona.
MINERALOCORTICOIDES
- A aldosterona tem um papel importante no controlo da pressão arterial, homeostasia e ao
nível dos eletrólitos. A aldosterona Na+ e H2O e  K+ e H+.
- Têm um efeito retentor de sal.
GLICOCORTICOIDES
o Anti-inflamatórios potentes, pois inibem a fosfolipase A2, ↓ libertação de histamina e ↓
produção e libertação de citocinas pró-inflamatórias
o Imunossupressores potentes (↓ linfócitos).
o ↑ resistência ao stress.
o ↑ glicemia (↑ gliconeogénese), por ↑ do cortisol e inibição da glicólise.
o ↑ catabolismo proteico – fraqueza muscular.
o ↑ lipólise.
o ↓ absorção intestinal de Ca2+ e ↓ formação do osso – osteoporose (efeito adverso).
O cortisol é uma hormona catabólica, degrada proteínas e lípidos.
Porque é que os corticoides são anti-inflamatórios mais potentes que os AINEs?
→ Porque os corticoides ao inibirem a fosfolipase A2 vão inibir por completo a cascata
do ácido araquidónico.

Indicações terapêuticas dos
glicocorticoides
Alívio dos sintomas inflamatórios
Tratamento de alergias
Tratamento de reposição na insuficiência
suprarrenal primária (doença de Addison)
Tratamento de reposição na insuficiência
suprarrenal secundária ou terciária
Diagnóstico da síndrome de Cushing (↑
cortisol)
Tratamento de reposição na hiperplasia
suprarrenal congénita
Aceleração da maturação pulmonar
Na gravidez
Fármaco/Observações
Artrite reumatoide, condições inflamatórias da
pele, asma, doença intestinal inflamatória
ativa, etc.
Rinite alérgica e reações alérgicas devido a
fármacos, soro e transfusões.
- Hidrocortisona
- Fludrocortisona.
- Hidrocortisona
- Teste de supressão com a dexametasona,
esta inibe a libertação de cortisol em
indivíduos normais, mas não naqueles com a
síndrome de Cushing.
Administração de corticosteroides para
normalizar os níveis hormonais, inibindo a
libertação de CRH e ACTH.
- Betametasona ou dexametasona por via IM
- Usar a prednisona (pró-fármaco) → ↓ efeitos
fetais.
- Utilização de corticosteroides em doses consideráveis por mais de 2 semanas → ocorre
inibição do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, este não está funcional, uma vez que está a
receber corticoides exógenos, indistinguíveis dos endógenos pelo organismo → Logo, não
fazer interrupção abrupta destes, mas sim administração do fármaco em dias alternados,
prevenindo assim este efeito.
- A insuficiência suprarrenal aguda pode ocorrer após a interrupção abrupta do tratamento
prolongado com doses elevadas de glicocorticoides.
EFEITOS ADVERSOS dos glicocorticoides
Os efeitos adversos dependem da dose total administrada e da duração do tratamento.
- ↓ Crescimento em crianças; Glaucoma, cataratas; Distribuição centrípeta da gordura
corporal; Osteoporose; Imunossupressão (↑ risco de infeções); Hiperglicemia e Hipocalemia;
Hirsutismo; Distúrbios emocionais (euforia/depressão); ↑ apetite; Edema periférico;
Hipertensão arterial; Face de lua cheia e pescoço de búfalo.
NOTA: No síndrome de Cushing ocorre um ↑ do cortisol, doentes apresentam todos estes
sintomas.
- A osteoporose é o efeito adverso mais comum. Ocorre devido à ↓ absorção intestinal de
Ca2+, ↓ formação do osso e ↓ síntese de hormonas sexuais. Suplementação com Ca2+ e
vitamina D.
No caso de a osteoporose ter sido induzida por glicocorticoides – tratamento com
bifosfonatos.
INIBIDORES DA BIOSSÍNTESE OU FUNÇÃO DOS ADRENOCORTICOIDES
Fármaco Comentários
- Antifúngico que inibe fortemente a síntese de todas as hormonas
Cetoconazol esteroides gonadais e suprarrenais.
- Usado no tratamento de pacientes com síndrome de Cushing.
- Diurético poupador de potássio (antagonista da aldosterona).
- Eficaz no hiperaldosteronismo e na hipertensão arterial.
Espironolactona - Usada na insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida.
- Tratamento do hirsutismo na mulher.
- Efeitos adversos incluem hipercalemia, ginecomastia, irregularidades
menstruais e erupções cutâneas.
Eplerenona - Diurético poupador de potássio (antagonista da aldosterona).
- Tratamento da hipertensão arterial e da IC com fração de ejeção reduzida.
 DISFUNÇÃO ADRENAL Síndrome de Cushing

Tipos de insuficiência adrenal: - Hipercortisolismo, ocorre ↑ cortisol.

Causas:

Características clínicas: distúrbios neuropsiquiátricos, aterosclerose arterial e doença vascular,

doença cardíaca, esteatose hepática, osteoporose, miopatia, infertilidade e disfunção sexual,
obesidade visceral e infeções.

Doença de Addison
Tratamento: Pasireotido, Cabergolina, Cetoconazol, Metirapona, Mitotano e Mifepristona.
- Insuficiência adrenal primária, ocorre ↓ cortisol e ↓ aldosterona.

Características clínicas: fadiga, irritabilidade, depressão, falta de apetite e perda de peso,

hiperpigmentação da pele, náuseas, vómitos, diarreia, dores musculares e nas articulações.

Tratamento
 ANTIDIABÉTICOS

PÂNCREAS ENDÓCRINO DIABETES MELLITUS

Hiperglicemia → Poliúria, polidipsia, polifagia e perda de massa corporal (os 4 P’s).

Existem diferentes TIPOS DE DIABETES MELLITUS:

- Tem início na infância ou puberdade, o Tratamento:

indivíduo apresenta-se normalmente
subnutrido.
Diabetes - Prevalente em 5 a 10% dos diabéticos.
tipo 1 - Predisposição genética é moderada.
- Ocorre devido à destruição autoimune
das células β, o que leva à eliminação da
Principais hormonas que regulam a glicemia produção de insulina.
- Ocorre em indivíduos com mais de 35
- Aumentam a glicemia: Glucagon, Cortisol, Adrenalina, Hormona de crescimento (GH) anos, que geralmente se encontram
obesos.
- Diminuem a glicemia: Insulina - É prevalente em 90 a 95 % dos
Diabetes diabéticos.
tipo 2 - Predisposição genética é muito alta.
- Deve-se à incapacidade das células β em
produzir quantidades apropriadas de
insulina, resistência à insulina ou a outros
defeitos.
- Controlar a hiperglicemia, evitar
a cetoacidose e manter níveis
aceitáveis de HbA1C.
- Tratamento com insulina.
Tratamento:
- Controlar a hiperglicemia e
evitar o desenvolvimento de
complicações a longo prazo.
- ↓ resistência à insulina (dieta,
exercício físico e ↓ massa
corporal)
- Tratamento com antidiabéticos
orais; a longo prazo, pode ser
necessário utilizar insulina.

- Outros tipos de diabetes: gestacional; Síndrome de Mauriac (diabetes tipo 1 em crianças,

muito grave).

COMPLICAÇÕES da diabetes: hipertensão arterial, microangiopatia (que por sua vez pode
Efeitos da INSULINA levar a AVC, enfarte do miocárdio, doença vascular periférica, diminuição da perfusão
placentária durante a gestação), insuficiência renal, polineuropatia, retinopatia, cataratas,
- Estimula: absorção de glucose; glicólise; glicogénese; síntese proteica; absorção de iões (K+ e úlceras mos pés, entre outras.
PO43-).
DIAGNÓSTICO DA DIABETES
- Inibe: lipólise; glicogenólise; gliconeogénese; proteólise; cetogénese.
• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (ou ≥ 7,0 mmol/l); ou
• Sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l); ou
• Glicemia ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral
(PTGO) com 75 g de glicose; ou
• Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%.
Hemoglobina glicosilada ou glicada (HbA1C) Insulina e seus análogos

- Formada a partir da reação entre a hemoglobina e a glicose.

- Indicador do controlo glicémico → Retrata os valores médios de glicemia durante os últimos
2-3 meses.

Classe Fármacos Modo de administração Observações Efeitos adversos

Farmacológica

Insulina de ação rápida: - Administração por via subcutânea através de Associação de insulinas
Insulina aspártico injeção na coxa, na parte superior do braço ou na - Hipoglicemia
Insulina lispro parede abdominal. - ↓ número de injeções diárias → ↑ adesão à
Insulina glulisina - No entanto, numa emergência de hiperglicemia, terapêutica. - Lipodistrofia (lipohipertrofia e/ou lipoatrofia)
Insulina regular a insulina regular é administrada por via - 70% insulina NPH + 30% insulina regular.
intravenosa. - 50% insulina NPH + 50% insulina regular. - Reações de hipersensibilidade
- Os locais de injeção deverão ser sempre
Insulina de ação alternados dentro da mesma região a fim de - ↑ massa corporal
Insulinas e seus intermédia: reduzir o risco de lipodistrofia e amiloidose Tratamento padrão: 2 injeções diárias.
análogos Insulina neutra com cutânea. - Insulina bifásica (pré-mistura)
protamina Hagedorn - Em geral, não pode ser administrada por via
(NPH) ou insulina intravenosa, uma vez que pode originar uma Tratamento intensivo: 3 ou mais injeções diárias
isofânica hipoglicemia grave. com monitorização frequente da glicemia.
- Não pode ser administrada por via intramuscular, - Insulina bifásica (pré-mistura) + Insulina ação
uma vez que pode alterar a absorção. intermediária + Insulina ação rápida/curta
Insulina de ação longa: - Insulina ação intermédia ou Insulina ação
Insulina glargina prolongada + Insulina ação rápida/curta.
Insulina detemir
 Classe Fármacos Indicações terapêuticas/Observações Efeitos adversos
Farmacológica
- Análogo sintético da amilina indicado como auxiliar da insulina na hora da refeição em pacientes com
Diabetes tipos 1 e 2.
- ↑ saciedade, ↓ esvaziamento gástrico e ↓ secreção pós-prandial de glucagon.
Análogo sintético Pramlintide - Administrada por via subcutânea antes das refeições. - Náuseas, anorexia e vómitos.
da amilina - A dose de insulina deve ser reduzida em 50% (↓ risco de hipoglicemia).
- Não pode ser misturada na mesma seringa com a insulina.

X Evitar em pacientes com esvaziamento gástrico lento, hipersensibilidade ao cresol ou hipoglicemia.

- Incretinomiméticos usados no tratamento de pacientes com Diabetes tipo 2.
- Agonistas do recetor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) apresentando várias ações anti-
Exenatido hiperglicemiantes desse mesmo GLP1.
Incretinomiméticos Liraglutido - ↑ secreção de insulina dependente de glicose, ↓ esvaziamento gástrico, ↑ sensação de saciedade (↓ - Náuseas, vómitos, diarreia, obstipação e
ingestão de alimentos), ↓ secreção pós-prandial de glucagon e ↑ proliferação de células β. pancreatite.
- Administração por via subcutânea.

X O exenatido deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal grave.

ANTIDIABÉTICOS ORAIS – Importância na terapêutica da diabetes mellitus tipo 2

Classe Fármacos Indicações terapêuticas/Observações Interações Farmacológicas Efeitos adversos

Farmacológica
Muitas interações farmacológicas
- ↑ libertação de insulina das células β do pâncreas (secretagogos de insulina). - Potenciam os efeitos das sulfonilureias:
Glibenclamida - ↓ produção de glicose pelo fígado e ↑ sensibilidade periférica à insulina. Antifúngicos azóis, Bloqueadores β, - ↑ massa corporal
Gliburida - Usar com precaução na insuficiência hepática ou renal. Cloranfenicol, Claritromicina, IMAOs, (desvantagem, ↑resistência
Sulfonilureias Glipizida - Glipizida ou glimepirida são opções mais seguras na disfunção renal e em pacientes Probenecida, Salicilatos, Sulfonamidas. à insulina), hiperinsulinemia
Glimepirida idosos. - Podem diminuir os efeitos das e hipoglicemia.
- Glibenclamida → ↓ passagem à placenta → pode ser uma alternativa à insulina na sulfonilureias: Antipsicóticos atípicos,
gravidez. Corticosteroides, Diuréticos, Niacina,
Fenotiazínicos, Simpaticomiméticos.
 - ↑ secreção de insulina (secretagogos de insulina) → reguladores glicémicos pós-
prandiais. - Metabolizadas via CYP3A4 → - Hipoglicemia e ↑ massa
Nateglinida - Têm início de ação mais rápido e duração de ação mais curta do que as sulfonilureias. interações com inibidores e indutores corporal em menor
Glinidas Repaglinida - Não devem ser associadas às sulfonilureias (~ mecanismo de ação) → ↑ risco de enzimáticos. extensão do que as
hipoglicemia grave. sulfonilureias.
- Devem ser administradas antes das refeições. X A associação repaglinida e gemfibrozil
- Utilizar com precaução na insuficiência hepática. é contraindicada.

- Fármaco de escolha no tratamento da Diabetes tipo 2.

- ↓ gliconeogénese hepática.
- Sensibilizador à insulina → ↑ captação e o uso de glicose → ↓ resistência à insulina.
- ↓ apetite → Pode ocorrer ↓ massa corporal. - Os efeitos adversos são
Biguanidas - Pode ser usada isoladamente ou em associação com outros antidiabéticos orais ou principalmente
Metformina insulina. gastrintestinais.
- Uso prolongado → Interferência na absorção da vitamina B12. - Náuseas
- É eficaz no tratamento do síndrome do ovário policístico → ↓ resistência à insulina →
↑ ocorrência de ovulação.

X Contraindicada na insuficiência renal devido ao risco de acidose láctica.

- ↓ resistência à insulina atuando como agonistas do recetor ativado por proliferador de
peroxissoma tipo gama (PPARγ) → ↑ sensibilidade à insulina no fígado, músculo
esquelético e tecido adiposo. - ↑ massa corporal → ↑
- ↑ HDL-C. gordura subcutânea e ↑
- Rosiglitazona → ↑ LDL-C e ↑ TG. retenção de líquidos →
- Pioglitazona → ↓ TG. evitar o uso na insuficiência
Tiazolidinadionas Pioglitazona - Usadas em monoterapia ou em associação com outros antidiabéticos orais ou com cardíaca grave.
Rosiglitazona insulina. - Associadas com
- A pioglitazona é o fármaco de 2.ª ou 3.ª escolha no tratamento da diabetes tipo 2. osteopenia e ↑ risco de
- É recomendada monitorização da função hepática. fraturas.
- Rosiglitazona é menos usada → ↑ efeitos adversos (↑ risco de EAM e morte por
doenças cardiovasculares).
- Usadas no síndrome do ovário policístico (↓ resistência à insulina).
- Inibem reversivelmente a α-glicosidase.
- α-glicosidase → hidrolisa hidratos de carbono (carboidratos) em glicose e outros
açúcares simples, logo com a sua inibição não há a degradação de glucose e, - Flatulência, diarreia e
Inibidores da α- Acarbose posteriormente não é absorvida. cólicas intestinais.
glicosidase Miglitol - Administração no início da refeição → ↓ níveis de glicose pós-prandial.
- Os efeitos adversos limitam o uso na prática clínica. (Não são muito utilizados)
- Não devem ser usados em pacientes com doenças crónicas, como doença inflamatória
intestinal, ulcerações no cólon ou obstrução intestinal.
 - Inibem a dipeptidilpeptidase-4 (DPP-4), que é responsável pela inativação da incretina
Alogliptina e do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) → ↑ libertação de insulina em
Inibidores da Linagliptina resposta às refeições e ↓ secreção do glucagon. - Nasofaringite, cefaleia e
dipeptidilpeptidase- Saxagliptina - Usados em monoterapia ou em associação com sulfonilureias, metformina, pancreatite.
4 (DPP-4) Sitagliptina tiazolidinadionas ou insulina.
- Diferentemente dos incretinomiméticos, estes fármacos não causam saciedade e são
neutros em relação à variação da massa corporal.
- Inibem o co-transportador de sódio e glicose 2 (SGLT2) → ↓ reabsorção renal de - Infeções fúngicas genitais
Inibidores do glicose → ↑ excreção urinária de glicose → ↓ glicemia. em mulheres (p. ex.,
co-transportador de Canagliflozina - ↓ reabsorção de sódio → diurese osmótica → ↓ pressão arterial (mas não são candidíase vulvovaginal),
sódio e glicose 2 Dapagliflozina indicados no tratamento da hipertensão arterial). infeções do trato urinário e
(SGLT2) - Administração uma vez ao dia, de manhã. frequência urinária.
- Evitar em pacientes com disfunção renal. - Verificou-se hipotensão em
- Avaliar o estado hídrico do paciente antes de iniciar estes fármacos. pacientes idosos ou sob
tratamento com diuréticos.
- Agonista da dopamina.
Bromocriptina - ↓ HbA1C.
- Eficácia modesta, o perfil de efeitos adversos e o número de administrações limitam o
uso no tratamento da Diabetes tipo 2.
Outros fármacos - Sequestrador de ácidos biliares (↓ LDL-C, ↑ HDL-C).
Colesevelam - ↓ HbA1C.
- Eficácia modesta, o perfil de efeitos adversos e o número de administrações limitam o
uso no tratamento da Diabetes tipo 2.

NOTAS:
Na diabetes tipo 2:
→ Antidiabéticos orais secretagogos de insulina (  secreção de insulina): Sulfonilureias e
Glinidas.
→ Antidiabéticos orais sensibilizadores à insulina (  resistência à insulina): Biguanidas
(Metformina) e Tiazolidinadionas.
→ A pesquisa de glucose na urina (glicosúria) é feita através de tiras reativas → Glicemia >
180 mg/dl. Em condições fisiológicas normais, a glucose não é excretada na urina.
→ Tratamento da hipoglicemia grave (glicemia ≤ 45 mg/dl): Glucagon (injeção subcutânea
ou intramuscular) – Glucagen; Glucose (administração intravenosa).
1. Como 1ª linha temos a metformina (esta é contraindicada em doentes com
insuficiência – passar para uma sulfonilureia ou tiazolidinadiona.
2. Se diabetes não estiver controlada (hemoglobina glicada > 8,5): metformina + outro
AO ou aumentar a dose de metformina.
3. Se doente faz 500mg de metformina e hemoglobina glicosilada não está controlada
→ mudar a dose para 850mg, se não estiver controlada → 1000mg, se mesmo assim
não estiver controlada → adicionar sulfonilureia (estas são a 2ª opção).
4. A opção seguinte será a pioglitazona, se não funcionar passa-se para os outros
fármacos.
 TRATAMENTO DE DISTÚRBIOS ÓSSEO
METABOLISMO ÓSSEO
DISTÚRBIOS ÓSSEOS

- Osteoblastos – formam o osso (formação óssea).
- Osteoclastos – degradam o osso (reabsorção óssea).
Nas mulheres, ocorre um declínio muito acentuado do
metabolismo ósseo aquando da menopausa (50-55 anos). Os
estrogénios mantêm uma homeostasia óssea na mulher,
contudo na menopausa há um declínio destes.
A calcitonina é produzida pelas células parafoliculares (células
C) da tiroide. Esta ↓Ca2+ plasmático; ↓ atividade dos
osteoclastos; ↓ absorção de Ca2+ intestinal; ↓ reabsorção de
Ca2+ pelas células dos túbulos renais; ↑ fixação de Ca2+ e PO3-
4 nos ossos.
o Doença de Paget - Destruição do tecido ósseo, que volta a formar-se, mas com
deformidades → Dor óssea, ossos deformados ou fraturas.
o Osteomalacia - Enfraquecimento e desmineralização de ossos (nas crianças, designa-se
de raquitismo), provocando dor óssea, deformação espinal, fraturas e fraqueza muscular.
Há uma deficiência de vitamina D (e Ca2+). O déficit em vitamina D → doenças mentais.
o OSTEOPOROSE - • Caracteriza-se pela perda progressiva de massa óssea e fragilidade
esquelética. Há um ↑ risco de fraturas (p. ex., vertebrais e da anca) e ocorre em pessoas
idosas de ambos os sexos, mas é mais pronunciada na mulher após a menopausa (↓
estrogénio).
FISIOPATOLOGIA da osteoporose

A paratohormona e 1,25-(OH)2D3 aumentam o cálcio

plasmático.

1,25-(OH)2D3 é a forma ativa da vitamina D.

 TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE

Classe Fármacos Indicações terapêuticas/Observações Efeitos adversos

Farmacológica
Ácido alendrónico – comprimido
oral; administração diária ou
semanal
Ácido ibandrónico – oral/IV; diária
ou mensal (a cada 3 meses)
Ácido zoledrónico – IV;
administração anual
Bifosfonatos Risedronato de sódio – comprimido
oral ou de libertação controlada;
diária ou semanal, mensal ou 2x
por mês
- Fármacos de primeira escolha no tratamento e prevenção da osteoporose pós-menopáusica.
- ↓ reabsorção osteoclástica → ↑ apoptose osteoclástica e ↓ biossíntese do colesterol → ↑ massa óssea e ↓
risco de fraturas.
- ↓ absorção por via oral.
- Eliminação renal → Evitar na insuficiência renal grave. - Diarreia, dor abdominal, dor
musculoesquelética, esofagite e
Modo de administração úlceras esofágicas, osteonecrose
1. Administração com 200-250 ml de água. da mandíbula (via IV, doses
2. Administrar no mínimo 30 minutos (60 minutos para o ácido ibandrónico) antes de ingerir alimentos, elevadas).
bebidas ou outros medicamentos.
3. Permanecer de pé e não se deitar ou inclinar durante pelo menos 30 minutos após a administração (60
minutos para o ácido ibandrónico). (devido à esofagite)

Etidronato - Tratamento de distúrbios ósseos, como a osteoporose e a doença de Paget.

Pamidronato - Tratamento de metástases ósseas e hipercalcemia associada à malignidade.
Tiludronato
- Aprovado para a prevenção e tratamento da osteoporose.
Moduladores - Alternativa na osteoporose pós-menopáusica em mulheres intolerantes aos bifosfonatos. - Sensação de calor, cãibras nas
seletivos dos Raloxifeno - ↑ densidade óssea sem ↑ o risco de cancro endometrial. pernas e risco de
recetores do - ↓ risco de cancro da mama invasivo. tromboembolismo.
estrogénio - ↓ colesterol total e ↓ LDL-C.

- Tratamento da osteoporose em mulheres que têm pelo menos 5 anos de pós-menopausa. - Efeitos adversos da
Calcitonina - ↓ reabsorção óssea e alivia a dor associada com a fratura osteoporótica. formulação intranasal incluem
(de salmão) - Menos eficaz do que os bifosfonatos. rinite e outros sintomas nasais.
- Reservada para os pacientes intolerantes aos outros fármacos. - ↑ risco de malignidades.
- Disponível em formulações intranasal e parentérica (pouco usada).
- Anticorpo monoclonal que atua no recetor ativador do fator nuclear kappa-B e ↓ formação de osteoclastos e a - ↑ risco de infeções, reações
Outros sua função. dermatológicas, hipocalcemia,
fármacos Denosumab - Tratamento da osteoporose pós-menopáusica em mulheres com elevado risco de fraturas ou que não toleram osteonecrose da mandíbula e
ou não respondem aos outros tratamentos. fraturas atípicas.
- Administração subcutânea a cada 6 meses.
- Forma recombinante da paratohormona (PTH) humana que é administrada por via subcutânea, diariamente,
Teriparatida para o tratamento da osteoporose.
- É o primeiro fármaco aprovado para a osteoporose que estimula a formação óssea (os outros fármacos inibem
a reabsorção óssea) → ↑ atividade osteoblástica.
- Reservada para pacientes com elevado risco de fraturas e que não toleram os outros fármacos.
- Tratamento da deficiência alimentar do cálcio e da vitamina D para reduzir a perda óssea relacionada com a - Os principais efeitos
Cálcio + Carbonato de cálcio + colecalciferol idade e prevenir a ocorrência de fraturas. indesejáveis são anorexia,
Vitamina D - Colecalciferol (vitamina D3) → ↑ absorção intestinal do Ca2+. náuseas, vómitos, obstipação,
Fosfato tricálcico + colecalciferol - Contraindicação nas situações de hipercalcemia, hipercalciúria, insuficiência renal grave (depuração da diarreia, dor epigástrica,
creatinina inferior a 20 ml/min) e cálculos renais.
 Gluconato de cálcio + - Interação com diuréticos tiazídicos (↑ risco de hipercalcemia), colestiramina (↓ absorção da vit. D), cefaleias, fraqueza, apatia e
hidrogenofosfato de cálcio + corticosteroides (↓ absorção do Ca2+), tetraciclinas e quinolonas (o Ca2+ ↓ absorção), e levotiroxina (o Ca2+ ↓ sonolência.
colecalciferol absorção).

NOTAS:

→ Em termos de capacidade antirreabsortiva:

→ Resumindo, temos os bifosfonatos como 1ª linha, se estes não funcionarem, se doente

não os tolerar ou haver contraindicação → passar para o raloxifeno, se este não
funcionar → utilizar calcitonina, denosumab ou teriparatida. Se risco de osteoporose fôr
baixo cálcio + vitamina D.

Fármacos que podem contribuir para a perda óssea ou aumentar o risco de fraturas

- Glicocorticoides (p. ex., hidrocortisona).

- Inibidores da bomba dos protões (p. ex., omeprazol).

- Furosemida.

- Heparina.

- Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (p. ex., fluoxetina).

- Anticonvulsivantes (p. ex., fenitoína).

- Inibidores da aromatase (p. ex., anastrozol).

- Acetato de medroxiprogesterona.

- Tiazolidinadionas (p. ex., pioglitazona).

- Antiácidos de alumínio.
 FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

OBESIDADE

o Indivíduos com um índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2.

o Ocorre quando o consumo de calorias excede o gasto calórico.
o As condições genéticas, metabólicas, comportamentais, ambientais, culturais e
socioeconómicas também contribuem.
o Indivíduos cujo IMC é ≥ 30 kg/m2 ou ≥ 27 kg/m2 com duas comorbilidades no mínimo (p.
ex., hipertensão arterial e diabetes) são considerados candidatos potenciais para o
tratamento farmacológico.

ABORDAGEM DO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A 1ª linha no tratamento farmacológico é o Liraglutido (tem a desvantagem de ser administrado

por via subcutânea e apresenta como efeito indesejável pancreatite). Se o Liragutido não
funcionar → passamos para o Orlistato ou Bupropiom + Naltrexona.

O seguinte gráfico demonstra que o orlistato após 1 ano de utilização deixa de ser tão eficaz,
desenvolvendo uma resistência a este.

NOTA: Excesso de peso quando IMC≥ 25 Kg/m2 e perímetro abdominal é ≥ 80 cm nas mulheres
e ≥94 cm nos homens.

A utilização de fármacos não é a 1.ª linha no tratamento da obesidade, mas sim a terapêutica
não farmacológica (alteração do estilo de vida).

No caso de um indivíduo (que tem obesidade grau III ou obesidade grau II com comorbilidades)
que mudou de estilo de vida e iniciou a terapêutica farmacológica, não conseguindo, mesmo
assim, diminuir o peso, tem como última opção a cirurgia bariátrica.

Em Portugal, para o tratamento farmacológico da obesidade temos o Liraglutido (também

utilizado na terapêutica dos diabetes tipo 2), o Orlistato (só utilizado quando IMC≥ 28 Kg/m2) e
o Bupropiom + Naltrexona.
 Classe Fármacos Indicações terapêuticas/Observações Efeitos adversos
Farmacológica
- Indicado como complemento de uma dieta reduzida em calorias e de um aumento da atividade física para o controlo do peso
em doentes adultos com um IMC inicial ≥ 30 kg/m² (obesidade) ou ≥ 27 kg/m² (excesso de peso) na presença de, pelo menos,
uma comorbidade relacionada com o peso, como disglicemia (pré-diabetes ou diabetes mellitus tipo 2), hipertensão arterial, - Náuseas, vómitos, diarreia,
dislipidemia ou apneia obstrutiva do sono. obstipação e pancreatite.
Liraglutido - O tratamento deve ser interrompido após 12 semanas com uma dose de 3,0 mg/dia, caso os doentes não tenham perdido,
pelo menos, 5% do seu peso corporal inicial.
- Agonista do recetor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) apresentando várias ações anti-hiperglicemiantes.
Anorexígenos - ↑ secreção de insulina dependente de glicose, ↓ esvaziamento gástrico, ↑ sensação de saciedade (↓ ingestão de alimentos),
(supressores do ↓ secreção pós-prandial de glucagon e ↑ proliferação de células β.
apetite) - Administração por via subcutânea.
- Aminas simpaticomiméticas relacionadas estruturalmente com as anfetaminas (estas aumentam o metabolismo basal,
organismo vai queimar mais calorias). - Xerostomia, cefaleias, insónias
- Fentermina → ↑ libertação de noradrenalina e dopamina (↓ recaptação) → ↓ apetite. e obstipação.
Fentermina - Dietilpropiona → Possui um efeito semelhante à noradrenalina (↓ apetite).
Dietilpropiona - Desenvolve-se tolerância ao efeito de redução de massa corporal. NOTA: Efeito indesejável das
- Há potencial risco de dependência ou abuso. anfetaminas é a estimulação
- ↑ frequência cardíaca e ↑ pressão arterial → Evitar utilização em pacientes com histórico de hipertensão arterial não cardíaca.
controlada, doença cardíaca, arritmias, insuficiência cardíaca ou acidente vascular cerebral (AVC).
- O uso concomitante de anorexígenos e inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) ou outros agentes simpaticomiméticos deve
ser evitado.
- Indicado, em associação com uma dieta moderadamente hipocalórica, no tratamento de doentes obesos com um IMC ≥ 30
Kg/m2 ou em doentes com excesso de peso (IMC ≥ 28 Kg/m2) com fatores de risco associados. - Efeitos adversos
- Inibe as lipases gástricas e pancreáticas → ↓ hidrólise dos lípidos → ↓ absorção dos lípidos (30%) → ↓ ingestão calórica → ↓ gastrointestinais consideráveis
peso corporal. (flatulência, urgência fecal,
- Não é necessário ajuste da dose em pacientes com disfunção renal ou hepática. defecação aumentada, etc.) →
Inibidores da Orlistato - Uso concomitante de colestiramina e dieta pobre em lípidos → ↓ efeitos adversos. ↓ consumo de alimentos.
lipase - ↓ absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e β-carotenos → Suplementação multivitamínica (tomar 2h antes ou A flatulência é a principal causa
depois). para a não adesão à terapêutica.
- Não aumenta a frequência cardíaca nem a pressão arterial.
- Podem ocorrer raramente
X Contraindicado em tratamento concomitante com ciclosporina, varfarina ou outros anticoagulantes orais, síndrome de mal pancreatite e lesão hepática.
absorção crónica, colestase, gravidez e amamentação.
- Agonista do recetor 5-HT2c existentes no SNC → ↑ ativação de recetores da melanocortina → ↓ apetite.
- Utilizada no controlo crónico do peso. - Náuseas, cefaleias, xerostomia,
- Descontinuar o fármaco se o paciente não reduz a sua massa corporal em pelo menos 5% após 12 semanas de utilização. tonturas, obstipação e letargia.
Agonistas Lorcaserina - Pode causar alterações de humor e ideias suicidas → Não é recomendável para pacientes com depressão.
serotoninérgicos - Os pacientes devem ser monitorizados sobre o desenvolvimento da síndrome serotonínica* ou síndrome neuroléptica *Síndrome da serotonina –
maligna. Pacientes, normalmente, são acompanhados por equipa multidisciplinar. Hipertermia, rigidez muscular,
- Evitar o uso concomitante com inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs), IMAOs ou outros fármacos sudorese, mioclonia, alterações
serotoninérgicos (↑ risco de síndrome serotonínica). no estado mental e alterações
- A valvopatia, que pode levar à hipertensão pulmonar, parece estar ligada aos recetores 5-HT2B. nos sinais vitais.
 - Indicação, como adjuvante de uma dieta baixa em calorias e com aumento da atividade física, para o tratamento do peso em
doentes adultos (≥ 18 anos) com um IMC ≥ 30 kg/m2 (obesos) ou ≥ 27 kg/m2 (excesso de peso) na presença de uma ou mais - Náuseas (muito frequentes),
comorbidades relacionadas com o peso (p. ex., diabetes tipo 2, dislipidemia ou hipertensão arterial). obstipação (muito frequentes),
- O tratamento deve ser descontinuado após 16 semanas, se os doentes não tiverem perdido pelo menos 5% do seu peso vómitos (muito frequentes),
Bupropiom + corporal inicial. tonturas (frequentes) e
Naltrexona - Bupropiom → Antidepressivo atípico que inibe a recaptação da dopamina e da noradrenalina (este antidepressivo apresenta o xerostomia (frequentes).
(Comprimidos de efeito adverso de perda de peso).
libertação prolongada) - Naltrexona → Antagonista dos recetores opioides.
- ↓ apetite (efeitos neuroquímicos não são totalmente conhecidos).

Associação de X Esta associação não deve ser utilizada durante a gravidez ou em mulheres que estão a tentar engravidar, e durante a
fármacos amamentação.
- Uso prolongado no tratamento da obesidade.
- Topiramato → Agente antiepilético de 2.ª geração (anticonvulsivante) que causa ↓ massa corporal.
- Fentermina → Antagoniza a sedação do topiramato e promove perda de peso adicional.
- Descontinuar o tratamento se o paciente não reduz 5% de massa corporal após 12 semanas.
Fentermina + - O uso de diuréticos não poupadores de potássio com esta associação pode aumentar o risco de hipocalemia.
Topiramato - O topiramato é um inibidor fraco da anidrase carbónica → ↑ risco de cálculos renais com o uso de outros inibidores desta
enzima.
- O topiramato pode diminuir a eficácia dos contracetivos orais.

X Associação contraindicada durante a gravidez (topiramato → malformações fetais).

X Evitar uso com IMAOs devido à possibilidade da síndrome serotonínica (fentermina).
 CONTRACEÇÃO + MENOPAUSA

Eixo hipotálamo-hipófise-ovários
Hipotálamo produz GnRH, que vai atuar ao nível da adeno-
hipófise, esta por sua vez produz LH e FSH que são
gonadotropinas ou gonadotrofinas.
As gonadotrofinas atuam ao nível dos ovários, que vão
produzir estrogénios e progesterona. Estes têm efeito
negativo ao nível do hipotálamo e da adeno-hipófise. Os
ovários também produzem as inibinas e as ativinas.
Etinilestradiol tem um efeito negativo, principalmente ao
nível da adeno-hipófise (e também ao nível do hipotálamo)
logo não vai haver ovulação ao 14º dia.
Excesso de estrogénios: Infertilidade (devido à diminuição de gonadotropinas – sem maturação
folicular e sem menstruação), trombose (tendência de coagulação aumenta), crescimento
retardado (em crianças: maturação sexual e crescimento acelerados – fusão epifisária
prematura).
Deficiência de estrogénios: infeções vaginais (devido à proliferação e descamação do epitélio
vaginal), osteoporose (formação de 25-OH-D3 diminui), estatura alta (em crianças: fusão
epifisária retardada), aterosclerose (↓ HDL e ↑LDL-C, ↓ VLDL-C), amenorreia (sem maturação
da mucosa uterina), sem características sexuais distintas (ductos na glândula mamária).
Excesso de progestagénios: diabetes mellitus (provoca uma resistência à insulina), natriurese
(devido a uma ação antimineralocorticoide), hiperventilação (devido ao aumento do
metabolismo basal e da temperatura corporal).

Deficiência de progestagénios: amenorreia (sem maturação da mucosa uterina), sem

características sexuais distintas (alvéolos na glândula mamária).
Estrogénios

• Estradiol (17 β-estradiol) – É o estrogénio mais potente, produzido e secretado pelos

ovários. Principal estrogénio na mulher antes da menopausa.
• Estrona - Metabolito do estradiol, contém 1/3 da potência deste. É o estrogénio circulante
primário depois da menopausa.
• Estriol - Metabolito do estradiol, menos potente do que o estradiol. É o principal estrogénio
produzido pela placenta.

Classe Farmacológica Fármacos Indicações terapêuticas/Observações Interações Efeitos adversos

Farmacológicas
Efeitos dos estrogénios ao nível:
• Osso - ↑ crescimento via osteoblastos (aumento da produção óssea). - Mastalgia, ↑ sensibilidade
• Órgãos endócrinos - ↑ resposta à progesterona. das mamas, hipertensão
• Fígado - ↑ fatores de coagulação, ↑ proteínas ligantes de esteroides, ↓ colesterol total e LDL- arterial, tromboembolismo,
C e ↑ HDL-C. enfarte do miocárdio, edema
• Órgãos reprodutores - ↑ crescimento uterino, ↑ crescimento vaginal e das tubas uterinas periférico, náuseas, ↑ risco
Estradiol (trompas de Falópio), ↑ crescimento das mamas, ↑ secreção de muco cervical, ↑ recetores de cancro do endométrio, ↑
Estrona de LH nas células da granulosa. risco de cancro da mama.
Estrogénios Etinilestradiol
Mestranol Indicações terapêuticas: - O aumento do risco de
- Tratamento hormonal pós-menopausa: ↓ sintomas da menopausa (p. ex., instabilidade cancro do endométrio pode
vasomotora (“ondas de calor”) e atrofia vaginal). A associação com progestagénio em mulheres ser neutralizado incluindo um
com o útero intacto (↓ risco de carcinomas endometriais). Se útero for removido na mulher, a progestagénio no
terapia hormonal é só com estrogénios. tratamento.
 - Contraceção: A associação de estrogénio com progestagénio proporciona uma contraceção
eficaz por via oral, transdérmica ou vaginal.
- Outros usos: A associação de estrogénio com progestagénio é utilizada para ↑ desenvolvimento
das características sexuais secundárias na mulher jovem com hipogonadismo primário. A
associação de estrogénio com progestagénio é utilizada em mulheres que têm menopausa
prematura ou insuficiência ovariana prematura.

Tamoxifeno → Tratamento do cancro da mama metastático. É utilizado também como adjuvante - Sensação de calor
após mastectomia ou radiação no cancro da mama. E ↓ risco de cancro da mama em pacientes - O tamoxifeno é (Tamoxifeno, Toremifeno,
de ↑ risco. Contudo, ↑ risco de cancro do endométrio, enquanto raloxifeno ↓ risco deste biotransformado por Raloxifeno, Clomifeno)
Bazedoxifeno cancro. várias isoenzimas do - Hiperplasia do endométrio e
Moduladores Clomifeno Raloxifeno → Tratamento e prevenção da osteoporose na mulher após a menopausa (a densidade citocromo P450 (↑ malignidades (Tamoxifeno)
seletivos do recetor Ospemifeno dos ossos da bacia aumenta na mulher na pós-menopausa). E↓ risco de cancro da mama em interações). É um - Cãibras nas pernas
do estrogénio Raloxifeno pacientes de ↑ risco. inibidor da CYP3A4 e (Raloxifeno)
(MSREs) Tamoxifeno Clomifeno → induz a ovulação, logo é utilizado no tratamento da infertilidade associada com da glicoproteína P. - Náuseas (Tamoxifeno,
Toremifeno ciclos anovulatórios. - A colestiramina pode Toremifeno, Clomifeno)
Ospemifeno → Tratamento da dispareunia (dor na relação sexual) na menopausa. diminuir - ↑ Risco de trombose
Toremifeno → Tratamento hormonal de primeira linha do cancro da mama metastático, significativamente a venosa profunda e de
hormono-dependente, nas pacientes pósmenopáusicas. absorção do raloxifeno embolismo pulmonar
(evitar uso (Raloxifeno)
Apresentam agonismo ou antagonismo seletivo do recetor do estrogénio. concomitante). - Cefaleias, distúrbios visuais,
crescimento dos ovários,
Risco de partos múltiplos
(duplos ou triplos) -
Clomifeno
Efeitos dos progestagénios ao nível:
• Mamas: ↑ desenvolvimento lobular e ↓ produção de leite. - Cefaleias, depressão, ↑
Noretisterona • Órgãos reprodutores: ↓ crescimento endometrial e ↑ secreções endometriais (as secreções massa corporal, alterações na
Desogestrel mucosas tornam-se mais espessas). libido.
Progestagénios Dienogest • Temperatura: ↑ temperatura interna.
Drospirenona
Etonogestrel Indicações terapêuticas:
Levonorgestrel - Contraceção: A associação de estrogénio com progestagénio proporciona uma contraceção
Medroxiprogesterona eficaz por via oral, transdérmica ou vaginal. O acetato de medoxiprogesterona → Contracetivo
Norelgestromina injetável.
Norgestimato - Tratamento de deficiência hormona (mulheres pós-menopausa, quando onúcleo está intacto).
Norgestrel - Sangramento uterino, dismenorreia, controlo da endometriose e infertilidade.
Progesterona

- Antagonista da progesterona com atividade agonista parcial. - Sangramento uterino

Antagonistas da Mifepristona - Utilizada para a interrupção da gravidez (↓ ação da progesterona e ↑ contrações uterinas). significativo e a possibilidade
progesterona - Utilizada com o misoprostol, um análogo das prostaglandinas administrado por via oral ou de aborto incompleto.
intravaginal, para induzir contrações uterinas. (associação sinérgica)
Agonista/Antagonista Acetato de ulipristal
da progesterona

CONTRACETIVOS

Classe de Comentários MECANISMO DE AÇÃO dos contracetivos

contracetivos • Estrogénio → Faz efeito de feedback negativo na libertação de LH e FSH pela hipófise
- Forma mais comum de contraceção (via oral): estrogénio + evitando a ovulação.
progestagénio. • Progestagénio → Espessa o muco cervical dificultando o deslocamento dos
Associação de - Administração por 21 a 24 dias, seguidos de 4 a 7 dias de placebo (28 espermatozoides. A retirada do progestagénio estimula o sangramento menstrual durante
contracetivos orais dias).
a semana com placebo.
- Estrogénio mais comum: etinilestradiol.
- Progestagénios mais comuns: noretisterona, acetato de noretisterona,
levonorgestrel, desogestrel, norgestimato e drospirenona.
Adesivo - Contém etinilestradiol (estrogénio) e norelgestromina (progestagénio). POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO
transdérmico - Aplicação semanal, durante 3 semanas, no abdómen, tronco ou
nádegas. (Como iniciar)
Anéis vaginais - Contém etinilestradiol (estrogénio) e etonogestrel (progestagénio).
- O anel é introduzido na vagina e permanece durante 3 semanas. • Sem utilização prévia de um contracetivo hormonal no mês anterior: A toma dos
Pílulas apenas de - Geralmente contêm noretisterona. comprimidos deverá iniciar-se no 1.º dia do ciclo menstrual da mulher (isto é, no primeiro
progestagénios - Menos eficaz do que as pílulas combinadas dia da menstruação).
- O acetato de medroxiprogesterona é administrado por injeção IM ou • É possível iniciar nos dias 2-5, mas durante o primeiro ciclo recomenda-se a utilização de um
Progestagénio SC a cada 3 meses. método contracetivo de barreira adicional para os primeiros 7 dias de toma de comprimidos.
injetável - O ↑ massa corporal é um efeito adverso comum.
- ↓ densidade óssea e predispõe as pacientes a osteoporose e/ou (Como tomar)
fraturas.
• Os comprimidos devem ser tomados todos os dias à mesma hora, se necessário com um
Implantes de - O implante de etonogestrel, após colocação subdermal (cirúrgica),
progestagénios proporciona contraceção durante 3 anos. pouco de líquido, pela ordem indicada no blister.
- Efeitos adversos incluem sangramento menstrual irregular e cefaleias. • Diariamente deverá tomar um comprimido durante 21 dias consecutivos.
- Sistema intrauterino de levonorgestrel. • O blister seguinte deverá ser iniciado após um intervalo de 7 dias sem toma de comprimidos,
Dispositivo - Método altamente eficaz de contraceção durante 3 a 5 anos (duração durante o qual ocorre habitualmente uma hemorragia de privação normalmente 2 a 3 dias
intrauterino (DIU) da utilização do DIU tem a ver com a dose de levonorgestrel que tem). após o último comprimido e poderá não terminar antes do início do novo blister.
com progestagénio - Evitar em doença inflamatória pélvica ou anamnese de gestação
ectópica. (O que fazer quando houver esquecimento da toma)
- Doses elevadas de levonorgestrel (mais bem tolerado) ou doses altas
• Se o atraso na toma de qualquer comprimido for inferior a 12 horas, não há redução da
Contraceção de de etinilestradiol + levonorgestrel → Deve ser feita logo após a relação
emergência ou até 72 horas após a relação. proteção contracetiva → A mulher deverá tomar o comprimido logo que se lembre e
- Alternativa: acetato de ulipristal (agonista/antagonista da deverão ser tomados os restantes comprimidos à hora habitual.
progesterona) → Até 5 dias depois do coito.
• Se o atraso na toma de qualquer comprimido for superior a 12 horas, a proteção
contracetiva poderá estar reduzida → A utilizadora deverá tomar o último comprimido
esquecido logo que se lembre, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao
mesmo tempo. Os restantes comprimidos serão tomados à hora habitual.
MENOPAUSA
- Ocorre entre os 45-55 anos, e está relacionada com a última menstruação. Mulher perde a
fertilidade, apresentando diminuição de estrogénios e progestagénios - o que vai desencadear
vários sintomas, como por exemplo, os afrontamentos, aumento do peso, sintomas vasomotores,
ansiedade e depessão, etc.

EFEITOS ADVERSOS dos contracetivos FARMACOTERAPIA

• Estrogénios: Ingurgitamento das mamas (aumento da produção de leite, provoca dor),

retenção de líquidos, cefaleias, náuseas.
• Progestagénios: Depressão, mudanças na libido, hirsutismo (crescimento dos pelos em
zonas onde só os homens têm), acne.

Efeitos adversos graves (p. ex., tromboembolismo, EAM e AVC) são mais comuns em mulheres
com mais de 35 anos e fumadoras.

• Os contracetivos orais diminuem o risco de cancro cervical e dos ovários.

• São contraindicados em pacientes com doença tromboembólica e cerebrovascular,
neoplasias estrogénio-dependentes, doença hepática e gravidez.
• Os fármacos que induzem a CYP3A4 (p. ex., rifampicina) podem reduzir a eficácia dos
contracetivos.
• Antimicrobianos que alteram a flora GI podem reduzir o ciclo enterohepático dos
estrogénios diminuindo a eficácia dos contracetivos.

INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS com a contraceção hormonal

 Fármaco Comentários
- Bazedoxifeno → Modulador seletivo dos recetores de estrogénio (MSRE).
Bazedoxifeno - Estrogénios conjugados + MSRE = Complexo de estrogénio seletivo de
+ tecidos (TSEC).
Estrogénios - Tratamento dos sintomas de deficiência de estrogénios em mulheres
conjugados pósmenopáusicas com útero (pelo menos 12 meses após a última
menstruação) para as quais o tratamento com progestagénios não é
apropriado.
- Apresenta atividades estrogénica e progestagénica.
- Terapêutica hormonal de substituição (THS) para a sintomatologia associada
à deficiência em estrogénios em mulheres em pós-menopausa, pelo menos 12
meses após a menopausa, designadamente tratamento de afrontamentos e
Tibolona suores noturnos, alterações de humor, líbido diminuída, insónia, irritabilidade,
depressão e atrofia do tratourogenital.
- Pode ser também utilizada na prevenção da osteoporose em mulheres
pósmenopáusicas com elevado risco de futuras fraturas e que são
intolerantes, ou para quem é contraindicado a administração de outros
medicamentos aprovados para a prevenção da osteoporose.
- Modulador seletivo do recetor de estrogénio (MSRE).
- Tratamento da atrofia vulvar e vaginal sintomática, moderada a grave, em
Ospemifeno mulheres pós-menopáusicas que não sejam candidatas à terapêutica com
estrogénios vaginais locais.
- Tratamento da dispareunia (dor na relação sexual) na menopausa.
Outras opções terapêuticas
Efeitos adversos
- A reação adversa mais frequente é a dor
abdominal, tendo ocorrido em mais de 10%
das doentes em ensaios clínicos.
- Outros efeitos indesejáveis incluem
candidíase vulvovaginal, obstipação, diarreia,
náuseas, espasmos musculares e aumento
dos triglicéridos séricos.
- Efeitos indesejáveis mais comuns são: dor
abdominal, aumento de peso, hemorragia
vaginal, leucorreia, dor no peito, prurido
genital, monilíase genital (candidíase),
vaginite e hipertricose.
- As reações adversas comunicadas com
maior frequência são afrontamentos (7,5%).
- Outros efeitos indesejáveis incluem
candidíase vulvovaginal/infeções micóticas,
cefaleia, erupção cutânea, espasmos
musculares e hemorragia vaginal.
Contraindicações
X Contraindicação em cancro da mama e tumores malignos
estrogénio dependentes (p. ex., cancro do endométrio),
hemorragia genital não diagnosticada, hiperplasia do
endométrio não tratada, história ativa ou passada de
tromboembolismo venoso (p. ex., trombose venosa
profunda e embolia pulmonar), doenças trombofílicas
conhecidas, história ativa ou passada de doença
tromboembólica arterial (p. ex., enfarte do miocárdio e
AVC), doença hepática, mulheres com potencial para
engravidar ou mulheres a amamentar, e porfiria.
X Contraindicada na gravidez e aleitamento, presença ou
suspeita de tumores malignos estrogeno-dependentes (p.
ex., cancro do endométrio), antecedentes ou suspeita de
cancro da mama, distúrbios cardiovasculares ou
cerebrovasculares, trombose venosa profunda ou embolia
pulmonar, angina de peito e enfarte do miocárdio,
hemorragia vaginal não diagnosticada, hiperplasia do
endométrio não tratada, doença hepática e porfiria.
X Contraindicação em acontecimentos tromboembólicos
venosos, hemorragia vaginal inexplicável, doentes com
suspeita de cancro da mama, doenças malignas
dependentes das hormonas sexuais suspeitas ou ativas (p.
ex., cancro do endométrio), e doentes com sinais ou
sintomas de hiperplasia endometrial.
 TRATAMENTO DA ÚLCERA PÉPTICA, GASTRITE E REFLUXO GASTROESOFÁGICO
PRINCIPAIS CAUSAS DE ÚLCERA PÉPTICA
• Infeção por Helicobacter pylori.
• Uso de AINEs (de modo crónico).
• ↑ Produção de HCl (por exemplo, devido ao stress).
• ↓ Defesa da mucosa contra o HCl (devido a menor produção de muco e bicarbonatos).
O TRATAMENTO da úlcera péptica tem 3 objetivos principais: a erradicação da Helicobacter
pylori (com a utilização de antimicrobianos e ↑ cicatrização); ↓ Secreção de HCl (IBPs como 1ª
linha e antagonistas do recetor H2); ↑ Proteção gástrica (Misoprostol e Sucralfato).
Helicobacter pylori
- A Helicobacter pylori é um bacilo Gram negativo, cora a vermelho. Enquanto, as bactérias
Gram positivas coram de azul, violeta roxo (roxo é a cor da farmácia, somos positivos).
- O teste de respiração de ureia - um dos vários métodos não invasivos para detetar a presença
de H. pylori. Este teste consiste na administração de ureia marcada com C13 por via oral. A H.
pillori produz a enzima urease que degrada ureia em 13CO2 + amoníaco. O 13CO2 é dissolvido no
sangue e transportado até aos pulmões. A presença de H. pylori resulta no aumento da relação
de 13CO2 para 12CO2 no ar expirado.
Erradicação da H. pylori
-1ª escolha - Tratamento triplo (7-14 dias): IBP + Amoxicilina* + Claritromicina
* Usar metronidazol em pacientes alérgicos à penicilina.
Amoxicilina e claritromicina têm mecanismos diferentes, logo maior eficácia.
- Tratamento quádruplo (7-14 dias): IBP + Subsalicilato de bismuto + Metronidazol +
Tetraciclina. (Este tratamento deve ser considerado quando há um aumento de resistência à
claritromicina)
- O tratamento com um fármaco antibacteriano é muito menos eficaz (↑ resistência).
- A DRGE ou a azia não estão associadas a infeção bacteriana e não respondem aos
antimicrobianos, ou seja, só utilizamos antibacterianos quando temos infeção pela bactéria H.
pylori.
Causas de insucesso na erradicação da H. pylori: relacionadas com o hospedeiro (indivíduo não
adere ao tratamento, ou é intolerante e desenvolve efeitos indesejáveis), fatores relacionados
com a resistência e virulência da bactéria e devido também aos fatores relacionados com
sistemas de saúde que podem levar ao insucesso (falta de realização de um teste de resistência
aos antibióticos).
Se não se consegue fazer o teste, e é necessário instituir tratamento, de um modo geral dá-se
um antibiótico de largo espetro para bactérias Gram positivo e um antibiótico de largo espetro
para bactérias Gram negativo.
 No tratamento da infeção refratária por H. pylori:

- Quando fazemos o tratamento triplo e o tratamento quádruplo e não conseguimos erradicar a

bactéria, utilizamos a levofloxacina (quinolona de 3ª geração) - PAL (tratamento triplo): Inibidor
da bomba de protões + Amoxicicilina + Levofloxacina.

- Se tratamento falhar última opção é a rifabutina, que é uma rifamicina. Temos o exemplo do
PAR: Inibidor da bomba de protões + Amoxicicilina + Rifabutina.

Porque é que os AINEs causam úlceras pépticas?

- AINEs causam úlceras pépticas porque inibem a COX e, desta forma, não há produção de
prostaglandinas que iriam proteger a mucosa gástrica.

-Outra das razões, tem a ver com o pKa e o pH do estômago. Maioria dos fármacos são ácidos
fracos ou bases fracas. Um ácido fraco a pH 1-2 (pH do estômago, ácido) está na forma não
ionizada (forma que permeia a membrana). O ácido acetilsalicílico é um ácido fraco, a pH 2 está
na forma não ionizada, logo vai ser absorvido para a célula gástrica que tem um pH 7. O ácido
acetilsalicílico tem um pKa de 4,5, e a pH 7 vai estar na sua forma ionizada e, desta forma não
consegue sair da célula, acumulando-se na célula gástrica → causa lesão celular.

Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE)

- Quando conteúdo gástrico sai do estômago e atinge áreas como por exemplo, o esófago,
causando úlceras esofágicas, e também pode chegar à boca, se for de modo crónico pode
causar lesões ao nível da boca.

- A 1ª linha neste caso, são os inibidores da bomba de protões.

- Se os anteriores, não poderem ser

utilizados, passa-se para os
anti-histamínicos H2.

- No caso de ser uma situação pontual,

podem-se utilizar os antiácidos, bases
fracas que neutralizam a acidez.
 Classe Fármacos Indicações terapêuticas/Observações Interações Farmacológicas Efeitos adversos
Farmacológica
Amoxicilina - Os 5 primeiros antibióticos são os de 1ª linha contra a bactéria H. pylori, enquanto a levofloxacina -No geral, antibióticos
Claritromicina e a rifabutina são no caso de infeção refratária. provocam distúrbios GI.
Compostos de - Amoxicilina - penicilina, antibióticos β-lactâmicos, inibidores da parede celular. - Claritromicina –
Antimicrobianos bismuto - Claritromicina- macrólido, inibe a síntese proteica. hepatotoxicidade
Metronidazol - Metronidazol – antibiótico (danifica os ácidos nucleicos da bactéria) e também antiparasitário - Metronidazol – distúrbios GI
Tetraciclina (atividade anti-giárdia). e gosto metálico.
Levofloxacina - Tetraciclina - inibe a síntese de proteínas.
Rifabutina - Levofloxacina – quinolona de 3ª geração.

- Inibem de modo potente (> 90%) a secreção gástrica ácida noturna, a estimulada por alimentos e - Cimetidina é um inibidor do
a basal. citocromo P450 - reduz - A cimetidina tem efeitos
Cimetidina - Não têm efeito nos recetores H1. metabolismo dos outros endócrinos (ginecomastia e
Antagonistas do Ranitidina - O uso destes fármacos diminuiu devido aos IBPs. fármacos, o que faz com que a galactorreia), e pode causar
recetor H2 Famotidina - Utilizados no tratamento de úlceras pépticas, úlceras de stress agudo e da DRGE. concentração destes aumente. confusão e alterações mentais
Nizatidina - As úlceras induzidas por AINEs devem ser tratadas com IBPs e não com estes fármacos (↓ - Interage com varfarina, em pacientes idosos ou após
eficácia na cura e prevenção). Diazepam, Fenitoína, Quinina, administração IV.
- Em geral, são bem tolerados. Carbamazepina, Teofilina,
- Podem ↓ eficácia de fármacos que exigem um ambiente ácido para a absorção (p. ex. Imipramina.
cetoconazol).
- Ligam-se de modo covalente à H+/K+-ATPase (bomba de protões) e suprimem a secreção de iões
hidrogénio para o lúmen gástrico.
- São pró-fármacos (bases fracas) → ↑ absorção no duodeno → ↓ secreção gástrica em mais de - Distúrbios gastrointestinais,
90%. - O omeprazol e o esomeprazol náuseas, diarreia, cefaleias,
- Os IBPs apresentam > eficácia do que os antagonistas H2 no bloqueio da produção de ácido e na podem inibir a eficácia do fraturas ósseas (↑ risco com o
cicatrização das úlceras. clopidogrel (pró-fármaco) uso prolongado (≥ 1 ano):
Dexlansoprazol - Fármacos de 1.ª linha no tratamento das úlceras pépticas, úlceras de stress, úlceras induzidas por porque inibem a CYP2C19. bacia, punho e vértebras),
Inibidores da Esomeprazol AINEs, DRGE e condições patológicas em que há hipersecreção de HCl (p. ex., síndrome de hipomagnesemia, > incidência
bomba de Lansoprazol Zollinger-Ellison). de pneumonia.
protões (IBPs) Omeprazol - Os antagonistas H2 ↓ atividade da bomba de protões (afastar as tomas).
Pantoprazol - Devem ser administrados 30 a 60 minutos antes do desjejum ou da principal refeição do dia.
Rabeprazol - Em geral, são bem tolerados.
- Pode ocorrer diarreia e colite por Clostridium difficile.
- Suplementação de Ca2+ → Utilizar citrato de cálcio porque a sua absorção não é afetada pelo pH
gástrico.
- seu uso prolongado (e dos antagonistas H2) pode resultar em carência de vitamina B12 (anemia
perniciosa) → ↓ fator intrínseco.
Vitamina B12 necessita do fator intrínseco para ser absorvido. Uma vez que os inibidores da bomba
de protões diminuem produção do fator intrínseco - absorção de vitamina B12 não ocorre.
- Análogo da prostaglandina E1 que está aprovado para a prevenção de úlceras pépticas (gástricas
ou duodenais) causadas por AINEs (2.ª opção) → Os IBPs são a 1.ª opção.
- Existe associado ao diclofenac (AINE eficaz no tratamento da artrite). O misoprostol ↓ - Diarreia e náuseas
Prostaglandinas Misoprostol complicações GI graves em pacientes com artrite reumatoide que utilizam AINEs.
- Utilizado na indução do trabalho de parto (↑ contrações uterinas).
- Também é utilizado na interrupção da gravidez de modo isolado ou em associação com a
mifepristona (antagonista da progesterona).
 X Contraindicado na gravidez → ↑ contrações uterinas e pode causar aborto.

- Bases fracas que reagem com o ácido gástrico formando água e um sal (↓ acidez).
Hidróxido de - Utilizados para o alívio sintomático da úlcera péptica e da DRGE. - O bicarbonato de sódio pode
alumínio - Também podem promover a cicatrização de úlceras duodenais. causar alcalose metabólica
Hidróxido de - Para eficácia máxima devem ser administrados após a refeição. transitória (não usar de modo
Antiácidos magnésio - Carbonato de cálcio → Também é utilizado como suplementação de cálcio no tratamento da prolongado).
Carbonato de osteoporose. - Hidróxido de alumínio →
cálcio - Pode ocorrer acumulação dos catiões dos antiácidos (Mg2+, Al3+ e Ca2+) em pacientes com Causa obstipação como efeito
Carbonato de comprometimento renal adverso.
magnésio - Hidróxido de magnésio →
Bicarbonato de Causa diarreia como efeito
sódio adverso.

- Cria uma barreira física que protege a úlcera duodenal da pepsina e do ácido permitindo a
Protetores da cicatrização.
mucosa Sucralfato - Como requer um pH ácido para atuar, não deve ser administrado com IBPs, antagonistas H2 ou
(citoprotetores) antiácidos.
(↑ proteção da - Em geral, é muito bem tolerado.
mucosa, ↓ - Não previne as úlceras induzidas pelos AINEs e nem cicatriza úlceras gástricas.
lesões, ↓ - Utilizado no tratamento quádruplo para erradicar a Helicobacter pylori.
inflamação e ↑ Subsalicilato - Além da sua ação antimicrobiana, inibe a atividade da pepsina, ↑ secreção de muco e interage
cicatrização das de bismuto com glicoproteínas na mucosa necrótica, revestindo e protegendo a úlcera.
úlceras.) - Os compostos de bismuto podem causar coloração preta da língua.

1.ª geração
Ácido - 1.ª geração - Moderada atividade contra bactérias Gram negativo. Tratamento da infeção urinária - Diarreia, náuseas, cefaleias,
nalidíxico não complicada. tonturas, rotura de tendões.

2.ª geração - 2.ª geração - Boa atividade contra bactérias Gram negativo, bactérias atípicas (p. ex., Chlamydia - Interferência com o
Ciprofloxacina spp. e Legionella spp.) e limitada ação contra bactérias Gram positivo. desenvolvimento das
Quinolonas Ofloxacina cartilagens ósseas e por isso
Norfloxacina - 3.ª geração - Boa atividade contra bactérias Gram negativo, bactérias atípicas e boa ação contra não é recomendável a sua
Lomefloxacina bactérias Gram positivo. utilização em crianças,
grávidas e durante a lactação.
3ª geração - 4.ª geração - Boa atividade contra bactérias Gram negativo, muito boa atividade contra bactérias
Levofloxacina Gram positivo, contra bactérias atípicas e boa atividade contra anaeróbios estritos.
Gatifloxacina
Moxifloxacina Ou seja, à medida que aumentamos a geração, a atividade contra bactérias Gram negativas
Sparfloxacina aumenta.

4ª geração Mecanismo de ação: As quinolonas inibem a DNA girase (que é a topoisomerase II) e a
Trovafloxacina topoisomerase IV, que são enzimas que estão envolvidas na replicação do DNA da bactéria.
 DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
COLITE ULCEROSA
DOENÇA DE CROHN
- É uma doença inflamatória intestinal crónica, limitada ao intestino grosso (cólon) e ao reto.
- É uma doença inflamatória intestinal crónica que pode afetar qualquer parte do trato
gastrointestinal, desde a boca até ao ânus. - Em geral, começa no reto e no cólon inferior, mas também pode espalhar-se continuamente,
envolvendo o cólon na sua totalidade. A inflamação ocorre apenas na camada mais interna
- As zonas mais habitualmente envolvidas são a porção terminal do intestino delgado (íleo) e o
(mucosa) da região terminal do tubo digestivo.
intestino grosso. Pode não ser contínua, isto é, podem intercalar-se áreas inflamadas com áreas
saudáveis. Sendo que a inflamação pode estender-se a todas as camadas da parede digestiva, - Sintomas: há perda de sangue nas fezes (o que pode levar a uma anemia), caimbras
com formação de úlceras. abdominais, fadiga, febre (neste caso, administrar paracetamol).
- Sintomas mais frequentes são: diarreia, caimbras, dor abdominal e perda de peso. Contudo, - Fatores de risco: apendicite, idade, genética, dieta ocidental, associação com outras doenças.
pode haver também complicações extraintestinais. Neste caso, o tabagismo tem uma papel protetor contra a colite ulcerosa.
- Fatores de risco: tabagismo, apendicectomia, dieta pobre em vitamina D, utilização de
contracetivos orais, de AINEs e de antibióticos, stress psicossocial e depressão.
FARMACOTERAPIA

- Forma ligeira a moderada: Messalazina (5-ASA) (1.ª opção); Corticosteroides (2.ª opção; p.
FARMACOTERAPIA ex., budesonida, prednisona, hidrocortisona e metilprednisolona).

- Forma moderada a severa: Corticosteroides ± Imunossupressores (tiopurinas) - Azatioprina,

Mercaptopurina. Se as tiopurinas não funcionarem, corticosteroides ± Fármacos
Imunomodeladores (ciclosporina ou metotrexato, se estes nenhum destes funcionar utiliza-se
o tacrolímus). Se a terapêutica anterior não funcionar → Fármacos anti-TNFα (Infliximab,
Adalimumab, Golimumab, Certolizumab pegol), estes podem ser acompanhados por
corticosteroides (se haver muita sintomatologia); Se os Fármacos anti-TNFα não funcionarem
passamos para os Fármacos anti-integrinas (Vedolizumab) ou Fármacos anti-interleucina
(Ustecinumab); Fármacos imunossupressores (Tofacitinib – este fármaco só é utilizado na colite
ulcerosa).

- Forma aguda e severa: Corticosteroides por via IV (1.ª opção; metilprednisolona); Infliximab
ou ciclosporina/tacrolímus (2.ª opção) ou antibióticos no caso de infeção.

Contudo, mediante a situação pode-se começar

com a cirurgia (“Top-down approach”).

NOTA: O tratamento das duas doenças intestinais é muito semelhante.

 TRATAMENTO DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

Classe Fármacos Indicações terapêuticas/Observações Efeitos adversos

Farmacológica
- Também conhecida como ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), é o metabolito ativo da sulfassazina
Messalazina (5-ASA) (não precisa de sofrer metabolização). - Diarreia, náuseas, dor abdominal, cefaleias,
(comprimido gastrorresistente, - Propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras. vómitos e exantema (rash cutâneo).
supositório, suspensão retal,
comprimido de libertação
- Tratamento da forma ligeira a moderada da doença de Crohn e da colite ulcerosa.
Anti-inflamatórios prolongada, granulado de - Via oral: 1 a 4 g/dia, consoante resposta e tolerabilidade.
intestinais libertação modificada, espuma - Via retal: 1 enema diário; 1 supositório à noite.
retal) - Contraindicação nas insuficiências hepática e/ou renal graves.
- Menos utilizada que a Messalazina. - Náuseas, dor abdominal, diarreia, vómitos,
- Propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras. leucopenia, perda de apetite, tonturas, cefaleia,
Sulfassalazina - Tratamento da forma ligeira a moderada da doença de Crohn e da colite ulcerosa. alterações do paladar, tosse, prurido, artralgia,
(comprimido gastrorresistnte) - Por ação de enzimas bacterianas é clivada em sulfapiridina e 5-ASA. proteinúria e febre.
- Posologia: 1 a 4 g/dia, consoante resposta e tolerabilidade.
- Contraindicação em doentes com porfiria.
- ↓ Crescimento em crianças, glaucoma, cataratas,
- ↓ inflamação e ↑ imunossupressão. distribuição centrípeta da gordura corporal,
- São utilizados na forma aguda, devido à sua propriedade anti-inflamatória. Também são utilizados osteoporose, imunossupressão (↑ risco de infeções),
Budesonida na fase ligeira a moderada (via oral ou tópica) e na fase moderada a severa (por via IV). hiperglicemia e hipocalemia, hirsutismo, distúrbios
Corticosteroides Prednisona emocionais (euforia/depressão), ↑ apetite, edema
periférico, hipertensão arterial, face de lua cheia e
pescoço de búfalo.
- Os efeitos adversos dependem da dose total
administrada e da duração do tratamento.
- Tratamento de formas moderadamente graves a graves da doença de Crohn e da colite ulcerosa - O principal efeito indesejável é uma depressão da
em doentes que necessitam de terapêutica com corticosteroides, mas que são intolerantes aos função da medula óssea (mielosupressão),
Azatioprina corticosteroides, ou em doentes com doença não tratável com os fármacos de 1.ª escolha. relacionada com a dose, geralmente reversível,
(comprimidos, suspensão oral) X Contraindicação em infeções graves, alteração grave da função hepática ou da função da medula expressa na forma de leucopenia (> 50% dos
Tiopurinas → óssea, pancreatite, qualquer vacina viva (p. ex., BCG, varíola e febre amarela), gravidez (exceto se doentes), trombocitopenia e anemia.
Imunomoduladores os benefícios superarem os riscos), e amamentação
- Pró-fármaco que funciona como um antagonista da purina. - A principal reação adversa é a supressão da medula
- Tratamento de formas moderadamente graves a graves da doença de Crohn e da colite ulcerosa óssea que causa leucopenia e trombocitopenia.
Mercaptopurina em doentes que necessitam de terapêutica com corticosteroides, mas que são intolerantes aos
(comprimidos, suspensão oral) corticosteroides, ou em doentes com doença não tratável com os fármacos de 1.ª escolha. NOTA: Se causa pancitopenia e doente tem uma infeção, não utilizar
X Contraindicação com a utilização concomitante com a vacina contra a febre amarela. tiopurinas e passar para o metotrexato ou ciclosporina.

- Potente agente imunossupressor, de modo a diminuir mediadores inflmatórios. - Nefrotoxicidade, tremor, hirsutismo, hipertensão
Ciclosporina - Tratamento da forma aguda e severa da colite ulcerosa. arterial, diarreia, anorexia, náuseas e vómitos.
(cápsula mole, solução oral) X Contraindicação em associação com produtos contendo hipericão ou erva de S. João.

Outros
imunomoduladores
Metotrexato
(solução injetável)
Tacrolímus
(cápsula, cápsula de libertação
prolongada, comprimido de
libertação prolongada,
concentrado para solução para
perfusão)
Infliximab
Adalimumab
Golimumab
Inibidores do fator Certolizumab pegol
de necrose tumoral
alfa (TNFα) (Pó para concentrado para
solução para perfusão, solução
injetável, solução injetável em
(fármacos caneta pré-cheia, solução
biológicos) injetável em cartucho)
Imunossupressor Vedolizumab
seletivo do (Pó para concentrado para
solução para perfusão, solução
intestino injetável em caneta pré-cheia)
Inibidores da Ustecinumab
interleucina (Concentrado para solução para
perfusão, solução injetável)
- Antagonista do ácido fólico que pertence à classe dos agentes citotóxicos conhecidos como
antimetabolitos → Inibição competitiva da enzima di-hidrofolato redutase e, por conseguinte, inibe - As reações adversas mais graves incluem
a síntese do ADN. mielossupressão, toxicidade pulmonar,
- Tratamento da doença de Crohn moderada a severa, isoladamente ou em associação com hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, neurotoxicidade,
corticosteroides em doentes adultos refratários ou intolerantes às tiopurinas. acontecimentos tromboembólicos, choque
- Antídoto: folinato de cálcio (ácido fólico, via oral). anafilático e síndrome de Stevens-Johnson.
X Contraindicação em compromisso hepático grave, alcoolismo, compromisso renal grave,
discrasias sanguíneas (p. ex., leucopenia, trombocitopenia ou anemia significativa), infeções graves,
úlceras da cavidade oral e doença gastrointestinal ulcerativa ativa, gravidez e amamentação, e
inoculação concomitante com vacinas vivas.
- Tremores, nefrotoxicidade, estados
- Imunossupressor altamente potente que inibe a calcineurina. hiperglicémicos, diabetes mellitus, hipercaliemia,
- Tratamento da colite ulcerosa refratária aos corticosteroides. infeções, hipertensão arterial e insónia.
- Tratamento da doença de Crohn ativa, moderada a severa, em doentes adultos que não
apresentaram resposta mesmo após um ciclo completo e adequado de terapêutica com um - Infliximab: insuficiência cardíaca congestiva,
corticosteroide e/ou um imunossupressor; ou que apresentam intolerância ou contraindicações infeções graves, cefaleias, dor abdominal e náuseas.
para tais terapêuticas.
- Tratamento da doença de Crohn ativa, com formação de fístulas, em doentes adultos que não - Adalimumab – infeções, reações no local da
apresentaram resposta mesmo após um ciclo completo e adequado de terapêutica com um injeção, cefaleias, dor musculosquelética.
tratamento convencional (incluindo antibióticos, drenagem e terapêutica imunossupressora).
- Tratamento da doença de Crohn ativa severa, em crianças e adolescentes com idades - Golimumab - infeções graves, leucopenia e anemia,
compreendidas entre os 6 e os 17 anos, que não apresentaram resposta à terapêutica reações alérgicas, tonturas, cefaleias e parestesia,
convencional, incluindo um corticosteroide, um imunomodulador e terapêutica de nutrição hipertensão arterial.
primária, ou que apresentam intolerância ou contraindicações para tais terapêuticas.
- Tratamento da colite ulcerosa ativa, moderada a severa, em doentes adultos que não - Certolizumab pegol – infeções, leucopenia,
responderam adequadamente à terapêutica convencional, incluindo corticosteroides e 6- cefaleias (incluindo enxaqueca), hipertensão arterial,
mercaptopurina (6-MP) ou azatioprina (AZA), ou que apresentam intolerância ou contraindicações hepatite.
para estas terapêuticas.
- Tratamento da colite ulcerosa ativa severa, em crianças e adolescentes com idades
compreendidas entre os 6 e os 17 anos, que apresentaram uma resposta inadequada à terapêutica
convencional, incluindo corticosteroides e 6-MP ou AZA, ou que apresentam intolerância ou
contraindicações para tais terapêuticas.
- Anticorpo monoclonal humanizado que se liga especificamente à integrina α4β7 (inibindo-a) → ↓
inflamação gastrointestinal. - Infeções (p. ex., nasofaringite, infeção do trato
- Tratamento de doentes adultos com colite ulcerosa ativa moderada a severa ou com doença de respiratório superior, bronquite, gripe e sinusite), dor
Crohn ativa moderada a severa que apresentaram uma resposta inadequada, deixaram de de cabeça, náuseas, pirexia, fadiga, tosse e artralgia.
responder ou demonstraram ser intolerantes à terapêutica convencional ou a um antagonista do
fator de necrose tumoral alfa (TNFα).
X Contraindicação em infeções graves ativas, como tuberculose, septicemia, citomegalovírus,
listeriose e infeções oportunistas, como leucoencefalopatia multifocal progressiva.
- Imunossupressor que inibe a bioatividade das IL-12 e IL-23 humanas → ↓ inflamação.
- Tratamento de doentes adultos com doença de Crohn ativa moderada a severa ou com colite - Mais frequentes são nasofaringite e cefaleia.
ulcerosa ativa moderada a severa que apresentaram uma resposta inadequada, deixaram de - Mais graves são reações de hipersensibilidade,
responder ou demonstraram ser intolerantes à terapêutica convencional ou a um antagonista do incluindo anafilaxia.
TNFα ou têm contraindicações para essas terapêuticas.

Inibidor potente e Tofacitinib
seletivo da família (Comprimido revestido por
película, comprimido de
JAK libertação prolongada, solução
oral)
X Contraindicação em infeção ativa clinicamente relevante (p. ex., tuberculose ativa).
- Imunossupressor que inibe as Janus cinase 1 (JAK1), JAK2 e JAK3 e, em menor extensão, a tirosina
cinase 2 (TyK2) → ↓ inflamação intestinal. - Cefaleias, nasofaringite, náuseas e artralgia.
- Tratamento de doentes adultos com colite ulcerosa moderadamente a gravemente ativa que
tiveram uma resposta inadequada, perderam resposta ou que eram intolerantes a terapêutica
convencional ou a um medicamento biológico.
X Contraindicação em tuberculose ativa e infeções graves (p. ex., septicemia ou infeções
oportunistas), compromisso hepático grave, gravidez e aleitamento.

NOTAS:

→ Incidência (novos casos)  Prevalência (novos casos + casos que já existiam).

→ Cancro colorretal é mais comum na colite ulcerosa.
→ A inflamação destas doenças é provocada por interleucinas e interferões. (patogénese)
→ O metronidazol é um antibiótico que pode ser utilizado quando há cirurgia. Também pode
ser utilizada a ciclofoxacina, uma quinolona de 2ª geração, esta tem como efeitos
indesejáveis, a rutura do tendão de aquiles (tendinite), efeito anti-crescimento.
 ALTERAÇÕES DA MOTILIDADE INTESTINAL: DIARREIA E OBSTIPAÇÃO

DIARREIA OBSTIPAÇÃO

- Alteração no volume e consistência das fezes. E ocorre um aumento do número de dejeções - Distúrbio intestinal caracterizado por um bloqueio do intestino, parcial ou completo.
diárias.
- Há um grande esforço para evacuar, baixa frequência de defecação, fezes duras ou uma
- Pode ser aguda (<3 dias) ou crónica (>14 dias), de acordo com o tempo de evolução. defecação incompleta.

- A diarreia pode ser contagiosa quando é de origem infeciosa. - Existe uma sensação de mal-estar e desconforto abdominal persistente, que afeta a qualidade
de vida. Afeta pessoas de qualquer idade, embora seja mais frequente em idosos e durante a
- As pessoas que se deslocam para o estrangeiro podem ter episódios de diarreia, gravidez.
denominando-se como diarreia do viajante.
FARMACOTERAPIA
- Ver se doente tem febre, sangue nas fezes, diarreia há mais de 4 ou 5 dias – é uma diarreia
infeciosa, em geral, uma infeção bacteriana por E.coli, salmonela, Vibrio cholerae (cólera,
provoca diarreia aquosa, leva a desidratação) ou infeções virais.

Causas

- A 1ª linha são os laxantes salinos e osmóticos.

- A 2ª linha são os irritantes e estimulantes (ou faz-se uma associação destes com os laxantes
salinos e osmóticos).

- Os ativadores dos canais de cloreto são a última linha, no caso refratário ou obstipação
crónica.
 ANTIDIARREICOS

Classe Fármacos Indicações terapêuticas/Observações Efeitos adversos

Farmacológica
Loperamida
(Comprimido orodispersível,
comprimido, cápsula, solução
oral)
Obstipantes
(antimotilidade)
Racecadotril
(Cápsula, granulado para
suspensão oral)
Difenoxilato + Atropina
- Agonista dos recetores opioides µ da parede intestinal → ↓ libertação de acetilcolina e de
algumas prostaglandinas → ↓ peristaltismo intestinal, ↑ tempo de trânsito intestinal e ↑ - Obstipação, flatulência, cefaleias, náuseas e
capacidade da parede intestinal de absorver líquidos. tonturas.
- Tratamento sintomático de diarreias agudas e de diarreias crónicas.
- Em doentes com ileostomia, permite diminuir o número de dejeções e o volume das fezes e
aumentar a sua consistência.
- Não se deve exceder uma dose diária de 16 mg de cloridrato de loperamida.
X Contraindicação em crianças com menos de 6 anos de idade, diarreia aguda que é caracterizada
por diarreia associada a febre elevada e/ou sangue nas fezes, diarreia que ocorre durante ou após
o uso de antibióticos (colite pseudomembranosa associada com o uso de antibióticos), inflamação
intestinal bacteriana causada por microorganismos invasivos da parede intestinal (p. ex.,
Salmonella, Shigella e Campylobacter), e exacerbação aguda da colite ulcerosa.
- Antídoto: Naloxona → Antagonista dos recetores opioides.
- Loperamida + Simeticone → Tratamento sintomático da diarreia aguda, em adultos e
adolescentes com mais de 12 anos, associada a desconforto abdominal causado por gases,
incluindo distensão, cólicas ou flatulência.
- Simeticone → Agente tensioativo inerte com propriedades que evitam a formação de espuma,
aliviando potencialmente os sintomas causados por gases e associados com a diarreia.
- Pró-fármaco que necessita de ser hidrolisado no seu metabolito ativo tiorfano, que é um inibidor - Efeitos indesejáveis mais comuns são as cefaleias.
da encefalinase → ↑ encefalinas e ↓ hipersecreção intestinal da água e dos eletrólitos. - Eritema, edema da língua, edema da face, edema
- Tratamento sintomático da diarreia aguda em adultos quando o tratamento causal não é possível labial, edema palpebral, urticária e prurido são
(não é 1ª linha). Se o tratamento causal for possível, o fármaco pode ser administrado como reações adversas que também podem acontecer.
tratamento complementar.
- Difenoxilato – mecanismo semelhante à loperamida, pode ter interesse numa situação refratária.
- Atropina – parassimpaticolítico, antagonista dos recetores muscarínicos.

- Hidróxido de alumínio, metilcelulose e carvão ativado → Adsorvem toxinas intestinais ou

Carvão ativado microrganismos e/ou revestindo e protegendo a mucosa intestinal.
Adsorventes Hidróxido de alumínio - São menos eficazes do que os fármacos obstipantes (antimotilidade).
Metilcelulose - Podem interferir na absorção de outros fármacos.

Modificadores do
transporte de Subsalicilato de bismuto - Subsalicilato de bismuto → ↓ secreção de líquidos no intestino. - Língua escurecida e fezes pretas.
líquidos e - Utilizado na diarreia do viajante.
eletrólitos
Azitromicina
Vancomicina - Antimicrobianos são utilizados na diarreia infeciosa.
Ceftriaxona - Azitromicina – antibiótico macrólido, inibidor da síntese proteica. Vantagem de o tratamento ser 3
Cefotaxima dias, 1x por dia. Utlizado contra a Campylobacter.
Ciprofloxacina - Vancomicina – glicopeptídio, inibidor da parede celular.
Doxiciclina - Ceftriaxona (com maior t1/2) e Cefotaxima – cefalosporinas de 2ª geração.
 Antimicrobianos Sulfametoxazol + - Ciprofloxacina – quinolona utilizada contra a Salmonella entérica.
Trimetoprim - Doxiciclina – tetraciclina, inibidor da síntese proteica. Contudo apresenta fototoxicidade. Utilizada
Fidaxomicina contra a bactéria Vibrio cholerae.
Ampicilina - Trimetoprim – inibe a diidrofolato redutase.
Aminoglicosídeos - Aminoglicosídeos – como a gentamicina, etc., são antibióticos de largo espetro. Causam
Metronidazol nefrotoxicidade e ototoxicidade.
Albendazol - Metronidazol – antimicrobiano e antiparasitário. Utilizado contra a Giardia.
Mebendazol - Albendazol, Mebendazol e Pirimetamina são antiparasitários.
Pirimetamina

Medidas não farmacológicas na diarreia

- ↓ ingestão de alimentos ricos em fibras, ↓ ingestão de alimentos ricos em lípidos, ↓ ingestão

de leite e derivados, ↓ ingestão de alimentos ricos em açucares simples e bebidas açucaradas,
↑ hidratação.

NOTA: A diarreia também pode ser causada por fármacos, como por exemplo, os inibidores -
glicosidase, biguanidas (metformina), orlistato.

TRATAMENTO DA OBSTIPAÇÃO

Classe Fármacos Indicações terapêuticas/Observações Efeitos adversos

Farmacológica
Sene - Laxante estimulante amplamente utilizado por via oral.

- Hidrolisado no intestino delgado a ácido ricinoleico (irrita o estômago e ↑ peristaltismo). - Pode originar cólicas fortes sobretudo em idosos.
Óleo de rícino X Contraindicado na gravidez (↑ contrações uterinas).
- Laxante de contacto utilizado no tratamento da obstipação.
- ↑ movimentos peristálticos ao nível do cólon e ↑ acumulação de água e eletrólitos no lúmen - Dor abdominal e diarreia.
Irritantes e
cólico (↑ defecação, ↓ tempo de trânsito e causa o amolecimento das fezes).
estimulantes
Bisacodilo - Também pode ser utilizado na preparação de meios auxiliares de diagnóstico, no tratamento pré
(Comprimido revestido, e pós-operatório e sempre que se requeira uma facilitação da evacuação.
comprimido gastrorresistente,
supositório)
- Bisacodilo + Sene → Laxante na obstipação simples e atonia intestinal.
X Contraindicação em doentes com íleo, oclusão intestinal, situações graves de cirurgia abdominal,
tais como apendicite aguda, doenças inflamatórias graves nos intestinos e dor abdominal grave
associada a náusea e vómitos que podem ser indicativos de patologias mais graves, e em casos de
desidratação grave.
Laxantes - Meticelulose, sementes de linho (Psyllium) e fibras.
expansores de Metilcelulose - Formação de geles no intestino grosso → ↑ retenção de água e ↑ distensão intestinal.
volume Psyllium - Devem ser utilizados com cautela em pacientes que se encontram imobilizados devido ao
potencial de causar obstrução intestinal.
Citrato de magnésio
 Hidróxido de magnésio - Laxante osmótico → Tratamento da obstipação. - Os laxantes osmóticos podem causar desidratação e
(suspensão oral) - Antiácido (base fraca) → Tratamento de situações resultantes do refluxo gastroesofágico e da perturbações do equilíbrio hidroeletrolítico.
hiperacidez tais como azia, enfartamento e indigestão.
Salinos e osmóticos - Laxante osmótico utilizado no tratamento da obstipação crónica (em todos os casos).
(↑ retenção de - Dissacárido semissintético de galactose e frutose → ↑ propriedades osmóticas → ↑ peristaltismo - No início do tratamento poderá ocasionalmente
água no intestino intestinal. ocorrer flatulência, cólicas e desconforto abdominal
por osmose.) Lactulose - Também pode ser utilizada no tratamento da encefalopatia hepática (↓ níveis de amónia). como efeitos indesejáveis, que desaparecem
(Solução oral, pasta oral) X Contraindicação em galactosemia, intolerância à lactose, dieta sem galactose, obstrução rapidamente com a redução da dose.
intestinal ou suspeita de íleo paralítico. -Em doses elevadas, também podem ocorrer
diarreia, náuseas e vómitos como reações adversas.
- Lactulose + Parafina líquida + Vaselina branca (pasta oral) → Tratamento sintomático da
obstipação em adultos.
- Laxante osmótico utilizado no tratamento sintomático da obstipação em adultos e crianças a
partir dos 8 anos de idade. - Dor e/ou distensão abdominal, diarreia e náuseas.
- ↑ retenção de moléculas de água através de pontes de hidrogénio → ↑ volume dos fluidos
intestinais → ↑ peristaltismo intestinal.
- Aconselhar uma hidratação adequada durante o tratamento.
Macrogol X Contraindicação em doença intestinal inflamatória grave (p. ex., colite ulcerosa e doença de
(polietilenoglicol; PEG) Crohn) ou megacólon tóxico relacionado com estenose sintomática, perfuração digestiva ou risco
(Pó para solução oral, solução de perfuração digestiva, íleus ou suspeita de obstrução intestinal, e síndromes abdominais
oral)
dolorosas de causa indeterminada.
- Macrogol + Bicarbonato de sódio + Cloreto de potássio + Cloreto de sódio → Esvaziamento do
intestino antes da colonoscopia e tratamento da obstipação crónica.
- Macrogol + Bicarbonato de sódio + Cloreto de potássio + Cloreto de sódio (Laxido Mini®) →
Tratamento da obstipação crónica em crianças com idade entre 2 e 11 anos, e da impactação fecal
em crianças com mais de 5 anos, definida como obstipação refratária com carga fecal do reto e/ou
do cólon.
- Docusato de sódio e docusato de cálcio.
Amolecedores de Docusato - São laxantes emolientes ou surfactantes → Produzem fezes amolecidas.
fezes - Geralmente são usados na profilaxia, em vez do tratamento agudo.
- São considerados seguros durante a gravidez.
Laxantes Parafina líquida (óleo - Óleo mineral e glicerina (supositórios) → ↓ endurecimento das fezes.
lubrificantes mineral) - Óleo mineral → Deve ser ingerido por via oral em posição ereta (de pé) para evitar a aspiração e
Glicerina (supositórios) uma potencial pneumonia lipídica.
(Estes não são 1ª linha)
Ativadores de Lubiprostona - Lubiprostona → Ativa os canais de cloreto → ↑ secreção de líquidos no lúmen intestinal → ↑
canais de cloreto progressão das fezes.
- Utilizada no tratamento da obstipação crónica (ausência de intolerância ou dependência) ou no
caso refratário.

Medidas não farmacológicas na obstipação

- ↑ ingestão de alimentos ricos em fibras, ↓ ingestão de leite e derivados (?), ↓

ingestão de comida processada, ↑ exercício físico, ↑ ingestão de água e “educar o
intestino”.