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Trombetta Et Al - Fisiologia Obesidade - 2005
Trombetta Et Al - Fisiologia Obesidade - 2005
12 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005
tes demonstram compor- efeito direto no nível metabólico. Entretanto, esse nível
tamento semelhante no é pequeno em relação ao balanço energético. O au-
Brasil, com aumento da mento do gasto energético por meio do exercício, sem
prevalência da obesidade o aumento correspondente do consumo energético,
TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico em todos os grupos popu- pode reduzir o peso corporal. No entanto, qualquer
e da dieta hipocalórica lacionais. Em nosso país, perda de peso alcançada com exercício físico modera-
na obesidade porém, observou-se redu- do pode ser facilmente revertida por pequeno aumento
ção do número de casos compensatório no consumo de alimentos. Na maioria
de obesidade em mulhe- dos estudos, o treinamento físico provoca gasto calóri-
res de nível socioeconômi- co adicional pouco expressivo na redução do peso cor-
co mais elevado que habi- poral em indivíduos obesos sob orientação dietética hi-
tam áreas urbanas(3). pocalórica. Não podemos esquecer, no entanto, que
É consenso que o aumento da obesidade em níveis pessoas que se mantêm ativas ao longo da vida têm
epidêmicos no mundo é causado pelo consumo de menores chances de se tornar obesas e melhor distri-
grande proporção de calorias derivadas da gordura(4), buição corporal, com menores depósitos de gordura
que são alimentos de baixo custo e mais saborosos, intra-abdominal.
associado a um estilo de vida sedentário(5, 6). De forma Outro aspecto de interesse é o papel do exercício
simplista, pode-se dizer que a obesidade resulta de um no reganho de peso após programas de emagrecimen-
desequilíbrio entre ingestão e gasto calórico. No en- to. Nesse sentido, o exercício físico regular têm se mos-
tanto, os mecanismos que levam ao fenótipo obesida- trado extremamente eficiente. A manutenção do peso
de são muito mais complexos. Fatores de suscetibili- corporal após um período de dieta hipocalórica é mais
dade, como os fatores genéticos (genes suscetíveis), efetivamente alcançada com o treinamento físico(11).
desempenham importante papel de ação permissiva Mais importante de que seu efeito direto na perda
para os fatores ambientais, e, em alguns casos, po- de peso corporal, a prática de exercício físico apresen-
dem ser determinantes da obesidade. Além disso, ou- ta aspectos importantes relacionados ao efeito agudo
tros fatores participam das variações interindividuais e também crônico sobre a mobilização e a utilização
da composição corporal. São eles: idade, sexo, meta- de gordura, que influenciam o emagrecimento. Além
bolismo de repouso, oxidação lipídica, atividade ner- do efeito direto no gasto calórico, a atividade física man-
vosa simpática, metabolismo do tecido adiposo e do tém o metabolismo aumentado por longo período após
músculo esquelético, tabagismo, e níveis hormonais de sua execução. Isso significa dizer que, mesmo após o
leptina, insulina, esteróides sexuais e cortisol(7). exercício, a mobilização e a oxidação de lípides per-
Apesar das evidências de que fatores genéticos têm manece aumentada. Os principais efeitos do treinamen-
grande importância na etiologia da obesidade, é evi- to físico no controle do peso corporal, porém, são obti-
dente que o fator ambiental é o principal determinante dos cronicamente. Alguns efeitos de grande importân-
da epidemia da obesidade, uma vez que algumas dé- cia referem-se ao aumento da atividade da enzima li-
cadas, período em que houve o aumento expressivo pase hormônio sensível (enzima responsável pela maior
da obesidade no mundo, não seriam suficientes para mobilização de lípides no tecido adiposo)(12) e ao au-
estabelecer alterações genéticas substanciais, enquan- mento da densidade mitocondrial, potencializando a
to a mudança nos hábitos e no estilo de vida foram oxidação de lípides e favorecendo, assim, o emagreci-
enormes. mento(13).
Na célula adiposa, o exercício físico aumenta a sen-
EXERCÍCIO FÍSICO E PERDA DE sibilidade ß-adrenérgica(14), o que sugere maior modu-
PESO CORPORAL lação do sistema nervoso simpático no tecido adipo-
so(15). Além disso, o treinamento físico acelera a perda
O exercício físico adiciona um déficit calórico sinér- de massa gorda em decorrência do aumento da capa-
gico à dieta hipocalórica, que produz equilíbrio ener- cidade de oxidação de ácidos graxos livres nas células
gético negativo expressivo com efetiva redução do peso musculares(12, 13).
corporal, potencializando a redução do peso corporal. Outro benefício alcançado pela associação de die-
Alguns estudos têm demonstrado o efeito da dieta ta hipocalórica e treinamento físico diz respeito à re-
e do exercício isoladamente ou combinados sobre a distribuição da gordura corporal. Observa-se em pro-
perda de peso corporal. Há consenso na literatura so- gramas de exercício físico que, apesar da redução de
bre o efeito da dieta na redução do peso corporal; en- todos os depósitos de gordura, há uma preferência para
tretanto, a inclusão de exercícios nem sempre resulta a redução de gordura na região abdominal. Essas cé-
em perda adicional de peso(8-10). lulas são ricas em receptores ß3-adrenérgicos e, por
O exercício produz gasto de energia por meio do isso, mais suscetíveis à lipólise(16).
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Portanto, combinar res- Em nossa experiência, um programa de doze se-
trição calórica ao treina- manas de associação de treinamento físico aeróbio de
mento físico é uma exce- intensidade moderada e dieta hipocalórica foi capaz
lente intervenção não-far- de preservar a massa magra e o metabolismo de re-
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Efeito do exercício físico macológica para se tratar pouso, reduzidos no emagrecimento por dieta hipoca-
e da dieta hipocalórica a obesidade. lórica isoladamente(26). A inclusão de treinamento físi-
na obesidade co em programas de emagrecimento, portanto, pode
EXERCÍCIO FÍSICO atenuar a redução de massa magra e minimizar a dimi-
E METABOLISMO nuição do metabolismo de repouso ocasionados pela
DE REPOUSO perda de peso(1).
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víduos com sobrepeso ou cia de perda de peso corporal, promove aumento da
moderadamente obesos ação da insulina, o que reflete adaptação crônica ao
ativos que em indivíduos treinamento. A associação dessas duas condutas, por-
sedentários(36). tanto, é a melhor recomendação para o aumento da
TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico Um dos principais me- sensibilidade à insulina na população obesa.
e da dieta hipocalórica canismos de diminuição
na obesidade de risco após emagreci- HIPERTENSÃO ARTERIAL
mento está na redução da
atividade nervosa simpáti- Tem sido descrito que existe alta associação entre
ca(26). a obesidade e a hipertensão arterial, e que indivíduos
normotensos obesos apresentam maior chance de se
DIABETES MELITO tornarem hipertensos que indivíduos normotensos não-
TIPO II obesos(48). Além do efeito direto da perda de peso na
tolerância à glicose, uma pequena redução do peso
Embora a relação entre obesidade e diabetes meli- corporal (5% a 10% do peso inicial) pode normalizar
to tipo II não esteja totalmente clara, dois fatos são in- os níveis de pressão arterial, mesmo quando não se
discutíveis. Excesso de gordura corporal leva ao au- alcança o peso corporal ideal(49). A diminuição da pres-
mento da resistência à insulina, e resistência à insuli- são arterial como causa da perda de peso corporal é
na predispõe ao diabetes(37, 38). resultado do aumento da sensibilidade à insulina e da
Tem sido demonstrado que a redução do peso cor- diminuição da atividade nervosa simpática, e ocorre
poral em indivíduos obesos promove diminuição da re- independentemente da restrição dietética de sal(50).
sistência à insulina(39, 40), prevenindo o aparecimento da A prática regular de exercícios físicos tem sido fre-
intolerância à glicose e do diabetes melito tipo II(41). Da qüentemente recomendada como uma conduta não-
mesma forma, dados epidemiológicos(42) têm indicado farmacológica no tratamento da hipertensão arterial,
que a prática regular de atividade física está associa- tanto em obesos como em não-obesos. O treinamento
da a menor peso corporal e maior sensibilidade à insu- aeróbio entre 50% e 70% do VO2máx pode resultar no
lina. O efeito sobre a sensibilidade à insulina, porém, decréscimo de 4 mmHg a 10 mmHg da pressão arteri-
ocorre mesmo sem o emagrecimento, o que sugere al sistólica(51). No entanto, os dados de literatura são
que o exercício físico isoladamente ou associado à controversos sobre a relativa contribuição do exercício
perda de peso corporal retarda a transição da diminui- físico e da dieta hipocalórica sobre o efeito hipotensor
ção da tolerância à glicose para o diabetes tipo II(35). em indivíduos obesos.
O aumento da sensibilidade à insulina ocasionado Os mecanismos responsáveis pela diminuição da
pelo treinamento físico já é observado 14 a 48 horas pressão arterial após o treinamento físico têm sido bas-
após uma única sessão de exercícios(39, 40). Dados de tante estudados. Reid e colaboradores(52) observaram
literatura, porém, fortalecem a hipótese de que o efeito que a queda pressórica em indivíduos obesos, alcan-
do treinamento físico sobre a sensibilidade à insulina çada com o treinamento físico ou com a associação de
reflete uma adaptação crônica(43). treinamento físico e dieta hipocalórica, se deve à redu-
Cizmic e colaboradores(44) demonstraram que duas ção da resistência vascular periférica, em decorrência
semanas de atividade física com freqüência de cinco da diminuição dos níveis de norepinefrina plasmática.
vezes por semana são suficientes para se ter melhora Também com relação à maior redução pressórica,
da sensibilidade da insulina e da capacidade aeróbia. os estudos apontam como melhor conduta a associa-
Acredita-se que os mecanismos responsáveis pelo ção da dieta hipocalórica e do exercício físico regular
efeito do treinamento físico em aumentar a ação da em obesos.
insulina sobre a captação de glicose são: aumento do
fluxo sanguíneo muscular(45); aumento da agregação DISLIPIDEMIA
da insulina a seu receptor, em decorrência de maior
número de receptores(46); aumento do metabolismo não- Os indivíduos obesos geralmente apresentam per-
oxidativo da glicose, em decorrência do aumento da fil lipídico desfavorável, isto é, hipertrigliceridemia, bai-
atividade da enzima glicogênio-sintase(47); e aumento xo HDL-colesterol e alta concentração de partículas pe-
da concentração de transportadores de glicose quenas e densas de LDL-colesterol, com grande po-
(GLUT4) na membrana celular(45). der aterogênico(53).
Em resumo, a redução de peso corporal por dieta As dislipidemias estão associadas particularmente
auxilia nesse contexto, aumentando a tolerância à gli- à obesidade abdominal e, conseqüentemente, relacio-
cose e a sensibilidade à insulina. Da mesma forma, a nam-se a distúrbios metabólicos. A obesidade visceral
prática regular de exercícios físicos, mesmo na ausên- leva ao aumento da oferta de ácidos graxos livres para
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o fígado. Esse aumento so(58). Para essa população jovem também é aconse-
estimula diretamente a lhada a dieta hipocalórica associada ao treinamento
produção de glicose hepá- físico em conjunto com mudança comportamental(58).
tica, ocasionando hiperin- Dentro desse quadro, as famílias devem ser motivadas
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Efeito do exercício físico sulinemia. Essa combina- a mudar os hábitos sedentários, aumentando os níveis
e da dieta hipocalórica ção de hiperinsulinemia e de atividade física e melhorando a alimentação(59).
na obesidade aumento da oferta de áci-
dos graxos livres para o PROGRAMA DE EXERCÍCIO FÍSICO
fígado pode resultar em PARA O PACIENTE OBESO
produção exacerbada de
partículas ricas em triglicé- Em nossa experiência, quatro meses de treinamento
rides(33). físico aeróbio associado a dieta hipocalórica, mesmo
Embora existam ainda pontos controversos quanto sem haver a normalização do peso corporal, propiciam
ao efeito específico do exercício físico sobre os lípides grandes benefícios adaptativos, principalmente pelo
sanguíneos, sabe-se que a associação do exercício fí- aumento da capacidade física representado pelo au-
sico regular à dieta hipocalórica é uma conduta impor- mento do consumo de oxigênio de pico(26).
tante para a redução do peso corporal, o que leva, in- Sugerimos para o paciente obeso que, antes de ini-
dubitavelmente, à redução dos níveis de lípides circu- ciar um programa de exercício físico, se submeta a um
lantes(54). teste ergométrico ou, melhor ainda, a um teste ergoes-
O exercício físico melhora o perfil lipídico a partir de pirométrico, para a avaliação do funcionamento do sis-
mudanças na atividade da enzima lipase lipoprotéica tema cardiovascular durante o exercício e a análise da
presente no músculo esquelético. Essa enzima, que é capacidade física de pico. A avaliação cardiovascular
responsável pela reposição dos estoques de triglicéri- tem por objetivo diagnosticar uma doença cardiovas-
des intramiofibrilares, tem sua atividade aumentada cular subclínica, enquanto a avaliação cardiopulmonar
após uma sessão de exercício. Isso explica a diminui- serve para determinar a capacidade física, além de for-
ção aguda dos níveis plasmáticos de triglicérides após necer parâmetros para a prescrição mais adequada de
o exercício físico. Tal efeito ocorre, principalmente, após treinamento físico.
exercícios prolongados e com intensidade moderada, O programa de treinamento físico tem como parte
situação caracterizada pelo aumento da utilização de principal exercícios aeróbios, cíclicos e contínuos, que
gordura como fonte energética. O aumento da ativida- envolvam grandes grupos musculares, tais como ca-
de da lipase lipoprotéica e o catabolismo de triglicéri- minhada, ciclismo, natação. É importante a inclusão de
des também resultam em um dos maiores efeitos do exercícios de resistência muscular localizada, de bai-
exercício no colesterol plasmático, que é o aumento do xa sobrecarga e muitas repetições, pois auxiliam na
HDL-colesterol(55). manutenção da massa magra.
Programas de exercício físico com gasto energéti- O volume e a intensidade do exercício físico devem
co de 1.200 kcal a 2.200 kcal por semana podem au- ser aumentados gradativamente, para que haja adap-
mentar o HDL-colesterol e diminuir os triglicérides. No tações adequadas ao exercício. O tempo total da ses-
entanto, o colesterol total e o LDL-colesterol melhoram são de exercício físico é de aproximadamente 60 mi-
quando se associa exercício físico a uma dieta balan- nutos, podendo progredir para uma duração de 90 mi-
ceada. Um interessante estudo, com 18 mulheres obe- nutos. A sessão pode ser subdividida em um período
sas, demonstrou que um programa de exercício físico de aquecimento, em torno de 5 minutos, seguido por
a 70% do VO2máx diminui os níveis de ácidos graxos período específico de exercício aeróbio, com duração
não esterificados, de gordura corporal, de triglicérides, de 40 minutos, período de exercícios de resistência
do “pool” de lipoproteínas de densidade muito baixa muscular localizada, com duração em torno de 15 a 20
(VLDL) apoB, além de melhorar a sensibilidade à insu- minutos, e período de relaxamento com duração apro-
lina(56). ximada de 5 minutos. O tempo gasto pode aumentar,
Dados recentes demonstram que exercício físico principalmente no exercício específico aeróbio, com a
moderado a intenso em longo prazo melhora o quadro finalidade de aumentar o gasto energético e melhorar
de dislipidemia, com melhora do HDL e diminuição dos a adaptação cardiovascular.
triglicérides em adultos com sobrepeso e obesos com A freqüência sugerida é de no mínimo três dias por
síndrome metabólica(57). semana, podendo chegar à freqüência de cinco ou mais
Devemos atentar também para a gravidade da pre- dias semanais.
valência da obesidade infantil. Um estudo australiano A intensidade do exercício deve se basear no resul-
demonstrou que mais de 20% das crianças e adoles- tado do teste ergométrico/ergoespirométrico. Com base
centes desse país são obesas ou estão com sobrepe- no teste ergométrico, a intensidade do treinamento fí-
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sico deverá ser de 50% a tados na tentativa de se evitar lesões durante a sessão
70% da freqüência cardíaca de treinamento.
de reserva. Essa freqüência
cardíaca de treino é calcula- CONSIDERAÇÕES FINAIS
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Efeito do exercício físico da pela fórmula de Karvonen,
e da dieta hipocalórica que corresponde a: Em conjunto, uma dieta hipocalórica e baixa em
na obesidade gorduras, associada ao exercício físico regular, cons-
FCALVO = titui a base do tratamento para diminuição dos riscos
(FCMÁX - FCREP) x % + FCREP, de doenças cardiovasculares em indivíduos obesos.
Os benefícios obtidos com a inclusão de um pro-
onde FCALVO = freqüência grama de exercícios nos programas de emagrecimen-
cardíaca de treino, FCMÁX = to podem favorecer o controle metabólico, facilitando
freqüência cardíaca máxima atingida no teste ergomé- a manutenção da perda de peso, além de provocar
trico, e FCREP = freqüência cardíaca de repouso. Quan- adaptações favoráveis, diminuindo com isso o qua-
do for possível o teste ergoespirométrico, a intensida- dro geral do risco cardiovascular associado à obesi-
de de exercício deve progredir do limiar anaeróbio até dade.
10% abaixo do ponto de compensação respiratória.
Essa intensidade poderá ser aferida nas sessões de CLASSIFICAÇÃO DE OBESIDADE
treinamento pela freqüência cardíaca correspondente
ao limiar anaeróbio e os 10% abaixo do ponto de com- A Organização Mundial de Saúde(60) classifica o adulto
pensação respiratória. como obeso de acordo com o cálculo do peso relacionado a
Cuidados preventivos relativos a problemas osteo- sua altura (índice de massa corporal) e correlaciona tais nú-
mioarticulares, comuns na obesidade, devem ser ado- meros a riscos de saúde para o indivíduo (Tab. 1).
IMC (peso/
Classificação altura² = kg/m²) Riscos de co-morbidades
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PHYSICAL EXERCISE AND HYPOCALORIC DIET
EFFECTS ON OBESITY
TROMBETTA IC e col.
Efeito do exercício físico
e da dieta hipocalórica
na obesidade IVANI CREDIDIO TROMBETTA, PAULO HIRAI SUZUKI
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