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Resumo de Incontinência Urinária aos Esforços 0

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Incontinência
Urinária aos Esforços

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1. Definição
Segundo a Sociedade Internacional de Incontinência (ICS), a incontinência
urinária de esforço pode ser definida como a perda involuntária de urina durante
esforço, prática de exercício, ao tossir ou espirrar. Esse quadro tem, em geral, grande
impacto na qualidade de vida.

2. Epidemiologia
A prevalência desse mal varia de acordo com a definição adotada e as variáveis
de estudo. Idade, sexo e severidade dos sintomas são parâmetros que interferem nesse
dado. Há estudos que afirmam que a prevalência em mulheres varia de 25% a 35% entre
a idade de 45 a 60 anos. Já a prevalência de incontinência significativa, sendo esta um
ou mais episódios semanais de perda urinária, ficou entre 5% a 8% na população
afetada. Quando acima dos 60 anos, mulheres têm maior probabilidade de desenvolver
o problema do que homens. Em idosos institucionalizados, pode acometer até 80% da
população.

3. Etiologia
A continência urinária em si depende de fatores como integridade anatômica e
fisiológica do aparato vésico-esfincteriano, assim como habilidade mental, destreza,
vontade e mobilidade. Estes últimos podem ser os únicos responsáveis pela
incontinência em idosos.

A alteração de pressão do fechamento uretral, seja por disfunção esfincteriana,

alterações de posição e mobilidade do colo vesical e da uretra proximal, podem ser
causa tanto separadamente, como podem agir de maneira conjunta. Hoje, quando se
pensa em incontinência em população feminina, acredita-se que todas possuam algum
grau de disfunção de esfíncter, independente de outra causa.

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O que leva à disfunção esfincteriana e hipermobilidade do colo não é

completamente compreendido. Contudo, antecedentes obstétricos, principalmente
parto vaginal, estão associados. Outras causas que podem interferir na integridade do
assoalho pélvico podem levar a incontinência. Algumas delas são alterações teciduais
(qualidade do colágeno), idade, peso corpóreo, perda de musculatura lisa,
hereditariedade e aumento crônico de pressão intra-abdominal.

Estudos recentes demonstram que um turn over de células adiposas ao redor da

uretra facilita o desenvolvimento do quadro, assim como o aumento de idade e a
menopausa possam aumentar a incidência de prolapso de órgãos pélvicos. Diabetes,
hérnias discais, Parkinson, demências senis e outras alterações neurológicas também
contribuem para a incontinência.

Mecanismo de sustentação uretral:

Diferente do que se pensava, o diafragma urogenital, que fica abaixo do

levantador do ânus, tem, nas mulheres, basicamente função sexual e não de
sustentação propriamente dita.

A fáscia endopélvica, que se insere lateralmente no arco tendíneo, indo do púbis

às espinhas isquiáticas, é o local de fixação horizontal das fáscias pubo-cervical e do
septo retovaginal. O suporte uretral é dependente da integridade dessa estrutura, assim
como dos ligamentos pubouretral e uretropélvico e das conexões da vagina aos tecidos
periuretrais e musculatura. É a inserção lateral da fáscia no arco tendíneo que sustenta
a uretra e a bexiga.

A placa formada pelos músculos levantadores do ânus sustenta a bexiga, 2/3

superiores da vagina e o reto. Quando a pressão intra-abdominal aumenta, esses órgãos
são jogados contra a placa contraída, que impede o seu prolapso juntamente com o
hiato do levantador.

Mecanismo de continência urinária:

Proximalmente, a musculatura entre o detrusor e o anel trigonal se contrai e

fecha o colo vesical. Essa contração é mediada por fibras alfa-adrenérgicas do sistema

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simpático do N. hipogástrico. No terço médio, responsável pela maior parte da

continência, há predominância de fibras musculares estriadas tipos I e II. O mecanismo
intrínseco é composto por quatro unidades: mucosa uretral, submucosa uretral, tecido
elástico da parede uretral e envoltório muscular liso periuretral.

4. Diagnóstico
O processo de diagnóstico da patologia em questão se inicia por uma história
clínica detalhada dos episódios de perda urinária para que a classificação do tipo de
incontinência seja possível. Aqueles pacientes com perdas aos esforços e urge-
incontinência são classificados em doença mista. Além disso, é importante entender a
severidade dos sintomas e como isso tem interferido na qualidade de vida dos pacientes.
Perguntar sobre a necessidade do uso de absorventes, o passado obstétrico e
ginecológico, doenças neurológicas prévias ou concomitante, cirurgias pélvicas, status
hormonal e passado de radioterapia é imprescindível.

O uso do diário miccional, sendo este preenchido com o hábito de 48 a 72 horas,

traz informações importantes para o entendimento das dimensões da incontinência. Ele
possibilita objetivar as queixas de polaciúria, noctúria, urgência e perdas urinárias.

O exame físico permite informações diagnósticas preciosas, bem como o

planejamento do tratamento a ser adotado. Nessa etapa, se avalia a presença e a
gravidade dos prolapsos e o nível de estrogenização da mucosa genital.

Teste de Urina 1 deve ser solicitado para todos os pacientes. A avaliação do

resíduo pós-miccional é recomendada para avaliação inicial e após o tratamento. Usa-
se, ainda, como método diagnóstico a urodinâmica para o entendimento da patologia
que acomete o sujeito e como guia na escolha do tratamento.

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5. Classificação
A incontinência urinaria de esforço pode ser classificada quanto a sua causa,
sendo elas: anatômicas divididas em tipos I e II e esfincterianas (tipo III). Estas possuem
quadros clínicos mais severos e de tratamento mais difícil do que as demais.

6. Tratamento
O tratamento pode ser feito com medicamentos, fisioterapia do assoalho pélvico
ou cirurgia.

A fisioterapia visa a melhora da função muscular do assoalho. Utiliza-se a

cinesioterapia com ou sem o auxílio do biofeedback, eletroestimulação e os cones
vaginais. Estudos demonstram que esse método pode ser eficaz se a técnica adequada
for instituída. Quanto mais leve for o grau da incontinência, melhor é o resultado desse
tratamento.

O tratamento medicamentoso se baseia em drogas capazes de aumentar o tônus

da musculatura lisa uretral. Fármacos alfaestimulantes podem elevar a pressão de
fechamento uretral e trazer benefícios a esse grupo de pacientes, entretanto os
resultados clínicos não são os melhores e ainda há a possibilidade de efeitos colaterais.
Por esse motivo não são mais usados de rotina.

Atualmente, a duloxetina tem o mesmo objetivo que os alfaestimuladores,

porém trata-se de um antidepressivo. Ela atua estimulando o núcleo medular
responsável pela inervação da musculatura do esfíncter. No Brasil, o medicamente não
foi introduzido com essa finalidade.

O tratamento cirúrgico como a colpopexia abdominal ou vaginal tem como

objetivo corrigir distopia ou hipermobilidade do colo vesical. Muitas variações de técnica
foram propostas com essa finalidade. A mais utilizada, ainda hoje, é a de Burch.

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Disfunções esfincterianas intrínsecas podem ser tratadas com cirurgia de suporte

uretral com faixas (slings), injeções suburetrais de substância de preenchimento ou com
implante de esfíncter artificial. No final da década de 90, os slings foram introduzidos
como opção para todos os tipos de incontinência com bons resultados terapêuticos.

Hodiernamente, slings sintéticos de uretra média é a técnica de escolha no

tratamento da incontinência urinária de esforço e podem ser implantados pela via
retropúbica ou transobturadora (Delorme).

As cirurgias que visam corrigir prolapso podem ter até 44% de recidiva de
incontinência urinária após sua realização. Assim, o que se discute hoje é fazer
abordagem da incontinência propriamente dita no mesmo tempo cirúrgico.

Referências Bibliográficas

1. ZERATI FILHO, Miguel; NARDOZZA JÚNIOR, Archimedes; REIS, Rodolfo Borges dos
(Ed.). Urologia fundamental. São Paulo: Planmark, 2010. 422 p.

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