Arq Bras Cardiol
Artigo Fº e cols
2002; 79: 233-8.
Reabilitação não Supervisionada: Efeitos de Treinamento
Ambulatorial a Longo Prazo
Japy Angelini Oliveira Filho, Ana Cristina Leal, Valter Correia Lima,
Dirceu Vieira Santos Filho, Bráulio Luna Filho
São Paulo, SP
Objetivo - Avaliar a segurança e eficácia da reabili-
tação não supervisionada (RNS), a longo prazo, em paci-
entes coronários de baixo risco.
Métodos - Estudaram-se, retrospectivamente, 30 pa-
cientes em: grupo I, RNS (GI, n=15), de clínica privada;
grupo II, controle (GII, n=15), seguidos em ambulatório,
pareados por idade, sexo e quadro clínico. GI foi estimula-
do à prática de exercícios sob supervisão indireta (cami-
nhadas, esteira e esportes).
Resultados - GI apresentou, respectivamente, valores
pré e pós: VO2 pico (ml/kg/min), 24±5 e 31±9; VO2 pico/FC
pico: 0,18±0,05 e 0,28±0,13; DP pico: 26.800±7.000 e
29.000± 6.500; %FC pico/FCmax predita, e 89,5±9 e
89,3±9. Em GII, os valores pré e pós foram: VO2 pico (ml/
kg/min), 27±7 e 28±5; VO 2 pico/FC pico 0,2±0,06 e
0,2±0,05; DP pico: 24.900±8.000 e 25.600±8.000, e
%FCpico/FCmax predita: 91,3±9 e 91,1±11. Foram signi-
ficativas : VO2 pico pré-observação vs VO2 pico pós-obser-
vação no GI (p=0,006); VO2 pico pós-observação GI vs
VO2 pico pós-observação GII (p=0,004); VO2 pico/FC
pico pós-observação GI vs VO2 pico/FC pico pós-observa-
ção GII (p=0,0000). O seguimento de GI e GII foi de, res-
pectivamente 41,33±20,19 meses e 20,60±8,16 meses
(p<0,05). Não houve diferenças entre os grupos nos fato-
res de risco, terapêutica e evolução da isquemia. Não
houve eventos secundários a RNS em 620 pacientes meses.
Conclusão - RNS foi segura e eficaz em pacientes
coronários de baixo risco, com benefícios em nível periférico.
Palavras-chaves: doença coronariana aterosclerótica, tes-
te ergométrico, reabilitação não-super-
visionada
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Correspondência: Japy Angelini Oliveira Filho - Rua Tapejara, 109 - 05594-050
São Paulo, SP - E-mail: japyoliveira@uol.com.br
Recebido para publicação em 2/1/01
Aceito em 5/12/01
Arq Bras Cardiol, volume 79 (nº 3), 233-8, 2002
Oliveira
Original
Reabilitação não supervisionada
A reabilitação cardíaca é procedimento hoje de rotina
no tratamento da doença coronariana aterosclerótica. Pode
ser realizada em clínicas especializadas (reabilitação super-
visionada), em domicílios ou logradouros públicos com su-
pervisão à distância (reabilitação não-supervisionada) 1.
Infelizmente, os benefícios da reabilitação supervisionada
atingem poucos pacientes, mesmo em países desenvolvi-
dos, devido tanto às dificuldades logísticas quanto aos al-
tos custos operacionais 2. A reabilitação não-supervisiona-
da tem como objetivo principal exercitar pacientes sob su-
pervisão indireta, estendendo a prática de exercícios a maior
número de pacientes considerados de baixo risco isquê-
mico para a prática de esforço físico 3. Nesta conjuntura, a
reabilitação não-supervisionada tem sido considerada pro-
cedimento seguro 4.
O número de publicações referentes à reabilitação
não-supervisionada é reduzido na literatura médica. As pri-
meiras diretrizes da reabilitação não-supervisionada foram
publicadas por Williams e cols. em 1980 5. Desde o primeiro
relato 6 até a atualidade registraram-se 13 artigos originais e
um resumo, perfazendo-se um total de 1.230 pacientes
coronarianos exercitados em protocolos de 4 a 24 semanas
após evento coronariano agudo 7-18. No Brasil, as diretrizes
da reabilitação não-supervisionada e as primeiras experiên-
cias só foram publicadas recentemente 19-21.
Os pacientes com antecedentes coronarianos apre-
sentam restrição espontânea da atividade física, indepen-
dente da orientação médica. Este comportamento defensivo
interfere nas atividades laborativas, recreacionais, pessoais
e, inclusive, no relacionamento sexual. Vários trabalhos têm
demonstrado a importância do treinamento físico nesses
pacientes, com melhora do estado de saúde e do perfil psi-
cológico 1-4,19. O objetivo deste estudo foi: 1) avaliar o de-
sempenho de pacientes com doença coronariana ateroscle-
rótica, em fase estável, de baixo risco isquêmico para a práti-
ca de exercício 5 em protocolo de reabilitação não-supervi-
sionada, a longo prazo e 2) verificar em nosso meio a eficácia,
a exeqüibilidade e a segurança da reabilitação não-supervi-
sionada orientada em consultório médico.
233
Oliveira Fº e cols
Reabilitação não supervisionada
Métodos
O desenho do protocolo desta pesquisa foi estudo de
caso-controle 22. Em levantamento retrospectivo dos pron-
tuários de clínica privada, foram selecionados 20 pacientes
consecutivos com doença coronariana aterosclerótica em
fase estável, comprovada por coronariografia, e considera-
dos de baixo risco ao exercício, segundo critérios modifica-
dos de Williams e cols. 5 (quadro I: critérios 2, 3 e 4). Esses
pacientes se submeteram regularmente a programa de reabi-
litação não-supervisionada durante período superior a 12
meses, entre 1982 e 1996. Desse grupo, selecionaram-se 15
pacientes que constituíram o grupo I (GI), submetidos à re-
abilitação não-supervisionada. Excluíram-se quatro pacien-
tes por apresentarem informações insuficientes no prontu-
ário e um por impossibilidade de obtenção de paridade no
grupo controle. O GI foi comparado com o grupo controle
(GII), constituído por 15 pacientes provenientes do ambula-
tório de doença coronariana da disciplina de cardiologia da
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), seleciona-
dos em levantamento retrospectivo de prontuário médico, e
pareados por idade, sexo, quadro clínico e seguimento am-
bulatorial superior a 12 meses, no mesmo período. Em cada
grupo havia 13 homens e 2 mulheres portadores de angina
de peito (n=8), infarto do miocárdio prévio (n=8), com ante-
cedentes de angioplastia coronariana (n=2) e com cirurgia
de revascularização (n=6). As idades dos GI e GII foram de
64±10 e 63±10 anos, respectivamente. A distribuição dos
principais fatores de risco coronariano foi semelhante em
ambos os grupos. GI vs GII: tabagismo (6 vs 5 casos), hiper-
tensão arterial (9 vs 11 casos), hipercolesterolemia (9 vs 10
casos) e diabetes mellitus (4 vs 5 casos).
De acordo com o protocolo, os pacientes do GI foram in-
formados sobre os riscos e benefícios do treinamento físico.
Todos foram submetidos inicialmente a avaliações clínicas
Quadro I – Critérios de seleção de pacientes para reabilitação
não-supervisionada segundo Williams e cols. 5
1. Treinamento prévio supervisionado durante seis meses.
2. Ausência dos seguintes sintomas, sinais, e ou antecedentes:
2.1. VO2 pico < 6METS;
2.2. Angina ou sinais de isquemia miocárdica no teste ergométrico, em
ausência do uso de medicação, em VO2 < 6METS ou em FC < 120bpm;
2.3. Disfunção ventricular acentuada – presença de terceira bulha,
cardiomegalia e ou fração de ejeção de VE inferior a 0,35 em repouso
ou exercício;
2.4. Resposta hemodinâmica anormal durante teste ergométrico - res-
posta anormal de pressão arterial, queda de fração de ejeção de VÊ
acima de 10%;
2.5. Arritmias ventriculares complexas;
2.6. Intervalo QT corrigido > 440mseg;
2.7. Antecedentes de fibrilação ventricular em ausência de infarto agu-
do do miocárdio.
3. Incapacidade de realizar auto-monitorização, manter-se dentro dos
limites da prescrição do exercício e de apresentar aderência ao pro-
grama.
4. Conhecimento dos princípios básicos do treinamento aeróbio.
TE- teste ergométrico; MET- unidade metabólica (1MET=3,5ml/kg/min);
C- freqüência cardíaca; VE- ventrículo esquerdo.
234
Arq Bras Cardiol
2002; 79: 233-8.
e laboratoriais, para a estratificação do risco do exercício 5.
Em seguida, eram estimulados para a prática de atividade fí-
sica, segundo suas próprias preferências e disponibilida-
des, após amplo esclarecimento sobre os fundamentos do
condicionamento físico. Houve reavaliações ambulatoriais
periódicas e os pacientes eram instruídos a suspender a prá-
tica dos exercícios e procurar atendimento médico em caso
de intercorrências. O protocolo constou de três a cinco ses-
sões semanais, de 30 a 60min em até 70 a 80% da capacidade
funcional útil (nível máximo de exercício em ausência de sin-
tomas e ou sinais clínicos e ou eletrocardiográficos) 23. O
treinamento físico incluiu caminhadas (n=12), exercícios em
esteira rolante (n=2), natação (n=2), tênis (n=1) e futebol
(n=1). Os praticantes de natação, futebol e tênis eram anti-
gos desportistas das respectivas modalidades. O paciente
praticante de futebol, apesar de inúmeras recomendações
no sentido de que seu exercício era inadequado e mesmo
arriscado, manteve-se em prática regular da modalidade 24.
No GII, os pacientes foram submetidos a tratamento
ambulatorial de rotina que incluiu medidas higieno-dietéti-
cas e tratamento clínico usuais.
No início e término do período de observação, os paci-
entes de ambos os grupos realizaram teste ergométrico con-
vencional em uso da medicação habitual. Na avaliação ini-
cial, utilizaram-se os seguintes protocolos: no GI – Bruce
(n=5), Ellestad clássico (n=5) e Ellestad atenuado (n=1), e
Astrand (n=4); 2); no GII – Bruce (n=12) e Naughton modifi-
cado (n=3). Na avaliação final, empregaram-se os seguintes
protocolos: 1) GI – Bruce (n=5), Ellestad clássico (n=8) e
Astrand (n=2); 2) GII – Bruce (n=15). Fez-se a estimativa do
VO2 pico, segundo as fórmulas e nomogramas próprios dos
protocolos utilizados, conforme contido nos relatórios dos
testes. Para fins de padronização, os testes ergométricos
foram reavaliados segundo os critérios estabelecidos pelo
Consenso Nacional de Ergometria 25. Os cálculos de estima-
tiva do VO2 pico foram refeitos, a seguir, segundo recente pa-
dronização 26, para os testes de Bruce 27, Ellestad 28 e Naugh-
ton 29 e aplicados fatores de correção para testes em cicloer-
gômetros 30.
A análise estatística foi feita pelo teste t de Student
(bi-caudal), sendo considerado significativos os valores de
p<0,05.
Resultados
O período de observação dos GI e GII foi de, respecti-
vamente, 41,3±20,2 e 20,6±8,2 meses (p<0,05). No GI, os pa-
cientes foram seguidos por período variável de 19 a 79 me-
ses (mediana de 31 meses), perfazendo 620 pacientes/me-
ses de observação sem acidentes cardiovasculares secun-
dários ao programa.
As figuras 1, 2, 3 e 4 sumarizam os resultados, utilizan-
do os valores de VO2 pico contidos nos prontuários. O GI
apresentou os seguintes valores pré e pós-observação, res-
pectivamente: VO2 pico (ml/kg/min), 24±5 e 31±9; VO2 pico/
FC pico: 0,18±0,05 e 0,28±0,13; DP pico: 26.800±7.000 e
29.000±6.500 e %FC pico/FCmax predita de 89,5±9 e 89,3±9 e
Arq Bras Cardiol Oliveira Fº e cols
2002; 79: 233-8. Reabilitação não supervisionada

Fig. 1 - VO2 pico pré e pós-observação nos grupos I (experimental) e II (controle pareado). Fig. 3 - Duplo produto pico pré e pós-observação nos grupos I (experimental) e II
(controle pareado).

Fig. 2 – Relação VO2 pico/FC pico pré e pós-observação nos grupos I (experimental) Fig. 4 - Relação FC pico/FC máxima predita* em percentual (pré e pós-observação)
e II (controle pareado). nos grupos I (experimental) e II (controle pareado). * FC máxima predita = 220 – idade.

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Oliveira Fº e cols
Reabilitação não supervisionada
no GII, VO2 pico (ml/kg/min), 27±7 e 28±5; VO2 pico/FC pico
0,2±0,06 e 0,2±0,05; DP pico: 24.900±8.000 e 25.600±8.000, e
%FCpico/FCmax predita: 91,3±9 e 91,1±11.
A análise estatística mostrou as seguintes diferenças,
estatisticamente significantes: VO2 pico pré versus VO2 pico
pós no GI (p=0,006); VO2 pico pós GI versus VO2 pico pós
GII (p=0,004), e VO2 pico/FC pico pós GI versus VO2 pico/
FC pico pós GII (p=0,0001).
A evolução do padrão de isquemia miocárdica durante
o teste ergométrico foi semelhante nos GI e GII (tab. I). Em
ambos os grupos, não ocorreram procedimentos de revas-
cularização miocárdica durante o período de observação.
Discussão
Os resultados deste estudo constituem a primeira pu-
blicação sobre reabilitação não-supervisionada, a longo
prazo, referida na literatura especializada 20,21.
Na atualidade, estima-se que apenas 25% dos pacien-
tes coronarianos têm acesso a clínicas de reabilitação su-
pervisionada 2. Dificuldades de ordem logística, financeira e
social impedem a ampla utilização da reabilitação supervi-
sionada nessa população. Em nosso meio existe carência de
clínicas especializadas em reabilitação supervisionada.
Nesse contexto a reabilitação não-supervisionada permiti-
ria a prática de exercícios em pacientes considerados de bai-
xo risco isquêmico em logradouros públicos e mesmo em re-
sidência. Em realidade, a denominação reabilitação não-su-
pervisionada, já consagrada pelo uso, não é apropriada,
visto o paciente manter-se em contato periódico com o mé-
dico. Embora seja aconselhado a atuação de equipes multi-
profissionais na reabilitação não-supervisionada, é res-
ponsabilidade exclusiva do médico assistente a admissão, a
prescrição, a avaliação das repercussões clínicas e a alta do
treinamento em curso 31. Em nossa opinião, seria mais ade-
quada a denominação reabilitação semi-supervisionada 32.
No presente estudo, os pacientes foram instruídos
durante as consultas médicas habituais. Isto se mostrou
factível e, considerando a importância da relação médico-
paciente, poderia constituir uma vantagem na maior aceita-
ção do programa. Várias têm sido as diretrizes publicadas
sobre reabilitação não-supervisionada 5,19,32-35. De acordo
com a maioria dessas diretrizes, a reabilitação não-supervi-
sionada deveria se iniciar com breve período de treinamento
Tabela I – Evolução do padrão de isquemia miocárdica nos testes
ergométricos realizados nos GI e GII pré e pós-observação
Evolução Grupo I Grupo II
TE pré - a TE pós - 7 casos 10 casos
TE pré + a TE pós + 2 casos 3 casos
TE pré - a TE pós + 3 casos 1 caso
TE pré + a TE pós - 3 casos 1 caso
TE pré - teste ergométrico pré-observação não isquêmico; TE pré + - teste
ergométrico pré-observação isquêmico; TE pós - teste ergométrico pós-
observação não isquêmico; TE pós+ - teste ergométrico pós-observação
isquêmico.
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Arq Bras Cardiol
2002; 79: 233-8.
em clínicas especializadas. Como ocorreu nesta pesquisa,
este período poderia ser substituído em muitos casos por
palestras e instruções teórico-práticas.
Neste estudo, iniciado em 1982, utilizaram-se os critéri-
os de seleção de pacientes propostos por Williams e cols. 5.
Deve-se salientar que a reabilitação não-supervisionada é
destinada a pacientes coronarianos de baixo risco. Os crité-
rios de definição dos pacientes de baixo risco são bastante
semelhantes, com pequenas diferenças 4,5,19. Os pacientes
estavam em fase crônica estável, e não haviam sido subme-
tidos a repouso devido a evento coronariano recente. Ape-
sar disso, o incremento de VO2 pico atingiu em média 29%,
durante treinamento acima de 12 meses, demonstrando o
benefício do exercício a longo prazo. Após o treinamento
físico, o VO2 pico (ml/kg/min) variou no GI de 24±5 a 31±9.
Estes dados corresponderam à elevação média de 2 METS,
capazes de incrementar significativamente a classe funcio-
nal dos pacientes e de interferir nas atividades laborativas,
recreacionais, pessoais e, inclusive, no relacionamento se-
xual 36. Na fase inicial, ambos os grupos apresentavam valo-
res semelhantes de VO2 pico. No GII não houve variação
significativa do VO2 pico, demonstrando-se que os valores
finais registrados no GI deveram-se ao treinamento físico.
Em se tratando de estudo retrospectivo, não foi possí-
vel a uniformização dos protocolos de teste ergométrico.
No entanto, em 85% dos testes ergométricos foram empre-
gados os protocolos de Bruce e Ellestad, os quais apresen-
tam alta correlação em análises de regressão, não se detec-
tando diferenças significativas na aferição do VO2 pico, fre-
qüência cardíaca de pico e pressão arterial de pico 37. Em
10% dos testes ergométricos, utilizou-se o protocolo de
Astrand em cicloergômetro. Demonstrou-se que a média do
VO2 pico em bicicleta variou de 89 a 95% dos valores encon-
trados em esteira rolante, tendo-se considerado que acrés-
cimos de 10% nos valores obtidos em cicloergômetro cor-
responderiam aos valores aferidos em esteira 30. Dessa for-
ma, todos os cálculos e análises estatísticas referentes à
estimativa do VO2 pico foram refeitas, incluindo-se esta
correção 30, segundo recente padronização 26. Mesmo assim, a
análise estatística, também, mostrou resultados semelhantes.
Os resultados desta pesquisa são concordantes com a
literatura 6-18 que demonstra maior potência aeróbia nos gru-
pos treinados em relação aos não treinados. Entretanto, ao
contrário da amostra desta pesquisa, que selecionou paci-
entes em fase crônica estável, os estudos carecem dos valo-
res da potência aeróbia pré-condicionamento, uma vez que
tiveram início após convalescença de evento coronariano
agudo. Em geral, descrevem-se elevações do VO2 pico de
23% em período de condicionamento variável entre um e seis
meses 6,8,9,10,12,17 e do limiar anaeróbio médio de 19% 8,10,11.
Após quatro semanas de treinamento, detectaram-se eleva-
ções significativas da potência aeróbia máxima em 14% e do
limiar de lactato de 2mmol em 19% 18.
A freqüência cardíaca máxima atingida durante teste
ergométrico pode ser predita através de equações e serve
para avaliar se o esforço realizado foi suficiente. Em geral
nos pacientes coronarianos, a freqüência cardíaca máxima
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2002; 79: 233-8.
é avaliada pela freqüência aferida no pico do esforço, deno-
minada freqüência cardíaca pico. A freqüência cardíaca má-
xima diminui com a idade. Desta forma, para a avaliação a
longo prazo de pacientes de diferentes idades é mais ade-
quado o uso do percentual atingido pela freqüência cardía-
ca de pico, a qual é função linear do porcentual exercitado
do VO2 pico 38. Nos GI e GII, o porcentual da freqüência car-
díaca máxima predita atingida durante os testes, foi de 89%
e 91%, respectivamente (p>0,05). Dessa forma, excluíram-se
possíveis vieses de aferição do VO2 pico e validaram-se o
grau de qualidade dos testes ergométricos realizados.
A relação VO2 pico/FC pico não tem sido analisada
nas publicações anteriores. Neste trabalho, no GI ocorreu a
elevação significativa da relação VO2 pico/FC pico pré e
pós-condicionamento, revelando maior eficácia do trabalho
miocárdico e comprovando o benefício do exercício a longo
prazo. Entretanto, a manutenção dos níveis de duplo-pro-
duto que, em geral, traduziriam o consumo miocárdico de O2,
refletiriam uma ação predominantemente periférica do exer-
cício físico.
Na reabilitação não-supervisionada, os dados da lite-
ratura são controversos a respeito das repercussões do trei-
namento na função ventricular. Descreveu-se discreta ele-
vação da fração de ejeção em repouso, após seis meses de
exercício, apenas nos pacientes com função ventricular re-
duzida 11. Em protocolo para deficientes físicos, ocorreram
elevações significantes da fração de ejeção e do porcentual
de encurtamento sistólico no pico do esforço, mantendo-se
inalterados os valores de repouso 14. Entretanto, relataram-
se elevações do volume sistólico de repouso e exercício,
sem alterações da fração de ejeção, em pacientes submeti-
dos a exercício de alta intensidade, permanecendo inaltera-
dos esses valores no subgrupo exercitado com baixa inten-
sidade 17.
Nessa pesquisa, o padrão de evolução da isquemia
miocárdica verificada durante o teste ergométrico, não mos-
trou alterações significativas, sendo similar nos grupos es-
tudados. Em estudo pioneiro, Miller e cols. relataram testes
isquêmicos em 42% e 35% dos pacientes, respectivamente,
no início e final do protocolo 6.
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Reabilitação não supervisionada
Não há dados definitivos sobre o risco da reabilitação
não-supervisionada. Em se tratando de pesquisa retrospec-
tiva, não foi possível aferir pelos prontuários médicos a
aderência dos pacientes ao programa de exercícios. No en-
tanto, não ocorreram acidentes em 620 pacientes meses de
observação.
A aderência registrada por outros autores tem sido
satisfatória nos protocolos prospectivos de reabilitação
não-supervisionada. Na literatura, registram-se aderências
de 89 e 72%, respectivamente, até 11 e 26 semanas de condi-
cionamento 6 e de 91 e 83%, respectivamente, ao final de 4 e
24 semanas de treinamento 9. Considerando-se aderência
eventual de 70% e treinamento em média de três sessões se-
manais, não se teriam registrados acidentes em cerca de
5.200 pacientes/horas de treinamento.
O risco de parada cardiocirculatória na reabilitação su-
pervisionada, nos anos 70, era de 1/6.000 pacientes-horas,
atingindo a 1/120.000 nos anos 90. Recentemente, publica-
ram-se dados com risco de parada cardiocirculatória de 1/
98.717 pacientes-horas (reabilitação supervisionada) e de 1/
70.000 pacientes-horas (reabilitação não-supervisionada) 4.
Segundo esses achados, ocorreria cerca de uma parada car-
diocirculatória a cada grupo de 100 pacientes, que se exerci-
tassem ininterruptamente durante cinco anos, em regime de
três sessões semanais. A locação de equipamentos de emer-
gência em logradouros públicos utilizados para reabilitação
não-supervisionada poderia ser de grande utilidade 39,40.
Assim, nossa amostra de pacientes, que envolveu 5.200
pacientes/horas de treinamento, apesar de relativamente
pequena, não apresentou eventos coronarianos relaciona-
dos ao treinamento, comportando-se de acordo com a litera-
tura especializada.
Dadas às limitações deste estudo, tornam-se necessári-
as novas pesquisas que incluam grandes amostras, subdivi-
didas em grupos específicos de pacientes com doença coro-
nariana aterosclerótica, avaliados prospectivamente. É pos-
sível também que estes resultados se devam em parte ao en-
tusiasmo pelo exercício dos pacientes selecionados. Estudos
subseqüentes com a utilização de questionários apropriados
poderiam comprovar a melhoria de qualidade de vida.
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