Universidade Federal de Pernambuco

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Enfermagem

Introdução a Enfermagem

Erro Humano no Sistema de Saúde

Recife ± PE

2011

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 Evelyn Maria Braga Quirino

Isabel Cristina Oliveira Sobral

Mariza Hirschle Tavares Cordeiro

Tallita de Almeida Albuquerque

Erro Humano no Sistema de Saúde

Trabalho referente a disciplina de Introdução a Enfermagem I do 3º período do Curso de Enfermagem da

Universidade Federal de Pernambuco. Solicitado pela professora Simone Maria Muniz da Silva Bezerra.

Recife ± PE
2011

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QUAL O PAPEL DO ENFERMEIRO FRENTE AOS ERROS MEDICAMENTOSOS E AS CONDUTAS A SEREM TOMADAS? ................. 4

CONCLUSÃO ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 5

ANEXOS................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 6
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ . 10

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Considerando todos os tipos de erros que podem ocorrer durante o atendimento à saúde, os erros de medicação são os mais comuns, sendo
também a causa mais freqüente de eventos adversos.

Atualmente, os erros de medicação são uma lamentável realidade na maioria das instituições de saúde. Alguns fatores individuais ± desatenção,
fadiga, estresse (geralmente causado pela dupla jornada de trabalho) e falta de experiência ± e também falhas sistêmicas (problemas relacionados
ao ambiente), treinamento e falta de profissionais podem ser considerados causas desses erros. Porém pode ser evitado se houver mais cuidado
em qualquer fase do processo de uso do medicamento (prescrição, preparo, administração e monitoramento).

A administração de medicamentos tem responsabilidade atribuída à equipe de enfermagem, por ser um processo complexo requer dos
profissionais da saúde cada vez mais responsabilidades, conhecimentos farmacológicos, de anatomia e fisiologia e habilidades técnicas, para que
erros sejam prevenidos. Na ocorrência de um erro, deverá ser feita uma notificação relatando horário, pessoal envolvido, turno, tipo de erro, a fim
de corrigir e preveni-los, não atribuindo a culpa somente ao profissional envolvido.

O enfermeiro deve ter conhecimento do seu papel com relação à assistência de enfermagem e principalmente na segurança do paciente, pois
são de sua responsabilidade os atos de erros cometidos pela sua equipe, desde assistência mal prestada até o erro com a administração de
medicamentos. Por essa e outras razões, é seu papel executar, planejar e coordenar seu ambiente de trabalho, realizando e implementando ações
que minimize os erros.

Algumas estratégias são capazes de reduzir os erros de medicação relacionados à prática da enfermagem, tais como implementação de
prescrições informatizadas, dose unitária, identificação do paciente contendo nome e registro do prontuário, prescrição médica com aprazamento,
contendo horário, via, dose escrita de forma clara, entre outro.

Portanto, o enfermeiro deve assumir que, nas atividades não existem tarefas menos importantes, mas menos complexas, e que dentro de uma
equipe de trabalho os resultados devem ser seguidos colocando os esforços da equipe a frente de metas individuais.
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Neste trabalho pôde ser visto que o erro no sistema de saúde é mais comum do que se pensa. Felizmente, nem todos os erros levam a morte ou
causam danos ao paciente, porém o cuidado deve ser redobrado para que isso não ocorra.

Dentre os erros existentes mereceu destaque o erro medicamentoso, que pode ser definido como qualquer circunstância evitável que, de fato ou
potencialmente, conduz ao uso inadequado do medicamento.

Sendo a administração medicamentosa uma das atividades mais importantes da enfermagem, deve-se conhecer os tipos de erros e os fatores
causais na ocorrência de falha, já que é imprescindível para elaboração de medidas preventivas para redução das mesmas. Éimportante que os
erros sejam interpretados como consequências e não como causas.

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Estudo descritivo, de Os resultados evidenciaram
Jânia Oliveira abordagem qualitativa, duas categorias: tomando Ressalta-se a necessidade de
2010- Acta Santos; Identificar e analisar realizado com 23 condutas relacionadas à que as instituições de saúde
Paulista de Ana Elisa Bauer as condutas adotadas técnicos de enfermagem comunicação do erro (ao adotem uma cultura de
Enfermagemc de Camargo por técnicos de de um hospital de médico, à enfermeira, transparência em relação aos
Silva; enfermagem após a ensino de Goiânia-GO. registrando no prontuário e não erros de medicação, com a
Denize Bouttelet ocorrência de erros Os dados foram comunicando o erro) criação de políticas e
Munari; de medicação. coletados através de e adotando condutas padronizações para notificação,
Adriana Inocenti entrevistas semi- direcionadas ao divulgação e fortalecimento de
Miasso estruturadas gravadas e paciente (observação do medidas preventivas.
analisadas segundo os paciente, monitorização e
pressupostos de Bardin. minimização das
conseqüências).
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A partir deste estudo, verificou-se
Foram analisadas 3.931 que os erros de prescrição
Identificar e Foi realizado um prescrições, e foram ocorreram em número
2009- Aline Melo quantificar os tipos de levantamento dos erros identificados, ao todo, 362 erros considerável e em variáveis
einstein Santos Silva erros de prescrição de prescrição nas de prescrição, os quais importantes, e envolvem todos os
mais frequentes prescrições médicas de envolviam a equipe de saúde profissionais de saúde que atuam
encontrados em pacientes internados, no como um todo. Os que na atenção ao paciente. A maioria
prescrições médicas período de Julho de 2008 ocorreram com maior frequência dos erros pode acarretar danos
de pacientes a Maio de 2009, durante foram: ausência de informações importantes ao paciente
hospitalizados oito horas por dia. na prescrição, como dose, com internado, evidenciando assim a
66 casos, e via de administração, necessidade de avaliação
com 26; 45 transcrições erradas; constante destas ocorrências para
30 prescrições com item a prevenção das mesmas,
duplicado; dose acima da garantindo-se assim maior
recomendada, com 24 eventos; segurança e sucesso na
terapêutica.

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Pesquisa descritiva, sob
2010 - Rita de Cássia Analise da postura abordagem qualitativa, Os resultados evidenciados Este estudo propicia repensar a
Revista Latino Pires Coli; dos enfermeiros realizada com 14 foram: reconhecendo ser falível, prática de enfermagem pautada
Americana de Marcio Fabri dos diante de ocorrência enfermeiros de UTI. A reconhecendo e comunicando o na bioética, recorrendo à análise
Enfermagemc Anjos; de erros em análise dos resultados foi erro, e omitindo o erro. do erro focada nas relações entre
Luciane Lucio procedimentos de realizada segundo a os envolvidos.
Pereira. enfermagem na proposta de análise de
UTI. conteúdo de Bardin
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Estudo descritivo e
Descrever a exploratório. Foi A amostra foi composta por 71
2010 ± Aline Santa Cruz ocorrência de elaborada e implantada fichas coletadas no período de Embora a literatura atual
Revista Belela; Maria comunicação do erro na unidade de cuidados estudo. Após a detecção do erro preconize a revelação do erro, tal
Brasileira de Angélica Sorgini de medicação à intensivos pediátricos de medicação, a ocorrência não prática não constitui atividade
Terapia Peterlini; Mavilde equipe e família em uma ficha de notificação foi comunicada à equipe em 34 freqüente na unidade de
Intensiva. da Luz Gonçalves uma unidade de de erros de medicação. A (47,9%) situações. Nos 37 cuidados intensivos pediátricos
Pedreira cuidados intensivos ficha deveria ser casos nos quais os eventos estudada.
pediátricos para preenchida pelos foram comunicados, o médico
atendimento de profissionais envolvidos (48,7%) foi aquele que mais
pacientes no sistema de medicação recebeu a informação. Em
oncológicos. da unidade no período 95,8% dos relatos a ocorrência
definido para coleta de não foi informada ao paciente e
dados. família.
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A administração medicamentosa
2010 ± Juliana Nogueira Identificar os tipos de Tratou-se de uma A verificação das causas, é uma das atividades mais
Revista Franco; erros e os fatores de pesquisa quantitativa, índices e consequências dos importantes da enfermagem e
Brasileira de Gabriele Ribeiro; risco que ocorrem descritiva e exploratória erros na administração de conhecer os tipos de erros e os
Enfermagem Maria durante o processo de realizada nas unidades medicamentos torna-se fatores causais na ocorrência de

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 D'Innocenzo; administração de assistenciais de um necessária para todas as falha na administração de
Brícia Pompeo medicamentos. hospital privado de São instituições hospitalares, pois é medicamentos é imprescindível
Amaral Barros José dos Campos. através destes dados que o para elaboração de medidas
sistema poderá tornar-se mais preventivas para redução das
seguro. mesmas.
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Dos 73 prontuários analisados,
Renata Bandeira Determinar a Foram revisados os 40 (55%) apresentaram um ou A incidência de erros no cuidado
2008- Jornal de Melo incidência e o tipo de prontuários médicos, mais erros. Um total de 365 dias de recém-nascidos de alto risco é
de Pediatria Escovedo Lerner; erros médicos em uma durante os primeiros 7 de hospitalização foi analisado, elevada. Deve-se incentivar
Manoel de unidade de terapia dias de hospitalização, e 95 erros médicos foram estratégias para melhorar a
Carvalho; intensiva neonatal e a de todos os recém- detectados. O erro mais educação de profissionais da
Alan Araújo relação entre o erro e nascidos de alto risco freqüente esteve associado com saúde envolvidos no cuidado e o
Vieira; o estado clínico do admitidos por um uso de medicamentos (84,2%). desenvolvimento da cultura local,
Jose Maria de paciente. período de 3 meses. Uso de procedimentos divulgando algoritmos claros e
Andrade Lopes; terapêuticos sem prescrição acessíveis para orientar o
Maria Elisabeth adequada no prontuário do comportamento quando há
Lopes Moreira paciente (erro de comissão) ocorrência de erros
representou 7,4% dos erros, e a
incidência de erros de omissão
foi de 8,4%..
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Divaldo Pereira Dar uma panorâmica
de Lyra Júnior; sobre a frequência e As intervenções para prevenção
2010-Revista Jullyana de as principais Análise da literatura dos erros de medicação e de A avaliação da sua efetividade é
Portuguesa Souza Siqueira; causas do erro EAM(eventos adversos crucial, particularmente se a
de Saúde Daniel Tenório medicamentoso nos medicamentosos) evitáveis intervenção se revestir de
Pública. da Silva; cuidados de saúde podem ter como enfoque os caráter complexo e/ou envolver
Luciana Bastos primários e indivíduos, os processos e os custos significativos.
Almeida; hospitalares e, aspectos inerentes às
Wellington abordar de forma organizações de saúde.

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 Barros da Silva; sucinta, algumas das
Paulo Sousa; estratégias
Mara Pereira de prevenção deste
Guerreiro. tipo de evento
adverso e discutir
alguns aspectos da
sua avaliação.

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Identificar a
2010-Rev Cristiane Morais percepção do Estudo descritivo e A maioria dos 92% relataram terem pouca ou
Enfermagem Borges Pereira; graduando de exploratório, com discentes (68%) acredita ser nenhuma dúvida
UFPE on line. Orcidney Borges enfermagem acerca abordagem quantitativa, necessário aprimorar o seu nos cálculos que envolvem regra
Pereira; do seu aprendizado na composta por conhecimento; 51% crêem que de três, 76% deles tem pouca ou
Rosadélia disciplina de uma amostra de 113 os auxiliares de enfermagem e nenhuma dúvida no cálculo que
Malheiros Carbon enfermagem graduandos do 8º médicos prescritores são envolve porcentagem;
em semiotécnica, semestre do Curso de responsáveis pelo erro de quanto à conduta do futuro
especificamente no Enfermagem, da medicação. enfermeiro mediante o erro de
conteúdo cálculo de Universidade Nove de medicação, 75% faria orientação,
medicação e conhecer Julho, São Paulo 13% encaminharia para a CEE
a sua conduta e 7% optaram pela punição.
mediante o erro de
medicação.

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