PERDA PARCIAL - RCF

REPAROS POR CONTA DO PROPRIETÁRIO

NOME DO PROPRIETÁRIO CPF/CNPJ Nº: APÓLICE Nº:

ANTONIO MARCIO LOPES 030.960.858-97 01312639668

VEÍCULO PLACA: AVISO Nº: SINISTRO Nº

FORD CORCEL II L CGX-7613 377989 015300084867

DECLARAÇÃO DE ACEITE DE ACORDO

Concordo em receber da MITSUI SUMITOMO SEGUROS S/A, a importância de R$: 4.500,00

para fins de reparação de meu veículo por meios próprios, sinistrado com danos decorrentes do acidente causado pelo
veículo segurado por esta Seguradora, conforme acordo firmado entre as partes. Com o referido pagamento assumo total
responsabilidade na reparação do veículo, bem como à qualidade dos reparos e darei total e darei total, plena, rasa,
irrevogável e irretratável quitação à MITSUI SUMITOMO SEGUROS S/A, nada mais tendo a reclamar em juízo ou fora dele,
quanto a danos materiais, danos pessoais, danos morais, lucros cessantes, danos emergentes, danos estéticos,
pensionamentos, multas de qualquer natureza e demais danos ou despesas aplicáveis, passadas, presentes e futuras..
Estou ciente que o veículo descrito acima, objeto deste acordo, permanecerá sendo da minha propriedade e
responsabilidade, podendo dispor deste como bem me aprouver, ficando ainda sob minha responsabilidade todos os
direitos e obrigações decorrentes deste, inclusive as obrigações concernentes a legislação vigente, na resolução CONTRAN
544/2015 e eventuais restrições administrativa, judicial, tributária, financeira, estadias, entre outros débitos e encargos
que recaem ou vierem a recair sobre o bem, e serviços adicionais por ventura cobrados pela oficina atual, para o caso da
opção de troca de oficina. Assim, estando as partes ajustadas, sem nenhuma ressalva e oposição, ratificam o inteiro teor
deste TERMO DE ACORDO – PAGAMENTO E QUITAÇÃO, que representa a real manifestação de suas vontades.

DADOS BANCÁRIOS DO PROPRIETÁRIO / BENEFICIÁRIO:

NOME: ANTONIO MARCIO LOPES CPF/CNPJ: 030960858-97

TIPO DE CONTA: NOME DO BANCO: Nº DO BANCO: Nº AGENCIA Nº CONTA E DÍGITO:

Conta Corrente X Poupança CEF 104 0927 013 00058931-6

ENDEREÇO COMPLETO DO BENEFICIÁRIO:

R QUINTINO BOCAIUVA, 367 - CENTRO - ITUVERAVA/SP
E-MAIL: adrianotosta53@gmail.com TELEFONE: 16 99971-4679

POR SER VERDADE, FIRMO O PRESENTE TERMO, PARA OS DEVIDOS FINS DE DIREITO.

LOCAL E DATA: ITUVERAVA/SP, 11 DE FEVEREIRO DE 2022.

Assinatura do Proprietário Assinatura do Beneficiário

(reconhecer firma por semelhança) (assinar e reconhecer firma somente se não for o proprietário)

Mitsui Sumitomo Seguros SA - Departamento de Sinistros Auto

Alameda Santos, 415 - 4º andar - Bairro: Cerqueira Cesar - São Paulo - SP / CEP: 01419-913
Caso tenha dúvidas entre em contato com nossa Central de Atendimento pelo número 0300 772 6744
 DOCUMENTOS NECESSÁRIOS - TERMO DE ACORDO - PERDA PARCIAL - RCF
JÁ
✓ Termo de Acordo Original – Assinado e com Firma Reconhecida (modelo anexo) ENVIADO?

✓ Cópia do CRV (DUT) frente e verso;

✓ Cópia do comprovante de endereço e do beneficiário (se for o caso) ou

✓ Declaração assinada com firma reconhecida por autenticidade do endereço atual;

✓ Cópia do CPF / RG ou CNH do proprietário e do beneficiário (se for o caso);

✓ Cópia do comprovante bancário para confirmação dos dados (exceto cópia do cartão);

Outros:

Observações:

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

O pagamento do acordo deve ser realizado ao proprietário legal do veículo no prazo de até ___ dias úteis,
a contar do primeiro dia útil subsequente da assinatura do presente termo. Caso o proprietário não possua
conta bancária (conta corrente ou poupança), recomendamos providenciar a abertura de uma para fins de
recebimento do valor.
1
Caso o proprietário deseje que o pagamento seja realizado na conta de um familiar, somente será
admitido pagamento em favor de parentes de primeiro grau (pai/filho), devendo-se comprovar o vínculo
por meio de documentação comprobatória. Enviar sua própria documentação abaixo relacionada, além do
comprovante de endereço em nome do beneficiário, comprovante bancário, e seus documentos pessoais
com foto.

O depósito relacionado ao pagamento do presente acordo fica condicionado à correção de informações

dos dados da conta supramencionada. No caso de divergência quanto à Conta Corrente ou Poupança,
2
Banco ou Agência ou quaisquer outras informações do beneficiário, acarretará a imediata suspensão do
respectivo depósito bancário, até a regularização dos dados em questão.

3 Caso algum documento relacionado abaixo já tenha sido encaminhado via portal
(https://portalsinistro.msig.com.br/) ou e-mail, pedimos informar e desconsiderar.

Mitsui Sumitomo Seguros SA - Departamento de Sinistros Auto

Alameda Santos, 415 - 4º andar - Bairro: Cerqueira Cesar - São Paulo - SP / CEP: 01419-913
Caso tenha dúvidas entre em contato com nossa Central de Atendimento pelo número 0300 772 6744