HIPERADRENOCORTICISMO:

COMO EU TRATO

Alessandra Martins Vargas

MsC, ABEV , Diretora da Endocrinovet
Coordenadora do curso de especialização da Anclivepa-SP

1
SETEMBRO- 2013

HIPERADRENOCORTICISMO

Endocrinopatia decorrente do excesso

de glicocorticóides produzidos pelas
glândulas adrenais.
Exceção: iatrogênico !!!

3
(Cerundolo et al., 2004)

1
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO

CRH +

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO

CRH + CRH

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO

CRH + CRH

HIPÓFISE

2
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO

CRH + CRH

HIPÓFISE

CRH + ACTH

ADRENAIS

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO

CRH + CRH

HIPÓFISE

CRH + ACTH

GLICO
ADRENAIS CORTICÓIDES
8

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO -

CRH + CRH

HIPÓFISE -

CRH + ACTH

GLICO
ADRENAIS CORTICÓIDE
9

3
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO -

HIPÓFISE -

CRH + ACTH

GLICO
ADRENAIS CORTICÓIDE
10

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO -

HIPÓFISE -

GLICO
GLICO
CORTICÓIDE
ADRENAIS - CORTICÓIDE

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISE

GLICO
GLICO
CORTICÓIDE
ADRENAIS - CORTICÓIDE

4
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO

CRH +

HIPÓFISE

ACTH
+

GLICO
ADRENAIS CORTICÓIDE
13

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO

CRH +

HIPÓFISE

ACTH
+

GLICO
ADRENAIS CORTICÓIDE
14

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO

CRH +

HIPÓFISE

ACTH
+

GLICO
ADRENAIS CORTICÓIDE
15

5
 EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE ADRENAL

HIPOTÁLAMO

CRH +

HIPÓFISE

ACTH
+

ADRENAIS

HIPERADRENOCORTICISMO

 ACTH dependente = Hiperadrenocorticismo

hipófise-dependente (80-85%)

 ACTH independente =
Hiperadrenocorticismo adrenal -dependente
(15-20%)

 Hiperadrenocorticismo iatrogênico

SINTOMAS
 PU / PD / PF
 Alopecia
 Letargia
 Obesidade central
 Abdomen pendular
 Alteração neurológica
 paralisia de nervos faciais
 miotonia
 Quadro dermatológico:
alopecia simétrica bilateral (pouca cabeça e extremidade de
membros)
 Telangectasia
Comedos
 Calcinose cutânea
18

6
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - HAC

Alterações oculares
 KCS

19

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - HAC

Alterações oculares
 Lipidose corneana

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

 Leucograma de estresse:leucocitose/
linfopenia/eosinopenia/ monocitose/neutrofilia
 Eritrocitose discreta
 FA aumentada (76 - 90%)
Fosfatase alcalina e isoenzimas

NOVO
21

7
 EXAMES LABORATORIAIS

 Leucograma de estresse:leucocitose/
linfopenia/eosinopenia/ monocitose/neutrofilia
 Eritrocitose discreta
 FA aumentada (76 - 90%)
 ALT aumentada
 Hipostenúria/isostenúria (85%)
 Proteinúria (45%)
 ITU (50%)
22

EXAMES LABORATORIAIS

 Hipercolesterolemia
 Hipertrigliceridemia (75-90%)
 Redução dos níveis basais de hormônios
tireoidianos (70%)
 Hipertensão
 Spec (lipase pancreática específica)
NOVO
23

DIAGNÓSTICO
 Cortisol basal

 Teste de supressão com dexametasona

(1ª opção)

 Estimulação por ACTH (2ª opção)

 Relação cortisol/creatinina urinária (3ª opção)

24
(ACVIM, 2012)

8
 DIAGNÓSTICO
 Cortisol basal

 Teste de supressão com dexametasona

 Estimulação por ACTH

 17 hidroxi-progesterona (pré e pós ACTH)

25

DIAGNÓSTICO

 17 hidroxi-progesterona (pré e pós ACTH)

26

DIAGNÓSTICO
 Cortisol basal

 Teste de supressão com dexametasona

 Estimulação por ACTH

 17 hidroxi-progesterona (pré e pós ACTH)

 Painel androgênico 27

9
 HAC ATÍPICO
 Sintomas são compatíveis com HAC

 Alterações laboratoriais compatíveis

com HAC

 Supressão com dexa e/ou estimulação

negativo para HAC

HAC ATÍPICO
Quadro responsivo ao tratamento

Alteração de outros hormônios da via

esteroidogênica que não o cortisol

30
(Cerundolo et al., 2004)

10
 Androstenediona
 Estradiol
 17-OH Progesterona
 Progesterona
 Aldosterona
 Corticosterona
 Deoxicortisona
 Outros?

32

11
 HAC: hipofisário ou
adrenal ?

 US

34

HAC ACTH dependente

HIPÓFISE
-
CRH

+ ACTH

No US: aumento bilateral

das adrenais
GLICOCORTICÓIDES
adrenais

HAC ACTH independente

HIPÓFISE
-
CRH

+ ACTH

No US: aumento unilateral

da adrenal, com atrofia da
adrenal contralateral
GLICOCORTICÓIDES
(< 0,5cm)

12
 HAC: hipofisário ou
adrenal ?

 Mensuração sérica de ACTH

NOVO

37

 109 cães
 91 ACTH dep
 18 ACTH indep
 Supressão, US e/ou histopatológico

38

TRATAMENTO

39

13
 TRATAMENTO
 MITOTANO (Lisodren ® ): adrenocorticolítico
- Dose de indução: 25 mg/kg BID
- Dose de manutenção: 25 a 50 mg/kg 1x/semana

- Desvantagem: efeitos colaterais !!!

Acute Hepatopathy Associated with mitotano

administration in a dog – J Am Hosp Assoc, 2006
40

TRATAMENTO
 Monitorização: Sintomas clínicos
Estimulação com ACTH

Interpretando…

MONITORIZAÇÃO

Ideal para pacientes em tratamento: cortisol pós-

ACTH entre 1-5 µg/dL

14
 TESTE DE ESTIMULAÇÃO COM ACTH

cortisol pós-ACTH cortisol pós-ACTH cortisol pós-ACTH

< 1 µg/dL entre 1 a 5 µg/dL > 5 µg/dL

> 9 µg/dL
suspender mitotano
checar eletrólitos
iniciar suplementação reinduzir
com corticóides * (máx. 5 a 7 dias)

FASE de MANUTENÇÃO
mitotano, 50 mg/kg por semana, dividido em 2 doses

TRATAMENTO
 TRILOSTANO (Vetoryl®)
- Inibidor competitivo da 3ß-hidroxiesteróide
desidrogenase)

Medical Management of Pituitary-Dependent

Hyperadrenocorticism: Mitotane versus Trilostane –
Clin Tech Small Anim Pract, 2007

44

 8 farmácias: 15mg, 45mg, 100mg

 38% dos lotes do produto manipulado ficaram abaixo dos

critérios de controle de qualidade

 Em relação ao conteúdo indicado no rótulo, houve

variação da porcentagem média do princípio ativo para cada
lote do trilostano manipulado de 39% a 152,6% (média de
97%) enquanto que o produto registrado e o remanipulado a
partir deste apresentaram variação de 96,1 a 99,6% (média
de 97,7%). Por exemplo: 45mg de trilostano manipulado, o
paciente poderia receber entre 18mg e 68mg de princípio
ativo

15
remanipulação do produto registrado (Vetoryl®) por farmacêutico
autorizado não afeta a solubilidade e as características do produto,
permitindo o alcance da dose alvo ideal.

 o produto manipulado avaliado por este estudo não conseguiu

atender aos critérios de efetividade e de solubilidade.

TRATAMENTO
 TRILOSTANO (Vetoryl®)
- Dose: 2-10mg/kg/SID (no atípico:1mg/kg/SID)
- Observação: 3-10 kg dose inicial 30mg
10-20 kg dose inicial 60mg
CUIDADO!!!
20-40 kg dose inicial 120mg
≥ 40 kg dose inicial 120-240mg

Long- Term Efficacy of Trilostane Administered

Twice Daily in Dogs with Pituitary-Dependent
hyperadrenocorticism – J Am Anim Hosp Assoc, 2006
47

TRATAMENTO
 TRILOSTANO
Indicações:
- pacientes portadores de HAC ACTH dep
- pacientes portadores de HAC ACTH indep
- pacientes com intolerância ao mitotano
- pacientes não responsivos ao mitotano
- pacientes que usam fenobarbital
- pacientes diabéticos
- pré-operatório de adrenalectomia
- pré-operatório de hipofisectomia 48

16
 TRATAMENTO
 TRILOSTANO (Vetoryl®)
Contra-indicações:
- Insuficiência hepática primária
- Insuficiência renal primária
- pacientes em tratamento com mitotano
- cuidado com o uso simultâneo com inibidores
da ECA
- Fonseca, VU (2012)

NOVO
49

TRATAMENTO
 TRILOSTANO (Vetoryl®)
- Inibidor competitivo da 3ß-hidroxiesteróide
desidrogenase)

Medical Management of Pituitary-Dependent

Hyperadrenocorticism: Mitotane versus Trilostane –
Clin Tech Small Anim Pract, 2007

50

TESTE DE ESTIMULAÇÃO COM ACTH

Administrar o trilostano 4h antes do teste

cortisol pós-ACTH cortisol pós-ACTH cortisol pós-ACTH

< 1,0 µg/dL entre 1,0 a 5,0 > 7,2 µg/dL
µg/dL (ou até
7,2µg/dL)

suspender trilostano
por 1-7 dias Aumentar a
 reiniciar com dose
dose e/ou
menor
iniciar BID

 Manter a dose
 Repetir o teste 51

17
 OUTRAS
OPÇÕES
TERAPÊUTICAS..
.

52

TRATAMENTO

 RADIOTERAPIA: tumores de até 25mm

53

TRATAMENTO
CIRÚRGICO

54

18
 TRATAMENTO
 CIRÚRGICO
- Hipofisectomia (tumor hipofisário):
tumores menores que 1 cm

55

TRATAMENTO

 CIRÚRGICO
- Adrenalectomia

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Curso de especialização em
Endocrinologia e Metabologia de
Pequenos Animais
(3ª turma)

Prova:
 24 de novembro de 2013: 14horas
 15 de dezembro: 9horas

INFORMAÇÕES: www.anclivepa-sp.org.br 57

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 Curso Intensivo de Endocrinologia
de Pequenos Animais
(4ª turma)

Data
 30 de setembro – 26 de novembro de 2013
 2as e 3as : 19:00-23:00 (total 64horas)

INFORMAÇÕES: www.anclivepa-sp.org.br 58

Obrigada pela atenção !!!

www.endocrinovet.com.br
alessandra@endocrinovet.com.br

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