ANAMNESE ADULTO

1.) Identificação

Motivo/Objetivo da consulta:
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● Data da 1º consulta: ______/______/______

● Nome:________________________________________________________
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● Endereço:
(rua)_______________________________________Nº_____________________

Bairro:_____________________________________________________________

Cidade: ___________________________________________________________

● Telefone e/ou celular:____________________________________________

● Data de Nascimento: ______/________/___________

● Idade: __________________

● Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

● É vegana, vegetariana ou onívoro (a) Sim ( ) Não ( )

Se sim, qual? __________________________________________________

★ Já foi ao nutricionista antes? ( ) Sim ( ) Não

 ★ Já fez Dieta antes ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual?
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★ Essa dieta deu certo: Sim ( ) Não ( )

Por que não deu certo ou parou de dar certo:

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OBSERVAÇÕES:
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2.) Histórico Social e Familiar

● Profissão:__________________________________________________
● Carga Horária: _____________________________________________

● Estuda? ( ) Sim ( )
>> Se sim, Onde? ___________________________________________

● Estado Civil: ( ) Casado (a) ( ) Solteiro (a) ( ) Divorciado (a)

( ) Separado (a) ( ) Viúvo (a)

Outro: _______________________________________________________

● Composição Familiar: _____________________________________

● Quem prepara as refeições: ________________________________

● Quem compra os alimentos: ________________________________

 ● A compra é feita: ( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Mensalmente

● Com quem voçê faz as refeições:

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● Faz uso de bebidas Alcoólicas: ( ) Sim ( ) Não

Com que frequência? _________________________________________________

● Fuma ou já fumou? ( ) sim ( ) Não

Nº de Cigarros dia ___________________________________________________

● Possui alguma aversão alimentar ou alimento que não come por algum
motivo?

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Contar um pouco da rotina (desde quando acorda até quando vai dormir
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3.) Dados Clínicos

★ Possui Diabetes? Sim ( ) Não ( )

>> Se sim, qual? Tipo 1 ( ) Tipo 2 ( )

 ★ Possui resistência à insulina? Sim ( ) Não ( )

★ Possui Hipertensão (Pressão Alta)? Sim ( ) Não ( )

★ Possui alguma intolerância alimentar? Sim ( ) Não ( )

>> Se sim, qual?_______________________________________________

★ Possui alguma doença cardíaca? Sim ( ) Não ( )

★ Possui alguma doença do fígado? Sim ( ) Não ( )

Se sim, qual? _________________________________________________

★ Possui rinite ou sinusite? Sim ( ) Não ( )

★ Dislipidemia (colesterol alto) ? Sim ( ) Não ( )

★ Alguma outra doença que não foi citada acima?

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● Vômito: ( ) Sim ( ) Não

Obs: __________________________________________________________

● Insônia: ( ) Sim ( ) Não

Obs: __________________________________________________________

● Náusea: ( ) Sim ( ) Não

Obs: __________________________________________________________
 ● Estresse: ( ) Sim ( ) Não
Obs: ________________________________________________________

● Mastigação: ( ) Sim ( ) Não

Obs: _________________________________________________________

● Cansaço: ( ) Sim ( ) Não

Obs: _________________________________________________________

● Deglutição - Como está?

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● Ansiedade: ( ) Sim ( ) Não

Obs: __________________________________________________________

● Digestão: ( ) Normal ( ) Anormal

Obs: __________________________________________________________

● Depressão: ( ) Possui ( ) Não possui

Obs: __________________________________________________________

● Pirose (azia, queimação…)

( ) Sim ( ) Não
Obs: ________________________________________________________

● Refluxo
( ) Sim ( ) Não
Obs: _________________________________________________________

● Diarréia
( ) Sim ( ) Não
Obs: __________________________________________________________

● Obstipação
( ) Sim ( ) Não
Obs: __________________________________________________________

● Como está o seu sono?

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_________________________________________________________
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● Costuma ter dor de cabeça? Sim ( ) Não ( )

Se sim, quando?
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● Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? Sim ( ) Não ( )

>> Se sim, qual?
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● Já passou por algum tipo de cirurgia?

>> Se sim, Qual? Quando?
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Hábito intestinal (quantas vezes vai ao bainheiro:

( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro
Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras -

Diurese (Quantidade/Coloração):
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Algum parente proximo (pai, mãe, avo ou avó, irmão…)

( ) DM - Se sim, quem? __________________________________________

( )HAS - Se sim, quem? __________________________________________

( )DISLIPIDEMIAS - Se sim, quem? _________________________________

( )CA - Se sim, quem? ___________________________________________

( )DEPRESSÃO - Se sim, quem? __________________________________

( )OUTROS - Qual? _____________________________________________

4.) Atividade Física

Tipo de atividade física:

Frequência: ____________________________ Duração: _______________
( ) alimentado ( ) jejum
Tipo de alimento: _______________________________________________
Horário preferido: _____________
5.) Histórico Alimentar Nutricional

Possui alguma preferência alimentar:

______________________________________________________________
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● Houve alguma alterações do apetite: ( ) Sim ( ) Não

Se sim, desde quando?:
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● Fase que iniciou obesidade:

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● Notou ganho ou perda de peso nos últimos meses? ( ) Sim ( ) Não

Qual? Ganho ( ) Perda ( )

● Segue alguma dieta especial: ( ) Sim ( ) Não

Qual? ___________________________________________________

● Quantas refeições faz por dia: _______________________________

● Quanto de água ingere durante o dia: __________________________

● Faz uso de suplementos? ( ) Sim ( ) Não

Qual (is)?
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______________________________________________________________
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Quem indicou?
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6.) Faz uso de medicamentos?

Nome Dose Horário Motivo

7.) Dados Antropométricos

Dados Medidas
Antropométricos
Peso

Altura

IMC

PCT

PCB

PCSE

PCSI

PCAb

PC Peitoral

PC Coxa

PC Panturrilha

Circunferência do Braço

Circunferência da
Cintura

Circunferência
Abdominal

Circunferência do
Quadril

Circunferência da Coxa

Circunferência da
Panturrilha

Compleição

% de Gordura

Massa Magra

Peso desejável

Peso idesl
Exames Bioquímicos:

Exames Valores
GLI

Hg

CT

LDL

HDL

➢ Diagnóstico:
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 ➢ Conduta Nutricional:
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