FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE VIABILIDADE DE ÁGUA

1.RESPONSÁVEL PELA LIGAÇÃO DE ÁGUA 2.CPF 3.DATA DE NASCIMENTO

DADOS DO ENDEREÇO DA LIGAÇÃO

2.ENDEREÇO:

3.NÚMERO DE PORTA 4.BAIRRO:

5.COMPLEMENTO DE ENDEREÇO 6.PONTO DE REFERÊNCIA

7.CEP 8.MUNICÍPIO

Todos os dados pessoais do cliente, coletados neste Formulário, são os estritamente necessários para a análise da viabilidade técnica de instalação de nova ligação de água e estão em conformidade com a Lei Geral de
Proteção de Dados Pessoais - LGPD, tendo como base legal os incisos III e V do art. 7° da Lei n° 13.709/2018.

MOTIVO DA SOLICITAÇÃO DA LIGAÇÃO DA ÁGUA

1. DESMEMBRAMENTO 4. OCUPAÇÃO PROVISÓRIA 6. IMÓVEL HABITADO SEM LIGAÇÃO 8. Local já possuiu e/ou possui ligação de água?
DE ÁGUA
2. CONSTRUÇÃO NOVA 5. IMÓVEL DESABITADO QUE PASSARÁ Possuiu Possui Não
A SER HABITADO 7. TERRENO 9. Matrícula para referência:
3. RETOMAR CONSTRUÇÃO PARADA

DADOS PARA PREENCHIMENTO PELO SOLICITANTE DA LIGAÇÃO DA ÁGUA

9. FINALIDADE DO 10.ÁREA 11. QTD. PONTOS DE UTILIZAÇÃO DE ÁGUA 15. ABASTECIMENTO ALTERNATIVO
ABASTECIMENTO 12. RESERVAT. SUPERIOR 13.RESERVAT. INFERIOR 1. Sim 2. Não
1. Testada do Lote
1. Comércio (comprimento da frente do lote) 00.Não exist. Reserv. 00.Não exist. Reserv. Qual? 6. Cacimba
m 01. Até 250L 01. Até 250L 1. Vizinho 7. Açude
2. Residência 02. 250 a 500L 02. 250 a 500L
2. Poço art.–uso nobre 8. Rio
03. 500 a 1000L 03. 500 a 1000L
2. Área do Terreno 3. Chafariz 9. Outra ligação
3. Outro 04. Maior 1000L 04. Maior 1000L
m²
4. Carro-tanque 10. Outro tipo
Qual?
14.Nº DE MORADORES (Funcionários) 5. Cisterna 11. Poço/uso não nobre

CARACTERÍSTICAS DO IMÓVEL
16.RAMO DE ATIVIDADE 1 17.RAMO DE ATIVIDADE 2 18.RAMO DE ATIVIDADE 3 19.RAMO DE ATIVIDADE 4 20.RAMO DE ATIVIDADE 5

a) Área Construída a) Área Construída a) Área Construída a) Área Construída a) Área Construída
m² m² m² m² m²
b) Nº. Economias b) Nº. Economias b) Nº. Economias b) Nº. Economias b) Nº. Economias

c) Nº Pavimentos c) Nº Pavimentos c) Nº Pavimentos c) Nº Pavimentos c) Nº Pavimentos

d) Pontos de Utilização d) Pontos de Utilização d) Pontos de Utilização d) Pontos de Utilização d) Pontos de Utilização

e) Piscina e) Piscina e) Piscina e) Piscina e) Piscina

Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
f) Capacidade da piscina f) Capacidade da piscina f) Capacidade da piscina f) Capacidade da piscina f) Capacidade da piscina
litros litros litros litros litros
PADRÃO COELBA PADRÃO COELBA PADRÃO COELBA PADRÃO COELBA PADRÃO COELBA
1. Monofásico 1. Monofásico 1. Monofásico 1. Monofásico 1. Monofásico

2. Bifásico 2. Bifásico 2. Bifásico 2. Bifásico 2. Bifásico

3. Trifásico 3. Trifásico 3. Trifásico 3. Trifásico 3. Trifásico

Não existem dados pessoais nas informações solicitadas acima.
21. OBSERVAÇÕES: INSTRUÇÃO DE PREENCHIMENTO
- Ramo de Atividade:
(Farmácia, academia, loja de roupas)
- Número de Economias:
(Unidades com única ligação com acesso independente)
FCOC_24072020_BoletimdeCadastroTécnico-FormuláriodeSolicitaçãodeViabilidadedeÁgua - (Versão 5)

- Área construída da unidade usuária:

(Área total coberta da economia em questão - imóveis com andares, garagens, quioques)
- Número de Pavimentos:
Quantidade de lajes/pisos visíveis na edificação.
Declaro que todas as informações acima são verdadeiras e estou ciente que a execução da - Pontos de Utilização:
ligação solicitada dependerá do cumprimento das exigências legais e técnicas, identificadas na
fiscalização realizada pela Embasa, conforme material ilustrativo e orientação recebidos neste (Pontos de saída de água. Ex.: torneiras, duchas.)
momento. Afirmo que recebi o contrato de adesão com a descrição dos meus direitos e deveres, - Poço Artesiano – Uso Nobre:
caso a ligação venha a ser executada.
(Utiliza a água para consumo próprio)
- Poço Artesiano – Uso Não Nobre:
LOCAL E DATA (Não utiliza a água para consumo próprio)
- Padrão COELBA:
( ) -
Tipo de instalação elétrica de imóvel. Essa informação consta na conta de energia elétrica
TELEFONE
ou no relógio da COELBA.
Dados do atendente: Os dados pessoais (nome e matrícula) solicitados neste formulário são necessários para
ASSINATURA DO SOLICITANTE DA o controle de pessoal da empresa e tem como base legal, o art. 7°, inciso IX da Lei n° 13.709/2018 (atender
LIGAÇÃO DE ÁGUA interesses legítimos do controlador).
Todos os dados pessoais coletados neste formulário são os estritamente necessários para a análise da
viabilidade da ligação de água pela Embasa e serão tratados tendo como base legal, o art. 7°, incisos III e V DADOS DO ATENDENTE
da Lei n° 13.709/2018 (para o tratamento e uso compartilhado de dados necessários à execução de políticas
públicas previstas em leis e regulamentos ou respaldadas em contratos, convênios ou instrumentos NOME
congêneres e; para a execução de contrato ou de procedimentos preliminares relacionados a contrato do
qual seja parte o titular, a pedido do titular dos dados). MATRÍCULA (SCI)
Na situação de impossibilidade da ligação de água, os dados coletados serão descartados, conforme
normativo da EMBASA.
A Embasa responsabiliza-se pela manutenção de medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os dados pessoais de acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda,
alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito.