AMANDA CAROLINA PAES

SEMIOLOGIA DO TÓRAX

Assis
2015
 AMANDA CAROLINA PAES

SEMIOLOGIA DO TÓRAX

Trabalho de Enfermagem apresentado ao Instituto

Municipal de Ensino Superior de Assis, como
requisito parcial para a obtenção de média semestral
na disciplina de Semiologia e Semiotécnica.

Orientadora: Ms. Caroline Lourenço de Almeida

Assis
2015
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...................................................................................4
2. CONSIDERAÇÕES GERAIS...............................................................5
3. INSPEÇÃO...........................................................................................6
3.1. AVALIAÇÃO DO TÓRAX NORMAL.......................................................................7
3.2 TIPOS DE TÓRAX PATOLÓGICOS.......................................................................8
3.2.1 Tórax globoso ou em tonel........................................................................8
3.2.2 Tórax em peito de pombo ou quilha de navio.........................................8
3.2.3 Tórax em peito escavado ou carinado.....................................................8
3.3 INTENSIDADE DOS MOVIMENTOS......................................................................9
3.4 ASSIMETRIA DOS MOVIMENTOS......................................................................10
3.5 ALTERAÇÕES DA PAREDE TORÁCICA............................................................10
4. AUSCULTA........................................................................................11
4.1 SONS DA RESPIRAÇÃO.....................................................................................12
4.1.1 Sons Normais............................................................................................12
4.1.2 Sons Anormais..........................................................................................12
5. PALPAÇÃO........................................................................................14
6. PERCURSSÃO..................................................................................16
CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................17
REFERÊNCIAS......................................................................................18
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1. INTRODUÇÃO

As ações efetuadas pelos profissionais da área da saúde, nas diversas modalidades

existentes hoje em dia, têm como objetivo: diagnosticar possíveis afecções que
acometam determinado sistema humano, e quando possível tornar com que este
sistema retome a sua atividade normal, dependendo de cada caso.

Pois o examinador quando em contato com o paciente, usará todos os recursos que
lhe forem permitidos para detectar o que levou ao aparecimento dos sinais e/ou
sintomas relatados pelo paciente durante o exame clínico.

Estes recursos são compostos de diversos fatores sendo importante destacar dentre
eles, os responsáveis pela análise clínica do tórax como: a inspeção, a ausculta, a
palpação e percussão. Que devem ser utilizados de forma correta e séria para a
obtenção de resultados fidedignos.

Assim, o presente trabalho tem o objetivo de explicar como são pesquisadas as

possíveis alterações bem como o funcionamento correto do sistema respiratório
humano, enfatizando o estudo clínico do tórax através de seus componentes.
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2. CONSIDERAÇÕES GERAIS

Em uma avaliação específica para o paciente que se submete à fisioterapia

respiratória, vários aspectos são utilizados para o sucesso do tratamento.

De acordo com Franco (2002) para que seja realizado um bom exame clínico as
condições são:

Boa iluminação, conforto e ausência de ruídos ambientais (...). A grande maioria dos
sons respiratórios anormais é de pequena intensidade e um ambiente ruidoso
anularia essa observação, com evidente prejuízo para o resultado final. (...). O
examinador deve realizar o exame comparativo de um lado do tórax com o outro, de
modo que cada lado funcione como o controle do outro. Inicia-se o exame dos
ápices para as bases pulmonares.

O examinador deve estabelecer uma boa relação com o paciente, proporcionando

bem-estar e segurança, bem como uma boa comunicação através de uma
linguagem simples e de fácil compreensão. Esta relação tem início com a anamnese
– um conjunto de perguntas ao paciente que gira em torno da queixa principal – bem
como outros subsídios que auxiliarão na montagem de um programa de tratamento.

Além da anamnese, que serve de ponto de partida para o exame específico; o

exame do tórax consiste de quatro componentes: inspeção, palpação, percussão e
ausculta.
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3. INSPEÇÃO

Constitui o primeiro elemento de estudo do tórax, visto que é através da inspeção

que observamos os movimentos respiratórios – sua frequência, regularidade e
profundidade – bem como os esforços inspiratórios e expiratórios relativos. A
avaliação do estado de consciência do paciente é importante.

O tórax anterior é examinado preferencialmente estando o paciente em decúbito

dorsal. Porém, para a região posterior – quando possível – o paciente deverá estar
sentado ou em posição ortostática. Em acamados, para o exame do tórax posterior a
posição indicada é em decúbito lateral.

Ao se inspecionar a pele do paciente, deve-se estar atento a coloração, se há

presença de cianose ou palidez; o grau de hidratação e presença de lesões
elementares sólidas que tenham relação com eventuais patologias pulmonares.

Humberstone (1994), reforça que no exame dos membros, deve-se ter atenção para
eventuais manchas de nicotina nos dedos, pois podem sugerir possível tabagismo;
observação de articulações doloridas e edemaciadas, bem como baqueteamento
digital, que auxiliam na avaliação de pacientes inconscientes.

Verifica-se também durante conversa com o paciente a presença de tosse que pode
ser persistente, ocasional ou paroxística. Na presença de expectoração verificar
quanto: a fonte (vias aéreas superiores e inferiores), quantidade, cor (vermelha,
ferrugem, violeta, etc.), consistência (viscosa ou fluida), densidade (flutuante ou não
flutuante) e aspecto (espessa, mucopurulenta, purulenta, serosa, mucosa, fibrinosa,
hemorrágica e sanguinolenta). Se há halitose, como está a fala, para auxiliar no
diagnóstico.

Segundo Franco (2002), a inspeção pode ser estática, com ênfase para o biótipo do
tórax e dinâmica com observações quanto ao padrão respiratório que o paciente
possa vir a apresentar durante o exame.

Porto (2001), também divide a inspeção em estática e dinâmica, na qual na primeira

ele afirma que “examina-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou
adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não” e na segunda, ou seja, na
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dinâmica, a observação gira em torno dos movimentos respiratórios, suas

características e alterações.

Normalmente os dois hemitórax têm forma e movimentos simétricos.  “A simetria da

forma está em íntima relação com o volume pulmonar de cada lado” (CAMPOS e
CAMPOS, 2001, p. 622).

As alterações decorrentes nos pulmões, coluna, caixa torácica, pleura e diafragma

podem afetar o volume pulmonar. A frequência respiratória em condições de
repouso é tida como normal, quando o número de incursões respiratórias por minuto
(IRPM) está oscilando entre 16 e 20. O paciente que não apresenta dificuldades
respiratórias é denominado como eupnéico. As incursões em indivíduos normais
podem variar um pouco. Em caso de anormalidades no padrão respiratório as
denominações mais comuns para os achados nos exames são as seguintes:

· Taquipnéia: Aumento da frequência ventilatória.

· Bradipnéia: Redução da frequência ventilatória.

· Apnéia: Parada dos movimentos respiratórios ou parada respiratória.

· Dispnéia: Caracterizada como “sofrimento respiratório”.

A dispnéia pode ser originária de acordo com Costa (1999), de inúmeros fatores
individualizados ou em conjunto como uma má ventilação, perfusão e difusão. O
estado de hipoxemia tende a causar várias enfermidades respiratórias.

Nos exames das partes ósseas, deve-se identificar se ocorrem retrações e

abaulamentos; dependendo de alterações a nível vertebral, de costelas ou esterno,
haverão tipos variados de tórax.

 
3.1. AVALIAÇÃO DO TÓRAX NORMAL
 

Campos e Campos (2001) afirmam que o tórax normal possui o diâmetro lateral
duas vezes maior que o ântero-posterior. A avaliação dos ângulos entre as costelas,
também se faz importante para a classificação do tórax normal. Franco (2002) para
definir os tipos, baseia-se de acordo com o ângulo de Charpy que é formado pelo
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cruzamento das últimas costelas inferiores, tendo como vértice a base do apêndice
xifóide. A classificação é a seguinte:

· Tórax normolíneo: O ângulo de Charpy é igual a 90 graus.

· Tórax longilíneo: O ângulo de Charpy é menor do que 90 graus.

· Tórax brevelíneo: O ângulo de Charpy é maior do que 90 graus.

3.2 TIPOS DE TÓRAX PATOLÓGICOS

 
3.2.1 Tórax globoso ou em tonel
 

O eixo ântero-posterior torna-se igual ou maior que o transversal, quando o normal

seria o inverso. Assim o gradil costal perde sua movimentação normal, já que os
espaços intercostais encontram-se aumentados. Acompanha as patologias que
cursam com obstrução do fluxo aéreo como o enfisema pulmonar, asma crônica e as
bronquiectasias.

O tórax adota uma posição inspiratória constante decorrente de hiperinsuflação

pulmonar.

 
3.2.2 Tórax em peito de pombo ou quilha de navio
 

Costa (1999) afirma que este tórax é “caracterizado por uma protrusão acentuada do
osso esterno, juntamente com as cartilagens costais”.

Campos e Campos (2001) reforçam também que este tipo de tórax “pode ser
congênito ou adquirido”. Além de considerarem a asma grave persistente da infância
como outro fator capaz de protender mais facilmente o esterno.

 
3.2.3 Tórax em peito escavado ou carinado
 

É oposto ao tórax em peito de pombo. Pois este apresenta uma depressão, na qual
os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente que o próprio esterno.
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Campos e Campos (2001) acreditam que um dos fatores responsáveis por esta
depressão seria “o repuxamento excessivo das fibras anteriores do diafragma que
se prendem ao externo inferior e ao apêndice xifóide”.

As anormalidades da curvatura da coluna torácica também alteram o formato do

tórax, Costa (1999, p.26) esclarece:

As curvaturas anormais da coluna vertebral que interferem no sistema respiratório

são a escoliose, a hipercifose e a cifoescoliose, todas em níveis torácicos. Esses
desvios proporcionam deficiência na expansibilidade torácica, interferindo
negativamente na complacência toracopulmonar e na ventilação dos pulmões, com
diminuição da capacidade vital.

Tórax como: o chato ou plano, cônico ou sino, ampulheta, paralítico, assimétrico

entre outros, também podem ser detectados durante a inspeção.

 
3.3 INTENSIDADE DOS MOVIMENTOS
 

Os pulmões e a caixa torácica são estruturas elásticas de propriedades opostas. Na

qual o primeiro tende ao colapso e o segundo a expansão.

Por isso é na fase inspiratória – na qual o principal músculo é o diafragma – que se

gasta mais energia. Pois a fase expiratória é passiva devido a força retrátil e elástica
dos pulmões, ou seja, não há participação de forças musculares na  expiração
normal.

No processo de expansibilidade torácica a porção superior do tórax tende a

aumentar o seu diâmetro ântero-posterior em virtude da movimentação dos quatro
primeiros arcos costais. Quase não havendo, portanto movimentação lateral.

Ao nível de lobo médio à direita e língula à esquerda, a movimentação já ocorre nos

dois eixos torácicos. E relacionado ao lobo inferior o movimento será lateral.

Todos os movimentos descritos têm ação da musculatura intercostal da inspiração.

Bem como da contração diafragmática.

 
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3.4 ASSIMETRIAS DOS MOVIMENTOS

 

Caso uma patologia acometa as estruturas responsáveis pelos movimentos

respiratórios, isto promoverá assimetria dos movimentos ventilatórios entre os dois
hemitórax sendo visível quando da inspiração profunda do paciente.

Seja qual for a estrutura lesada, o hemitórax comprometido apresenta

movimentação reduzida.

 
3.5 ALTERAÇÕES DA PAREDE TORÁCICA
 

Além dos fatores já observados, a inspeção da parede torácica pode revelar a

presença de cicatrizes, inflamações e tumores.

Com relação às cicatrizes, analisar qual tipo de patologia a originou, investigando

possíveis complicações tardias ao paciente em tratamento.

Em caso de inflamações, observar o aparecimento de tumefações a exemplo da

tuberculose, que por ser uma inflamação do tipo crônica envolve gânglios
intercostais.

Humberstone (1994) esclarece que a fase de inspeção do exame do tórax termina

com uma breve avaliação do abdome para detectar qualquer impedância ou
rebaixamento do diafragma.

Outros fatores a serem observados no exame do tórax possuem melhor avaliação

durante a segunda fase do exame, a ausculta.
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4. AUSCULTA

Para que uma ausculta possa ser realizada de forma satisfatória; há necessidade de
condições ambientais adequadas como o silêncio.

As instruções de como o paciente deve se portar durante o exame são importantes

para a obtenção de uma ausculta correta. Ele deve estar despido e orientado a
realizar uma respiração profunda; mantendo a boca entreaberta. Inspirando
normalmente no início da ausculta e aumentando a velocidade e profundidade após
ter sido auscultado na respiração normal.

Porto (2001) alerta que “somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as
variações do murmúrio respiratório normal é que se pode, com segurança, identificar
os ruídos normais”.

A posição sentada é mais recomendada, mas quando não for possível, o paciente
adota a postura em decúbito lateral. A ausculta inicia-se pela face posterior do tórax,
passando a seguir, para as faces laterais e anterior.

Humberstone (1994, p. 281) afirma que:

A ausculta confirma os achados da inspeção ou identifica regiões com prejuízo de

ventilação ou de iluminação de secreções (...). Fornece importante informação sobre
a eficácia de um programa de tratamento em resolver os problemas pulmonares.

O instrumento utilizado para realização da ausculta é conhecido como estetoscópio,

capaz de captar os sons transmitidos pelo tórax do paciente. Apresenta as olivas
binaurais que ao serem posicionadas nos canais auditivos devem estar
anteriormente posicionadas (inclinação póstero-anterior).

As propagações dos sons captadas por meio do diafragma do equipamento são

conduzidas por dois tubos flexíveis até as olivas.

São examinadas as faces anteriores, laterais e posterior do tórax, de forma simétrica

e comparativa de acordo como os achados de cada hemitórax.

Se a ausculta for realizada sobre estruturas ósseas, poderá ocasionar prejuízos ao

exame devido ao abafamento dos sons.
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4.1 SONS DA RESPIRAÇÃO

 
4.1.1 Sons Normais
 
· Som Traqueal

Constituído de componente inspiratório com característica de ruído soproso que se

silencia antes do outro componente, o expiratório sendo este mais prolongado e
forte.

Este som é audível de acordo com Porto (2001) “na região de projeção de traquéia
no pescoço e região esternal”.

 
· Respiração Brônquica

Esta apenas se difere do som traqueal, por apresentar um componente expiratório

menos intenso. Sendo audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre,
anteriormente próximo ao esterno.

 
· Murmúrio Vesicular

É auscultado em quase todo o tórax. Porto (2001), explica que “os ruídos
respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar
circulante na árvore respiratória”.

O murmúrio vesicular possui um componente inspiratório intenso e duradouro se

comparado ao expiratório. O intervalo silencioso entre ambos é imperceptível.

Pode estar ausente ou diminuído, porém nunca aumentado.

 
4.1.2 Sons Anormais
 

São inexistentes em condições fisiológicas normais, decorrem de alterações a nível

estrutural e/ou propriedades mecânicas pulmonares devido certas patologias.

· Estertores
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São descontínuos e não musicais; audíveis na inspiração ou na expiração. E

dependendo do local em que são gerados podem ser finos ou grossos.

Os estertores finos ou crepitantes ocorrem do meio para o final da inspiração, são

agudos e de curta duração. O som peculiar destes estertores é comparado ao ruído
produzido pelo fecho do tipo “velcro” ou pelo atrito de um punhado de cabelo
próximo ao ouvido. São comuns em zonas pulmonares influenciadas pela força da
gravidade.

Já os estertores grossos ou bolhosos apresentam duração maior, podem ser

auscultados em todo o tórax atuando na inspiração e expiração.

 
· Roncos e Sibilos

Sons contínuos, musicais na qual os roncos são graves, originários de vibrações das
paredes brônquicas e do conteúdo gasoso, quando do estreitamento desses ductos
Por espasmo, edema da parede ou presença de secreções aderidas a ela. Com
predominância na expiração, mas também presente na inspiração.

Os sibilos têm igual origem se comparado com os roncos, mas estão presentes na
inspiração e na expiração, dissemina-se por todo o tórax, quando provocados por
patologias que comprometem a árvore brônquica, como a asma e bronquite.
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5. PALPAÇÃO

É através deste componente do exame do tórax que se caracterizarão as lesões de

pele detectadas na inspeção, pesquisa de edema, avaliação da expansibilidade
torácica bem como pesquisa do frêmito (palpação na parede torácica das vibrações
produzidas pelos sons vocais transmitidos à parede).

Para Franco (2002) a palpação dos campos pulmonares é que “dá uma ideia do
volume de ar mobilizado pela respiração daquele segmento pulmonar”.

A expansibilidade da região dos ápices pulmonares é feita estando o paciente

sentado de frente para o examinador. Como forma de redução de infecção, a cabeça
do paciente deve estar girada para o lado.

As mãos do examinador cobrem as regiões supraclaviculares, estando às pontas

dos dedos apoiadas no músculo trapézio (de cada lado).

Os polegares por sua vez; juntam-se na região infraclavicular ao nível da linha médio
esternal. Esta junção provocará pequena prega cutânea. E através da respiração
instruída pelo examinador que se observa o afastamento simétrico de cada lado
durante o movimento.

Utilizando-se da mesma posição inicial, adotada durante o exame dos ápices

pulmonares; para a expansibilidade lateral com o estudo do lobo médio direito e
língula esquerda. As mãos agora alcançam o côncavo axilar de cada lado, ao nível
da prega axilar posterior. Os polegares se juntam ao nível da linha médio esternal.

A inspiração ocorre e as mãos devem, portanto acompanhar o movimento torácico

simetricamente.

Para expansibilidade das bases pulmonares; o paciente posiciona-se sentado de

costas. As mãos do examinador são postas ao nível da prega axilar anterior.

O restante do exame segue as mesmas regras adotadas para a expansibilidade

superior e lateral do tórax.
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Franco (2002) considera anormais os movimentos “diminuídos da expansibilidade

torácica, podendo ser unilateral ou bilateral, localizada ou difusa, patológica ou
fisiológica”.

Humberstone (1994) utiliza-se do seguinte exemplo, quando do achado

desproporcional observado na inspeção: “a inspeção revelou expansão assimétrica
do tórax, a palpação pode não apenas localizar o problema no lobo superior direito,
mas também descobrir um consequente desvio ipsilateral do mediastino”.

A palpação também é utilizada para avaliar a posição do mediastino superior

detectando possíveis desvios através da posição da traqueia e do mediastino médio,
através do impulso cardíaco apical (ICA).

Campos e Campos (2001) relatam em caso de presença de dor torácica, “deve-se

palpar a área apontada pelo paciente (...). Revelando um grupo muscular espástico
afirmando assim a origem da dor torácica”.
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6. PERCURSSÃO

A percussão e tida como a quarta e última parte do exame do tórax. Constituindo-se

de vibrações produzidas na parede torácica, sendo transmitidas aos tecidos e
órgãos subjacentes.

A percussão de corpos com densidades diferenciadas ocasionará sons

diferenciados. Que possuem uma relação entre a quantidade de ar / tecido.

A técnica utilizada é a do dígito-digital. Com apoio do terceiro dedo da mão esquerda

à parede torácica, a partir da falange distal. E a percussão sendo feita com o terceiro
dedo da mão direita, que golpeará a falange distal do dedo esquerdo apoiado à
parede.

No tórax normal a percussão produzirá vibrações lentas e som de tonalidade baixa

sendo chamado de som claro pulmonar.

Na presença de desequilíbrio da relação normal ar / tecido ocorrerá sons diferentes

do padrão normal. A exemplo do som timpânico, que é produzido quando existe uma
quantidade de ar aumentada no parênquima pulmonar.

Outros tipos de sons diferentes são o som submaciço, decorrente de percussão no

parênquima pulmonar com densidade aumentada e diminuição de quantidade de ar.
E o som maciço quando da presença de líquido interposto entre o parênquima e a
parede torácica.

Campos e Campos (2001) finalizam ao dizer: “Hoje se reserva à percussão quando

se detecta uma redução dos movimentos ventilatórios localizada em determinado
hemitórax, e especialmente, quando os sons respiratórios encontram-se abolidos
nessa área”.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pôde-se observar através da exposição deste trabalho, a importância do

conhecimento de técnicas e manobras para o bom andamento de uma avaliação
clínica específica do tórax em pacientes com patologias respiratórias.

O examinador deve estar apto para a realização dos exames; o que auxilia na
montagem de um diagnóstico correto e confiável. Tendo assim a capacidade de
identificar as anormalidades decorrentes das inúmeras patologias que afetam o
sistema respiratório e traçar um programa de tratamento de acordo com os dados
encontrados na inspeção, ausculta, palpação e percussão.
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REFERÊNCIAS

CAMPOS, L.; CAMPOS, F. Inspeção, palpação e percussão do tórax. In:

MEDEIROS, J. L.; LÓPEZ, M. Semiologia Médica: As bases do diagnóstico clínico.
v. I, 4 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p. 620 - 631.

COSTA, D. Avaliação em Fisioterapia Respiratória. In: COSTA; D. Fisioterapia

Respiratória Básica. São Paulo: Atheneu, 1999. p. 11 - 35.

FRANCO Jr, A. Exame do tórax e Pulmões. In: BENSENÕR, I. M. et al. Semiologia

clínica: sintomas gerais, sintomas e sinais específicos, dor, insuficiências. São
Paulo: Sarvien, 2002. p. 39 - 49.

HUMBERSTONE, N. Avaliação Respiratória e Tratamento. In: IRWIN, S.; TECKLIN,

J. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2 ed. São Paulo: Manole, 1994. p. 277 - 289.

PORTO, C. Exame clínico. In: PORTO, C. Semiologia Médica. 4 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2001. p. 335 - 342.