Resumo

de ergoespirometria

Olívia Meira Dias


A principal função do sistema cardiovascular é a troca gasosa, fornecendo
oxigênio para os músculos e outros tecidos, bem como promover a retirada de CO2 e
outros metabólitos. Coração, pulmão, e a circulação pulmonar e sistêmica formam um
circuito único responsável pela troca dos gases respiratórios entre as células do corpo e
o ambiente. Em condições basais, a captação de oxigênio (VO2) e a liberação de gás
carbônico (VCO2) mensuradas na boca são equivalentes ao consumo de oxigênio e a
produção de gás carbônico que ocorre a nível celular. O teste cardiopulmonar consegue
mensurar diretamente o VO2, VCO2 e o fluxo de ar (volume minuto, VE) a cada
respiração, utilizando uma válvula não reinalante conectada a um circuito de análise.
Amostras do ar expirado são tipicamente analisadas a cada 15 segundos, e dados
medidos em tempo real são expressos de forma tabular e em gráficos. Adicionalmente,
a saturação de oxigênio utilizando um oxímetro de pulso é mensurada.

Figura 1 – Interdependência entre componentes fisiológicos do sistema de troca gasosa.

Um conhecimento prático da fisiologia do exercício é essencial para
compreender os vários aspectos do teste cardiopulmonar. Durante o exercício, para
fornecer a energia exigida pelos músculos, o oxigênio (O2) é inalado para os pulmões,
transportado pelos vasos pulmonares para o coração, e entregue aos músculos pelo
sistema circulatório arterial. QO2 é o O2 utilizado pelos músculos e QCO2 é o dióxido de

1
carbono (CO2) produzido pelos músculos com o exercício, o qual é então transportado
pelo sistema venoso para o coração, pulmões e posteriormente, será exalado. A análise
dos gases inspirados e expirados medidos durante o exercício permite a quantificação
do consumo de oxigênio (VO2) e do CO2 gerado (VCO2). Em repouso, QO2 = VO2 e QCO2
= VCO2.
O aumento da utilização de O2 pelos músculos é conseguido pelo aumento da
extração de O2 pela perfusão dos músculos em atividade, pelo aumento da entrega de
O2 por dilatação das artérias, pelo aumento do débito cardíaco (aumentando o volume
sistólico e a frequência cardíaca) e pelo aumento do fluxo sangüíneo pulmonar pelo
recrutamento da vascularização pulmonar. Como o exercício aumenta a produção de
CO2, este é exalado pelos pulmões por um aumento do volume corrente (Vt) e da
freqüência respiratória.
A energia necessária para o exercício é derivada da adenosina trifosfato (ATP)
que é gerado nas células por 3 processos - oxidação aeróbica de glicogênio e ácidos
graxos, hidrólise anaeróbica de fosfocreatinina e metabolismo anaeróbio do glicogênio.
Na fase inicial do exercício, as reservas locais de fosfocreatinina muscular fornecem
energia. O metabolismo aeróbico de glicogênio e dos ácidos graxos fornece a principal
fonte de ATP e constitui a única fonte durante o exercício de intensidade moderada.
Durante a atividade física intensa e com o exercício físico sustentando, o metabolismo
aeróbico é incapaz de atender a demanda; consequentemente, ocorre geração
anaeróbica de ATP.
Com o metabolismo aeróbico, VO2 e VCO2 são gerados proporcionalmente à
quantidade de glicogênio e ácido graxo oxidado, com o aumento do VO2 sendo
normalmente um pouco maior que o aumento do VCO2. Com o metabolismo
anaeróbico, o ácido láctico gerado é neutralizado pelo bicarbonato (HCO3), resultando
em aumento da produção de CO2. Portanto, o VCO2 aumenta mais que o VO2 no
exercício anaeróbico. Isso sobrecarrega ainda mais o sistema ventilatório, que deve
eliminar esse excesso de CO2.
Com o aumento na intensidade de exercício, o VO2, o VCO2 e a ventilação
minuto (VE) aumentam linearmente até que o metabolismo anaeróbico cause acidose
láctica. Uma vez que a acidose láctica se desenvolva, o HCO3 tampona o lactato e mais
CO2 é gerado (H+ + HCO3- = H2CO3 = H2O + CO2). Consequentemente, o aumento do
VCO2 é maior aumento do que o VO2, à medida que mais CO2 é produzido a partir do
tamponamento do ácido lático pelo bicarbonato. O VE aumenta na mesma proporção e
proporcionalmente ao aumento do VCO2. Assim, VE/VCO2 e PETCO2 permanecem
inalterados, enquanto o PETO2 e o VE/VO2 aumenta.
Com o aumento do trabalho, o ponto em que o metabolismo anaeróbico
começa é referido como limiar anaeróbico (LA). No limiar anaeróbico, o VO2 não
diminui, mas o VCO2 aumenta devido ao tamponamento do ácido láctico gerado pelo
metabolismo anaeróbico. No TCPE, o LA é geralmente expresso como o VO2 em que
este processo começa. Pode ser medido diretamente demonstrando aumento do
lactato no sangue arterial, ou indiretamente através de efeitos sobre o VO2 e o VCO2: o
ácido láctico que entra no sistema é tamponado por HCO3, resultando em um aumento
na inclinação do VCO2 e resultando em maior VE. A medida indireta do LA é comumente
realizada usando o método V-slope, que determina quando a inclinação VCO2-VO2
aumenta abruptamente.

2
 Durante o exercício, ocorre aumento da frequência cardíaca, da frequência
respiratória, do volume corrente (Vt) e do VE. O VO2 e o VCO2 aumentam
constantemente até que o limiar anaeróbico seja atingido. Com o exercício, o espaço
morto (VD) diminui devido ao aumento do fluxo sanguíneo pulmonar, causando
aumento do recrutamento de vasos pulmonares. Com o aumento da carga de trabalho,
o VO2 atinge o máximo e permanece constante, mesmo que a intensidade do trabalho
continue a aumentar. O VO2 máximo durante o exercício, que atinge o platô e
permanece constante, apesar de maiores aumentos na intensidade do exercício, é o
VO2máx. Serve como um indicador da capacidade de exercício.
Com o exercício continuado, e com a piora da acidose láctica pelo consumo do
bicarbonato, a ventilação aumenta acentuadamente para compensar a acidose
metabólica induzida por exercício. O aumento no VE é maior do que o aumento do
VCO2. Então o VE/VCO2 aumenta enquanto a PETCO2 cai (segundo limiar ou ponto de
compensação respiratório).



1. Ergoespirometria – descrição dos parâmetros


1.1- Parâmetros cardiovasculares

1.1.1 – Frequência cardíaca (FC ou HR)

Em indivíduos saudáveis, a FC aumenta de forma linear com o aumento do VO2;
inicialmente devido a uma diminuição do tônus vagal, e subsequentemente, pelo
aumento da atividade simpática. Atingir os valores de FC máximos previstos para a idade
é geralmente um dos parâmetros utilizados para definir se um teste ergoespirométrico
foi máximo (e consequentemente, se o indivíduo atingiu o seu VO2 máximo). Uma das
equações de referência mais utilizadas para o cálculo da FC máxima é: FC máxima = 220
– idade (anos). A diferença entre a FC máxima prevista para a idade e a FC máxima
atingida durante o exame de ergoespirometria é chamado de reserva cronotrópica.
Normalmente, a reserva cronotrópica é < 15 batimentos / minuto. Quando a reserva
cronotrópica for zero, houve limitação ao exercício por fator cardiovascular (em
indivíduos saudáveis, a limitação geralmente é cardiovascular, e não ventilatória).
Quando a FC máxima < 85% da FC máxima prevista, há uma incompetência cronotrópica.

Atenção: observar o efeito de beta-bloqueadores na FC pois podem limitar sua resposta.

1.1.2 – Pressão arterial (PA ou BP)

A pressão arterial sistólica geralmente aumenta progressivamente durante o
exercício incremental, enquanto que a pressão diastólica permanece constante ou
diminui ligeiramente. Se a pressão sistólica não aumentar ou se diminuir, o teste deve
ser interrompido visto que esse comportamento pode ser observado em doenças
graves, como insuficiência cardíaca, isquemia, estenose aórtica, etc. Geralmente a
pressão arterial máxima durante o teste atinge valores entre 220/90 mmHg.

3

1.1.3 – Consumo de oxigênio (VO2)

O VO2 é definido como o volume de oxigênio extraído do ar inspirado em um
determinado período de tempo. Pode ser expresso através da equação de Fick, ou seja:
VO2 = Qc x C(a-v) O2. O VO2 máximo é definido durante o teste de exercício incremental,
como o VO2 atingido durante a fase de platô do VO2; quando o VO2 interrompe o seu
ascenso a despeito do aumento da carga de trabalho. O VO2 máximo é o padrão ouro
para definir a capacidade aeróbica do paciente. Seus valores são influenciados por
causas cardiovasculares (centrais), pulmonares (centrais) e musculares (periferia).
Para calcular o VO2 máximo em um teste de exercício incremental, utilizamos a seguinte
fórmula:
Equação de VO2 máximo (ml/min) - Neder
Homem= idade x -24,3 + peso x 12,5 + altura x 9,8 +702
Mulher = idade x -13,7 + peso x 7,5 + altura x 7,4 + 372

Os valores normais de VO2 são acima de 84% do predito (pelo consenso da ATS).
Alguns autores utilizam valores acima de 100% do previsto (Milani et al).

1.1.4 – Pulso de oxigênio

O pulso de oxigênio é definido por uma adaptação da equação de Fick (figura
abaixo). O consumo de oxigênio é resultado do débito cardíaco e da diferença entre o
conteúdo arterio-venoso de oxigênio. O débito cardíaco, por sua vez, é um produto do
volume sistólico (SV) e da frequência cardíaca (HR). Com uma variação da fórmula
(VO2/FC = pulso de O2), observamos como o pulso de O2 se correlaciona com o débito
cardíaco (VS). O comportamento típico do pulso de O2 é aumentar em uma fase inicial
de maneira hiperbólica, seguido de um aumento lento até atingir um valor assimptótico.
Valores baixos do pulso de O2, ou sem variação ao longo do exercício, ou com um platô
precoce, podem resultar de uma redução do volume sistólico. O valor absoluto de
normalidade para o pulso de O2 é acima de 80% do previsto.

1.2 - Parâmetros metabólicos

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1.2.1 Quoeficiente respiratório (R, ou simplesmente, RER)

O quoeficiente respiratório é definido como RER = VCO2/VO2. O RER é determinado
pelo tipo de substrato utilizado no metabolismo. Valores de RER de 1,0 para
carboidratos; 0,7 para lípides e 0,85 para carboidratos e lipídios. Valores de RER > 1,1
são um dos critérios para definir se o teste cardiopulmonar foi máximo.


1.2.2 - Primeiro limiar ou limiar anaeróbio ou limiar de lactato (LA ou AT1)

O limiar anaeróbio é definido como o momento onde há a transição entre a ausência
/ concentrações mínimas de lactato vs. um acúmulo sustentado e aumento contínuo na
produção de lactato. Corresponde ao ponto do VO2 acima do qual a produção de
energia através do metabolismo anaeróbico suplementa de forma substancial a
produção através do metabolismo aeróbico. É um dos parâmetros que utilizamos para
prescrição de exercício de uma maneira individualizada. Geralmente os valores de
normalidade do LA estão entre 40 a 60% do VO2 máximo previsto (indivíduos altamente
condicionados podem ter valores acima de 60%).
Um limiar de lactato abaixo de 40% do previsto indica doença ou indivíduos
extremamente pouco condicionados. Indivíduos bem condicionados tem o ponto do
primeiro limiar próximo ao seu VO2 de pico, muitas vezes se aproximando de valores
próximos a 80% do VO2 de pico.
O limiar de lactato pode ser determinado de diversas formas:
1- método do slope: o limiar de lactato é definido como o ponto em que há uma
mudança na inclinação entre o VO2 e VCO2;

2- método do equivalente respiratório: o limiar de lactato é definido como o ponto
do VO2 onde há um aumento significativo do equivalente respiratório do VO2
(VE/VO2), sem um aumento concomitante do equivalente ventilatório do VCO2
(VE/VCO2).

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3- Através da pressão expirada de O2 (PETO2): o primeiro limiar corresponde ao
ponto de aumento do PETO2 (devido à hiperventilação), sem um aumento
simultâneo no PETCO2.

1.2.3 – Segundo limiar anaeróbio ou ponto de compensação respiratória (PCR ou
AT2)

O Segundo limiar é definido como o VO2 (em % do VO2 máximo) no qual o equivalente
respiratório do CO2 começa a aumentar (após uma queda inicial). Este ponto marca o
início da hiperventilação (“ponto de compensação respiratória”) durante o exercício
incremental. Fisiologicamente, reflete a falência dos mecanismos de tamponamento do
corpo, o que leva a uma acidose metabólica (láctica). Normalmente o ponto do segundo
limiar corresponde a 60-90% do VO2 máximo previsto.
Como reconhecê-lo: inflexão no VE/VO2, conjuntamente com uma queda no PETCO2.

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1.3 – Parâmetros ventilatórios e de troca gasosa

1.3.1 – Ventilação minuto (VE)

A ventilação minuto é o volume de ar exalado dos pulmões durante 1 minuto. O VE
é calculado no exercício como: VE = Vt (volume corrente) x FR (frequência respiratória).
Durante o teste incremental, o VE aumenta progressivamente. O aumento do VE
durante o exercício é geralmente associado a aumento do Vt, durante as fases iniciais
do exercício; conforme o exercício, progride, tanto o Vt como a FR aumentam até 70 a
80% do exercício; posteriormente, a FR predomina como fator para aumento do VE.

Figura 2 – comportamento dinâmico do volume corrente e da frequência respiratória (FR)
durante o exercício em atleta de alto rendimento. Note o incremento inicial do VE às custas do
VE no início do exercício, e posteriormente, às custas predominantemente da FR.

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1.3.2 – Produção de dióxido de carbono (VCO2)
VCO2 é definido como o valor de CO2 exalado do corpo por unidade de tempo.

1.3.3 – Volume corrente (Vt) e frequência respiratória (FR ou f)
Normalmente, em um teste cardiopulmonar, a FR se encontra abaixo de 60 irp/minuto.

1.3.4 - VD/VT (VD = dead space, ou espaço morto; Vt = volume corrente)
Os valores de VD/Vt são um índice de eficiência de troca gasosa. Um aumento do VD/Vt
reflete um aumento da ineficiência ventilatória, devido a um desbalanço entre a
ventilação e a perfusão (V/Q) ou devido a um shunt direita-esquerda. Os valores normais
de Vd/Vt são em torno de 0,30 a 0,40 em repouso. Estes valores tipicamente caem com
o aumento da intensidade de exercício devido a um aumento do volume corrente.
Pacientes com doenças respiratórias podem ter valores normais ou aumentos de Vd/Vt,
mas não apresentam queda (ou mesmo aumentam estes valores) durante o exercício.

1.3.5 – Saturação de oxigênio (SaO2)
SaO2 é o valor de O2 ligado à hemoglobina em um determinado volume de sangue
arterial.

1.3.6 - Equivalente ventilatório do CO2 (VE/VCO2)
VE/VCO2 corresponde ao número de litros de ar que são respirados para eliminar 1 litro
de CO2. Normalmente os valores de VE/VCO2 mínimos são em torno a < 30.

1.3.6 - Equivalente ventilatório do O2 (VE/VO2)
VE/VO2 corresponde ao número de litros de ar que são respirados para cada litro de O2
utilizado no exercício.

Nota: o padrão normal de mudança no VE/VO2 é uma queda no início do exercício, até
chegar ao seu ponto mais baixo no LA, e então aumentar conforme o exercício máximo
é atingido. O VE/VCO2 também cai de forma hiperbólica com o aumento da taxa de
exercício. Para testes incrementais, o aumento do VE/VO2, que tipicamente ocorre
conjuntamente com o desenvolvimento da acidose metabólica (LA), ocorre quando o
VE/VCO2 ainda não aumentou. É esse padrão que separa esta resposta de outras formas
de hiperventilação (por ex., ansiedade) – neste caso, tanto o VE/VO2 como o VE/VCO2
aumentariam de forma conjunta. O aumento subsequente do VE/VCOW reflete o início
da compensação respiratória para a acidose metabólica, com concomitante redução do
PETCO2.

1.3.8 PETO2 e PETCO2
Pressão final no final da expiração (PO2 e PCO2).

1.3.9 VE/VCO2 slope
Durante o teste de exercício incremental, o VE se correlaciona com o VCO2 se uma
forma linear. O “slope” (inclinação) dessa relação em indivíduos normais é geralmente
abaixo de 23-25 (máximo tolerável até 30).

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O slope do VE/VCO2 é determinado por três fatores: a quantidade de CO2 produzido, o
volume de espaço morto fisiológico (Vd/Vt) e a PaCO2. Seus valores geralmente estão
elevados em pacientes com doenças cardíacas crônicas.

O slope do VE/VCO2 também pode estar aumentado em doenças pulmonares, e

muitas vezes é difícil distinguir a etiologia (cardíaco vs. pulmonar). A avaliação clínica
e antecedentes clínicos são fundamentais para o diagnóstico diferencial.


1.3.10 – Reserva ventilatória
A reserva ventilatória é a diferença entre a capacidade ventilatória e a demanda
ventilatória. A reserva ventilatória é a definida pela VVM (ventilação voluntária
máxima). A VVM é calculada como: VVM = VEF1 x 35-40 (usamos em nosso serviço o
valor de 37,5). A demanda ventilatória é definida como o volume minuto máximo (VE).
Para calcular a reserva ventilatória usamos a seguinte fórmula: RV = VE máx/ VVM.
Normalmente, durante o teste máximo, o valor de VE/VVM é de 72 ± 15% (ATS/ACCP),
≤ 80% (Ref. 2). Pacientes com doenças pulmonares caracteristicamente tem redução da
reserva ventilatória, ao contrário de indivíduos saudáveis, onde o teste geralmente é
interrompido por limitação cardiovascular. Portanto, o VE/VVM tem utilidade
diagnóstica para determinar causas de dispneia aos esforços sem etiologia definida
relacionada a mecanismos pulmonares.

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2 Padrões ergoespirométricos típicos, associados a patologias e
condições específicas

2.1 Doenças cardiovasculares

2.1.1 Insuficiência cardíaca, avaliação cardiovascular:

Ø Para os parâmetros cardiovasculares:

VO2 máx: O VO2 máx está reduzido, refletindo a insuficiência do aumento do débito
cardíaco durante o exercício.
ΔVO2/ΔW (carga) slope: Na insuficiência cardíaca o slope está tipicamente reduzido
devido à insuficiência circulatória.
Pulso de O2: Platô no incremento do pulso durante o exercício incremental, refletindo
uma queda do volume sistólico.

Ø Para os parâmetros ventilatórios:

VE/VVM: em geral, em pacientes com insuficiência cardíaca, o teste cardiopulmonar
não apresenta limitação ventilatória. A presença de VE/VVM próximo ou acima de 100%
do previsto (redução da reserva ventilatória) sugere a presença de uma combinação de
limitação cardiovascular e respiratória, podendo sugerir a presença de uma doença
pulmonar concomitante.
VD/VT: O VD/VT está aumentado devido à redução do débito cardíaco frente à demanda
metabólica, com consequente distúrbio do V/Q.
VE/VCO2: o VE/VCO2 está aumentado devido a um distúrbio na relação V/Q devido ao
baixo débito cardíaco frente à demanda metabólica, edema intersticial pulmonar, etc.
O slope VE/VCO2 > 30 sugere um aumento das pressões de enchimento.
Especificamente em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal,
a presença de hipertensão pulmonar induzida pelo exercício é caracterizada por um
slope VE/VCO2 aumentado.

Ø Para os parâmetros metabólicos:

LA ou AT1: o LA geralmente está reduzido, refletindo a insuficiência circulatória e o início
precoce do metabolismo do ácido láctico.

2.1.2 Avaliação prognóstica em pacientes com insuficiência cardíaca:

Ø Marcadores prognósticos em pacientes com insuficiência cardíaca:

VO2 máx: o VO2 máximo é considerado o marcador prognóstico mais robusto em
pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Um VO2 máximo abaixo de 11 mL/min/kg
é sinal de prognóstico reservado.
Slope VE/VCO2: o slope do VE/VCO2 fornece informação prognóstica adicional na
insuficiência cardíaca crônica; quanto maior o slope, pior o prognóstico.

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Oscilação respiratória (respiração periódica): a presença da respiração periódica é um
marcador prognóstico negativo, refletindo a gravidade da insuficiência cardíaca. Como
a respiração periódica também pode estar presente em indivíduos normais, considera-
se um padrão anormal quando o padrão persiste em pelo menos 60% do teste, e com
uma amplitude de 15% em relação aos valores basais.

Figura 3 – Exemplo de teste ergoespirométrico em paciente com respiração periódica e
insuficiência cardíaca grave.


Tabela 1: marcadores prognósticos e de estratificação em pacientes com insuficiência
cardíaca.

Slope VE/VCO2 VO2 pico Respiração Pressão arterial
(mL/kg/min) periódica
< 30: Classe > 20: Classe Ausente Aumento da PA sistólica
ventilatória I Weber A durante o exercício
30-36: Classe 16-20: Classe Ausente Pequena resposta
ventilatória II Weber B pressórica sistólica durante
o exercício
36-45: Classe 10-16: Classe Presente Pequena resposta
ventilatória III Weber C pressórica sistólica durante
o exercício

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 ≥ 45: Classe < 10: Classe Presente Queda da PA sistólica
ventilatória IV Weber D durante o exercício

Atualmente, o teste cardiopulmonar é uma das ferramentas para indicação para

transplante cardíaco. Pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e VO2 máximo
< 12 ml/kg/min (em uso de beta-bloqueador) e 14ml/kgm/min (sem uso de beta-
bloqueador) tem indicação de transplante (1).

Nota: Pacientes graves muitas vezes não conseguem atingir o primeiro limiar e o slope
VE/VCO2 pode não ser tão sensível para classificar a gravidade. Uma das maneiras de
tentar reduzir esse viés é calcular o slope do VO2 pelo logaritmo transformado do VE. O
expoente dessa relação linear fornece um índice de consumo de oxigênio pelo músculo
em relação à ventilação minuto e reflete a eficiência do transporte de oxigênio ao
músculo e de seu uso pela mitocôndria. Valores < 1,4 são indicativos de baixa sobrevida,
não importando se o paciente atingiu ou não o primeiro limiar (1).


2.1.3 - Doença arterial coronariana

Durante o teste, o início da isquemia miocárdica prejudica a contração e relaxamento
ventriculares, reduzindo o débito cardíaco durante o exercício e as pressões de
enchimento ventriculares.

Ø Para os parâmetros cardiovasculares:

ΔVO2/ΔW slope: O incremento do slope ΔVO2/ΔW não é acentuado ou mesmo diminui
em casos de isquemia. O slope médio normal é de 10 mL/min/W.
Pulso de O2: surgimento de platô durante o exercício, refletindo a inabilidade de
aumentar o volume sistólico devido à isquemia miocárdica. Para tentar compensar o
débito cardíaco, a frequência cardíaca aumenta de forma mais significativa conforme o
aumento da carga de trabalho.

Em casos de isquemia miocárdica, a disfunção mecânica antecede as alterações
elétricas e os sintomas. Portanto, a alteração no comportamento do pulso de O2
(queda), e a taquicardia compensatória, podem anteceder as alterações
eletrocardiográficas de isquemia, sendo um parâmetro mais sensível na sua
detecção. (2)

12


Figura 4: teste ergoespirométrico de paciente masculino, 63 anos, encaminhado para avaliação
funcional de rotina. Nas etapas finais do exercício, observe a queda do pulso de O2 e do
incremento do VO2, associado a infradesnivelamento do segmento ST em parede ínfero-lateral
(maior do que 1 mm, padrão descendente), sugestivo de isquemia miocárdica. Ao final do teste,
paciente negou dor torácica.


Ø Para os parâmetros ventilatórios:

VE/VCO2: Um aumento do VE/VCO2 reflete um aumento das pressões de enchimento
durante o exercício.

13

2.2 Doenças respiratórias

2.2.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Ø Para os parâmetros cardiovasculares:

VO2 máx: O VO2 máximo é reduzido em casos de DPOC grave, e normal em pacientes
com doença leve.
Slope ΔVO2/ΔW: o slope geralmente é normal, ao contrário de doenças
cardiovasculares (ICC, doença coronariana).
Reserva cronotrópica: geralmente os pacientes com DPOC apresentam ampla reserva
cronotrópica, visto que o sistema cardiovascular não conseguiu ser estressado de forma
significativa.

Ø Para os parâmetros ventilatórios:

VE/VVM: uma das características de pacientes com DPOC moderado a grave é uma
redução da reserva ventilatória (VE/VVM próximo ou excedendo 100%), sinalizando
uma contribuição ventilatória para a limitação ao exercício.
VD/VT e VE/VCO2: ambos estão alterados refletindo a ineficiência ventilatória, devido
ao aumento da ventilação de espaço morto.
PaO2: pacientes com DPOC apresentam valores de PaO2 baixos durante o esforço.
Durante o exercício, estes valores podem aumentar, diminuir ou permanecer
inalterados; entretanto, é mais frequente que eles se reduzam em pacientes com
doença moderada a grave.

Ø Para os parâmetros metabólicos:

LA ou AT1: a resposta do primeiro limiar pode ser normal, baixa ou indeterminada. Um
baixo limiar de lactato pode refletir descondicionamento devido a inatividade física ou
disfunção do músculo esquelético.

Avaliação de hiperinsuflação dinâmica em pacientes com doenças pulmonares
obstrutivas


A capacidade inspiratória (CI), determinada pelo volume máximo de ar que pode
ser inalado em uma respiração tranquila, é uma medida relativamente simples que
fornece informações valiosas sobre a resposta ventilatória ao exercício, sendo
frequentemente utilizada como desfecho primário ou secundário em estudos clínicos,
mostrando boa correlação com parâmetros como consumo de oxigênio ( O2) de pico e
retenção de dióxido de carbono durante o exercício. A hiperinflação pulmonar dinâmica
refere-se ao progressivo aumento dos volumes pulmonares durante o exercício, onde
há limitação ao fluxo expiratório em reposta a um aumento na VE. A HD leva ao aumento
do recolhimento elástico e da carga de trabalho aos músculos respiratórios, aumento

14
do trabalho e do consumo de oxigênio durante a respiração; restrição a incrementos no
VT, resultando em limitação ventilatória mecânica precoce; fraqueza muscular
inspiratória e possível fadiga; retenção de CO2 e dessaturação arterial de oxigênio; e
efeitos adversos na função cardíaca, como redução do retorno venoso. A HD pode ser
detectada através da redução progressiva da CI durante o exercício. Queda da CI acima
de 10% com relação à CI basal aponta hiperinsuflação dinâmica durante o exercício.

Figura 5 – Avaliação dinâmica do comportamento da capacidade inspiratória durante o esforço.
À esquerda, paciente realiza a capacidade inspiratória durante o início do exercício, com medida
da capacidade inspiratória de 2,65L. Após 3:30 de exercício, nova medida da CI com valor de
1,96L.


Avaliação de broncoespasmo induzido pelo exercício: (4)

• O broncoespasmo induzido pelo exercício resulta no estreitamento agudo das
vias aéreas provocado pelo exercício. Ocorre em uma proporção substancial de
pacientes com asma, mas também pode ocorrer em pacientes sem asma.
• O diagnóstico é estabelecido por alterações na função pulmonar provocadas
pelo exercício, e não pela presença de sintomas.
• Espirometrias realizadas após o exercício, ou teste de hiperpnéia, são utilizados
para diagnosticar a presença de broncoespasmo induzido pelo exercício bem
com sua gravidade. É preferível utilizar o VEF1 como parâmetro, visto que sua
mensuração tem melhor reprodutibilidade e é mais discriminatório do que o pico
de fluxo expiratório.

15
 • A resposta ao teste é expressa como percentual de queda do VEF1 em relação
aos valores basais. A diferença entre o VEF1 pré exercício e o menor VEF1 dentro
do período de 30 minutos após o teste é expresso como um percentual do VEF1
basal. O teste é considerado positivo quando há uma queda ³ a 10%.
• A gravidade do broncoespasmo pode ser classificada como leve, moderada ou
grave de acordo com o percentual de queda do VEF1 (acima ³10% mas <25%,
³25% mas <50%, e ³50%, respectivamente).
• O VEF1 é medido em repouso, e após 5, 10, 15 e 30 minutos após o término do
teste.


Avaliação de risco cirúrgico em cirurgias de ressecção pulmonar :

TCPE - Avaliar o VO2 máximo durante

o teste

< 35% ou < 10ml/kg/min.

RISCO CIRÚRGICO ALTO
(mortalidade > 10%)
Lobectomia ou pneumectomia RISCO CIRÚRGICO MODERADO
geralmente não recomedados.
Considerar outras opções
> 75% do previsto ou > 20
35 - 75% do previsto ou 10-20
ml/kg/min:.
ml/kg/min
RISCO CIRÚRGICO BAIXO
(mortalidade < 1%)
Ressecção até pneumectomia

Reproduzido de Brunelli A et al. Physiological evaluation of the patient with lung cancer being considered for
ressectional surgery. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143:e e:1665.

16
2.2.2 Doença intersticial pulmonar, doenças restritivas

Ø Para os parâmetros cardiovasculares:

VO2 máx: O VO2 máximo tipicamente está reduzido.
Reserva cronotrópica: reserva cronotrópica pode estar aumentada ou normal, visto
que o exercício é interrompido por limitação ventilatória.

Ø Para os parâmetros ventilatórios:

VE/VVM: uma redução da reserva ventilatória e limitação ventilatória ao exercício são
frequentemente vistos, refletindo as alterações da mecânica pulmonar.
VD/VT e VE/VCO2: a ineficiência ventilatória (com aumento das respostas do VE/VCO2)
são primariamente devido ao aumento do VD/VT e também devido à hiperventilação
causada pela hipoxemia e estimulação de mecanorreceptores observada durante o
exercício.
PaO2: durante o exercício, a maior parte dos pacientes com doença intersticial
pulmonar apresenta dessaturação significativa e aumento do gradiente alvéolo-arterial
[P(A-a))2].

Ø Para os parâmetros metabólicos:

LA ou AT1: o limiar de lactato pode ser normal, apesar de o achado mais frequente ser
um limiar precoce que ocorre devido a limitação da circulação pulmonar e/ou disfunção
do ventrículo direito (oferta de O2) e/ou disfunção do músculo esquelético e
descondicionamento (uso de O2).

Figura x – Teste cardiopulmonar em paciente masculino, de 54 anos, com diagnóstico de
pneumonite de hipersensibilidade crônica. O paciente interrompeu o exercício por dispneia
(Borg 9), e dessaturação (81% no pico do teste), e esgotou a reserva ventilatória durante o
exame. O paciente atingiu um VO2 máximo de 63% do previsto. Note a inclinação do VE/VCO2
(slope VE/VCO2 43) e o incremento do volume minuto às custas de frequência respiratória
(atingindo no final do teste valores acima de 80 incursões por minuto).

17


2.2.3 Doenças vasculares pulmonares (Ex, hipertensão pulmonar)

Ø Para os parâmetros cardiovasculares:

VO2 máx: o VO2 máximo geralmente é reduzido. Estes pacientes geralmente
apresentam limitações cardiovasculares para a interrupção do teste.
Pulso de O2: o pulso de oxigênio geralmente está reduzido, refletindo a inabilidade do
coração de manter um débito cardíaco adequado, pelo aumento da resistência vascular
pulmonar e da sobrecarga ventricular direita.

Ø Para as respostas ventilatórias:

VE/VVM: os pacientes apresentam limitação cardiovascular para a interrupção do
exercício, mantendo assim uma reserva ventilatória.
VD/VT: o VD/VT geralmente está aumentado.
VE/VCO2: o VE/VCO2 tipicamente está aumentado, refletindo a ineficiência ventilatória.

Ø Para os parâmetros metabólicos:

AT1 ou LA: geralmente há um início precoce da acidose metabólica (de forma análoga
ao que ocorre na insuficiência cardíaca e na insuficiência circulatória).

Tabela 2: Diagnóstico e estratificação prognóstica de pacientes com doença vascular
pulmonar.

Slope VO2 pico Pico de Pressão arterial SaO2
VE/VCO2 (mL/kg/min) PETCO2
durante o
exercício
< 30: >20: Classe > 37 mmHg Aumento da Sem queda
Classe Weber A pressão sistólica de
ventilatória I durante o teste saturação
30-36: 16-20: 36-30 mmHg Resposta > 5% ↓ do
Classe Classe Weber B deprimida da basal
ventilatória II pressão sistólica
durante o teste
36-45: 10-16: 29-20 mmHg Resposta > 5% ↓ do
Classe Classe Weber C deprimida da basal
ventilatória pressão sistólica
III durante o teste
≥ 45: < 10: < 20 mmHg Queda na pressão > 5% ↓ do
Classe Classe Weber sistólica durante o basal
ventilatória D teste
IV

18
(O pico de PETCO2 em testes submáximos ocorre geralmente imediatamente o segundo
limiar).

Um dado interessante é analisar o comportamento do PETCO2 em pacientes com

hipertensão pulmonar. Como a ventilação está aumentada nestes pacientes visto
que o pulmão é mal perfundido, o aumento do débito cardíaco é restrito e pela
hipoxemia, há uma queda do PETCO2 que é mais acentuada quanto mais a
hipertensão pulmonar do paciente. (3)

19

2.3 Doenças neuromusculares

2.3.1 Miopatias mitocondriais
Nas miopatias mitocondriais, um número de mutações genéticas pode levar a um uso
ineficaz de oxigênio pelo tecido muscular. Se uma miopatia mitocondrial for uma
hipótese diagnóstica, uma biópsia muscular deve ser realizada para confirmação
diagnóstica.

Ø Para os parâmetros cardiovasculares:

VO2 máx: o grau de queda do VO2 máximo se correlaciona com a gravidade da mutação
genética.
Slope ΔVO2/ΔW: o slope é tipicamente reduzido, refletindo a ineficácia do uso de
oxigênio pelo tecido muscular.
ΔQ/ΔVO2: em situações normais, quando o consumo e oferta de oxigênio estão bem
acoplados, o valor de ΔQ/ΔVO2 é de 5 L/min. Em pacientes com miopatias
mitocondriais, o slope é muito maior (≥ 7) visto que a oferta de oxigênio excede em
muito a sua capacidade de utilização.

Ø Para os parâmetros ventilatórios:

VE/VO2: os valores de VE/VO2 no pico do exercício geralmente estão aumentados, visto
que a custo ventilatório do VO2 aumenta devido à ineficácia aeróbia do músculo
esquelético acometido.

Ø Para os parâmetros metabólicos:

RER: altos valores de RER são vistos no teste cardiopulmonar em casos de miopatia
mitocondrial.

2.4 Outras doenças / condições

2.4.1 Descondicionamento físico

Ø Para os parâmetros cardiovasculares:

VO2 máx: o VO2 máximo geralmente é normal. Entretanto, pode estar baixo ou no
limite inferior da normalidade em indivíduos muito descondicionados.
Pulso de O2: o pulso de O2 geralmente está reduzido.

Ø Para os parâmetros ventilatórios:

VE/VVM: geralmente há uma reserva ventilatória significativa.
VD/VT e VE/VCO2: a resposta ventilatória a pacientes com baixa carga de exercício é
geralmente normal. Entretanto, um aumento submáximo do VE é observado em
qualquer valor de VO2 acima do primeiro limiar como resultado de um aumento da

20
acidose metabólica, em comparação a indivíduos normais. As respostas tanto de Vd/Vt
como do slope do VE/VCO2 são normais.

Ø Para os parâmetros metabólicos:

AT1 ou LA: geralmente há um início precoce do primeiro limiar, devido à ativação rápida
do metabolismo anaeróbico.

2.4.2 – Síndrome de hiperventilação / ansiedade

Ø Para os parâmetros cardiovasculares:
VO2 máx: Estes pacientes geralmente apresentam valores de VO2 máximo normais.

Ø Para os parâmetros ventilatórios:

VE/VCO2: o mecanismo básico é o aumento desproporcional da ventilação, verificado
por aumentos do VE, VE/VCO2, da frequência respiratória, com o desenvolvimento de
alcalose respiratória (evidenciado pela queda do PETCO2 e da PaCO2). Como um
aumento do VE/VCO2 pode refletir ventilação inapropriada ou de espaço morto, uma
coleta de gasometria arterial com a medida da PaCO2 pode ser necessária para
confirmar o diagnóstico diferencial em alguns casos. Em contraste com o aumento
gradual da frequência respiratória ao longo do exercício incremental, pacientes com
doenças psicogênicas tem um aumento abrupto da frequência respiratória, de forma
rápida e desorganizada, desproporcional ao estresse metabólico. Frequentemente,
estes pacientes no início do exercício, já apresentam um aumento da FR (> 20 irp/min),
quando comparado a pacientes normais (±10 irp/min).

2.4.3 – Obesidade

Ø Para os parâmetros cardiovasculares:

VO2 máx: o VO2 máximo pode estar reduzido quando expresso por kg de peso real; ou
normal quando expresso por kg de peso ideal.
Pulso de O2: geralmente o pulso de O2 é normal.
Slope VO2/W: na obesidade grave, o slope geralmente é aumentado para uma
determinada carga, refletindo o aumento do trabalho metabólico para movimentar os
membros mais “pesados”.

Ø Para os parâmetros ventilatórios:

VE/VVM: geralmente normal, mas pode estar aumentado na obesidade mórbida.
VD/VT e VE/VCO2: estes parâmetros geralmente estão normais em pacientes obesos.
Nota: em pacientes muito obesos, as provas funcionais pulmonares iniciais podem
evidenciar a presença de um distúrbio ventilatório restritivo. Durante o exercício, pode
haver pequeno incremento do volume corrente, com uma respiração rápida e
superficial.

21
Ø Para os parâmetros metabólicos:

AT1: O limiar geralmente é normal.

2.4.4 Esforço ineficaz
Sempre deve-se considerar esta hipótese em caso de interrupção precoce do exercício
com um baixo VO2; em pacientes que não conseguiram atingir o primeiro limiar; em
valores de RER baixos no momento da cessação do exercício ou quando há muita reserva
cronotrópica e ventilatória sem nenhuma anormalidade periférica aparente.


Resumo dos parâmetros alterados na ergoespirometria

22
 Algoritmo para a análise da ergoespirometria

Quais são as indicações do exame ergoespirométrico?
Antes do início da interpretação do teste cardiopulmonar, é de fundamental
importância saber qual a indicação do teste. As principais indicações são:
1. Avaliação da intolerância ao exercício:
– Determinação do grau de disfunção funcional ou da capacidade de exercício
(VO2 pico)
- Determinar os fatores limitantes ao exercício e seus mecanismos
fisiopatológicos.
2. Avaliação de pacientes com doença cardiovascular:
- Determinar a funcionalidade e o prognóstico em pacientes com ICC;
- Selecionar candidatos ao transplante cardíaco;
- Prescrição de exercício e resposta ao exercício durante treinamento de
reabilitação cardíaca.
3. Avaliação de doença respiratória
- Avaliação de risco cirúrgico em cirurgias de ressecção pulmonar;
- Avaliação de broncoespasmo induzido pelo exercício.
4. Avaliações clínicas específicas
- Prescrição individualizada de treinamento físico.

Verifique a história clínica, exame físico, outros exames (Rx tórax, ECG, prova de
função pulmonar, etc...).

Escolha do protocolo
• Preferencialmente, a escolha de protocolos com incrementos modestos de carga
em cada estágio preservam melhor o equilíbrio entre VO2 e carga.
• Na esteira ergométrica, o VO2 obtido é maior devido ao recrutamento de
maiores grupos musculares, há maior estresse circulatório e cardiovascular, e
maior familiaridade do paciente com o tipo de exercício;
• Na bicicleta ergométrica, há quantificação exata da potência (W), segurança para
o paciente, menos artefatos e melhor qualidade dos sinais.

O teste foi máximo?

O teste pode ser considerado máximo se um ou mais dos seguintes fatores ocorrer:
- Paciente atingiu o VO2 pico previsto ou um platô na curva do VO2 foi observado;
- A carga máxima estimada foi atingida;
- O paciente atingiu pelo menos > 85% da FC máxima prevista (limitação cardiovascular);
- O paciente se aproxima ou esgota a reserva ventilatória (limitação ventilatória);
- RER > 1,1
- Exaustão do paciente / escala de Borg de 9 a 10 em uma nota de 0-10.

A capacidade aeróbica (VO2 máximo) é normal?
Normalmente, o VO2 máximo observado deve corresponder a > 84% do VO2 máximo
predito. A distinção entre um VO2 máximo normal vs. anormal aponta o clínico na
primeira direção se há uma eventual patologia ou não.

23
Os fatores cardiovasculares contribuem para a limitação ao exercício?
O teste é considerado positivo para limitação cardiovascular em casos onde há redução
da reserva cronotrópica com reserva ventilatória normal ou aumentada. Em indivíduos
normais, a limitação é cardiovascular.

Os fatores respiratórios contribuem para a limitação ao exercício?
O teste é considerado limitado por fatores ventilatórios quando o VE máximo se
aproxima ou excede a VVM na presença de reserva cronotrópica aumentada.

Os fatores de troca gasosa (hipoxemia, ventilação ineficaz, aumento do espaço morto)
contribuem para a limitação ao exercício?
Hipoxemia ao exercício geralmente reflete uma limitação pulmonar intrínseca para a
troca gasosa. Uma queda da saturação ≥ 4%, SaO2 ≤ 88%, ou PaO2 ≤ 55 mmHg durante
o teste cardiopulmonar são clinicamente significativos.

Integre todos os resultados para a conclusão final:
Os parâmetros ergoespirométricos auxiliam o clínico quanto ao diagnóstico diferencial.
Entretanto, diferentes mecanismos fisiopatológicos podem contribuir para os sintomas
do paciente e sua intolerância ao exercício. Portanto, uma abordagem integrativa
considerando os parâmetros ergoespirométricos e outros exames complementares
sempre deve ser encorajado.



Algoritmo sugerido para interpretação

24



Valores de referência para o teste cardiopulmonar

Parâmetro Fórmula Valores de referência

Cardiovascular
Frequência FC máxima = 220 – > 85% do previsto para a idade
cardíaca idade
Reserva RC = FC máxima – FC < 15 bat/min
cronotrópica obtida
VO2 máx VO2 max= Qc x c(a- > 84% previsto
v)max
Pulso de O2 Pulso O2= SV x C(a- > 80%
v)O2
ΔVO2/ΔW Valor de incremento normal é em
torno de 10
Ventilatório
VE VE = VT x FR /
FR FR = VE/VT < 60 respirações / minuto
VD/VT / < 0,28 para idade < 40 anos; < 0,30
para idade > 40 anos
VE/VCO2 slope ΔVE/ΔVCO2 23-25 até no máximo < 30
VE/VCO2 (no AT1) / < 34
ΔSaO2 / < 4%
SaO2 mínima / Deve permanecer ≥ 95% durante o
teste
Reserva RV = VEmax/VVM 72 ± 15% ou ≤ 80%
ventilatória
Metabólico
RER RER= VCO2/VO2 > 1,1
AT1 / 40-60% VO2 máximo previsto
AT2 (RCP) / 60-90 % VO2 máximo previsto

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Referências bibliográficas


1. Nichols S, Taylor C, Ingle L. A clinician's guide to cardiopulmonary exercise testing
2: test interpretation. Br J Hosp Med (Lond). 2015;76(5):281-9.
2. Chaudhry S, Arena R, Bhatt DL, Verma S, Kumar N. A practical clinical approach
to utilize cardiopulmonary exercise testing in the evaluation and management of
coronary artery disease: a primer for cardiologists. Curr Opin Cardiol. 2018;33(2):168-
77.
3. Yasunobu Y, Oudiz RJ, Sun XG, Hansen JE, Wasserman K. End-tidal PCO2
abnormality and exercise limitation in patients with primary pulmonary hypertension.
Chest. 2005;127(5):1637-46.
4. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH, et
al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced
bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(9):1016-27.

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