Lucas O.

Marino

Médico Intensivista

Diarista da Unidade de Cuidados Intensivos do PS-HCFMUSP

Doutor em Ciências pela FMUSP

Potenciais conflitos de interesse
De acordo com as normas do Conselho Federal de Medicina (número 1595/2000) e Vigilância Sanitária RDC 102/2000,
caso haja conflito de interesses a natureza e o nome das empresas ou instituições envolvidas deverão ser revelados
na introdução da sua apresentação. Segue abaixo tabela a ser preenchida.

Categorias de Potencial Conflito de Interesse Indústria(s)

Patrocínio de transporte e/ou hospedagem em Congressos Não

Patrocínio em estudos clínicos e/ou experimentais Não

subvencionados pela indústria
Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela Não
indústria
Participar de comitês normativos de estudos científicos Não
patrocinados pela indústria
Receber apoio institucional da indústria Não

Preparo de textos científicos em periódicos patrocinados pela Não

indústria
Ter ações da indústria Não
Cuidados pós parada
cardiorrespiratória
N Engl J Med 2012; 367:1912-1920
Desafios
• Identificar e tratar a causa da PCR
• Minimizar lesão cerebral
Síndrome pós PCR
• Manejo da disfunção cardiovascular
• Lesão isquemia-reperfusão
Manejo respiratório

Intervenções iniciais Metas

• Obstrução⁇ • PaCO2 ∼ 40 mmHg; EtCO2 ∼ 35
• Dispositivos de resgate mmHg
temporário • SatO2 > 94%
o Máscara laríngea • Ø hiperoxia (PaO2 > 300 mmHg)
o Tubo laríngeo
• Via aérea definitiva + VM
• Descompressão gástrica
Resuscitation. 2017 Feb;111:116-126
Intensive Care Med. 2018 Dec;44(12):2112-2121
Intensive Care Med. 2018 Dec;44(12):2112-2121
Manutenção da perfusão tecidual
• TRATAR hipotensão (PAS < 90 mmHg) (AHA Class IIb, Level
C-LD)
o IV/IO bolus 1-2 L SF 0,9% ou RL
o Vasopressor
 Epinefrina 0,1-0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min adulto 70-kg)
 Dopamina 5-10 mcg/kg/min
 Norepinefrina 0.1-0.5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min adulto 70 kg)
o Considerar causas tratáveis
Intensive Care Med. 2018 Dec;44(12):2091-2101
Eletrocardiograma
• IAM, cardiomiopatia, arritmia primária
• Elevação do ST → terapia de reperfusão
• ECG pouco conclusivo:
o ECO TT → hipocontratilidade segmentar
o Choque cardiogênico
Resuscitation. 2015 Oct;95:202-22
Resuscitation. 2015 Oct;95:202-22
Resuscitation. 2015 Oct;95:202-22
Coronariografia
• Indicações:
o Emergência: OHCA (out-of-hospital cardiac arrest) e supraST
(AHA Class I, Level B-NR)
 Reasonable ⇢ instabilidade elétrica ou hemodinâmica em pacientes
comatosos vítimas de OHCA sem supraST (AHA Class IIa, Level B-NR)
o Sem supraST ⇢ se indicado pelos guidelines atuais (AHA Class IIa,
Level C-LD)
Resuscitation. 2018 Feb;123:98-104
N Engl J Med. 2019 Apr 11;380(15):1397-1407.
N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206.
N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206.
N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2327-2337
N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2327-2337
Manejo de temperatura

Controle ativo Hipotermia terapêutica

• ≦ 36oC • 32 – 34oC

TODOS os pacientes comatosos

por ao menos 24 horas
Decisão individualizada...

Controle ativo Hipotermia terapêutica

• Coma moderado (alguma • Coma profundo ou;
resposta motora) • Padrões malignos no EEG ou;
• Ø padrão maligno no EEG • Edema cerebral
• Ø edema na TC
Como resfriar?
• SF 0,9% 30 ml/kg em bolsa pressurizada a 4oC ⇢ ↓ 2oC/hora
o Edema pulmonar; ↑ uso de diuréticos
o Ø ICC; disfunção renal grave
• Métodos de superfície ⇢ ↓ 0,5 – 1oC/hora
• Dispositivos de resfriamento intravenoso
• 🚫 resfriamento intracavitário
Eventos adversos da hipotermia
terapêutica
• Discrasia sanguínea
• ↑ risco de infecções
• Anormalidades de condução cardíaca
• Hiperglicemia
• ”Cold diuresis” → hipovolemia, hipocalemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia
Sedação e supressão de calafrios
• TITULAR sedação para supressão de calafrios!
• 🚫 escalas de sedação
• Midazolam, propofol ⇢ altas doses!
• Bloqueio neuromuscular ⇢ EEG contínuo
 Controle glicêmico
• Glicemia 140 – 180 mg/dL
• EVITAR hipoglicemias e hiperglicemias
• 🚫 Controle estrito (70 – 108 mg/dL) ⇢ HIPOGLICEMIAS!

Intensive Care Med. 2007 Dec;33(12):2093-100

Prognóstico

• Critérios clínicos ⇢ 🚫 reflexos pupilares e corneanos após 72

horas
oStatus epilepticus mioclônico
• Potencial evocado somatossensorial após 24 – 72 horas ⇢ ↑
Especificidade; ↓ sensibilidade
• EEG ⇢ reprodutibilidade pouco clara
oMaligno ⇢ surto-supressão; complexos periódicos
generalizados; padrão alpha-theta, padrão baixa
voltagem (< 10 µV)
• Imagem ⇢ TC e RM após 72 horas
Take home message

• Minimizar a lesão cerebral

• Normocapnia, normóxia e estabilização hemodinâmica
• ECG pós PCR ⇢ supraST ⇢ CORONARIOGRAFIA
• Controle ativo de temperatura vs. hipotermia terapêutica
• Ausência de critérios de mau prognóstico → MANTER suporte
pleno até clara definição!
 OBRIGADO!
DÚVIDAS: lucas.marino@hc.fm.usp.br