ANAMNESE

ADULTOS e ADOLESCENTES

Dados de Identificação
Data da 1 consulta:
a
/ / Resp. pelo atendimento:
Nome completo:
Data de nasc.: / / Estado civil:
Escolaridade: Profissão:
Celular: ( ) Celular ( )
Dados Clínicos
Queixa principal:

História da doença atual (incluir história do peso):

Hábito urinário, intestinal e ingestão hídrica

Diurese: coloração ( ) Clara ( ) Escura
Ingestão hídrica diária:
Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) 4-5 x/semana ( ) 1-2 x/semana
Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Líquida ( ) Ressecada
Dados de Atividade Física
Pratica atividade física:( ) Sim ( ) Não Data de início: / /
Tipo de atividade:
Utiliza suplementos: ( ) Pré-treino - Tipo/Qtde:
( ) Pós-treino - Tipo/Qtde:
Utiliza polivitamínicos: ( ) Sim ( ) Não Tipo/Qtde:
Dados gerais da alimentação
Dificuldade na mastigação: ( ) Sim ( ) Não
Velocidade da mastigação: ( ) Normal ( ) Rápida ( ) Lenta
Refeições realizadas no dia: ( ) Desjejum ( ) Colação ( ) Almoço ( ) Lanche ( ) Jantar ( ) Ceia
Este padrão é frequente ( ) Sim ( ) Não "Pula" refeições com frequência ( ) Sim ( ) Não
Em quais refeições sente mais fome: Período de jejum: h/dia
Costuma "beliscar" ( ) Sim ( ) Não O que/quais horários:
Alergia alimentar: ( ) Sim ( ) Não Tipo:
Aversões alimentares: ( ) Sim ( ) Não. Quais?
Preferências alimentares:
Intolerância alimentar: ( ) Sim ( ) Não Tipo:
Realiza refeições fora de casa: ( ) Sim ( ) Não Local:
 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
ADULTOS

Objetivo:
Peso habitual: kg Peso Ideal (para adultos e idosos)
Mínimo: Médio: Máximo:
Data: / / / / / / / / / / / /
Peso atual (kg):
Comprimento/Altura (cm):
Circunferências (cm): Lado direito ( ) Lado esquedo ( )
Data: / / / / / / / / / / / /
Braço
Cintura
Abdomen
Quadril
Panturrilha
Dobras cutâneas (mm): Lado direito ( ) Lado esquedo ( )
Data: / / / / / / / / / / / /
Bicipital
Trícipital
Subescapular
Suprailíaca
Peitoral
Abdominal
Quadríceps
Panturrilha
Composição Corporal:
Data: / / / / / / / / / / / /
IMC (kg/m2)
Σ da D. C.
% massa gorda
Massa livre de gordura (kg)
Dados da bioimpedância:

DATA DIAGNÓSTICO ANTROPOMÉTRICO

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 QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA
DE CONSUMO ALIMENTAR (QFCA)
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
Consumo Freguência de Consumo
Alimentos
Sim Não Diário 2-3x/sem 4-5x/sem Quinzenal Mensal

Grupo dos Cereais, Pães,

Tubérculos (mandioca, batata, cará,
inhame)

Grupo dos vegetais

Grupo das frutas

Grupo do leite e derivados (leite,

queijo, iogurte, requeijão)

Grupo da carne / ovos

Embutidos (salsicha, linguiça,

mortadela, presunto)

Grupo dos fast food (sanduíche,

pizza, salgados e lanchonete
Grupo das leguminosas (feijão, soja,
grão-de-bico, ervilha)
Grupo dos doces (achocolatado,
chocolate, balas etc)
Grupo da gordura (azeite, óleo
vegetal, banha, margarina)

Bebidas (refrigerante, suco artificial)

Consumo de alimentos e bebidas contendo cafeína: ( ) Sim ( ) Não

Se sim, quais?
Qual é a quantidade?

EXAMES BIOQUÍMICOS
MEDICAMENTOS E INTERAÇÕES DROGA NUTRIENTE
mo
Anual
 RECORDATÓRIO 24 HORAS

Nome: Data: / / Dia Semana:

REFEIÇÃO HORÁRIO ALIMENTOS/BEBIDAS QUANTIDADE / MEDIDA CASEISA