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112 Cuidando de Feridas

O paciente deve ser estimulado a largar de fumar pois, caso contrário,


comprometerá ainda mais o fornecimento de sangue para a perna. Exercícios
suaves ajudarão a desenvolver uma circulação colateral para o membro, melhorando
a perfusão do tecido. Os membros devem ser mantidos quentes, pois o
frio pode precipitar a dor.
O objetivo principal do tratamento da úlcera é remover o tecido necrosado
e impedir a infecção. A seleção dos produtos para o tratamento adequado depende
da aparência da úlcera, da quantidade de exsudação e da sua localização (veja
Seção 4.2). O curativo precisa ser fixado de maneira eficaz e, ao mesmo tempo,
não tão volumoso que restrinja a mobilidade. Algumas regiões, no entanto, como
os dedos, não são tão fáceis de se fazer curativos.
As bandagens muitas vezes são necessárias para manter o curativo no lugar.
As bandagens de compressão não devem ser utilizadas nas úlceras arteriais.
Bandagens de retenção confortáveis, como as de algodão, são as mais adequadas.
Bandagens tubulares e leves podem ser muito úteis, principalmente nos dedos.
É importante se certificar de que, qualquer que seja a bandagem, ela não
prejudique o suprimento de sangue.
• Avaliação •
É preciso avaliar a evolução do paciente e da úlcera. A eficácia do controle da dor
pode ser determinada utilizando-se uma pontuação da dor (veja Seção 3.2.2). Ao
monitorar a evolução da úlcera, deve-se ficar atento a qualquer indício de infecção.
5.3.6. Úlceras de etiologia mista
Alguns pacientes apresentam componentes arteriais e venosos na sua úlcera. E importante
definir o fator predominante para que possa ser dado o tratamento adequado.
• Levantamento de problemas •
O exame de Doppler e a avalição da perna darão indicações da etiologia mista.
Uma avaliação completa num laboratório vascular pode ser útil.
• Planejamento •
Se o fator principal for venoso, deve-se usar compressão moderada durante o dia.
O grau de compressão deve se basear na tolerância do paciente. A maioria deles
precisam retirar a compressão à noite, quando a elevação das pernas provavelmente
aumenta a dor por isquemia. Quando há predomínio de doença arterial, a compressão
pode ser pouco prática. No entanto, pode-se estimular exercícios e períodos curtos
de elevação do membro, dentro dos limites da tolerância do paciente.
• Avaliação •
Se a cicatrização estiver muito lenta, c preciso obter a opinião de um cirurgião
vascular.
5.3.7. Úlceras diabéticas
A ulceração do pó c uma complicação seria do diabetes mellilus. Hia é um dos
motivos nrincimiis ilc internação de pessoas diabéticas nos hospitais no Reino Unido

112 Cuidando de Feridas


O paciente deve ser estimulado a largar de fumar pois, caso contrário,
comprometerá ainda mais o fornecimento de sangue para a perna. Exercícios
suaves ajudarão a desenvolver uma circulação colateral para o membro, melhorando
a perfusão do tecido. Os membros devem ser mantidos quentes, pois o
frio pode precipitar a dor.
O objetivo principal do tratamento da úlcera é remover o tecido necrosado
e impedir a infecção. A seleção dos produtos para o tratamento adequado depende
da aparência da úlcera, da quantidade de exsudação e da sua localização (veja
Seção 4.2). O curativo precisa ser fixado de maneira eficaz e, ao mesmo tempo,
não tão volumoso que restrinja a mobilidade. Algumas regiões, no entanto, como
os dedos, não são tão fáceis de se fazer curativos.
As bandagens muitas vezes são necessárias para manter o curativo no lugar.
As bandagens de compressão não devem ser utilizadas nas úlceras arteriais.
Bandagens de retenção confortáveis, como as de algodão, são as mais adequadas.
Bandagens tubulares e leves podem ser muito úteis, principalmente nos dedos.
É importante se certificar de que, qualquer que seja a bandagem, ela não
prejudique o suprimento de sangue.
• Avaliação •
É preciso avaliar a evolução do paciente e da úlcera. A eficácia do controle da dor
pode ser determinada utilizando-se uma pontuação da dor (veja Seção 3.2.2). Ao
monitorar a evolução da úlcera, deve-se ficar atento a qualquer indício de infecção.
5.3.6. Úlceras de etiologia mista
Alguns pacientes apresentam componentes arteriais e venosos na sua úlcera. E importante
definir o fator predominante para que possa ser dado o tratamento adequado.
• Levantamento de problemas •
O exame de Doppler e a avalição da perna darão indicações da etiologia mista.
Uma avaliação completa num laboratório vascular pode ser útil.
• Planejamento •
Se o fator principal for venoso, deve-se usar compressão moderada durante o dia.
O grau de compressão deve se basear na tolerância do paciente. A maioria deles
precisam retirar a compressão à noite, quando a elevação das pernas provavelmente
aumenta a dor por isquemia. Quando há predomínio de doença arterial, a compressão
pode ser pouco prática. No entanto, pode-se estimular exercícios e períodos curtos
de elevação do membro, dentro dos limites da tolerância do paciente.
• Avaliação •
Se a cicatrização estiver muito lenta, c preciso obter a opinião de um cirurgião
vascular.
5.3.7. Úlceras diabéticas
A ulceração do pó c uma complicação seria do diabetes mellilus. Hia é um dos
motivos nrincimiis ilc internação de pessoas diabéticas nos hospitais no Reino Unido
O Tratamento de Pacientes com Feridas Crónicas 113
(Young & Boulton, 1991). Nos EUA, ela é a causa de 50% de todas as amputações
não traumáticas. A perna que permanece apresenta também um risco considerável,
sendo que cerca de 56% dos pacientes acabam sofrendo outra amputação no período
de cinco anos (Levin, 1988). O entendimento completo da etiologia e dos métodos
de prevenção é fundamental para que os profissionais da área de saúde ofereçam
uma educação adequada para os pacientes diabéticos sob seus cuidados.
Etiologia
As causas básicas das úlceras diabéticas são a neuropatia periférica e a doença
vascular periférica. A infecção é um risco que está sempre presente para os
diabéticos e pode exarcebar o desenvolvimento da ulceração e aumentar o risco
de amputação.
A neuropatia periférica afeta os nervos periféricos sensoriais, motores e
autónomos. Isso tem um efeito duplo de provocar uma perda de sensibilidade
e de comprometer a biomecânica do pé. A atrofia do músculo do pé,
principalmente no arco do mesmo, provoca uma transferência do peso do corpo
e formação reativa de calos na superfície plantar. Por fim, podem ocorrer
deformidades do pé como dedos em garra ou pé de Charcot, junto com alterações
nessa região. Walters et al. (1993) descobriram que a ulceração do pé estava
intimamente ligada à deformidade do pé. Sapatos que não se ajustam direito ou
um corpo estranho no sapato podem provocar uma lesão não detectada que
resultará em formação de úlcera. O paciente pode não se dar conta da existência
da úlcera por um bom tempo.
A doença vascular nos diabéticos afeta basicamente as arteriolas menores
dentro do pé. A ocorrência de claudicação intermitente é pouco provável, uma
vez que as artérias maiores normalmente não ficam obstruídas. A doença vascular
diabética é exarcebada pelo fumo. A gangrena dos dedos do pé pode ser provocada
por trombose na artéria que fornece sangue para o dedo afetado. A pressão de
sapatos apertados é a causa mais comum de ulceração isquêmica.
A dilatação microvascular tem um papel importante na cicatrização de
pequenas feridas. A capacidade de dilatação desses vasos pode ser medida
utilizando-se um doppler a laser para testar a reação ao calor. Um estudo feito
por Sanderman et al. (1991) examinou a capacidade de responder ao calor pela
vasodilatação nos diabéticos insulino-dependentes (ID), não dependentes de
insulina (NDI) e um grupo de controle com pessoas saudáveis. Observou-se uma
resposta significativamente pior nos diabéticos NDI do que nos outros dois grupos.
Prevenção
Tendo em vista as graves implicações da ulceração, a prevenção é muito importante.
Isso pode ser conseguido orientando o paciente e monitorando-o adequadamente.
Um estudo de um centro multidisciplinar (Masson et ai, 1989) descobriu que apenas
29% dos 51 pacientes diabéticos com úlceras novas nos pés consideraram previamente
que corriam o risco de desenvolvê-las. Embora muitos dos pacientes do estudo
estivessem cientes do seu potencial paru problemas no pé, eles não se achavam
vulneráveis. É evidente que há necessidade dc educar melhor o paciente. Masson cl
al. (1989) sugerem que u melhor maneira de sc conseguir isso é identificar os grupos
de risco e. dessa forma, elaborar csliatóuiuN educacionais mais esnecificas.O Tratamento de Pacientes com
Feridas Crónicas 113
(Young & Boulton, 1991). Nos EUA, ela é a causa de 50% de todas as amputações
não traumáticas. A perna que permanece apresenta também um risco considerável,

sendo que cerca de 56% dos pacientes acabam sofrendo outra amputação no período
de cinco anos (Levin, 1988). O entendimento completo da etiologia e dos métodos
de prevenção é fundamental para que os profissionais da área de saúde ofereçam
uma educação adequada para os pacientes diabéticos sob seus cuidados.
Etiologia
As causas básicas das úlceras diabéticas são a neuropatia periférica e a doença
vascular periférica. A infecção é um risco que está sempre presente para os
diabéticos e pode exarcebar o desenvolvimento da ulceração e aumentar o risco
de amputação.
A neuropatia periférica afeta os nervos periféricos sensoriais, motores e
autónomos. Isso tem um efeito duplo de provocar uma perda de sensibilidade
e de comprometer a biomecânica do pé. A atrofia do músculo do pé,
principalmente no arco do mesmo, provoca uma transferência do peso do corpo
e formação reativa de calos na superfície plantar. Por fim, podem ocorrer
deformidades do pé como dedos em garra ou pé de Charcot, junto com alterações
nessa região. Walters et al. (1993) descobriram que a ulceração do pé estava
intimamente ligada à deformidade do pé. Sapatos que não se ajustam direito ou
um corpo estranho no sapato podem provocar uma lesão não detectada que
resultará em formação de úlcera. O paciente pode não se dar conta da existência
da úlcera por um bom tempo.
A doença vascular nos diabéticos afeta basicamente as arteriolas menores
dentro do pé. A ocorrência de claudicação intermitente é pouco provável, uma
vez que as artérias maiores normalmente não ficam obstruídas. A doença vascular
diabética é exarcebada pelo fumo. A gangrena dos dedos do pé pode ser provocada
por trombose na artéria que fornece sangue para o dedo afetado. A pressão de
sapatos apertados é a causa mais comum de ulceração isquêmica.
A dilatação microvascular tem um papel importante na cicatrização de
pequenas feridas. A capacidade de dilatação desses vasos pode ser medida
utilizando-se um doppler a laser para testar a reação ao calor. Um estudo feito
por Sanderman et al. (1991) examinou a capacidade de responder ao calor pela
vasodilatação nos diabéticos insulino-dependentes (ID), não dependentes de
insulina (NDI) e um grupo de controle com pessoas saudáveis. Observou-se uma
resposta significativamente pior nos diabéticos NDI do que nos outros dois grupos.
Prevenção
Tendo em vista as graves implicações da ulceração, a prevenção é muito importante.
Isso pode ser conseguido orientando o paciente e monitorando-o adequadamente.
Um estudo de um centro multidisciplinar (Masson et ai, 1989) descobriu que apenas
29% dos 51 pacientes diabéticos com úlceras novas nos pés consideraram previamente
que corriam o risco de desenvolvê-las. Embora muitos dos pacientes do estudo
estivessem cientes do seu potencial paru problemas no pé, eles não se achavam
vulneráveis. É evidente que há necessidade dc educar melhor o paciente. Masson cl
al. (1989) sugerem que u melhor maneira de sc conseguir isso é identificar os grupos
de risco e. dessa forma, elaborar csliatóuiuN educacionais mais esnecificas.