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Tratamentos fisioterapêuticos do linfedema após mastectomia

ANDRADE, Luciclei* DUARTE, Marcelo Silva**

*Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Dermato funcional - FRASCE.


**Fisioterapeuta, Professor Celso Lisboa e FRASCE, Mestre em fisioterapia UNIMEP SP.

RESUMO
O câncer de mama é a principal neoplasia que acomete as mulheres e sua principal
complicação é o linfedema, que causa importantes alterações físicas, emocionais, sociais e
psicológicas. O seu diagnóstico precoce deve ser preconizado, sendo necessário
estabelecimento de critérios adequados e factíveis para sua mensuração. O linfedema é
decorrente do tratamento do câncer de mama, sendo definido como um acúmulo de linfa nos
espaços intersticiais, causado pela destruição dos canais de drenagem axilar, provocado pela
cirurgia e/ou radioterapia. É uma condição crônica que requer cuidado constante, podendo
ocorrer de forma insidiosa em qualquer momento após o câncer de mama. O tratamento do
linfedema visa a minização e controle do volume do membro afetado, não sendo facilmente
realizado e com resultado nem sempre satisfatório. O objetivo deste estudo é esclarecer a
importância da fisioterapia no tratamento precoce após mastectomia na prevenção do
linfedema, através de uma revisão bibliográfica pesquisada no site Bireme
Palavras chaves: linfedema, câncer, mama.

ABSTRACT
The cancer of breast is the principal neoplasty that attacks the women and his principal
complication is the lymph edema, which causes important physical, emotional, social and
psychological alterations. Its early diagnosis must be extolled, being necessary the
establishment of appropriate and possible criteria for its mensuration. The lymph edema is the
result of the treatment of the cancer of breast, being defined as an accumulation of lymph in the
interstitial spaces, caused by the destruction of the channels of axillary drainage, provoked by
surgery and / or radiotherapy. It is a chronic condition that applies for constant care, being able
to take place in the insidious form at any moment after the cancer of breast. The treatment of
the lymph edema aims at the minimization and control of the volume of the affected member,
not being easily fulfilled and with results not always satisfactory. The objective of this study is to
explain the importance of the early treatment after mastectomy in the prevention of the lymph
edema, by means of a bibliographic review researched in the Bireme site.
Words keys: lymph edema, cancer, breast.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o tipo de câncer mais freqüente no mundo e o mais comum entre
as mulheres. A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de
mama. É provavelmente o mais temido por elas, devido à sua alta freqüência e sobre tudo
pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem
pessoal. Este tipo de câncer representa nos paises ocidentais uma das principais causas de
morte em mulheres. As estatísticas indicam o aumento de sua freqüência tantos nos paises
desenvolvidos quanto nos paises em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial de
Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de
incidência ajustada por idade nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos
continentes. No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. Em
2008 são esperados 49 mil e 400 com risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres.
As formas mais eficazes para detecção precoce do câncer de mama são o exame
clínico da mama e a mamografia. A mamografia é a radiografia da mama que permite a
detecção precoce do câncer, por ser capaz de mostrar lesões em fase inicial, muito pequenas.
O tratamento do câncer consta de cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Por séculos, a
cirurgia foi o único método de tratamento de câncer. Atualmente, ainda é o mais importante,
participa em todas as fases da terapia e, freqüentemente, o único componente de tratamento
primário, para a maioria dos pacientes com tumores curáveis. A indicação de diferentes tipos
de cirurgia depende do estadiamento clínico e do tipo histológico, podendo ser conservadora
ressecção de um segmento da mama (engloba a setorectomia, a tumorectomia alargada e a
quadrantectomia), com retirada dos gânglios axilares ou linfonodo sentinela, ou não-
conservadora (mastectomia).
O linfedema é a principal complicação decorrente do tratamento cirúrgico para câncer
de mama. E pode ser definido como todo e qualquer acúmulo de líquido, altamente protéico,
nos espaços intersticiais, seja ele devido à falhas de transporte, por alterações da carga
linfática, por deficiência de transporte ou por falha da proteólise extra linfática.
O tratamento do linfedema está baseado em técnicas já bem aceitas e descritas na
literatura mundial, conhecida como CPT (Complex Physical Therapy), sendo que no Brasil é
chamada de TFC (Tratamento Físico Complexo) ou Linfoterapia. Este tratamento consiste de
várias técnicas que atuam conjuntamente, dependendo da fase em que se encontra o
linfedema, incluindo: cuidados com a pele, drenagem linfática manual (DLM), contenção na
forma de enfaixamento ou por luvas/braçadeiras e cinesioterapia específica.
As orientações com relação à vida doméstica, profissional e de lazer devem ser
direcionadas as rotinas das pacientes e condutas alternativas devem ser ensinadas quando
forem realmente necessárias. Sendo assim, os cuidados com o membro precisam ser
tomados, porém eles não podem afetar e prejudicar a rotina de vida destas mulheres. Um
acompanhamento precoce é a melhor maneira de se prevenir e tratar o linfedema.
O objetivo do presente estudo é, através de uma revisão bibliográfica, apresentar as
formas de conduta do tratamento para as seqüelas de mastectomia.

DESENVOLVIMENTO

O câncer de mama é o mais temido entre as mulheres devido sua alta incidência e
pelos efeitos psicológicos que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal.
Peres et al (2007) analisaram as reações emocionais ao câncer de mama em um grupo de
mulheres de camadas populares. A pesquisa foi composta por 15 pacientes vinculadas a uma
entidade assistencial de apoio a mastectomizadas. Os dados foram coletados mediante o
emprego de roteiro semi-estruturado de entrevista individual e apreciados em conformidade
com um sistema de classificação que postula a existência de quatro categorias mutuamente
excludentes: negação, estoicismo, aflição e enfrentamento. O estoicismo foi à resposta
emocional mais freqüente entre as pacientes analisadas. A literatura mostra que tal reação
pode contribuir para a redução temporária do estresse, que conduz gradativamente ao
invalidismo e tende a dificultar o ajustamento psicossocial à doença e ao tratamento.
A carga das neoplasias e extremamente elevada no Brasil e medidas públicas de
caráter populacional devem ser priorizadas para o efetivo controle da morbidade e da
mortalidade por agravo da doença. Resende et al (2005) afirmam que o aumento da
expectativa de sobrevida para mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de
mama, tornou-se fundamental para o aprimoramento das técnicas de reabilitação, tendo em
vista melhor qualidade de vida física e mental. Estudos discutem a associação entre a
realização dos exercícios e qual sua influência nas complicações. A fisioterapia tem como
prioridade prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e,
conseqüentemente, propiciar melhor qualidade de vida a essas mulheres. O objetivo deste
estudo é a realização de um levantamento bibliográfico sobre as técnicas de aplicação dos
exercícios, bem como o efeito terapêutico.
O câncer de mama é a principal neoplasia que acomete as mulheres e sua principal
complicação é o linfedema, que causa importantes alterações físicas, emocionais, sociais e
psicológicas. Bergmann et al (2004) avaliaram a concordância e a validade dos métodos
subjetivos (relato de inchaço e de sintomas de edema, anotações em prontuário) e objetivos
(perimetria, volume estimado do membro) no diagnostico do linfedema. Foram estudadas 394
mulheres submetidas a mastectomia entre abril e agosto de 2000. A prevalência de linfedema
variou entre 11,5% e 30,7%. O volume estimado maior 300 ml e a perimetria maior que 3,00 cm
apresentaram melhor concordância entre os critérios objetivos. Considerando como padrão-
ouro o volume estimado do membro igual a 200 ml, a perimetria com ponto de corte de 2,5 cm
foi o método com melhor relação sensibilidade/especificidade. Os autores concluíram que os
métodos com melhor concordância foram o volume estimado do membro igual a 300 ml e a
perimetria igual a 3,00 cm. Considerando como padrão-ouro o volume estimado do membro
igual a 200 ml, a perimetria com ponto de corte de 2,5 cm foi o método com melhor relação
sensibilidade/especificidade.
Linfedema é uma doença crônica decorrente da insuficiência da drenagem linfática que
geralmente acomete membros e evolui com aumento do volume deste, diminuição de sua
imunidade e limitação funcional. Bergmann et al (2007) verificaram a partir de estudos
epidemiológicos, a incidência e a prevalência do linfedema em mulheres submetidas ao
tratamento para câncer de mama, discutindo as diferentes abordagens metodológicas
empregadas. Foram incluídos estudos de casos-controle, seccionais e de coortes
retrospectivas e prospectivas publicados entre janeiro de 2000 a abril de 2006. A prevalência
de linfedema na população submetida à linfadenectomia axilar para câncer de mama foi de 6%
a 49% e a incidência de zero por cento a 22%, dependendo dos critérios adotados para
mensuração e definição de linfedema, do tempo transcorrido da cirurgia até a avaliação e das
características da população estudada. Os autores concluíram que os estudos de incidência
devem ser priorizados e o estabelecimento de critérios padronizados para o diagnóstico e a
classificação do linfedema, após o tratamento para o câncer de mama, é fundamental para a
comparação entre as diferentes mulheres estudadas.
O linfedema acarreta importantes alterações físicas, psicológicas e sociais para mulheres
mastectomizadas. Bergmann (2000) observou a prevalência de linfedema em mulheres
submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama. Foi realizado um estudo seccional
com 394 mulheres em acompanhamento médico no Hospital Luiza Gomes de Lemos/INCA III,
no período de abril a agosto de 2000. Os dados foram obtidos através de uma entrevista,
exame físico e complementados pela análise do prontuário. A prevalência do linfedema variou
de 16,2% a 30,7% dependendo do critério utilizado. Os critérios de diagnóstico objetivos
apresentaram melhor confiabilidade. Na analise bivariada, as variáveis que se mostraram
positivamente associadas com o linfedema foram: IMC, número total de dias com dreno,
radioterapia, radioterapia axilar, comprometimento ganglionar, estadiamento tumoral, relato de
sintomatologias sugestivas de edema precoce, relato de edema precoce, infecção no membro
superior homolateral ao câncer de mama, limitação no movimento de alcance global da
mobilidade, e limitação articular no movimento de abdução e rotação externa. O autor concluiu
que a prevalência de linfedema obtida foi elevada. Estando de acordo com a literatura, a
perimetria ou o volume estimado do membro foi os critérios que apresentaram melhor
confiabilidade. Novos estudos são necessários para que se possa estabelecer os fatores de
riscos mais relevantes na etiologia do linfedema.
Estudos atuais demonstram que a drenagem linfática poderá fazer parte da rotina para
estadiamento desta neoplasia, estabelecendo critérios para o esvaziamento axilar. Borghetti et
al (2000) observaram que aprimoramento das técnicas de detecçäo precoce de câncer de
mama, principalmente por meio do rastreamento mamográfico, tem resultado no aumento do
diagnóstico de tumores em fase inicial, sem comprometimento dos linfonodos axilares. A
mobidade da linfadenectomia, chega a 30%, justificando a necessidade de identificarmos
previamente pacientes com axila positiva e com indicaçäo precisa de linfadenectomia. Mais
recentemente tem sido proposta uma alternativa à linfadenectomia axilar nos estágios iniciais
do câncer de mama, conhecida como pesquisa do linfonodo sentinela (LFNS), o qual é definido
como primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática do tumor. O LFNS identificado por
intermédio de métodos combinados de mapeamento linfático com radioisótopos e corantes
biológicos, seria capaz de predizer o "status" metafísico da axila e talvez prescindir, em muitos
casos, da linfadenectomia. Os autores concluíram que a proposta dessa revisão é discutir as
vantagens e dificuldades encontradas com essa técnica, como também demonstrar a
associaçäo de técnicas de mapeamento linfático à biópsia do LFNS, permitindo o acurado
estadiamento dos linfonodos axilares.
Linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber drenagem linfática do tumor
primário, sendo capaz de predizer o estado dos demais gânglios axilares em mais de 90% dos
casos. Guedes et al (2004) avaliaram que a dissecção axilar completa apresenta elevada
morbidade, o que coloca em questão a necessidade de extensos procedimentos cirúrgicos de
rotina na axila. Este estudo quantifica os linfonodos axilares e correlaciona esse número com
dados terapêuticos e variáveis epidemiológicas, verificando a influência desses fatores no
número de linfonodos axilares dissecados. Os autores concluíram que não há relação entre o
número de linfonodos axilares, dissecados ou comprometidos pela neoplasia maligna na mama
e faixa etária, grupo étnico, profissão, tempo decorrido para o diagnostico da doença. Existe
relação entre a quantidade de linfonodos axilares dissecados e a de comprometidos pelo
carcinoma na mama: para dez linfonodos axilares dissecados encontramos um linfonodo
comprometido pela neoplasia na mama.
O linfedema pós-cirurgia por câncer de mama é uma complicação importante, uma vez
que causa vários problemas estéticos e funcionais, e é de difícil tratamento. Freitas et al (2001)
avaliaram a taxa de linfedema em pacientes mastectomizadas e sua relação com o tipo de
cirurgia, idade e peso das pacientes. Foram estudadas 109 pacientes submetidas a
mastectomia radical modificada com conservação do músculo peitoral maior ou de ambos os
peitorais. Foi observada uma taxa total de 14% de linfedema. Entre as pacientes em que foram
conservados ambos os músculos peitorais, a taxa foi de 9% ao passo que quando se
empregou a conservação apenas do grande peitoral, a taxa foi de 15%. Notou-se uma relação
significativa entre a frequência de linfedema e o peso e a idade das pacientes. O linfedema foi
observado em apenas uma das 34 pacientes com menos de 46 anos e nenhuma das 19
pacientes com ate 50 kg de peso apresentou linfedema. Os autores concluíram que o
linfedema de membro superior esteve associado a pacientes mais idosas e de maior peso.
Um diagnostico precoce previne seqüelas dos tratamentos de pacientes
mastectomizadas. Bergmann (2005) observou a incidência e os fatores associados ao
linfedema em uma coorte de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de
mama. O seguimento preconizou uma reavaliação no primeiro dia após a cirurgia e nas
consultas ambulatoriais de seguimento agendadas para 30 dias, 6, 12, 18, e 24 meses. Foram
estudadas 1004 mulheres com idade media de 56 anos e tempo médio de segmento de 19
meses. As variáveis que foram estatisticamente associadas ao linfedema, na análise
multivariada de Cox, foram: radioterapia em cadeias de drenagem, edema precoce, sobrepeso
ou obesidade, seroma, número de ciclos de quiomioterapia administrados no membro superior
homolateral ao câncer de mama. O autor concluiu que a incidência de linfedema após dois
anos de seguimento foi elevada e a radioterapia realizada em cadeias de drenagem foi o mais
forte preditor do risco. As mulheres obesas devem ser incentivadas a reduzir o peso corporal e
a aplicação de quimioterapia deve se evitada no membro homolateral ao câncer de mama.
Protocolos de reabilitação pós-operatório devem ser instituídos com base no modelo preditor
do risco de desenvolvimento do linfedema, visando uma melhor qualidade de vida para as
mulheres tratadas com câncer de mama.
O linfedema é uma grande complicação nas pacientes mastectomizadas, causando
limitações, dor e déficit sensorial. Magaldi et al (2005) avaliaram e compararam a incidência de
linfedema, dor, restrição de movimento e déficit sensorial no membro superior, após
linfanedectomia axilar total (LAT) e biopsia de linfonodo sentinela (BLS) para tratamento de
câncer de mama. As pacientes foram divididas em dois grupos: grupo A (LAT) e o grupo B
(BLS) e analisadas por meio de questionário, no qual foram incluídos sintomas de linfedema,
dor, restrição da amplitude de movimento e déficit sensorial após o procedimento cirúrgico. A
avaliação fisioterapêutica foi realizada pela perimetria e goniometria de membros superiores.
Os autores concluíram que no grupo A houve diferença significativa em todos os sintomas
avaliados, existindo maior queixa de edema (31%), dor (58%), restrição do movimento (52%) e
dormência (57%), no grupo B houve menor prevalência da sensação de edema (2%), dor
(26%), restrição do movimento (24%) e dormência (20%) em todos os tempos estudados.
O linfedema é uma complicação da cirurgia do câncer de mama, e um trabalho bem
feito no sistema linfático é fundamental para que haja um restabelecimento da função desse
sistema. Oliveira et al (2001) afirmam que o linfedema é um quadro patológico de desordem
vascular, onde há um déficit no equilíbrio das trocas de líquidos em nível de interstício. O papel
do sistema linfático é de grande importância devido a suas funções na formação, transporte e
filtração de células linfóides, e no equilíbrio circulatório, como reabsorção e transporte do
líquido e da carga protéica excedente do espaço intersticial. Usando a Drenagem Linfática
Manual sobre os trajetos dos vasos linfáticos, seguindo suas correntes derivativas, e
promovendo a reabsorção e condução do acúmulo de líquido da área edemaciada, para as
áreas normais. Utilizando manobras especificas manuais e mecânicas, seguidas de uma
técnica de compressão externa constituída por bandagens de baixa elasticidade, após
aplicação de pressoterapia pneumática seqüencial, com bota de três ou mais câmaras a 30
mmHg de pressão na direção distal para a proximal do membro. Os resultados foram de
evolução bem satisfatória principalmente com diagnostico precoce e com terapia adequada. Os
autores concluíram que com o conhecimento especifico de anatomia linfática, da fisiologia da
macro e microcirculação e sabendo-se mais recentemente que os vasos de obstrução
podemos com base nesses dados reequilibrar e reduzir o edema, confirmando assim que a
intervenção da fisioterapia se torna indispensável na reabilitação e prevenção do linfedema.
A paciente mastectomizada deve ser esclarecida sobre a necessidade de realizar
exercícios no pós-operatório e que todo o serviço que se dispõe a tratar tais pacientes deve
estar preparado para integrá-la em um programa de reabilitação integral. Sasaki et al (1997)
afirmam que o câncer de mama ocupa lugar de destaque na literatura por apresentar incidência
crescente e elevada mortalidade. O tratamento é planejado de acordo com o estadiamento da
doença e a cirurgia é o principal procedimento para o câncer operável. A mastectomia é a
cirurgia de excisão da mama e dos nódulos linfáticos que constituem uma zona muito
importante de propagação de metástases. Esse estudo propõe destacar a importância do inicio
precoce da fisioterapia com objetivo de prevenir as complicações referentes à cirurgia, como o
linfedema, a limitação da amplitude de movimento, a função e a dor no membro após a
cirrúrgia, foi utilizado a cinesioterapia e orientação para as atividades de vida diária, foi
observado que a recuperação funcional do membro aconteceu em torno de 18 dias com inicio
de atividades diárias no primeiro pós-operatório. Os autores concluíram que a reabilitação
funcional precoce é muito importante para prevenir as complicações após mastectomia.
Os fatores predisponentes ao linfedema de braço referidos por mulheres
mastectomizadas relacionam-se a esforço físico exagerado à própria cirurgia, radioterapia,
calor excessivo no braço, problemas com o dreno e falta de orientação para prevení-lo.
Rezende et al (2006) avaliaram a associação entre o tipo dos exercícios fisioterápicos com
incidência de complicações pós-operatórias em mulheres submetidas a mastectomia radical ou
quadrantectomia com linfadenectomia axilar. Utilizou-se de ensaio clínico randomizado com 60
mulheres. O grupo direcionado fez exercícios seguindo um protocolo preestabelecido de 19
exercícios, e o grupo livre fez exercícios sem seqüência e número de repetições
preestabelecidos. Foi feita uma avaliação pré e pós-operatório e da paciente, analisando o
volume total de secreção drenada, tempo total de permanência no dreno, incidência de seroma
e de deiscência da ferida cirúrgica e circunferência do membro superior ipsolateral. Não houve
diferença significativa na permanência com dreno, a quantidade de secreção se mostrou
semelhante, e as incidências de seroma e de deiscência da ferida cirúrgica não se mostraram
influenciadas pelo tipo de exercício em nenhum dos momentos avaliados. Os autores
concluíram que as complicações não se apresentaram influenciadas pela forma de aplicação
dos exercícios.
Uma boa orientação para mulheres mastectomizadas tem sido muito importante para
sua recuperação. Gutiérrez et al (2004) avaliaram um programa educativo sobre os cuidados
para manter um bom funcionamento do sistema de drenagem, direcionado a cuidadores de
mulheres mastectomizadas com alta precoce, por meio da identificação dos casos de
obstrução. Participaram da amostra 33 mulheres e seus cuidadores, 20 do grupo experimental
(GE) e 13 do grupo controle (GC), dados coletados de fevereiro a julho de 2002, num hospital
de São Paulo. A avaliação do conhecimento teórico mostrou que a maioria dos cuidadores do
GE e do GC alcançou o conhecimento substancial sobre os procedimentos com sistema de
drenagem, e que o conhecimento teórico se apresentava na maioria dos cuidadores do GE e
73% dos passos recomendados foram executados de forma correta. No retorno ambulatorial
constatou-se que 45% das pacientes do GE e 58,3% do GC apresentaram obstrução do dreno.
Os autores concluíram que há necessidade de se realizar novos estudos sobre o tema.
A mastectomia deixa limitações no membro afetado, como: diminuição do arco de
movimento, diminuição da força, um tratamento precoce é muito mais eficaz. Nogueira et al
(2005) verificaram a atividade e força do músculo deltóide médio e trapézio superior, também a
ADM de mulheres submetidas a mastectomia radical modificada, após treinamento utilizando a
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva duas vezes por semana durante oito semanas.
Foram selecionadas 12 mulheres entre 40 e 70 anos, separadas em grupo, o primeiro,
mastectomia radical modificada recente (até dois anos de cirurgia); e o segundo mastectomia
radical modificada tardia (acima de dois anos). Sendo utilizado a goniometria pré e pós-
intervenção, teste de normalidade KSL para força e envoltória não normalizada. Foi observado
um aumento significativo na ativação e força dos músculos analisados como também aumento
na ADM, evidenciando mais no grupo recente. Os autores concluíram que o protocolo proposto
foi eficaz principalmente no primeiro grupo onde a intervenção ocorreu mais cedo.
O paciente mastectomizado tende, com a mutilação, ter problemas emocionais, de
integração social, e por isso é muito importantes um trabalho de reabilitação com atividades
físicas para que ele se socialize com mais facilidade. Prado et al (2004) verificaram em um
grupo de mulheres mastectomizadas a adesão à atividade física buscando identificar as
barreiras a esta prática em 30 mulheres atendidas num serviço especializado em reabilitação
de mastectomizado. 1º foi aplicado um questionário relacionado ao conhecimento e percepções
sobre a prática da atividade física e os benefícios e barreiras à sua realização. Depois solicitou
o registro diário por quatro semanas consecutivas do tipo de atividade física realizada e suas
justificativas quando não realizada. Foi concluído que 100% das mulheres reconhecem a
prática como boa para a saúde e como importante barreira, a falta de força de vontade. A
adesão à atividade física foi de 96,7% sendo que 84,5% realizou três vezes ou mais por
semana. A não realização se deu a falta de condições emocionais, atividades sociais, faltas de
tempo, efeitos colaterais da quimioterapia e radioterapia, queixas físicas, e os incentivos a
realização se deu pela melhora do corpo e mente. A atividade física no período estudado
ocupou uma região central no espaço de vida das mulheres.
É necessário um bom acompanhamento aos pacientes mastectomizados, para que
tenham uma boa recuperação e prevenindo algumas complicações decorrentes da
mastectomia. Panobianco et al (2002) buscaram identificar complicações, intercorrências e
aparecimento de edema pós-cirurgia por câncer de mama, e fatores que poderiam estar
predispondo ao linfedema do braço do lado operado. O estudo constou de 17 mulheres
submetidas à cirurgia unilateral por câncer de mama em um hospital escola. A coleta de dados
deu-se por meio do acompanhamento semanal, nos três meses pós cirurgia. O edema
apareceu em 11 mulheres, sendo, em nove, de grau leve e em duas de grau moderado.
Observou-se entre as mulheres com edema, complicações, intecorrências, e outras variáveis.
Os autores concluíram que os resultados revelaram a importância do acompanhamento no pós-
operatório, e a necessidade de um melhor preparo dos profissionais para orientação de
pacientes, com o objetivo de prevenir o linfedema.
Nas pacientes mastectomizadas acontecem à diminuição do arco de movimento do
membro superior homolateral a cirurgia, sendo assim necessário um programa de exercícios
para ajudá-la na recuperação. Silva et al (2004) avaliaram a eficácia de um protocolo de
exercícios físicos na recuperação do movimento do ombro em mulheres submetidas a
esvaziamento linfonodal axilar por câncer de mama, comparando exercícios com amplitude
livre e restrita do movimento. Foram estudadas 59 mulheres submetidas à linfadenectomia
axilar associada a mastectomia modificada (46) ou quadrantectomia (13), num estudo clínico,
prospectivo e randonizado. Foram realizados 19 exercícios, com três sessões semanais por
seis semanas. Após 42 dias as médias de flexão e abdução do ombro foram semelhantes nos
dois grupos. Houve déficit de flexão de 17, 2º e 21, 6º, e de abdução de 19, 7º e 26,6º nos
grupos com exercício livre e limitado a 90º, respectivamente. Os autores concluíram que a
fisioterapia precoce com movimentação livre do ombro da mulher não esteve associada com
aumento ou diminuição da capacidade funcional e nem com maiores complicações cirúrgicas.
A fisioterapia é muito importante no decorrer do tratamento de mastectomia, evitando
assim grandes complicações. Garcia et al (2005) analisaram o efeito da corrente de alta
voltagem (CAV) no linfedema de membro superior em mulheres mastectomizadas. Foram
selecionadas 15 voluntárias com idade entre 40 e 65 anos, onde constituiu da aplicação de
corrente de alta voltagem (CAV) por 20 minutos, no membro afetado com 14 sessões. A
evolução do tratamento foi analisada pela perimetria, pela volumetria pré e pós-tratamento,
além da análise de severidade do linfedema. Os resultados foram significativos quando
comparados aos membros-controle, e a redução em 4,35% da severidade do linfedema
também foi significativa. Os autores concluíram que aplicação da corrente de alta voltagem
(Cav) demonstrou efetividade na redução do linfedema.
Pacientes submetidos a mastectomia traz consigo seqüelas de edema que parece ser
rotina no meio clínico, e a fisioterapia é um instrumento eficaz na diminuição das mesmas. Leal
et al (2004) avaliaram a importância da fisioterapia no tratamento e prevenção do linfedema
pós-mastectomia. Foi utilizado o modelo estatístico de estudo de cortes, onde foram analisadas
20 pacientes divididas em 2 grupos de 10: Grupo Tratado que realizaram fisioterapia como
tratamento adjuvante; e Grupo Controle sem fisioterapia associada. Utilizou-se o Risk Ratio e
nível de significância com p<0,05. Foi observado que a ocorrência de linfedema foi maior no
Grupo Controle (07 pacientes) que no Grupo Tratado (00 paciente) onde foi apresentada
melhor capacidade funcional no desempenho das atividades de vida diária com diferenças
significativas. Os autores concluíram que a fisioterapia constitui de grande importância na
prevenção ou redução do linfedema em pacientes masctomizadas.
O tratamento do linfedema usando drenagem linfática manual é de grande importância
para amenizar os sintomas após a mastectomia. Meirelles et al (2006) verificaram em um grupo
de mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama, a efetividade do tratamento do
linfedema, avaliando o volume do braço tratado aos 6, 12, 18 e 24 meses após o esse
tratamento. Elas foram submetidas ao tratamento do linfedema com drenagem linfática manual,
enfaixamento compressivo funcional, orientações de auto cuidado, automassagem, uso da
braçadeira elástica e exercícios. Houve redução de linfedema e se manteve ao longo dos
períodos estudados. É de grande importância realizar novas pesquisas que analisem o papel
de cada uma dessas orientações na evolução do linfedema após a fase intensiva do tratamento
de forma sistemática e controlada.
É de grande importância um trabalho de reabilitação para pacientes mastectomizados
promovendo-lhe melhor qualidade de vida. Moreira et al (2005) verificaram a qualidade de vida
em mulheres mastectomizadas em atendimento de fisioterapia. Buscaram informações em
questionário de qualidade de vida específico p/ esse tipo de paciente, desenvolvido pelo
ambulatório de fisioterapia em ginecologia e obstetrícia da Universidade Estadual de Londrina
em 2003. Foi observada uma diferença significativa na comparação entre a qualidade de vida
pré e pós-tratamento fisioterápico. Foi concluído que houve melhora na qualidade de vida das
pacientes atendidas pela clínica de fisioterapia indicando que o tratamento fisioterápico,
conservador e de baixo custo possui benefícios na reabilitação dessas mulheres. Sendo
necessário um estudo com números maiores de mulheres para comprovação dos resultados.
O papel da fisioterapia é muito importante no restabelicimento da função do membro
superior em pacientes mastectomizados, é efetiva em reduzir edemas, melhorar a amplitude do
movimento, aumentar a força muscular, etc. Prudêncio et al (2005) afirmam que o linfonodo
sentinela (LS) é descrito como o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática da mama, o
estudo foi feito para demonstrar a experiência do Serviço de Diagnóstico e Tratamento das
Doenças da Mama do Hospital e Maternidade São Cristóvão com uso exclusivo de azul patente
V (corante usado na pesquisa do linfonodo sentinela) no carcinoma mamário. Foi realizado em
2 fases: 1) 150 pacientes nos estágios Tis T1 e T2 até três centímetros, com axila clinicamente
negativa, foram submetidas a tratamento cirúrgico do câncer mamário, dissecção do Linfonodo
sentinela e esvaziamento axilar completo, com o objetivo de comparar o comprometimento do
LS e dos linfonodos axilares, a acurácia do método em predizer o comprometimento axilar e a
taxa de identificação do LS. 2) 110 pacientes com LS negativo e nas quais a axila foi
preservada. A identificação do LS na primeira fase foi de 95,3 % . Trinta casos tiveram LS
positivo e axila também positiva, o LS foi negativo em 94/150 casos, assim como axila. A
sensibilidade foi de 92,8%; falso-negativo, 7,1 % e o valor preditivo negativo, 96,9%. A
experiência usando o azul patente V tem boa acuracia, baixo custo, fácil aplicação e resultados
altamente confiáveis.
Os pacientes mastectomizados sofrem limitações no membro afetado, e o tratamento
fisioterápico precoce é muito importante na recuperação das seqüelas deixadas pela
mastectomia. Silva et al (2002) Compararam a recuperação de mulheres mastectomizadas do
movimento na flexão e abdução do ombro e a presença de seroma e deiscência aos 42 dias
segundo a aplicação da fisioterapia precoce com movimentos livres ou limitados submetidas a
mastectomia com linfadenectomia axilar. Participaram do estudo 59 mulheres que cumpriram
critérios de inclusão e exclusão. Divididas em 2 grupos: Grupo um com movimento livre do
ombro, do primeiro dia após a cirurgia em diante e o grupo dois, com movimentação limitada a
90 graus nos primeiros 15 dias após a cirurgia e livre após este período. No pré-operatório foi
feita avaliação de flexão e abdução de ombro e depois foi feita reavaliação no pós-operatório.
Foi avaliada a taxa de incidência de seroma e deiscência. Os resultados demonstraram que
tanto a recuperação dos movimentos de flexão e abdução do ombro, a razão de taxas de
incidências de seroma e deiscência com 42 dias, segundo a realização dos exercícios livres ou
limitados a 90 graus foram semelhantes. Também permaneceu a semelhança nos dois grupos
quando foram ajustados segundo o tipo de cirurgia, tempo de permanência de dreno, números
totais de linfonodos dissecados, números linfonodos comprometidos, índice de massa corpórea
e idade. Foi concluído que a fisioterapia precoce com movimentação livre do ombro não esteve
associada com o aumento ou diminuição da capacidade funcional e nem com maiores
complicações pós-cirúrgicas.
As mulheres que passaram por uma cirurgia de retirada da mama, devem ser bem
orientadas quanto aos benefícios de atividades físicas em sua recuperação. Amaral et al (2005)
compararam a eficácia de um programa de reabilitação física domiciliar por meio de manual
ilustrativo com um programa de exercícios físicos supervisionados por fisioterapeuta. Foram
divididas em 2 grupos, grupo 1, 28 mulheres participantes do programa de reabilitação
supervisionado por fisioterapeuta e o grupo 2, 28 mulheres orientadas a fazer exercícios físicos
em domicilio utilizando manual ilustrativo. Em ambos os grupos os exercícios foram realizados
em duas sessões semanais por um período de dois meses, foi avaliado a flexão e a abdução
do ombro através da goniometria, a aderência cicatricial através da palpação, e as dificuldades
para comparecer as sessões (grupo 1) ou realizar os exercícios em domicilio (grupo 2), foi
concluído que a mobilidade do ombro diminuiu em ambos os grupos 15 dias após a cirurgia
com a recuperação progressiva, após dois meses permaneceu em déficit médio de 6º de flexão
de ombro de 13,4º e 7,7º respectivamente. As atividades de vida diária foram as mais difíceis
em ambos os grupos. E os efeitos colaterais da quimioterapia justificaram 55 das faltas no
grupo 1 e no grupo 2, 46.
A atuação da fisioterapia em pacientes mastectomizadas é muito importante para
prevenção de algumas complicações e para uma boa reabilitação. Marcelino et al (2003)
analisaram efeitos do tratamento fisioterápico no acompanhamento pós-operatório de
tumorectomia. Foi abordada a atuação da fisioterapia no tratamento do câncer de mama no
intuito de esclarecer seu significado, e os sinais e sintomas da doença. Foi estabelecida uma
ficha de avaliação, um protocolo de tratamento fisioterápico que foi acompanhado durante dez
sessões na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, de uma paciente submetida a
tumorectomia do lado direito, onde foi utilizadas técnicas de cinesioterapia, sensibilização e
relaxamento. Observaram evidencias de melhora na ansiedade da paciente, conscientização
postural, sensibilidade da mama e membro superior e melhora nas atividades da vida diária.
Foi concluído que o tratamento fisioterápico pode contribuir para a reabilitação e reintegração
da paciente com câncer de mama na sociedade, melhorando a auto-estima e qualidade de
vida.
O tratamento cirúrgico do câncer de mama pode determinar várias complicações, dentre
as quais o linfedema no membro homolateral. Souza et al (2007) identificaram os motivos
referidos por mulheres mastectomizadas para surgimento de linfedema. Por meio de entrevista
e de um questionário, elas relacionaram; o esforço físico exagerado, a própria cirurgia,
radioterapia, calor excessivo no braço, falta de orientação para prevenção do lifedema e
problemas com o dreno. Concluíram que a maioria das mulheres tem dificuldade de relacionar
o aparecimento do linfedema com alguns de seus fatores predisponentes.
Novos métodos de fisioterapias como a aquática estão sendo usados como efeitos
positivos na recuperação de pacientes mastectomizados .Carvalho et al (2007) avaliaram os
benefícios do tratamento utilizando a fisioterapia aquática no linfedema de membro superior
após mastectomia. Esta técnica fundamenta-se nos conceitos e efeitos causados pela pressão
hidrostática que a água exerce sobre o tecido e corpos imersos, que é proporcional à
profundidade e a densidade do fluido e opõe-se a tendência dos líquidos em acumular-se nas
extremidades promovendo a redução do edema. Os autores concluíram que esta é uma
alternativa interessante que trouxe amplos benefícios quando comparada a fisioterapia
convencional.
Com grandes cuidados como exercícios, um bom acompanhamento e até uma
dietoterapia pode-se prevenir o linfedema após a mastectomia. Oliveira et al (2008) verificaram
a influência na utilização da fisioterapia complexa descongestiva associada a dietoterapia com
triglicerídeos de cadeia média (TCM) como forma de intervenção no linfedema de membro
superior. Foi utilizadas cirtometria, volumetria, pregas cutâneas e quantidade de água corporal
total. A Escala Visual Análoga foi utilizada para avaliar as sensações de desconforto, peso e
dor no membro superior. Participaram do estudo dois grupos de mulheres, um grupo foi
submetido ao tratamento fisioterapeutico constando da terapia complexa descongestiva
(massagem clássica drenagem linfática manual, bandagem compressiva e cuidados com a
pele) três vezes na semana durante quatro semanas e o outro grupo submetido ao mesmo
protocolo fisioterapêutico somado ao tratamento dietético diário com ingestão de TCM por
quatro semanas. Ao final da intervenção a analise da cirtometria e da volumetria mostraram
diferenças significativas entre os grupos, com maior redução do linfedema no grupo TCM,
assim como a sensação de peso no membro superior também diminuiu. Os autores concluíram
que o tratamento fisioterapeutico somado a dietoterapia com ingestão de TCM em mulheres
portadoras de linfedema foi efetivo na involução desta condição.

CONCLUSÃO

O linfedema é uma condição crônica que requer cuidados constantes. O tratamento visa
a minimização e controle do volume do membro afetado. Nesse estudo pôde-se observar que a
fisioterapia precoce é eficaz nas seguelas dos pacientes mastectomizados.

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