18/06/2022 16:13 1.

Identificação do Profissional

Deverá ser usado somente pelo profissional que realiza triagem. 𝐍ã𝐨 𝐞𝐧𝐜𝐚𝐦𝐢𝐧𝐡𝐚𝐫 𝐩𝐚𝐫𝐚 𝐨 𝐩𝐚𝐜𝐢𝐞𝐧𝐭𝐞.

DD MM AAAA

15 / 06 / 2022

Simone Luiza Soares André

65537

MARIANA OLIVEIRA GARAVELO

No caso de pacientes trans que ainda não retificaram o nome nos documentos oficiais

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 1/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

38722257829

MARIANA.GARAVELO@GMAIL.COM

DD MM AAAA

08 / 08 / 1990

31

Masculino

Feminino

Outro:

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 2/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

A identificação com gênero é auto declaratória, portanto e como o paciente se percebe.

Cisgênero (Se identifica com sexo designado no nascimento)

Transgênero Feminino (Não se identifica com sexo designado no nascimento)

Transgênero masculino (Não se identifica com sexo designado no nascimento)

Outro:

11952281544

ROBERTA DENTELO OLIVEIRA

MARCOS EDUARDO GARAVELO

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 3/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

Casado(a)

Solteiro(a)

Viúvo(a)

Divorciado(a) / separado(a)

União civil estável

Outro:

Obs.: Etnia é auto declaratória, portanto e importante perguntar ao paciente como ele se reconhece

Asiático

Branca

Indigena

Negra

Parda

Não sabe informar

Outro:

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 4/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

A orientação sexual é auto declaratória, portanto e como o paciente se percebe.

Homossexual

Heterossexual

Bissexual

Outro:

Umbanda

Candomblé

Católico

Espírita kardecista

Evangélico

Nenhuma/Não tem religião/Ateu

Outro:

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 5/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

Trabalha 30 horas semanais ou mais

Trabalha menos do que 30 horas semanais

Estudante

Do lar

Desempregado

Aposentado

Outro:

Informar com que o paciente trabalha

PROFESSORA DE DANÇA E YOGA

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 6/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

Analfabeto

Ensino Fundamental Nível I (primário) incompleto

Ensino Fundamental Nível I (primário) completo

Ensino Fundamental Nível II (ginásio) incompleto

Ensino Fundamental Nível II (ginásio) completo

Ensino Médio (colegial - segundo grau) incompleto

Ensino Médio (colegial - segundo grau) completo

Ensino Superior incompleto

Ensino Superior completo

RUA NOSSA SENHORA DE FATIMA 270

CENTRO

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 7/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

06086000

OSSACO

Sim

Não

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 8/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

Sim

Não

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 9/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

Duas pessoas

Três pessoas

Quatro pessoas

Cinco pessoas

Seis pessoas

Mais de 6 pessoas

Mora sozinho

Informar todos os moradores da residência (ex: Pai, mãe, 2 irmãos)

FILHA E NAMORADO

NAO

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 10/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

Até 02 salários mínimos

de 02 até 04 salários mínimos

Superior a 05 salários mínimos

Outro:

5000

Caso tenha outra renda especificar qual o tipo (Programa de Transferência de Renda, Aluguel, Trabalho Informal,
mesada etc) e o valor.

NAO

Emprestada ou cedida.

Própria em pagamento.

Alugada.

Própria já quitada.

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 11/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

2000

Alvenaria

Madeira

Outro:

Loteamento Irregular (Ocupação)

Comunidade

Saneamento Básico

Energia Elétrica

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 12/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

Não fez.

Alcoolismo

Farmacodependência (drogas)

Tabagismo

Depressão

Transtorno do sono

Outro:

Unidade Básica de Saúde

Núcleo de Apoio a Saúde da Família

Consultório de Rua

Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)

Serviços Residenciais Terapêuticos

Não faço

Outro:

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 13/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

Sim

Não

LAMOTRIGINA SERTALINA METIFORMINA ZOLPIDEM

Sim

Não

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 14/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

Atendimento Psicológico

Atendimento Psicopedagógico

Atendimento Psiquiátrico

Nutricionista

Triagem psicológica

Grupo Papo de adolescentes

Grupo Questões de Peso

Grupo Envelhecimento ativo

Grupo de apoio à família

Musicoterapia

Outro:

Manhã (Durante a semana)

Tarde (Durante a semana)

Noite (Durante a semana)

Manhã (Sábado)

Tarde (Sábado)

Outro:

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 15/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

MENOS SEXTA E SABADO

Presencial

On-line

Qualquer modalidade

Mulher

Homem

Indiferente

Cota Social (R$30,00 mensais)

Mínima (R$120,00 mensais)

Intermediária (R$200,00 mensais)

Integral (R$280,00 mensais)

Particular ( R$400,00 mensais)

Outro:

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 16/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional

INFORMOU ,QUE ESTA ,MUITO PREOCUPADA COM A FILHA QUE ESTA TRATANDO DE ANOREXIA
.ANSIEDADE PRECIZA APRENDER ALIDAR COM ELA TEM INSONIA .DEPENDENDO DO DIA . TEM DIAS
BONS E DIAS RUINS .(SIC)

Sim

Não

Internet

Faixa

Panfleto

Indicação

Outro: IRMA

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 17/18
18/06/2022 16:13 1. Identificação do Profissional
Este formulário foi criado em Eupsico.

 Formulários

https://docs.google.com/forms/d/1t8nQKIN7v7TZ56cKKX3gdceDuE146TuX5gVacSymtO4/edit?ts=61ec0386#response=ACYDBNhrFPADOW9… 18/18