AIDS A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir da identificao de um nmero elevado

de pacientes adultos do sexo masculino, homossexuais e moradores de So Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune, o que levou concluso de que se tratava de uma nova doena, ainda no classificada, de etiologia provavelmente infecciosa e transmissvel.

AGENTE ETIOLGICO Em 1983, o HIV-1 foi isolado de pacientes com AIDS pelos pesquisadores na Frana e nos EUA, recebendo os nomes de LAV (Lymphadenopathy Associated Vrus ou Vrus Associado Linfadenopatia) e HTLV-III (Human T-Lymphotrophic Vrus ou Vrus T-Linfotrpico Humano tipo lll) respectivamente nos dois pases. Em 1986, foi identificado um segundo agente etiolgico, tambm retrovrus, com caractersticas semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2. Nesse mesmo ano, um comit internacional recomendou o termo HIV (Human Immunodeficiency Vrus ou Vrus da Imunodeficincia Humana) para denomin-lo, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos. O HIV um retrovrus. Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos e no-oncognicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA viral para uma cpia DNA, que pode, ento, integrar-se ao genoma do hospedeiro. Embora no se saiba ao certo qual a origem do HIV-1 e 2, sabe-se que uma grande famlia de retrovrus relacionados a eles est presente em primatas no-humanos, na frica. Aparentemente, o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infectar o homem h poucas dcadas; alguns trabalhos cientficos recentes sugerem que isso tenha ocorrido entre os anos 40 e 50. O vrus da Imunodeficincia smia (SIV), que infecta uma subespcie de chimpanzs africanos, 98% similar ao HIV-1, sugerindo que ambos evoluram de uma origem comum. Por esses fatos, supe-se que o HIV tenha origem africana. O HIV bastante lbil no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio, glutaraldedo). Em condies

experimentais controladas, as partculas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por at, no mximo, um dia, enquanto que partculas virais livres podem sobreviver por 15 dias, temperatura ambiente, ou at 11 dias, a 37C.

CICLO VITAL DO HIV NA CLULA HUMANA

ligao de glicoprotenas virais (gp120) ao receptor especfico da superfcie celular (principalmente linfcitos TCD4); fuso do envelope do vrus com a membrana da clula hospedeira; liberao do "core" do vrus para o citoplasma da clula hospedeira; transcrio do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa; transporte do DNA complementar para o ncleo da clula, onde pode haver integrao no genoma celular (provrus), dependente da enzima integrase, ou a permanncia em forma circular, isoladamente; o provrus reativado, e produz RNA mensageiro viral, indo para o citoplasma da clula; protenas virais so produzidas e quebradas em subunidades, por intermdio da enzima protease; as protenas virais produzidas regulam a sntese de novos genomas virais, e formam a estrutura externa de outros vrus que sero liberados pela clula hospedeira; e o vrion recm-formado liberado para o meio circundante da clula hospedeira, podendo permanecer no fludo extracelular, ou infectar novas clulas.

A interferncia em qualquer um destes passos do ciclo vital do vrus impediria a multiplicao e/ou a liberao de novos vrus. Atualmente esto disponveis comercialmente drogas que interferem em duas fases deste ciclo: a fase 4 (inibidores da transcriptase reversa) e a fase 7 (inibidores da protease).

FORMAS DE TRANSMISSO

As principais formas de transmisso do HIV so: sexual, sangnea (em receptores de sangue e em usurios de drogas injetveis, ou UDI) e vertical (da me para o filho, durante a gestao, parto ou por aleitamento). Alm dessas formas, mais freqentes, tambm pode ocorrer a transmisso ocupacional. SEXUAL A principal forma de exposio em todo o mundo a sexual, sendo que a transmisso heterossexual, nas relaes sem o uso de preservativo considerada pela OMS como a mais freqente. Nos pases desenvolvidos, a exposio ao HIV por relaes homossexuais ainda a responsvel pelo maior nmero de casos, embora as relaes heterossexuais estejam aumentando proporcionalmente como uma tendncia na dinmica da epidemia. Os fatores que aumentam o risco de transmisso do HIV em uma relao heterossexual so: alta viremia, Imunodeficincia avanada, relao anal receptiva, relao sexual durante a menstruao e presena de outra DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que as lceras resultantes de infeces sexualmente transmissveis como cancro mole, sfilis e herpes genital, aumentam muito o risco de transmisso do HIV. SANGNEA A transmisso sangnea associada ao uso de drogas injetveis um meio muito eficaz de transmisso do HIV, devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. A transmisso mediante transfuso de sangue e derivados cada vez menos relevante nos pases industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade do sangue utilizado, como o caso do Brasil. VERTICAL A transmisso vertical, decorrente da exposio da criana durante a gestao, parto ou aleitamento materno, vem aumentando devido maior transmisso heterossexual. A transmisso intra-uterina possvel em qualquer fase da gravidez; porm menos freqente no primeiro trimestre. As infeces ocorridas nesse perodo no tm sido associadas a malformaes fetais. O risco de transmisso do HIV da me para o filho pode ser reduzido em at 67% com o uso de AZT durante

a gravidez e no momento do parto, associado administrao da mesma droga ao recm-nascido por seis semanas. A transmisso pelo leite materno evitada com o uso de leite artificial ou de leite humano processado em bancos de leite, que fazem aconselhamento e triagem das doadoras. OCUPACIONAL A transmisso ocupacional ocorre quando profissionais da rea da sade sofrem ferimentos com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV. Os fatores de risco j identificados como favorecedores deste tipo de contaminao so: a profundidade e extenso do ferimento a presena de sangue visvel no instrumento que produziu o ferimento, o procedimento que resultou na exposio e que envolveu a colocao da agulha diretamente na veia ou artria de paciente portador de HIV e, finalmente, o paciente fonte da infeco mostrar evidncias de Imunodeficincia avanada, ser terminal ou apresentar carga viral elevada.

OUTRAS POSSVEIS FORMAS DE TRANSMISSO Embora o vrus tenha sido isolado de vrios fluidos corporais, como saliva, urina, lgrimas, somente o contato com sangue, smen, secrees genitais e leite materno tm sido implicados como fontes de infeco. O risco da transmisso do HIV por saliva foi avaliado em vrios estudos laboratoriais e epidemiolgicos. Esses estudos demonstraram que a concentrao e a infectividade dos vrus da saliva de indivduos portadores do HIV extremamente baixa. At o momento, no foi possvel evidenciar, com segurana, nenhum caso de infeco por HIV adquirido por qualquer das seguintes vias tericas de transmisso: contato interpessoal no-sexual e no-percutneo (contato casual), picadas de insetos, fontes ambientais (aerossis, por exemplo) e objetos inanimados (fmites), alm de instalaes sanitrias. No foi possvel evidenciar qualquer multiplicao do HIV em artrpodes aps inoculao intraabdominal, intratorcica ou aps repasto de sangue infectado. Outros estudos demonstraram ausncia de replicao do HIV em linhagens celulares derivadas de artrpodes. Conclui-se que formas alternativas de transmisso so altamente improvveis, e que a experincia cumulativa suficientemente ampla para se

assegurar enfaticamente que no h qualquer justificativa para restringir a participao de indivduos infectados nos seus ambientes domsticos, escolares, sociais ou profissionais.

PREVENO E CONTROLE As principais estratgias de preveno empregadas pelos programas de controle envolvem: a promoo do uso de preservativos, a promoo do uso de agulhas e seringas esterilizadas ou descartveis, o controle do sangue e derivados, a adoo de cuidados na exposio ocupacional a material biolgico e o manejo adequado das outras DST. PRESERVATIVOS Os preservativos masculinos e femininos so a nica barreira comprovadamente efetiva contra o HIV, e o uso correto e consistente deste mtodo pode reduzir substancialmente o risco de transmisso do HIV e das outras DST. ESPERMICIDAS Os produtos espermicidas base de nonoxinol-9 so capazes de inativar o HIV e agentes de outras DST "in vitro", e poderiam ter um papel importante na reduo da transmisso sexual do HIV, se usados em associao com os preservativos. Entretanto segurana e eficcia dos espermicidas atualmente disponveis, no esto bem estabelecidas.

PREVENO EM USURIOS DE DROGAS INJETVEIS (UDI) Desde 1986, ficou claro que os UDI representavam um grupo focal particularmente importante, devido ao risco especfico de ocorrncia de epidemias de HIV nesta populao, e ao potencial de representarem a interface atravs da qual a infeco por HIV se difundiria para a populao heterossexual no usuria de drogas e consequentemente para as crianas. A disseminao da infeco pelo HIV entre UDI em muitos pases com caractersticas diferentes, levantou importantes questes sobre a natureza do comportamento dos dependentes, e da

possibilidade de modific-lo mediante intervenes preventivas, de modo a reduzir a transmisso do HIV. Houve ceticismo inicial acerca da eficcia de aes educativas nessa populao. O temor de que a estratgia de reduo de danos, baseadas na facilitao do acesso a equipamento estril de injees pudesse levar ao aumento da populao de usurios de drogas injetveis, no se concretizou. H atualmente evidncias suficientes para concluir que foi possvel reduzir o nvel epidmico da transmisso do HIV em locais onde programas inovadores de sade pblica foram iniciados precocemente. Os elementos desses programas de preveno incluem orientao educativa, disponibilidade de testes sorolgicos, facilitao de acesso aos servios de tratamento da dependncia de drogas, acesso a equipamento estril de injeo, alm de aes que se desenvolvem na comunidade de usurios de drogas a partir da interveno de profissionais de sade e/ou agente comunitrios, recrutados na prpria comunidade. Em relao s mudanas comportamentais, demonstrou-se que os UDI podem ser sensveis s aes preventivas e capazes de reduzir a freqncia das situaes de risco. EXPOSIO OCUPACIONAL Embora alguns tipos de exposio acidental, como o contato de sangue ou secrees com mucosas ou pele ntegra teoricamente possam ser responsveis por infeco pelo HIV, os seus riscos so insignificantes quando comparados com a exposio percutnea, atravs de instrumentos prfuro-cortantes. Fatores como prevalncia da infeco pelo HIV na populao de pacientes, grau de experincia dos profissionais de sade no cuidado desse tipo de paciente, uso de precaues universais (luvas, culos de proteo, mscaras, aventais, etc.), bem como a freqncia de utilizao de procedimentos invasivos, podem tambm influir no risco de transmisso do HIV. O meio mais eficiente para reduzir tanto a transmisso profissional-paciente quanto a paciente-profissional, baseia-se na utilizao sistemtica das normas de biossegurana, na determinao dos fatores de risco associados, e na sua eliminao, bem como na implantao de novas tecnologias da instrumentao usadas na rotina de procedimentos invasivos.

TESTES DIAGNSTICOS

Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro grupos: deteco de anticorpos, deteco de antgenos, cultura viral e amplificao do genoma do vrus. As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo HIV so baseadas na deteco de anticorpos contra o vrus. Estas tcnicas apresentam excelentes resultados e so menos dispendiosas, sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Porm detectam a resposta do hospedeiro contra o vrus, e no o prprio vrus diretamente. As outras trs tcnicas detectam diretamente o vrus ou suas partculas. So menos utilizadas rotineiramente, sendo aplicadas em situaes especficas, tais como: exames sorolgicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacientes, mensurao da carga viral para controle de tratamento, etc.

TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS ELISA (teste imunoenzimtico), Western-blot, Imunofluorescncia indireta e Radioimunoprecipitao. Outros testes para deteco de anticorpos: um grande nmero de testes rpidos para estudos de campo, triagens de grandes populaes e para decises teraputicas em situaes de emergncia vm sendo desenvolvidos, geralmente baseados em tcnicas de aglutinao em ltex e hemaglutinao.

TESTES DE DETECO DE ANTGENO VIRAL Pesquisa de Antgeno p24: este teste quantifica a concentrao da protena viral p24 presente no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido. Embora esta protena esteja presente no plasma de pacientes em todos os estgios da infeco pelo HIV, sua maior prevalncia ocorre antes da soroconverso e nas fases mais avanadas da doena.

TCNICAS DE CULTURA VIRAL

Cultura de clulas mononucleares de sangue perifrico para isolamento do HIV, Cultura quantitativa de clulas e Cultura quantitativa de plasma.

TESTES DE AMPLIFICAO DO GENOMA DO VRUS Anlise quantitativa direta da carga viral atravs de tcnicas baseadas na amplificao de cidos nucleicos. Os resultados devem ser interpretados da seguinte maneira: Carga viral abaixo de 10.000 cpias de RNA por ml: baixo risco de progresso ou de piora da doena; Carga viral entre 10.000 e 100.000 cpias de RNA por ml: risco moderado de progresso ou de piora da doena; Carga viral acima de 100.000 cpias de RNA por ml: alto risco de progresso ou de piora da doena.

ASPECTOS CLNICOS A infeco pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clnicas: 1) infeco aguda; 2) fase assintomtica, tambm conhecida como latncia clnica; 3) fase sintomtica inicial ou precoce; e 4) AIDS.

INFECO AGUDA A infeco aguda, tambm chamada de sndrome da infeco retroviral aguda ou infeco primria, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnstico pouco realizado devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposio e os sintomas de cinco a 30 dias. A histria natural da infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, como por resposta imune intensa. Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia na infeco primria. Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas podem variar, desde quadro gripal at uma sndrome mononucleose-like. Alm de sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutneo maculopapular eritematoso,

ulceraes muco-cutneas envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia, hiporexia, adinamia, cefalia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos; os pacientes podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome de GuillainBarr. Os sintomas duram, em mdia, 14 dias, sendo o quadro clnico autolimitado. A ocorrncia da sndrome de infeco retroviral aguda clinicamente importante ou a persistncia dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas com a evoluo mais rpida para AIDS.

FASE ASSINTOMTICA Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, o estado clnico bsico mnimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, "flutuante" e indolor. Portanto, a abordagem clnica nestes indivduos no incio de seu seguimento prende-se a uma histria clnica prvia, investigando condies de base como hipertenso arterial sistmica, diabetes, DPOC, doenas hepticas, renais, pulmonares, intestinais, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose e outras doenas endmicas, doenas psiquitricas, uso prvio ou atual de medicamentos, enfim, situaes que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doena pelo HIV. A histria familiar, hbitos de vida, como tambm uma avaliao do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nvel de entendimento e orientao sobre a doena so extremamente importantes. No que diz respeito avaliao laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de alteraes podem estar presentes. Os exames laboratoriais de rotina recomendados so: Hemograma completo, Sorologia para sfilis, Sorologia para os vrus da hepatite, Sorologia para toxoplasmose, Sorologia para citomegalovrus (CMV) e herpes, Radiografia de trax, PPD (derivado protico purificado), Papanicolaou e Perfil imunolgico e carga viral

FASE SINTOMTICA INICIAL

Sudorese noturna: queixa bastante comum e tipicamente inespecfica entre os pacientes com infeco sintomtica inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou no vir acompanhada de febre. Nessa situao deve ser considerada a possibilidade de infeco oportunista, particularmente tuberculoses, lanando-se mo de investigao clnica e laboratorial especficas. Fadiga: tambm freqente manifestao da infeco sintomtica inicial pelo HIV e pode ser referida como mais intensa no final de tarde e aps atividade fsica excessiva. Fadiga progressiva e debilitante deve alertar para a presena de infeco oportunista, devendo ser sempre pesquisada. Emagrecimento: um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infeco pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doena em progresso. Geralmente encontrase associado a outras condies como anorexia. A associao com diarria aquosa o faz mais intenso. Diarria: consiste em manifestao freqente da infeco pelo HIV desde sua fase inicial. Determinar a causa da diarria pode ser difcil e o exame das fezes para agentes especficos se faz necessrio. Quando a identificao torna-se difcil ou falha, provas teraputicas empricas podem ser lanadas, baseando-se nas caractersticas epidemiolgicas e clnicas do quadro. Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqncia entre os pacientes com infeco pelo HIV. A forma aguda mais comum no estgio inicial da doena pelo HIV. Febre, cefalia, sintomas locais, drenagem mucopurulenta nasal fazem parte do quadro. Candidase Oral e Vaginal (inclusive a recorrente): a candidase oral a mais comum infeco fngica em pacientes portadores do HIV e apresenta-se com sintomas e aparncia macroscpica caractersticos. A forma pseudomembranosa consiste em placas esbranquiadas removveis em lngua e mucosas que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. J a forma eritematosa vista como placas avermelhadas em mucosa, palato mole e duro ou superfcie dorsal da lngua. A queilite angular, tambm freqente, produz eritema e fissuras nos ngulos da boca. Mulheres HIV+ podem apresentar formas extensas ou recorrentes de candidase vulvo-vaginal, com ou sem acometimento oral, como manifestao precoce de Imunodeficincia pelo HIV, bem como nas fases mais avanadas da doena. Leucoplasia Pilosa Oral: um espessamento epitelial benigno causado provavelmente pelo vrus Epstein-Barr, que clinicamente apresenta-se como leses brancas que variam em

tamanho e aparncia, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades ou projees. Ocorre mais freqentemente em margens laterais da lngua, mas podem ocupar localizaes da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro. Gengivite: a gengivite e outras doenas periodontais pode manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com infeco pelo HIV, sendo a evoluo rapidamente progressiva, observada em estgios mais avanados da doena, levando a um processo necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposio e seqestro sseo. lceras Aftosas: em indivduos infectados pelo HIV comum a presena de lceras consideravelmente extensas, resultantes da coalescncia de pequenas lceras em cavidade oral e faringe, de carter recorrente e etiologia no definida. Resultam em grande incmodo produzindo odinofagia, anorexia e debilitao do estado geral com sintomas constitucionais acompanhando o quadro. Herpes Simples Recorrente: a maioria dos indivduos infectados pelo HIV co-infectada com um ou ambos os tipos de vrus herpes simples, sendo mais comum a evidncia de recorrncia do que infeco primria. Geralmente a apresentao clnica dos quadros de recorrncia atpica ao comparar-se aos quadros em indivduos imunocompetentes, no entanto, a sintomatologia clssica pode manifestar-se independente do estgio da doena pelo HIV. Herpes Zoster: de modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doena pelo HIV, a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vrus varicela zoster, desenvolvendo episdios de herpes zoster freqentes. Trombocitopenia: na maioria das vezes uma anormalidade hematolgica isolada com um nmero normal ou aumentado de megacaricitos na medula ssea e nveis elevados de imunoglobulinas associadas a plaquetas. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mnimos como petquias, equimoses e ocasionalmente epistaxes.

DOENAS OPORTUNISTAS So doenas que se desenvolvem em decorrncia de uma alterao imunitria do hospedeiro. As doenas oportunistas associadas AIDS so vrias, podendo ser causadas por vrus, bactrias, protozorios, fungos e certas neoplasias: Vrus:

Citomegalovirose, Herpes simples, Leucoencafalopatia Multifocal Progressiva; Bactrias: Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), Pneumonias, Salmonelose; Fungos: Pneumocistose, Candidase, Criptococose, Histoplasmose; Protozorios: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporase; Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas noHodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. TRATAMENTO Existem, at o momento, duas classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV:

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA So drogas que inibem a replicao do HIV bloqueando a ao da enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral em DNA: Nucleosdeos: Zidovudina (AZT) cpsula; Zidovudina (AZT) injetvel; Zidovudina (AZT) soluo oral; Didanosina (ddI) comprimido e dose; Zalcitabina (ddC) comprimido e dose; Lamivudina comprimido e dose; Estavudina (d4T) cpsula e dose; e Abacavir comprimidos e dose. No-nucleosdeos: Nevirapina comprimido e dose; Delavirdina comprimido e dose; e Efavirenz comprimido e dose. Nucleotdeo: Adefovir dipivoxil: comprimido e dose.

INIBIDORES DA PROTEASE Estas drogas agem no ltimo estgio da formao do HIV, impedindo a ao da enzima protease que fundamental para a clivagem das cadeias proticas produzidas pela clula infectada em protenas virais estruturais e enzimas que formaro cada partcula do HIV: Indinavir cpsula e dose; Ritonavir cpsula e dose; Saquinavir cpsula e dose; Nelfinavir cpsula e dose; e Amprenavir cpsula e dose. Terapia combinada o tratamento anti-retroviral com associao de duas ou mais drogas da mesma

classe farmacolgica, ou de classes diferentes. Outros estudos evidenciaram reduo na emergncia de cepas multirresistentes quando da utilizao da teraputica combinada. A terapia antiretroviral uma rea complexa, sujeita a constantes mudanas. As recomendaes devero ser revistas periodicamente, com o objetivo de incorporar novos conhecimentos gerados pelos ensaios clnicos.