EPIS ADICIONAIS (não especificados nos check lists anteriores):

ATENÇÃO - PERMISSÃO DE TRABAHO DE RISCO

Nº _________

ESTA PT É VÁLIDA PARA O LOCAL, DATA, HORÁRIO E

TRABALHOS LISTADOS ABAIXO
ESTA PERMISSÃO DE TRABALHO SE TORNARÁ NULA: RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS

1 - Se o trabalho não for iniciado no mesmo dia da liberação, se houver interrupção maior do que dois dias úteis das atividades.

2 - Se houver subsituição de qualquer um dos liberadores ou executante em função de troca de turno ou quaquer outra eventualidade
Deve ser preenchido pelo responsavel pela execução do trabalho em conjunto com o responsável da área, antes do início das atividades
Data de Preenchimento :_____/_____/__________
Local:
Período de validade:____/_____/______ até____/_____/______.
Equipamentos:

Descrição do trabalho: APROVAÇÃO DOS LIBERADORES: Inspecionei o local em que será execuado o trabalho verificando que o
mesmo pode ser executado com segurança, aprovoe autorizo o início das atividades.

Nome do responsável pela execução: Assinatura

LISTA DE VERIFICÃO DE SEGURANÇA SIM N/A
1 A àrea está isolada e sinalizada adequadamente?

2 Máquinas e equipamentos desenergizados, bloqueados e sinalizados conforme procedimento de LOTO? Nome do responsável SST da empresa: Assinatura

3 Partes moveis sujeitas a movimentação por inércia foram calçadas?

4 Ferramentas e equipamentos (mecânicas, hidráulicas e pneumáticas) adequadas, inspecionadas e em boas condições?

EXECUTANTE:Declaro ter sido orientado e ter entendido todas as recomendações listadas acima. Cumprirei e farei
com que todos de minha responsabilidade tambem cumpram com as recomendações. Estou ciente que devo
5 Extenções, cabos de energia e ferramentas, máquinas e equipamentos em condições adequadas e sem emendas? interromper a execução da atividade se detectado condição insegura.

As FISPQ dos produtos químicos (inflamáveis, tóxicos, corrosivos, etc) que serão utilizados, estão disponíveis, foram NOME DA EQUIPE EXECUTANTE:
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consultadas e as recomendações seguidas? Nome do responsavel executante Cargo Assinatura

7 Os EPI'S estão em boas condições de uso?

Nome do executante do serviço Cargo Assinatura

8 Os funcionários são treinados e qualificados (possui cargo/função adequada) para executar o trabalho?

9 Os funcionários possuem treinamento de integração na construção civil de acordo com a NR18?

Os funcionários possuem exames necessários para realizar as atividades, Consta no ASO - Atestado de Saúde Ocupacional a
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Aptidão. O Atestado está dentro da validade conforme PCMSO?
Os equipamentos são sufuciente para execução das atividades, os meios de acesso serão eficientes para a execução dos
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trabalhos?

12 É necessários PT (Permissão de Trabalho de Risco) adicional? Se sim, assinalar quais no quadro abaixo e providencia-las

Trabalho em Altura - NR35

Trabalho em Espaço Confinado - NR33
Trabalho a Quente - NR18 - NR34
Içamento de Cargas - NR11
Escavações - NR18 Encerramento da PTR: O responsável da área deve verificar o trabalho e dar baixa juntando as duas vias e
Trabalho com eletricidade - NR10 colocando-as no quadro na parte de PTR concluida.
As condições climáticas são faroráveis, não expondo o trabalho a ação de vento forte, chuva, raios, etc? Em condições Responsável da área: inspecionei e veriiquei o trabalho executado e não foi deixada nenhuma condição
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desfavoráveis deve se interromper imediatamente a tarefa até melhora climática. inadequada geradora de riscos.

Todos os envolvidos estão fazendo uso de capacete, botina bico de aço, óculos de seguança, protetor auricular e vestuário Nome do responsável da área Assinatua Data Hora
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industrial?