DECLARAÇÃO

Declaramos para fins de comprovação de pagamento, que recebemos do Senhor(a) EMIDIO MANOEL DA SILVA , C.P.F. Nº
05465745134, a importância de R$ 16.884,79 (dezesseis mil, oitocentos e oitenta e quatro reais e setenta e nove centavos)
,referente ao pagamento das mensalidades do(s) plano(s) de saúde abaixo relacionado(s), que tem como beneficiário(a)
EMIDIO MANOEL DA SILVA , C.P.F. Nº 05465745134, conforme detalhamento:

Nº Titulo Mês / Ano Vencimento Valor

004099168 PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL 01/2021 11/01/2021 1.291,99
004215892 PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL 02/2021 10/02/2021 1.291,99
004247587 PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL 03/2021 10/03/2021 1.291,99
004281139 PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL 04/2021 12/04/2021 1.339,41
004312081 PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL 05/2021 10/05/2021 1.339,41
004315000 COPARTICIPACAO MENSAL 03/2021 10/05/2021 501,40
004334771 PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL 06/2021 10/06/2021 1.367,98
004346611 COPARTICIPACAO MENSAL 04/2021 10/06/2021 265,03
004349842 COPARTICIPACAO MENSAL 05/2021 12/07/2021 77,99
004351003 PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL 07/2021 12/07/2021 1.339,41
004381864 COPARTICIPACAO MENSAL 06/2021 10/08/2021 518,90
004407489 PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL 08/2021 10/08/2021 1.339,41
004415819 PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL 09/2021 10/09/2021 1.339,41
004443002 COPARTICIPACAO MENSAL 07/2021 10/09/2021 519,80
004445342 PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL 10/2021 11/10/2021 1.339,41
004474647 COPARTICIPACAO MENSAL 08/2021 11/10/2021 347,92
004476331 PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL 11/2021 10/11/2021 1.373,34
16.884,79

A Assefaz não se responsabiliza pelo uso inadequado desta Declaração junto aos órgãos governamentais, principalmente no
que se refere a grau de dependência, pois é responsabilidade contratual do titular do Plano de Saúde fornecer a declaração
financeira para fins tributários e/ou previdenciários, conforme a legislação vigente em cada época dos respectivos
pagamentos, bem como receber eventuais direitos contratuais, inclusive reembolso de valor percapita de patrocínio,
conforme o caso concreto.

Brasília - DF, 09 de março de 2022

Gerencia Nacional de Administração e Finanças

CNPJ 00.628.107/0001-89

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