Contrato Nº Nº da Proposta Contratual

PROPOSTA CONTRATUAL
PESSOA JURÍDICA ATÉ
99 BENEFICIÁRIOS Lei no 9.656,
de 3/6/1998

Rua Bering, 114 - Jardim do Mar - São Bernardo do Campo, SP - 09750-510 - CNPJ: 43.293.604/0001-86

Folha
1/6
Para qualquer informação, ligue: (11) 4126-6000 V.1911

Cód. do Produto CNPJ Nome do Produtor CNPJ Cód. do Gerente/ Nome do Gerente (Supervisor)
Supervisor

CPF do Produtor Nome do Produtor CPF Telefone do Corretor

Dados da Empresa Contratante*

CNPJ Porte
I (de 2 a 29 beneficiários) II (de 30 a 99 beneficiários)
Razão Social

Continuação (Razão Social)

Nome Fantasia

Inscrição Estadual* Inscrição Municipal*

Contato*
Nome Cargo

DDD Telefone E-mail*

Endereço (CNPJ)*
CEP Logradouro

Logradouro (Continuação) Número Complemento

Bairro Município UF

Telefones*
DDD Telefone (empresa) DDD Telefone (cobrança) DDD Telefone (celular)

Endereço para Correspondência*

CEP Logradouro

Logradouro (Continuação) Número Complemento

Bairro Município UF

*Todos os dados são de preenchimento obrigatório. Incluindo e-mail e inscrição municipal.

Local e Data Rubrica do Representante da Empresa Contratante

Página 1 de 6 1ª via: Santa Helena; 2ª via: Contratante; 3ª Corretor

58108_24603 - Proposta PME. Santa Helena_Versao _1909__09_09_2019_V2_GRAFICA_27-9-19.indd 1 26/09/19 17:26

 Contrato Nº Nº da Proposta Contratual
PROPOSTA CONTRATUAL
PESSOA JURÍDICA ATÉ
99 BENEFICIÁRIOS Lei no 9.656,
de 3/6/1998

Folha
2/6
Não usar para portabilidade RN 186

OURO REFERÊNCIA
ANS 467805122
Segmentação: Referência (Amb. + Hosp. com Obstetrícia)
FAIXA Acomodação: Quarto Coletivo
ETÁRIA Abrangência: Grupo de Municípios
Reembolso: Não

Nº Valor
00 a 18
Declaro haver
19 a 23
recusado a
24 a 28 oferta do
Plano Referência.
29 a 33
34 a 38
39 a 43
44 a 48
49 a 53
54 a 58
> 59

Cidades de Abrangência – Produto OURO REFERÊNCIA

Municípios

Santo André

São Bernardo do Campo

Local e Data Rubrica do Representante da Empresa Contratante

Página 2 de 6 1ª via: Santa Helena; 2ª via: Contratante; 3ª Corretor

58108_24603 - Proposta PME. Santa Helena_Versao _1909__09_09_2019_V2_GRAFICA_27-9-19.indd 2 26/09/19 17:26

 Contrato Nº Nº da Proposta Contratual
PROPOSTA CONTRATUAL
PESSOA JURÍDICA ATÉ
99 BENEFICIÁRIOS Lei no 9.656,
de 3/6/1998

Folha
3/6
PRODUTOS CONTRATADOS - ASSISTÊNCIA MÉDICA
SEM COPARTICIPAÇÃO - COM OBSTETRÍCIA

DIAMANTE I
ANS 483981191
Segmentação:
Amb. + Hosp. com Obstetrícia
FAIXA Acomodação:
ETÁRIA Quarto Coletivo
Abrangência:
Grupo de Município
Reembolso: Não

Nº Valor
00 a 18
19 a 23
24 a 28
29 a 33
34 a 38
39 a 43
44 a 48
49 a 53
54 a 58
> 59

Cidades de Abrangência – DIAMANTE I

UF Município
SP Santo André
SP São Bernardo do Campo
SP São Caetano do Sul

Local e Data Rubrica do Representante da Empresa Contratante

Página 3 de 6 1ª via: Santa Helena; 2ª via: Contratante; 3ª Corretor

58108_24603 - Proposta PME. Santa Helena_Versao _1909__09_09_2019_V2_GRAFICA_27-9-19.indd 3 26/09/19 17:26

 Contrato Nº Nº da Proposta Contratual
PROPOSTA CONTRATUAL
PESSOA JURÍDICA ATÉ
99 BENEFICIÁRIOS Lei no 9.656,
de 3/6/1998

Folha
4/6
PRODUTOS CONTRATADOS - ASSISTÊNCIA MÉDICA
COM COPARTICIPAÇÃO - COM OBSTETRÍCIA

DIAMANTE II
ANS 483980193
Segmentação:
Amb. + Hosp. com Obstetrícia
FAIXA Acomodação:
ETÁRIA Quarto Coletivo
Abrangência:
Grupo de Município
Reembolso: Não

Nº Valor
00 a 18
19 a 23
24 a 28
29 a 33
34 a 38
39 a 43
44 a 48
49 a 53
54 a 58
> 59

Cidades de Abrangência – DIAMANTE II

UF Município
SP Santo André
SP São Bernardo do Campo
SP São Caetano do Sul

Local e Data Rubrica do Representante da Empresa Contratante

Página 4 de 6 1ª via: Santa Helena; 2ª via: Contratante; 3ª Corretor

58108_24603 - Proposta PME. Santa Helena_Versao _1909__09_09_2019_V2_GRAFICA_27-9-19.indd 3 26/09/19 17:26

 Contrato Nº Nº da Proposta Contratual
PROPOSTA CONTRATUAL
PESSOA JURÍDICA ATÉ
99 BENEFICIÁRIOS Lei no 9.656,
de 3/6/1998

Folha
5/6
Resumo de Valores
Produtos Quantidade Valor Unitário Total

Plano Médico R$

Valor Total dos Produtos R$

Taxas de Implantação
Taxa do Plano Médico R$

Valor Total das Taxas R$

Valor Total Geral (Produtos + Taxas) R$

Caso a proposta seja efetivada, selecione abaixo a melhor opção que convier ao solicitante:
Tenho ciência que o acesso à rede médica do meu contrato será
disponibilizado através do site Santa Helena Saúde (santahelenasaude.com.br).

ESCOLHA
Desejo receber as futuras cobranças através de meio digital. SUSTENTÁVEL

Desejo receber as futuras cobranças em papel.

Desejo incluir as futuras cobranças em débito automático*, conforme dados bancários abaixo:
Nome do Banco Banco nº

Agência nº Conta-corrente nº

*Verifique com seu consultor Bancos Conveniados. Necessário que a conta para débito automático seja conta
PJ da empresa. Esta opção de pagamento será aplicada a partir da segunda prestação pecuniária mensal.

Forma de pagamento Boleto Bancário

Local e Data Rubrica do Representante da Empresa Contratante

Página 5 de 6 1ª via: Santa Helena; 2ª via: Contratante; 3ª Corretor

58108_24603 - Proposta PME. Santa Helena_Versao _1909__09_09_2019_V2_GRAFICA_27-9-19.indd 4 26/09/19 17:26

 Contrato Nº Nº da Proposta Contratual
PROPOSTA CONTRATUAL
PESSOA JURÍDICA ATÉ
99 BENEFICIÁRIOS Lei no 9.656,
de 3/6/1998

Folha
6/6
Declaração e termo de responsabilidades específicas – Santa Helena
Declaro para todos os fins e efeitos que: utenho ciência das condições gerais e estou de acordo com elas,
até mesmo quanto aos prazos de carência constantes, não tendo qualquer dúvida com relação à sua
aplicação, cabendo à Santa Helena Saúde estabelecer as reduções desses prazos; v tenho ciência de que a
redução ou isenção dos prazos de carência não altera as coberturas do contrato, permanecendo inalteradas
as exclusões e limitações de cobertura expressas no contrato;w assumo a responsabilidade das
declarações feitas por mim, livre e espontaneamente, e, na qualidade de responsável pelos beneficiários
incluídos nesta proposta, assumo como devedor e principal pagador a obrigação pelo pagamento das
demais obrigações integrantes do plano que agora subscrevo; x tenho ciência de que este documento e
suas cópias não poderão ter rasuras, motivo pelo qual a Santa Helena Saúde disponibiliza para preenchimento
a via de “Retificação e Ratificação da Proposta Contratual”. A Santa Helena Saúde não aceitará propostas
rasuradas, sendo motivo para preenchimento de nova proposta de contratação, sendo certo que caso haja
o preenchimento e assinatura da via de “Retificação e Ratificação da Proposta Contratual”, esta passará a
ser o documento válido de comprovação da contratação; y tenho conhecimento da existência e
disponibilidade do plano Referência, quarto coletivo, com abrangência Grupo de Municípios, e que ele a mim
foi oferecido, sendo minha a opção pela contratação do plano a que se refere esta proposta; z estou ciente
de que, independentemente dos reajustes previstos no contrato, haverá adequação automática dos valores
contratados, a qualquer tempo, quando houver alteração dos portes da empresa, que são: Porte I, de 2 a 29
beneficiários; Porte II, de 30 a 99 beneficiários; { tenho ciência de que será de responsabilidade da
contratante entregar ao beneficiário titular, previamente à assinatura do contrato de adesão, o Manual de
Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS); | estou ciente de que será de responsabilidade da
Santa Helena Saúde o envio ao beneficiário titular do Guia de Leitura Contratual (GLC), junto com o cartão de
identificação; } tenho ciência de que a vigência do contrato se iniciará, única e exclusivamente, nas
seguintes condições: se a proposta for protocolada na operadora entre os dias 1 e 10, a vigência se iniciará no
dia 21 do mês de referência; se a proposta for protocolada na operadora entre os dias 11 e 20, a vigência se
iniciará no dia 1 do mês subsequente e se a proposta for protocolada na operadora entre os dias 21 e 31, a
vigência se iniciará no dia 11 do mês subsequente. Quando se tratar de contrato administrativo, àquele
realizado nas dependências da Operadora Santa Helena Assistência Médica, ou seja, sem intermediação de
corretor/vendedor e/ou intermediador, a vigência será a data da compensação do primeiro pagamento;
~ estou ciente de que o vencimento da segunda mensalidade ocorrerá 30 dias após a data da vigência do
contrato. Ademais, concordo que o Santa Helena Saúde realizará a avaliação comercial em até 10 dias úteis
da entrega de toda documentação exigida para contratação em conjunto com a assinatura desta proposta
contratual de Saúde.

Nome do representante da empresa contratante

Nome e assinatura do corretor

, de de 20 .

Santa Helena Saúde Rubrica do Representante da Empresa Contratante

Página 6 de 6 1ª via: Santa Helena; 2ª via: Contratante; 3ª Corretor

58108_24603 - Proposta PME. Santa Helena_Versao _1909__09_09_2019_V2_GRAFICA_27-9-19.indd 5 26/09/19 17:26