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Beneficiário Agência / Código Beneficiário Motivo de não entrega. (Para uso da empresa entregadora)
LT NICHELE COMERCIO DE COMBUSTIVEIS LTDA 0273/21084-9 ( ) Mudou-se ( ) Ausente ( ) Não existe No
Pagador Nosso Número indicado
KOKOT & IRMAOS LTDA 109/00000672-3 ( ) Recusado ( ) Não procurado ( ) Endereço insuficiente
Vencimento Número do Documento Espécie Valor do Documento
07/08/2022 11813 R$ 9.004,78 ( ) Desconhecido ( ) Falecido ( ) Outros (anotar no verso)
Recebemos o Título Data Assinatura Data Assinatura
com as caracteristicas acima
Local de pagamento Data do processamento
PAGAVEL EM QUALQUER BANCO. 01/08/2022
( + ) Outros Acréscimos
( = ) Valor Cobrado
1 R$0,00
Apos vencimento multa de 2% = R$:180,10 ( - ) Outras Deduções/Abatimento
Cobrar juros de R$ 15,01 por dia de atraso
( + ) Mora/Multa/Juros
( + ) Outros Acréscimos
( = ) Valor Cobrado