Instrumento para a prática da CLÍNICA AMPLIADA

Diagnóstico multiaxial e projeto terapêutico singular

1. Queixa da família (qual o pedido manifesto pela família sobre a equipe):

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_______________________________________________________________________________________

2. Histórico familiar e necessidades que a equipe identifica na família:

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3. Lista de Problemas: Priorização

( )
( )
( )
( )
( )

4. Fatores de risco e vulnerabilidade identificados:

Escore na Escala de Coelho: ________ (alto/médio/baixo risco psicossocial) ________________________________

5. Genograma e ecomapa

6. Histórico breve de ações já realizadas:

_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

7. Principais dificuldades da equipe em relação a família:

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_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

8. Diagnóstico Multiaxial

BIO_____________________________________________________________________________________

PSICO_________________________________________________________________________________

SOCIAL_______________________________________________________________________________

EQUIPE_______________________________________________________________________________
 9. Projeto terapêutico singular

Principais ações a serem desenvolvidas pela equipe (de acordo com a ordem de prioridades)

1. __________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________________

Profissionais que vão participar do PTS:

1. Nome ________________________________________ Função: _______________________________

2. Nome ________________________________________ Função: _______________________________
3. Nome ________________________________________ Função: _______________________________
4. Nome ________________________________________ Função: _______________________________
5. Nome ________________________________________ Função: _______________________________

Profissional Ação/ Como/ Quando?

1
2
3
4
5
6

10. Reavaliação (Quando?/ Como?/ Com quem?)

_________/ ___________/ ________________

Principais Resolutividade: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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Profissional de Saúde