Código:

GUAÇU GERAÇÃO DE ENERGIA S.A.

Data: OUT.2019
MATRIZ DE BLOQUEIO
Revisão: 0

Nº do bloqueio: Nº do Livro: Data:

DADOS DO SERVIÇO
Motivo: ( ) Manutenção preventiva ( ) Manutenção corretiva
Localização:
Descrição do equipamento:

Responsável pela elaboração:

Responsável pelo bloqueio:

LISTA DE BLOQUEIOS DE ENERGIAS PERIGOSAS

Nº do Bloqueio Desloqueio
Descrição do sistema ass. bloqueio ass. desbloqueio
Cad. Data Hora Data Hora

Observações

Encerramento do bloqueio
Responsável pela Responsável pelo
Responsável da operação Data e hora
elaboração bloqueio

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