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(Anamnese)
Dados Gerais
Nome
Sexo: o M / o F
Idade:
Escolaridade:
Endereço:
Telefone(s) para contato:
Profissão:
Ocupação:
Encaminhado por:
Reside com (nome, grau de parentesco/ligação e idade):
Reside em: o apartamento; o casa; o outros, especificar:
Condição do local: o próprio; o alugado; o outros, especificar:
Estado civil: o solteiro; o casado; o divorciado; o viúvo; o reside com o companheiro.
Dados Clínicos
Informações complementares
Dados pessoais
Data de nascimento:
Local:
Condições da mãe durante a gravidez (o que lhe foi informado):
Sublinhe os itens que tenham ocorrido durante sua infância:
o Terrores noturnos
o Sonambulismo
o Medos
o Gagueira
o Molhar a cama
o Chupar o polegar
o Criança infeliz
Saúde durante a infância - indique as doenças que teve:
Saúde durante a adolescência- indique as doenças que teve:
Alguma operação, cite qual(is), fornecendo sua idade correspondente a época:
Religião e atividade:
Na infância;
Como adulto.
Quando foi a última vez que você se sentiu física e emocionalmente bem por um
período prolongado?
Indique seus medos principais:
Auto descrição
Data da execução:
Dados ocupacionais
Informação sexual
História menstrual
Histórico conjugal
Nome do esposo(a):
Idade:
Quanto tempo conheceu seu conjugue antes de comprometer-se?
Há quanto tempo está casado?
Ocupação do(a) esposo(a)?
Qual foi motivo que o levou ao casamento?Como você descreveria seu marido ou
esposa?
Em relação a que coisas vocês se entendem bem?
Em relação a que coisas não se entendem bem?
Como é o relacionamento entre vocês? Com era antes do casamento?
Quanto filhos?(nome, sexo e idade)
Algum filho apresenta algum problema especial?
Algum detalhe importante sobre problemas ou abortos?
Comentários sobre casamento(s) anterior(es):
Dados familiares
Nome do Pai:
Está Vivo o ou falecido o?
Se falecido, sua idade, sua idade quando ele morreu e a causa da morte.
Se vivo, idade atual.
Ocupação:
Saúde:
Como era seu relacionamento com ele no passado?
E atualmente?
Nome da Mãe:
Está Viva o ou falecida o?
Se falecida, sua idade, sua idade quando ela morreu e a causa da morte.
Se viva, idade atual.
Ocupação:
Saúde
Como era seu relacionamento com ela no passado?
E atualmente?
Irmãos
Números de irmãos:
Idades e seus nomes:
Números de irmãs:
Idades e seus nomes:
Relacionamento com irmãos e irmãs:
Passado:
Presente:
De que modo você era punido por seus pais, quando criança?
Dê uma descrição da atmosfera de sua casa (ou seja, a casa em que você cresceu).
Mencione o estado de compatibilidade entre seus pais e entre os pais e os filhos.
Basicamente, você se sentia respeitado por seus pais?
Resuma sua aprendizagem religiosa:
Atualmente sua religião e atividade:
Se você teve padrasto (ou madrasta), dê sua idade quando o seu pai ou sua mãe se
casou de novo.
Se não foi educado por seus pais, quem o educou e entre que idades?
Alguém interferiu em seu casamento ou profissão?
Quem são as pessoas mais importante na sua vida?
Presente:
Passado:
Dê informações complementares que julgar necessárias:
Informações sociais
Na primeira infância:
Você tinha amigos?
Como se relacionava com eles?
Quem liderava os grupos de que fazia parte?
Como se sentia no grupo?
Na adolescência:
Você tinha amigos?
Como se relacionava com eles?
Quem liderava os grupos de que fazia parte?
Como se sentia no grupo?Você tinha namorada (o)?
Seus amigos, em sua maioria eram do sexo?
Atualmente:
Você tem amigos?
Como é seu relacionamento com eles?
Faz amigos com facilidade?
Conserva-os?
Geralmente você tem companhia de amigos?
Informações gerais
O que há em seu comportamento presente que você gostaria de mudar?
Que sentimentos você gostaria de alterar (aumentar ou diminuir)?
Que sensações são particularmente agradáveis para você?
Desagradáveis para você?
Descreva uma imagem de fantasia muito agradável?
Descreva uma imagem de fantasia muito desagradável?
Descreva qualquer relacionamento interpessoal que lhe dá alegria:
Pesar:
Que características pessoais você acha que o terapeuta ideal deve possuir?
Como você acha que deve ser o relacionamento do terapeuta com o cliente?
O que você acha que a terapia fará para você e quanto tempo acha que deve durar?
Em poucas palavras o que você acha que é terapia?
Quais são as suas aspirações? O que você pretende do futuro?
Auto descrição
Data da execução:
Por favor complete:
Com o espaço restante dê um quadro verbal de você, tal com seria descrito:
Por você mesmo:
Por seu cônjuge:
Por seu melhor amigo:
Por seu pior inimigo: