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PREFEITURA MUNICIPAL DE XXXXXXX

SECRETARIA MUNICIPAL DE CULTURA


MUSEU HISTÓRICO DE XXXXXXXXXX

TERMO DE EMPRÉSTIMO

O MUSEU HISTÓRICO DE XXXXXXXXXX faz o empréstimo de (n° ) 01


obra abaixo relacionada (nome da instituição): Prefeitura Municipal de xxxxxxxx.
A obra fará parte da Mostra xxxxxxxxxxxxx que será realizada em (cidade) em
xxxxxxxxx no período de 00 de xxxxxxxx a 00 de xxxxxxx de xxxx.

(Descrição da obra/peça do acervo)


EXEMPLO:
Registro: 06/1443
Artista: Guido Viaro
Título: Serenata
Data: sem data
Técnica: gravura em metal/ água-forte, impressão em relevo
Dimensões: 32,7 x 47,7cm

(Cidade)_________________de________de_________

________________________ ___________________________
Responsável pelo empréstimo Responsável pelo recebimento
Nome: Nome:
RG: RG:
Telefone: Telefone/s:

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