ENTREVISTA E QUESTIONÁRIO PARA CNH Nº 2700

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Nome: Data:

Idade: Data de nascimento: Escolaridade:

CPF: RG: Cel:

1 - Está tomando algum tipo de medicamento?

( ) Sim ( ) Não – Se sim, quais?_________________________ Tem algum efeito colateral?________________
2 - Faz algum tratamento de saúde?
( ) Sim ( ) Não - Se sim, qual?_________________________________________________________________
3 - Você tem alguma deficiência física?
( ) Sim ( ) Não - Se sim, qual?_________________________________________________________________
4 - Você sofre de tonturas, desmaios, convulsões ou vertigens?
( ) Sim ( ) Não
5 - Você já necessitou de tratamento psiquiátrico?
( ) Sim ( ) Não
6 - Você tem diabetes, epilepsia, doença cardíaca, neurológica, pulmonar ou outras?
( ) Sim ( ) Não - Se sim, qual?_________________________________________________________________
7 - Tem dores de cabeça constantes?
( ) Sim ( ) Não
8 - Você já sofreu acidente de trânsito?
( ) Sim ( ) Não
9 - Já teve algum tipo de acidente onde tenha batido com a cabeça?
( ) Sim ( ) Não - Se sim, há quanto tempo? ___________________ Deixou sequelas? ____________________
10 - Teve fraturas nos braços ou mãos?
( ) Sim ( ) Não - Se sim, há quanto tempo? ___________________ Deixou sequelas? ____________________
11 - Tem algum tipo de tremor?
( ) Sim ( ) Não
12 – Bebe algum tipo de bebida alcoólica?
( ) Sim ( ) Não - Se sim, com que frequência? _________________
13 - Fuma?
( ) Sim ( ) Não - Se sim, há quanto tempo? __________________ Quantos cigarros por dia? _______________
14 - Já utilizou algum tipo de droga?
( ) Sim ( ) Não - Se sim, quais? _______________ Há quanto tempo? ______ Com que frequência? ________
15 - Seu sono é tranqüilo?
( ) Sim ( ) Não – Se sim ou não, quantas horas dormiu de ontem para hoje? _____________________________
16 - Você exerce atividade remunerada como condutor?
( ) Sim ( ) Não
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Assinatura do candidato sob pena de responsabilidade

Adriana Marques dos Reis

Psicóloga

CRP 06 93998