PREFEITURA DE

PROTOCOLO Nº
REQUERIMENTO / FOLHA Nº

PIRACICABA VISTO DE CONCLUSÃO DATA: / /

Secretaria Municipal de Obras
Depto de Controle e Fiscalização -----------------------------------------------------------------------------------------------

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DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME DO PROPRIETÁRIO/ REQUERENTE CPF

ROBERT ANTÔNIO DA SILVA

ENDEREÇO DO PROPRIETÁRIO/ REQUERENTE

RUA MARIA FERRAZ DE TOLEDO BRAGA, 122

BAIRRO / CIDADE / ESTADO CEP TELEFONE

ÁGUA BRANCA/ PIRACICABA / SP 13426-066 19 98935-5155

ENDEREÇO PARA NOTIFICAÇÃO TELEFONE PARA NOTIFICAÇÃO

RUA MARIA FERRAZ DE TOLEDO BRAGA, 122 19 98935-5155

ENDEREÇO ELETRÔNICO (E-MAIL)

SOLICITAÇÃO
O PROPRIETÁRIO/ REQUERENTE, ACIMA IDENTIFICADO, VEM REQUERER VISTO DE CONCLUSÃO DE:

CONSTRUÇÃO : 41,53 m 2 AVERBAÇÃO (CONSTRUÇÃO E/OU DEMOLIÇÃO) : m2 DEMOLIÇÃO PARCIAL : m2

AMPLIAÇÃO : m2 REFORMA/ ADAPTAÇÃO : m2 DEMOLIÇÃO TOTAL : m2

VISTO DE CONCLUSÃO PARCIAL DE :

PROTOCOLO Nº: 22/12.534 USO DA EDIFICAÇÃO: RESIDENCIAL

ENDEREÇO DO IMÓVEL

D= 01 S= 52 Q= 0120 L= 0483 S/L= 0000 CPD- 1442856 ZONA=

DECLARAÇÃO

Eu, abaixo identificado, Responsável Técnico pela obra mencionada, DECLARO que a obra
encontra-se de acordo com o projeto aprovado por esta Prefeitura Municipal. DECLARO, ainda,
estar ciente das penalidades previstas caso a obra esteja em desacordo com o projeto no ato da
vistoria por esta Prefeitura Municipal (artigo 31, da LC. nº 206/07). DECLARO, também, que o
passeio público está em acordo com as legislações e normas em vigor.

ASSINATURA(S)

PIRACICABA, 19 de outubro de 2022

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ASSINATURA DO PROPRIETÁRIO/ REQUERENTE
NOME DO RESP. TÉCNICO CREA Nº

THIAGO JORGE ALTAFINI A - 109.811 - 0 ___________________________________________

ASSINATURA DO RESP. TÉCNICO

ANEXO I.7 http://www.semob.piracicaba.sp.gov.br