PROTOCOLO Nº: FOLHA Nº

ABERTURA DO SISTEMA DE
PREFEITURA DE CIRCULAÇÃO, TERRAPLENAGEM E
0105082023/0155
PIRACICABA LOCAÇÃO DAS QUADRAS, LOTES E
DATA:
05/08/23
Secretaria Municipal de Obras
Depto de Controle e Fiscalização
ÁREAS PÚBLICAS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME DO PROPRIETÁRIO E/OU REQUERENTE: CPF/CNPJ:

ENDEREÇO DO PROPRIETÁRIO E/OU REQUERENTE: CEP: TELEFONE:

NOME DO EMPREENDIMENTO:

LOCALIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO:

BAIRRO: CEP: TELEFONE:

RESPONSÁVEL TÉCNICO: TELEFONE:

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: TELEFONE:

O PROPRIETÁRIO/REQUERENTE, ACIMA IDENTIFICADO, VEM SOLICITAR O ALVARÁ DE LICENÇA PARA A ABERTURA DO SISTEMA DE
CIRCULAÇÃO, TERRAPLENAGEM E LOCAÇÃO DAS QUADRAS, LOTES E ÁREAS PÚBLICAS, APRESENTANDO OS SEGUINTES DOCUMENTOS:

CERTIDÃO DE REGISTRO NO CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E ARQUITETURA - CREA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO

ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - A.R.T. DO RESPONSÁVEL TÉCNICO

CRONOGRAMA FÍSICO DE EXECUÇÃO

ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - A.R.T. DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELA LOCAÇÃO TOPOGRÁFICA DO

EMPREENDIMENTO

QUE A EXECUÇÃO DESTAS OBRAS ATENDA A LEI 5.681/06 E AS NORMAS DE EXECUÇÃO E CONTROLE TECNOLÓGICO ELABORADAS PELO
DEPARTAMENTO ESTADUAL DE ESTRADA DE RODAGEM - DER.

PIRACICABA, 05 de AGOSTO de 2023.

__________________________________________________
ASSINATURA DO PROPRIETÁRIO E/OU REQUERENTE

NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO CREA Nº

____________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO