SEGURANÇA

NA
MEDICAÇÃO

Câmara de Apoio Técnico- COREN SP

PROJETO COREN SP 2010
SEGURANÇA DO PACIENTE
 Erro de Medicação

▪ Complexidade do sistema de saúde

▪ Ambientes especializados e dinâmicos

▪ Condições que contribuem para a ocorrência de erros.

Pedreira MLG, 2006.
Etapas da terapia
medicamentosa
 Erro

“uso não intencional, de um plano incorreto

para alcançar um objetivo, ou a não execução a
contento de uma ação planejada”

Kohn LT, Corrigan JM, editors To err is human: building a

safer health care sistem. Washinton DC: National. 2000.
 Evento Adverso X Reação Adversa

Evento adverso

Um incidente que resultou em dano para o paciente.

Reação adversa
Dano inesperado resultante de uma ação justificada, no
qual o processo correto foi seguido para o contexto que
o evento ocorreu.

OMS, 2009.
 Tipos de Erro de Medicação
•Erro de prescrição
• Erro de Dispensação
• Erro de Omissão
• Erro de Horário
• Erro de administração de medicamento não-autorizado
• Erro de Dose
• Erro de Apresentação
• Erro de Preparo
• Erro de Administração
• Erro com medicamentos deteriorados
• Erro de Monitoração
• Erro em razão da não aderência do paciente e família
 Erro de prescrição
Escolha incorreta do medicamento (baseada na
indicação, contra-indicação, alergias conhecidas, e
existência disponibilidade de outra terapia
medicamentosa mais eficaz); prescrição incorreta da
dose, da via de administração, da velocidade de
infusão ou da forma de apresentação do medicamento;
prescrição ilegível; prescrição incompleta.
Einstein. 2009; 7(3 Pt 1):290-4
 Erro de Dispensação

Distribuição incorreta do medicamento prescrito

para o paciente.
Farmácia entrega remédio
errado em Minas Gerais
Jornal O Globo 26/08/2009
 Erro de Omissão

Não administração de um medicamento

prescrito para o paciente; ausência de registro
da execução da medicação.
 Erro de Horário

Administração do medicamento fora do período

estabelecido na prescrição pelo médico ou pelo
enfermeiro que realizou o aprazamento da prescrição.

Define-se como erro: o atraso ou adiantamento de

mais de 30 minutos para medicamentos de ação
imediata e mais de 1 hora para os de ação prolongada.
 Erro de administração de
medicamento não-autorizado
• Administração de medicamento não prescrito;
• Administração de medicamento ao paciente errado;
• Administração de medicamento errado;
•Administração de medicamento não autorizado pelo
médico;

• Utilização de prescrição desatualizada.

 Erro de Dose

Administração de um medicamento em dose maior

ou menor que a prescrita; administração de uma
dose extra do medicamento; administração de uma
dose duplicada do medicamento.
 Erro de Apresentação

Administração de um medicamento em
apresentação diferente da prescrita.
 Erro de Preparo
•Medicamento incorretamente formulado ou manipulado
antes da administração (reconstituição ou diluição incorreta,
associação de medicamentos física ou quimicamente
incompatíveis);
• Armazenamento inadequado do medicamento;
• Falha na técnica de assepsia;
• Identificação incorreta do fármaco;
• Escolha inapropriada dos acessórios de infusão.
Estrutura
Cota de estoque
de medicação

Etiqueta de
identificação

Informações
Mínimas

Legíveis

Nomes
comercial
e genérico
• armazenamento inadequado
do medicamento

• identificação incorreta do
fármaco
 Erro de Administração

• Falha na técnica de assepsia;

• Falha na técnica de administração do medicamento;

• Administração do medicamento por via diferente da

prescrita;

• Administração do medicamento em local errado;

 Erro de Administração
•Administração do medicamento em velocidade de
infusão incorreta;
•Associação de medicamentos física ou
quimicamente incompatíveis;

• Falha nos equipamentos ou problemas com

acessórios da terapia de infusão;
•Administração de medicamento prescrito
incorretamente.
Erro com medicamentos deteriorados

Administração de medicamento com data de

validade expirada, ou com integridade física ou
química comprometida.
Jornal O Globo
28/02/2008
 Erro de Monitoração

Falha em monitorar dados clínicos e laboratoriais

antes, durante e após a administração de um
medicamento, para avaliar a resposta do paciente
à terapia prescrita.
 Erro em razão da não aderência do
paciente e família

Comportamento inadequado do paciente e ou

cuidador quanto a sua participação na proposta
terapêutica.
 INFORMES DE
ERROS E
EVENTOS
ADVERSOS

Câmara de Apoio Técnico- COREN SP

PROJETO COREN SP 2010
SEGURANÇA DO PACIENTE
 Panorama
▪Dificuldade entre os profissionais da área da saúde em
lidarem com o erro.
▪Tendência em procurar omiti-lo ou então responsabilizar
indivíduos.

▪ Não há busca pelas causas sistêmicas.

▪ Falhas na conduta ou no conhecimento dos profissionais
▪ Ações administrativas e legais - PUNIÇÃO

Rosa MB, Perini E., 2003.

Belela, ASC. 2008.
Pedreira MLG, Harada MJCS., 2006.
Stump LS. Am J., 2000.
 Informe ou notificação

Objetivos

▪ Fornecer dados sobre desempenho e condutas

assumidas por profissionais e instituições.

▪Contribuir para a implementação de estratégias com

vistas à redução e interceptação destas falhas
minimizando seu impacto e contribuindo para a condução
de uma prática segura.
 Instrumento
Deve:
▪ Ser simples;
▪ Ser objetivo;
▪ Conter poucos textos livres;
▪ Priorizar a origem do erro e suas conseqüências.
Permitir:
▪Análise completa e acompanhamento dos eventos
relatados;
▪ Troca de informações;
▪ Compartilhamento dos dados e resultados.

Belela, ASC. 2008.

Stump LS., 2000.
Institute of Medicine, 2000.
Informações sobre o paciente Tipo de erro

Informações sobre o erro Informações sobre o

medicamento

Hora da ocorrência Categoria do profissional

envolvido
Local da ocorrência Tipo do erro
Local de origem do paciente Causas

National Coordinating Council for Medication Error

reporting and Prevention. Taxonomy of Errors.
 NOTIVISA
•Profissionais de saúde liberais ou que trabalhem em
alguma instituição podem notificar eventos adversos e
queixas técnicas relacionados com produtos sob vigilância
sanitária como:
• medicamentos;
• vacinas e imunoglobulinas;
• pesquisas clínicas;
• artigos médico-hospitalares;
• equipamento médico-hospitalar;
• uso de sangue ou componentes;
• dentre outros.
Anvisa, 2010.
 NOTIVISA
Objetivos
•Subsidiar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
(SNVS) para identificar reações adversas ou efeitos não-
desejados dos produtos

• Aperfeiçoar o conhecimento dos efeitos dos produtos

• Alterar recomendações sobre seu uso e cuidados

• Regular os produtos comercializados no país

• Promover ações de proteção à saúde pública

 FARMACOVIGILÂNCIA

•Notificação de Suspeitas de Reação Adversa

e Desvio da Qualidade a Medicamentos
• Notificação de Suspeita de Erro de Medicação
 Formulário de
Notificação de
Suspeita de
Reação Adversa a
Medicamento
ANVISA
Formulário de
Notificação de
Suspeita de
ERRO DE
MEDICAÇÃO
ANVISA
 Aprendendo com os erros

•A análise de erros de diversas naturezas, seguida da

discussão coletiva sobre sua prevenção, pode resultar
em redução significativa da incidência dos erros
ligados aos cuidados de saúde.
Wannmacher L., 2005.
 Análise de causa raiz

•Processo investigativo estruturado que objetiva

identificar a verdadeira causa e as ações necessárias
para eliminar e mitigar um problema.

• Ishikawa
•Consiste na avaliação de todos os fatores que
predispõem ou que tinham o potencial para prevenir um
erro.
 Análise do erro

• Definir quais eventos necessitam de investigação.

• Selecionar uma equipe multiprofissional.
• Obter informações por meio de entrevistas a todos os
envolvidos, leitura da documentação disponível,
examinar equipamentos e inspecionar o local no qual o
evento ocorreu.
• Incluir as informações em um formulário construído para
esta finalidade.

World Health Organization. Patient Safety Workshop. Learning from error.

 Ishikawa

Fatores
Fatores Fatores do Fatores da Educação e
sociais e de
individuais paciente atividade treinamento
equipe

Evento
observado

Fatores
Condições Equipamentos
Comunicação organizacionais
de trabalho e recursos
e estratégicos

Adaptado de: World Health Organization. Patient Safety Workshop. Learning from error.
 Conclusão

•Fonte de informação e parte integrante da

aprendizagem e melhoria da qualidade dos serviços a
fim de promover a segurança do paciente.

•Facilitam a detecção de fatores de risco, possibilitando

a elaboração de estratégias de prevenção e futuras
intervenções.
Estratégias de Segurança
 Estratégias de Segurança

Em prescrições médicas e de enfermagem, evitar a

utilização de casas decimais.

Quando o decimal for indispensável e o valor iniciar

com zero, usar o número zero antes do ponto.

Ex: escrever 0.25 e não somente .25.

 Estratégias de Segurança

Profissionais devem ser orientados a evitar empregar

abreviações em prescrições médicas e de
enfermagem.

Ex: MDZ (midazolam), VANCO(vancomicina),

DOPA(dopamina).
 Estratégias de Segurança
Solicitar à instituição que estabeleça normas e
protocolos que restrinjam a utilização de “ordens
verbais” e prescrições médicas verbais de
medicamentos.
 Estratégias de Segurança

A implementação de prescrição médica eletrônica,

facilita a compreensão e entendimento de
caligrafias de má qualidade.
 Estratégias de Segurança

Determinar as funções que devem ser exercidas

por enfermeiros e aquelas delegadas aos
auxiliares ou técnicos de enfermagem, por meio da
análise da prescrição e avaliação do paciente.
 Estratégias de Segurança

Realizar supervisão de técnicos e auxiliares de

enfermagem quanto ao preparo e administração
de medicamentos, com documentação das
habilidades adquiridas, e avaliações e orientações
periódicas da equipe.
 Estratégias de Segurança

Reservar um local adequado para a realização de

prescrição medicamentosa, de preferência calmo e
sem fontes de distração.
 Estratégias de Segurança

•Quando houver dúvidas sobre dosagem de

medicamentos, solicitar ao profissional

responsável que refaça os cálculos da prescrição.

•Documentar o cálculo do fármaco no prontuário

do paciente.
 Estratégias de Segurança

•Realizar dupla checagem, com calculadora, dos

cálculos de diluição e administração, durante a fase de
preparo dos medicamentos.

•Instituir a prática de dupla checagem (checagem

realizada por dois profissionais), sempre que possível.
 Estratégias de Segurança
• Observar a prática de verificação dos “certos”,
•Esclarecer quaisquer dúvidas sobre o medicamento
antes de prepará-lo;

•Identificar adequadamente o medicamento preparado

com nome do paciente e medicamento, leito e
enfermaria, horário e via de administração, e as iniciais
do responsável pelo procedimento.
 Estratégias de Segurança

Instituir protocolos nos quais o farmacêutico

verifica a dose do medicamento e a adequação da
prescrição quanto à associação de fármacos antes
da primeira administração.
 Estratégias de Segurança

Identificar todas as dosagens administradas e as

concentrações de mesmos medicamentos de
fabricantes diferentes.
 Estratégias de Segurança

•Promover treinamentos periódicos sobre o uso de

novos medicamentos.

•Capacitar os profissionais sobre todos os

aspectos que envolvem a ocorrência de erros de
medicação.
 Estratégias de Segurança
Esclarecer dúvidas
Solicitar orientação a
• nome do medicamento;
outros enfermeiros,
• posologia; médicos e
farmacêuticos, ou
• indicações;
ainda consultar bulas,
• contra-indicações, guias de
medicamentos ou
• precauções de uso;
protocolos.
• preparo;

• administração.
 Estratégias de Segurança

• Seguir as normas padronizadas da instituição quanto

às práticas de enfermagem referentes à medicação.

• Remover do estoque comum da unidade fármacos

que sejam considerados “perigosos”.
•Limitar a variedade de material tecnológico, como
bombas de infusão.
 Estratégias de Segurança

Preparar pacientes para exames (jejum) e atentar

para sua interferência na administração de
medicamentos.
 Estratégias de Segurança

Implementar a identificação do paciente, por meio

da utilização de pulseiras.
 Estratégias de Segurança

• Realizar estudos sobre os erros de medicação.

•Desenvolver programas de detecção, notificação e
análise dos erros de medicação e reação adversa.

•Promover uma cultura de segurança e sensibilizar a

participação dos profissionais no programa de notificação
dos erros.
 Conclusão

Desafio para toda instituição e equipe de saúde é

realizar mudanças na cultura organizacional que
permitam a reestruturação de diversos processos e a
implementação de estratégias que possibilitem o
emprego de um cuidado seguro ao paciente, livre de
erros.
Obrigada!

cat@webcorensp.org.br