Protocolo Pré Anestésico UFU EBSERH

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL

DE UBERLÂDIA - HC-UFU
Tipo do PRO.XXX.001
PROTOCOLO
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CONSULTA PRÉ-ANESTÉSICA
1. SUMÁRIO
Estudos têm demonstrado que a avaliação pré-anestésica, realizada nos consultórios, clínicas ou
ambulatórios de avaliação pré-anestésica, promove redução do tempo médio de permanência e de
internação pré-operatória, devido ao aumento de admissões no mesmo dia da cirurgia e do número
de pacientes submetidos a cirurgias em regime ambulatorial. Ocorre redução do número de
cirurgias suspensas e do atraso do início das cirurgias.
2. SIGLAS E CONCEITOS (obrigatório)

Esclarecer o leitor sobre termos relacionados aos procedimentos descritos.
3. OBJETIVOS (obrigatório)
4. JUSTIFICATIVAS (obrigatório)
O Guideline da American Society of Anesthesiologists (ASA) indica que a visita pré-anestésica
deve incluir:
 Uma entrevista com o paciente ou responsável para uma revisão médica, anestésica e
avaliação do uso de medicamentos.
 Exame físico adequado.
 Revisão de informações diagnósticas (laboratoriais, eletrocardiograma, radiografias,

consultas).
 Determinação do estado físico ASA (ASA-PS Physical Status)
 Formulação e discussão do plano anestésico com o paciente ou responsável.
Os exames deverão ser direcionados e solicitados de acordo com o estado físico do paciente (ASA)
e porte cirúrgico (avaliar necessidade de exames complementares em pacientes ASA I e ASA II em
cirurgias de grande porte com alterações sistêmicas acentuadas e grandes perdas sanguíneas).
Deverá ser realizada orientação quanto à manutenção ou suspensão de medicamentos em uso,
convencionais e fitoterápicos.
-:| EM ELABORAÇÃO |:-
Documentos oficiais no HC-UFU/Ebserh deverão passar pela Unidade de Gestão da Qualidade para homologação e publicação na intranet.
Unidade de Gestão da Qualidade (34) 3218-2858 – uquali.hc-ufu@ebserh.gov.br
Documento de uso exclusivo nas áreas de abrangência do Hospital de Clínicas da UFU/Ebserh.
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5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO

1) CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA
CLASSE I – BENEFÍCIO >>> RISCO
CLASSSE IIa - BENEFÍCIO >> RISCO
CLASSE IIb - BENEFÍCIO ≥ RISCO
CLASSE III – SEM BENEFÍCIO
NÍVEL A – Múltiplas populações avaliadas (dados derivados de ensaios clínicos randomizados e metanálises)
NÍVEL B – Número limitado de populações avaliadas (derivados de estudos randomizados únicos ou não randomizados)
NÍVEL C – População estudada muito limitada (derivados de relatos de casos, opinião de especialistas)
Serão considerados neste protocolo os níveis de evidência ate classe IIa, nível B.
Reconhecemos, no entanto, a complexidade da avaliação dos pacientes com condições múltiplas. O protocolo
pretende definir práticas que estejam ao encontro com a maioria dos casos, mas não consegue abranger todas as
circunstâncias. Ele não substitui o julgamento clínico. Os casos que gerarem dúvidas deverão ser discutidos diretamente
com a equipe cirúrgica para uma melhor decisão conjunta.
2) ESTADO FÍSICO
CLASSIFICAÇÃO PS (PHYSICAL STATUS) – antigo ASA
CLASSE DESCRIÇÃO Mortalidade perioperatória ( % )
P1 (ASA 1) Paciente normal sem doença 0,06-0,08%
P2 (ASA 2) Paciente com doença sistêmica leve 0,27 – 0,40%
P3 (ASA 3) Paciente com doença sistêmica grave 1,8 – 4,3%
Paciente com doença sistêmica que representa 7,8 – 23%

P4 (ASA 4)
ameaça constante de vida
Paciente moribundo, sem expectativa de vida a menos 9,4 – 51%

P5 (ASA 5)
que seja operado

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Paciente com morte cerebral, onde os órgãos serão
P6 (ASA 6)
removidos para doação
Sufixo colocado após a classificação para designar

E
emergência.
3) CLASSIFICAÇÃO DO PORTE DA CIRURGIA E RISCO CARDIOLÓGICO
Tabela 1 - Índice multifatorial de risco cardíaco de Goldman L, et al .
Porte da cirurgia Tipo da cirurgia Risco cardiológico (%)
Grande Emergência, principalmente em idosos Alto
Cirurgias arteriais de aorta e ramos e cirurgia vascular >5

periférica
Cirurgias longas com grande perda de fluido e sangue
Médio Cirurgia intraperitoneal e intratorácica Intermediário
Endarterectomia de carótida <5
Cirurgias de cabeça e pescoço e otorrinolaringológicas
Cirurgias ortopédicas
Neurocirurgia
Cirurgia uroginecológica
Pequeno Procedimentos endoscópicos Baixo
Cirurgias oftalmológicas <1
Cirurgias de mama
Procedimentos superficiais
4) INDICADORES DE MORBIDADE CARDÍACA
Tabela 2 - Índice multifatorial de risco cardíaco de Lee TH, et al.
MAIORES Síndromes coronarianas instáveis
Angina instável ou grave
ICC descompensada
Arritmias significativas
Doença valvar grave

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INTERMEDIÁRIOS Angina estável
IAM prévio
ICC compensada
Diabetes melitus
Insuficiência renal
MENORES Idade avançada
ECG anormal
Ritmo não sinusal (Ex. fibrilação atrial)
Baixa capacidade funcional
AVC prévio
HAS não controlada
5) PREVISÃO DA IOT DIFÍCIL
Método da avaliação combinada de diferentes testes.
1. Índice de Mallampati modificado
I e II – previsão de IOT fácil

III e IV – previsão de IOT difícil
Este índice isolado possui grande porcentagem de falso positivo.
2. Distância Tíreo-mento
> 6,0 cm – previsível visão da laringe

< 6,0 cm – imprevisível
3. Mobilidade da Cabeça ( Flexão e Extensão )
Flexão > 35 graus e Extensão > 80 graus NORMAL
Flexão < 35 graus e Extensão < 80 graus ANORMAL
4. Abertura da boca ( Distância inter incisivos)
> 6,0 cm NORMAL
< 6,0 cm ANORMAL
Se diminuída – provável dificuldade para realizar IOT.
5. Detectar desvios de traquéia – história de disfagia, presença de tumor próximo ou em vias aéreas,
solicitar raio-X região tórax AP (com clavículas alinhadas) se houver suspeita de desvio.

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6. Teste da Mordida do Lábio Superior ( “Upper Lip Bite Test”)
Avalia a capacidade de Protruir a mandíbula
Classe I = dentes inferiores ultrapassam o lábio superior Pouco provável VAD( ITD)
Classe II = dentes inferiores mordem o vermelhão do lábio superior Provável VAD (ITD)
Classe III = dentes inferiores não alcançam o lábio superior.
Isoladamente esses testes não têm valor preditivo. Se três ou mais testes forem positivos é indicativo de via aérea difícil,
sendo necessário seguir o algoritmo para estes casos.
Kheterpal et al(2013) Ventilação por Máscara Facial (VMF) Difícil + Laringoscopia Direta (LD) Difícil = 0,14 %
CRITÉRIOS DO NÙCLEO DE VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD) DO HCFMUSP:
1 e 2 somados OU 3 isolado ou 4 isolado = Via Aérea Difícil ( VAD )
6 ) COMORBIDADES E SITUAÇÕES COMUNS EM ANESTESIA
6.1) DOENÇA CORONARIANA – varia de leve, estável com pouco impacto no perioperatório a doença
severa acarretando complicações significativas durante a anestesia. A base da avaliação cardiológica é a
história clínica e exame físico. Revisão de estudos e resultados de testes de esforço e revascularização é
necessária.
Algoritmo da ACC/AHA para avaliação cardíaca para Cirurgia Não Cardíaca.
Passo 1: Cirurgia de Emergência

 proceder com a cirurgia com redução do risco (uso de medicamentos/cardioproteção) e
monitorização avançada.
Passo 2: Condições Cardíacas Ativas como: Síndromes coronarianas instáveis, ICC

descompensada, Arritmias significativas (Mobitz II ou BAVT, Taquicardias Supraventriculares ou
Fibrilação Atrial de alta resposta, bradicardia ou arritmia ventricular sintomática, taquicardia
ventricular recente), doença valvar severa (estenoses mitral ou aórtica severa)
 adiar a cirurgia até estabilização ou correção do quadro.
Passo 3: Cirurgia de Baixo Risco (<1%) como endoscopia, catarata, cirurgia de mama, cirurgia
ambulatorial (pacientes selecionados)
 proceder com a cirurgia.
Passo 4: Capacidade Funcional boa, maior ou igual a 4 METs (sobe escadas sem sintomas)
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1 MET Caminha com dificuldade, cuida de si, serviços domésticos leves
4 MET Caminha em normalmente, sobe escadas, serviços domésticos intensos
10 Executa sem dificuldades serviços pesados e atividades físicas

MET extenuantes
Passo 5: Preditores Clínicos (doença cardíaca isquêmica, ICC compensada, doença cerebrovascular,
diabetes melitus, insuficiência renal:
A. Nenhum preditor
B. Se tiver 1 ou mais preditores: risco intermediário ou cirurgia vascular

 proceder com a cirurgia com controle adequado da frequência cardíaca ou considerar testes não
invasivos se isto for mudar o manejo anestésico.
C. Se 3 ou mais preditores: risco intermediário:

 proceder com a cirurgia com controle adequado da frequência cardíaca ou considerar testes não
invasivos se isto for mudar o manejo anestésico.
D. Se 3 ou mais preditores : risco elevado ou cirurgia vascular

 considerar testes não invasivos se isto for mudar o manejo anestésico.
6,2) DOENÇAS CARDIOVASCULARES QUE PRECISAM DE AVALIAÇÃO DO CARDIOLOGISTA

PREVIAMENTE À CIRURGIA NÃO CARDÍACA (Grau de recomendação C):
1- Síndromes coronarianas instáveis

(a) Angina instável ou severa
(b) Infarto Agudo do Miocárdio Recente (IAM) (dentro de 30 dias)
2- Insuficiência Cardíaca Descompensada
3- Arritmias significantes
(a) Bloqueio atrioventricular de alto grau
(b) Arritmias ventriculares sintomáticas
(c) Arritmias supraventriculares com taxa ventricular não controlada (>100 bpm em repouso)
(d) Bradicardia sintomática
(e) Taquicardia ventricular recentemente reconhecida
4- Doença valvular severa

(a) Estenose aórtica severa (gradiente de pressão médio >40 mmHg, área<1 cm2 ou sintomático)
(b) Estenose mitral sintomática
Pacientes em uso de beta bloqueadores ou estatinas, o tratamento deve ser continuado no

perioperatório (grau de recomendação A)

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6.3 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA – São poucas as evidências sobre hipertensão arterial superior a
180/110 mmHg e risco cardíaco perioperatório. Geralmente recomenda-se que cirurgias eletivas sejam
suspensas se níveis maiores, até sua normalização. Uma redução efetiva dos riscos requer semanas de
terapia, pois uma queda brusca pode causar isquemia cerebral e coronariana. Estudos sugerem que
hipotensão intraoperatória seja mais danosa que a hipertensão arterial.
6.4 INDICAÇÕES PARA MARCAPASSO PERMANENTE PRÈ-OPERATÓRIO – Doença do nó sinusal; Doença de

nó atrioventricular; Síndrome do QT longo; Cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica; Cardiomiopatia
dilatada. O tratamento pré-operatório do paciente com um marcapasso inclui avaliação e otimização de
doenças coexistentes. Um paciente com miocardiopatia deve receber tratamento farmacológico pré-
operatório de forma otimizada com betabloqueadores, redutores da pré e pós-cargas e antiarrítimicos
(sempre que indicados). Não são necessários exames laboratoriais, além dos já estabelecidos, para os
pacientes com doenças cardiovasculares para paciente com marcapasso convencional.
6.5 INDICAÇÕES PARA CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL PRÉ-OPERATÓRIO – Taquicardia

ventricular; Fibrilação ventricular; Pacientes pós IAM com FE<30%; Cardiomiopatia devido a qualquer
causa com FE< 35%; Cardiomiopatia hipertrófica; Aguardando Transplante cardíaco; Síndrome QT longo;
Displasia ventricular direita arritimogênica; Síndrome de Brugada (BRD, supradesnivelamento ST de v1
a v3)
6.6 INDICAÇÕES PARA MARCAPASSO PERMANENTE PRÈ-OPERATÓRIO – Doença do nó sinusal;
Doença de nó atrioventricular; Síndrome do QT longo; Cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica;
Cardiomiopatia dilatada. O tratamento pré-operatório do paciente com um marcapasso inclui avaliação
e otimização de doenças coexistentes. Um paciente com miocardiopatia deve receber tratamento
farmacológico pré-operatório de forma otimizada com betabloqueadores, redutores da pré e pós-cargas
e antiarrítimicos (sempre que indicados). Não são necessários exames laboratoriais, além dos já
estabelecidos, para os pacientes com doenças cardiovasculares para paciente com marcapasso
convencional.
6.7 INDICAÇÕES PARA CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL PRÉ-OPERATÓRIO –

Taquicardia ventricular; Fibrilação ventricular; Pacientes pós IAM com FE<30%; Cardiomiopatia devido a
qualquer causa com FE< 35%; Cardiomiopatia hipertrófica; Aguardando Transplante cardíaco; Síndrome
QT longo; Displasia ventricular direita arritimogênica; Síndrome de Brugada (BRD, supradesnivelamento
ST de v1 a v3)
6.8 DOENÇAS PULMONARES – são preditores de complicações pulmonares perioperatórias: idade,

ICC, DPOC, tabagismo, estado geral, apnéia obstrutiva do sono. Asma bem controlada não aumenta essas
complicações, mas pacientes mal controlados (broncoespasmo na indução) apresentam risco aumentado.

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Uso de corticosteróides e beta2-agonistas diminuem a incidência de broncoespasmo durante a intubação e
reduzem o tempo de internação hospitalar. Optar por bloqueios no neuroeixo ou periféricos, quando possível.
6.9 ASMA
I. Cuidadosa avaliação pré-operatória;
II. Manutenção das medicações “anti-asmáticas” utilizadas;
III. Pacientes com asma persistente controlada moderada a grave podem se beneficiar de um curso curto
de 2-3 dias de corticosteroides orais;
IV. Pacientes com asma grave que já usam corticosteróides orais ou que fizeram uso recente de cursos
orais com corticosteroides devem receber terapia sistêmica perioperatória com objetivo de prevenir
insuficiência adrenal;
 Pacientes com asma não controlada devem ter suas doses de medicações aumentadas e a cirurgia
eletiva deve ser adiada até o controle dos sintomas
6.10 APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO – geralmente não é um diagnóstico solitário, pois estes pacientes
apresentam hipertensão e aumento do risco de doença cardiovascular, incluindo infarto e morte súbita. A
polissonografia é o exame “gold standard” para diagnóstico, mas muitos pacientes geralmente não o
realizam. Questionários oferecem maior acurácia apenas para pacientes com apnéia obustrutiva do sono
grave. Aqueles com índice de apnéia-hipopnéia maior que 5, confirmado pela polissonografia, possuem uma
chance de complicações duas vezes maior do que aqueles com um índice menor que 5. O questionário
STOP-BANG (Chung 2008) pode auxiliar no diagnóstico. E tem a maior sensibilidade e especificidade e o
escore mais bem validado Pacientes com 0,1 e 2 são de baixo risco (SAOS leve). Com 3 e 4 são de risco
intermediário (SAOS moderada) e 5 a 8 são portadores de SAOS grave.
1. Snoring – Você ronca alto (mais alto do 5. queBMI – BMI - Índice de massa corpórea maior que
conversando ou alto o suficiente para ser ouvido 35kg/m2?
através de portas)?
2. Tired – Você frequentemente se sente cansado,
6. Age – Age - Idade superior a 50 anos?
fatigado ou sonolento durante o dia?
3. Observed – Alguém já observou você parando7.de Neck – Neck - Circunferência cervical superior a 40
respirar durante o sono? cm?
4. Blood-Pressure – Você tem ou está em tratamento
8. Male Gender – Gênero masculino?
para pressão sanguínea alta?
Uma preocupação com esses pacientes é acerca da anestesia ambulatorial. O guideline da ASA
recomenda que os anestesiologistas determinem se um dado procedimento e um indivíduo com (ou em risco
de ter) apnéia obstrutiva do sono são apropriados para uma abordagem ambulatorial. O mesmo guideline
recomenda que este paciente não receba alta da sala de recuperação anestésica para uma área sem
monitorização até que o mesmo não apresente nenhum risco de depressão respiratória pós-operatória.
Observar esses pacientes, respirando ar ambiente numa sala sem estímulos. Eles precisam ficar na SRPA

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em média 3 horas a mais que os outros pacientes e 7 horas após o último episódio de obstrução ou
hipoxemia enquanto respiravam ar ambiente.
6.11 DOENÇA RENAL – é associada à hipertensão arterial, doença cardiovascular, distúrbios

eletrolíticos, acidose metabólica, necessidade de mudanças nas drogas anestésicas e fator de risco para
doença coronariana. Em procedimentos eletivos, é recomendado realizar diálise dentro de 24 horas, mas
não imediatamente antes, por causa da depleção de volume e alterações eletrolíticas. Não é necessário
corrigir hipercalemia crônica se K<6 mEq/L. Hidratar e alcalinizar urina se utilizar radiocontraste e taxa de
filtração glomerular for menor que 60 ml/kg-1/min-1.
Paciente com IRC descompensada dialisável ( ASA P4) necessita de ECO pré-operatório (AHA/ACC
2014)
6.12 DIABETES MELLITUS – não há informação existente que suporte o cancelamento de

procedimentos para qualquer nível de hiperglicemia ou mesmo seu tratamento. Cetoacidose diabética e
hipoglicemia (glicose < 50 g/dL) são as únicas condições que absolutamente requerem intervenção
perioperatória. Ainda precisa ser comprovado se o controle rigoroso da glicemia no pré-operatório imediato
para cirurgia não cardíaca confere benefício, ou simplesmente aumenta o risco de hipoglicemia.
a) Internação hospitalar 24 horas antes da cirurgia

b) Horário da cirurgia deve ser no período da manhã
c) Hipoglicemiante oral de longa duração suspender com antecedência (*)
d) Hipoglicemiante oral de curta duração suspender no dia
e) Avaliação da glicemia deve ser do dia da cirurgia
f) Glicemia entre 150 e 200 mg % evitar insulina pelo risco de hipoglicemia
g) Glicemia até 250 mg/dL não contra indica SO
h) Insulina deve ser utilizada no controle pré-operatório (ver esquema a seguir)
i) Evitar estresse e situações que desencadeiam reações catabólicas e hiperglicemia,
sempre que possível prescrever medicação pré-anestésica, planejar analgesia pós-operatória.
Obs.: Paciente diabético pode ter uma > dificuldade para IOT ( Glicosilação e rigidez das articulações
atlantooccipital )
Conduta no paciente diabético - Artigo Original Alberto Toldo Boletim SAESP nº 2 /1995
Cuidados específicos (Conduta sugerida pelo Ambulatório da Clínica Médica)

Em caso de pacientes compensados com dieta:
 internar 24 horas antes da SO
 realizar dextro de 6/6 horas até o retorno da alimentação
 evitar infusões de grandes volumes de soluções com glicose
Em caso de pacientes compensados com hipoglicemiante oral:

 suspender hipoglicemiante (ver tabela)
 manter dextro de 6/6 horas na véspera, no intra e pós-operatório até a suspensão do jejum e o
retorno do hipoglicemiante oral
Em caso de paciente compensado com insulina:

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 em uso de insulina ultralenta a mesma deverá ser suspensa 3 dias antes da SO e substituí-la por
insulina NPH e regular.
 manter dextro de 6/6 horas e insulina se necessário, além da infusão de solução glicosada a 5%,
durante o período de jejum.
 nos pacientes com insulina NPH, administrar 1/3 da dose habitual na manhã da cirurgia e manter
com solução glicosada a 10% EV contínuo.
TABELA DE HIPOGLICEMIANTES ORAIS

Início de ação ( h ) Duração ( h )
Sulfoniluréias
Tolbutamida ( Orinase®) 1 8-12
Glipiside ( Glucotrol®) 1 8-24
Acetohexamida (Tolinase® ) 4-6 12-16
Glyburide ( Diabeta® ) 1-4 18-24
Clorpropamida (Diabinese®) 1-4 24-72
Glicazida (Diamicron®) 10-24
Glibenclamida (Daonil®) 6-24
Biguanidas
Fenformin (Debei/ Diabetal®) 2-12
Metformin (Glucophage®) 2-12
Buformin (Bumel®) 2-12
6.13 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA – pode cursar com disfunção sistólica (fração de ejeção
reduzida devido a contração anormal) ou disfunção diastólica (pressões de enchimento elevadas com
relaxamento anormal, mas fração de ejeção e contratilidade normais). Cirurgias eletivas em pacientes com
ICC descompensada devem ser adiadas. Ecocardiograma para medir fração de ejeção e disfunção diastólica
pode ser necessário, bem como, pacientes com ICC classe IV, necessitam de avaliação cardiológica antes
de procedimento anestésico( anestesia geral e/ou anestesia de neuroeixo). Procedimentos pequenos com
sedação podem ser realizados se a condição for estável.
6.14 SOPROS CARDÍACOS – podem ser clinicamente insignificantes ou causados por anormalidades
valvulares significativas. Sopros funcionais de fluxos turbulentos através da aorta ou vias de saída
pulmonares ocorrem em estados hiperdinâmicos (hipertireoidismo, gravidez, anemia). Pacientes idosos,
aqueles com alto risco para insuficiência coronariana, febre reumática, sobrecarga de volume, doença
pulmonar, cardiomegalia e com ECG anormal são predispostos a apresentar patologia valvular. Sopros
diastólicos são sempre patológicos. Insuficiência é sempre melhor tolerada que estenose. Na avaliação
clínica , a presença de sopro sistólico em foco aórtico com irradiação para fúrcula esternal ( pescoço) indica
Estenose Aórtica , sendo IMPRESCINDÍVEL o ECO transtorácico ou Transesofágico.

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6.15 CIGARRO – é recomendado que se pare de fumar antes da cirurgia. O melhor é que pare pelo
menos 6 a 8 sem antes da cirurgia (4 sem no mínimo) – Grau de recomendação B. Parar de fumar antes da
cirurgia só é benéfico em reduzir a quantidade de carboxihemoglobina no sangue em fumantes inveterados
– Grau de recomendação C.
6.16 APNÉIA DA PREMATURIDADE - Apneia é a parada respiratória por 20 segundos ou mais,

acompanhada de bradicardia e cianose. Sua frequência é maior quanto menor a Idade Gestacional ( 25%
em RNPTBP E 80% em RNPT extremos). Deve-se à imaturidade do centro respiratório bulbar, dos
quimiorreceptores centrais e periféricos, incoordenação dos músculos da laringe e faringe, instabilidade
mecânica da caixa torácica e exacerbação dos reflexos faríngeos e das vias aéreas por estímulos
químicos ou mecânicos, provocando obstrução.
A apneia da prematuridade contribui significantemente para a mortalidade em RNPT e esta associada
a relatos de morte súbita. Em 75% dos casos a apneia é mista, com obstrução seguida de apneia central.
Os RNPT e os ex-prematuros com menos de 44 semanas de Idade Pós-Conceptual apresentam
maior risco de apneia ou pausas respiratórias no trans e pós-operatório imediato, com pico em 12 horas
podendo estender ate 24 horas após o procedimento. Alguns autores consideram que o risco maior se
estenda até 60 semanas de Idade Pós-Conceptual.
Portanto RNPT ou ex-prematuros com Idade Pós-Conceptual menor que 60 semanas devem
permanecer internados em Unidade de Terapia Intensiva por 24 horas.
A técnica anestésica é fator determinante na incidência de apneia pós-operatória. Após anestesia

geral, a apneia ocorre em 11 a 37% dos neonatos. Estudos recentes demonstram benefícios das técnicas de
anestesia regional, como a peridural caudal ou a raquianestesia, realizadas de forma isolada ou associadas
à sedação. Atualmente, as técnicas combinadas são as mais utilizadas. Agentes pouco potentes, como
sevoflurane e óxido nitroso, são capazes de promover a sedação satisfatória, garantindo a imobilidade da
criança e facilitando a realização do bloqueio regional, sem aumentar a incidência de apnéia nos neonatos. A
apnéia pode ocorrer após a alta hospitalar, ser de curta duração ou passar despercebida, podendo gerar
lesões neurológicas graves e até o óbito. Quando se utiliza técnica que diminui a incidência de apnéia,
didaticamente, podemos dividir os neonatos prematuros em quatro grupos, com as respectivas condutas:
1. Prematuros limítrofes (36-37 semanas), sem história de intercorrências gestacionais e neonatais, com
idade pós-conceptual > 44 semanas, não havendo outros fatores de risco, recomenda-se observação
de 12 h podendo a alta hospitalar ocorrer no mesmo dia.
2. Prematuros moderados (31-35 semanas), sem antecedentes gestacionais e neonatais, com idade pós-
conceptual > 44 semanas, recomenda-se observação por 12 h, com monitoração de oximetria de
pulso, podendo receber alta hospitalar no mesmo dia.
3. Prematuros moderados, com pelo menos um fator de risco, como anemia, broncodisplasia ou idade pós-
conceptual < 44 semanas, deve permanecer em unidade semi-intensiva, com monitoração de
oximetria de pulso, por pelo menos 24 h.

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4. Prematuros graves (24-30 semanas), que apresentem pelo menos um fator de risco, como anemia,
broncodisplasia, anomalias congênitas ou idade pós-conceptual < 60 semanas devem permanecer
internados em unidade de terapia intensiva por 24 h.
6.17 INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES (IVAS) - As infecções das vias aéreas superiores
têm alta incidência e prevalência nas crianças abaixo de 2 anos de idade, ocorrendo de 5 a 10 episódios
por ano, principalmente nas que se submetem a procedimentos otorrinolaringológicos. É extremamente
importante diferenciar os processos virais dos de etiologia não infecciosa, como as rinites alérgicas ou
vasomotoras, que não geram tantas alterações respiratórias como os processos infecciosos. Por outro
lado, quando a rinorréia vem associada à febre, alteração do comportamento, ou sinais de infecção do
trato respiratório inferior (sibilos, roncos), deve-se adiar os procedimentos eletivos por 4 semanas.
6.18 FEBRE - São muito comuns crianças que apresentam febre no pré-operatório imediato com aumentos
de temperatura de 0,5 °C a 1 °C, o que gera o dilema sobre postergar ou não o procedimento. Esse
pequeno aumento na temperatura, quando não acompanhado de nenhum outro sintoma, não impede a
realização de anestesia geral, uma vez pode até ser decorrente do jejum prolongado em lactentes e
crianças menores, sendo muito frequente nos portadores de síndrome de Down. Porém, se a febre estiver
associada a outros sintomas, como apatia, quadros infecciosos ou desidratação, o procedimento eletivo
deverá ser postergado até que ocorra o diagnóstico e a completa recuperação da criança.
6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES (obrigatório)
7. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

MEDICAMENTOS DE USO CRÔNICO – MANUTENÇÃO OU SUSPENSÃO
Muitos pacientes encaminhados à anestesia tomam regularmente um ou mais medicamentos aos quais serão
acrescentados cinco a 10 outros durante a anestesia. A incidência de reações adversas é 7% se o paciente recebe seis a
10 fármacos e 40%, com 10 a 20. Os pacientes idosos são os maiores consumidores de medicamentos e, por isso, sujeitos
a um maior risco. O importante é reconhecer a possibilidade de uma interação medicamentosa antes que ela ocorra.
Prevê-la não é fácil já que múltiplos fatores interferem: os fármacos administrados, o tempo de exposição, a doença de
base, a idade, o peso, o débito cardíaco, o componente genético, o nível de indução enzimática, a dieta e outros.
Segue uma lista de alguns medicamentos:
Inibidores da ECA (enalapril, Devem ser mantidos no perioperatório inclusive no dia da cirurgia – a
captopril) e antagonistas da suspensão destes medicamentos não tem respaldo nos guidelines atuais
angiotensina II (losartana) (Evidência C). Os cuidados intraoperatórios devem ser mantidos para evitar
hipotensão acentuada nestes pacientes.
Bloqueadores de canais de cálcio Devem ser mantidos no perioperatório inclusive no dia da cirurgia
(nifedipina, diltiazem, verapamil)
Bloqueadores beta-adrenérgicos Devem ser mantidos no perioperatório inclusive no dia da cirurgia

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Diuréticos Devem ser mantidos no perioperatório inclusive no dia da cirurgia
Podem tornar a supra-renal hipofuncionante até 6 meses após sua

administração. Uma medida profilática é administrar hidrocortisona 100 a 200
Corticosteróides mg na véspera, durante e no dia seguinte ao da anestesia.
Inibidores da MAO São usados como antidepressivos (fenelzina, moclobemida), tuberculostáticos

(iproniazida), anti-hipertensivos (pargilina) e antiparkinsonianos (selegilina).
Suspender por 14 dias antes da cirurgia (avaliar necessidade de interconsulta
com o especialista que indicou a medicação)
Antidepressivos tricíclicos Não há necessidade de suspensão prévia. A resposta pressórica a

(imipramina, amitriptilina, vasopressores de ação indireta, como a efredrina, é exacerbada. Se necessário
nortriptilina) usar pequenas doses de fenilefrina.
Antidepressivos inibidores Não suspender. Não utilizar meperidina nesses pacientes.

seletivos da recaptação de
serotonina (Fluoxetina,
Citalopram, Paroxetina,
Venlafaxina, Sertralina)
Fórmulas para emagrecimento Suspender por 14 dias
Levodopa Manter, devido ao risco de rigidez muscular dificultando a ventilação.
Carbonato de lítio Manter
Anticonvulsivantes Manter
Anticoncepcionais orais e terapia Aumentam o risco de tromboembolismo, avaliar necessidade de suspensão de

de reposição hormonal acordo com o tipo de cirurgia e período de imobilização
AAS Manter em pacientes que serão submetidos a cirurgias eletivas quando o risco
de evento cardíaco supere o risco de sangramento.Devem ser suspensos em
RTU de próstata, Cirurgia de Coluna , Cirurgia Intracraneana e de Câmara
posterior do olho
Clopidogrel (Plavix)* Suspender por 7 dias e, em pacientes de alto risco suspender por 5 dias
(Consultar cardiologia)
Ticlopidina (Ticlid) * Suspender por 10 a 14 dias. (Consultar cardiologia)
HBPM (Clexane) * Dose profilática – Suspender por 12 horas. Reiniciar 4-6 horas após
procedimento em neuroeixo.
Dose terapêutica – Suspender por 24 horas. Reiniciar 4-6 horas após

procedimento em neuroeixo.
Heparina não fracionada Tempo mínimo entre última dose para procedimentos em neuroeixo – 4 horas
Tempo mínimo da dose subseqüente após procedimento em neuroeixo – 1

hora

Tipo do PRO.XXX.001
PROTOCOLO
Documento Versão:
Cumarínicos (Marevan,
Marcoumar) *
Suspender por 5 a 7 dias. Verificar RNI < 1,4 antes do procedimento em
neuroeixo. (Consultar cardiologia)
Desirudin Suspender por 8 a 10 horas em pacientes com função renal normal
8. EXAMES DIAGNÓSTICOS INDICADOS (obrigatório)

Os exames a seguir deverão ser acrescentados aos solicitados de acordo com o estado físico.
Doença cardiovascular
• Creatinina, Uréia sérica, Sódio, Potássio, Cloro
• ECG – Grau I evidência C: pacientes com historia e/ou anormalidades ao exame físico sugestivos de
doença cardiovascular; episódio recente de dor torácica isquêmica ou alto risco em algarítimo e pacientes
com DM. Grau IIa evidência C: obesos e idade maior que 40 anos.
• Radiografia do tórax
• Ecocardiograma – Grau I, evidência B: suspeita de valvulopatias com manifestações clínicas

importantes, transplante hepático; Grau IIa, evidência C: ICC sem avaliação prévia da função ventricular;
Grau IIa, paciente candidato a transplante de órgãos sólidos: renal, hepático.
• Teste de esforço – Grau IIa evidência C: paciente com estimativa de risco intermediário de
complicações e programação de cirurgia vascular. Grau IIb evidência C: risco intermediário de
complicações.
• CAT – Grau I: evidência A – pacientes com síndromes coronarianas agudas de alto risco; Grau I:
evidência C – pacientes com testes não invasivos indicativos de alto risco. Grau IIa evidência C – indicação
do exame pelas diretrizes vigentes de DAC independente do procedimento cirúrgico em operações eletivas.
Doença pulmonar I. Hemograma completo
II. Radiografia de tórax – Grau I evidência C: pacientes com história ou propedêutica sugestivas de
doenças cardiorespiratórias; Grau IIa evidência C: > 40anos, intervenções de médio a grande porte,
principalmente cirurgias intratorácicas e intra-abdominais
III. Testes de função pulmonar se sintomático
IV. Gasometria arterial se comprometimento grave
V. Considerar consulta com especialista.
Diabetes melitus
• ECG
• Sódio, Potássio, Cloro, Uréia, Creatinina, Glicemia de jejum

Tipo do PRO.XXX.001
PROTOCOLO
Documento Versão:
• Triglicerídeos
Doença hepática (hepatite, etilismo, drogas com indução enzimática hepática, metástases)
• TAP, TTPA,
• Albumina, TGO, TGP, gamaGT, Fosfatase Alcalina
• Bilirrubina total e frações
Doença renal
• Hemograma completo
• Sódio, Potássio, Cálcio, Magnésio, Cloro, Fósforo, Creatinina, Uréia
• Solicitar EAS se infecção urinária recente, nefropatas, procedimentos gênito-urológicos.
Coagulopatias, história de sangramentos, uso de anticoagulantes
• TAP
• TTPA
Doenças neurológicas AVC's:
• ECG
• Sódio, Potássio, Cálcio, Magnésio, Cloro, Glicemia
Síndromes com crises convulsivas:
• ECG
• Hemograma
• Sódio, Potássio, Cálcio, Magnésio, Cloro, Glicemia de jejum
• Níveis plasmáticos das drogas em uso (por exemplo: fenitoína)
Doenças tireoideanas
• T3 e T4 livres
• TSH
• ECG
• Radiografia de tórax (avaliar se desvio traqueal)
• Sódio, Potássio, Cálcio, Fósforo, Cloro, Triglicerídeos

Tipo do PRO.XXX.001
PROTOCOLO
Documento Versão:
• Cálcio sérico se hipertireiodismo e distúrbios das paratireóides
• Questionar uso de medicamentos e últimos exames.
Uso crônico de corticoides
• Sódio, Potássio, Cálcio, Magnésio, Cloro
• Glicemia de jejum
• Triglicerídeos
Possibilidade de gravidez
I. Beta HCG sérico
9. TRATAMENTO INDICADO E PLANO TERAPÊUTICO (obrigatório)
10. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

 Procedimento que requeira anestesia e centro cirúrgico para ser realizado.
 Consulta pré-anestésica prévia
11. CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA

Os pacientes que usam anticoagulantes associados a Stents coronários ou carotídeos, válvulas e história de
trombose e/ou AVC devem ser encaminhados para o ambulatório de cardiologia e a medicação deverá ser
suspensa/substituída pelo mesmo. Exames de ecocardiograma que não se enquadrem no protocolo acima e que por
ventura o anestesista considere necessário deve ser solicitado acompanhado do laudo da justificativa da solicitação
Além disso, é necessário se atentar ao jejum, uma das medidas preventivas que tem como objetivo reduzir a
incidência de regurgitação e aspiração pulmonar do conteúdo gástrico. O paciente deve ser orientado sobre os riscos
associados à aspiração do conteúdo gástrico e complicações e, possibilidade de suspensão do procedimento anestésico
ou mudança terápêutica. As orientações corretas estão a seguir:
 Líquido sem resíduos (água, chá, sucos sem polpa) – 2 horas
 Leite materno Humano – 3 horas para criança menor que 3 meses e 4 horas criança maior 3 meses
 Fórmula infantil , Leite de Vaca e dieta leve ( pouca gordura)– 6 horas

Tipo do PRO.XXX.001
PROTOCOLO
Documento Versão:
 Sólidos – 8 horas.
12. CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA – não se aplica para o pré-anestésico
13. FLUXOGRAMAS
DIAGRAMA DE FLUXO PARA PACIENTES COM DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Tipo do PRO.XXX.001
PROTOCOLO
Documento Versão:
14. MONITORAMENTO (obrigatório)
15. REFERÊNCIAS
1. Cangiani, LM et al. TRATADO DE ANESTESIOLOGIA DA SAESP. Ed. Atheneu, 6a edição, 2006.
2. Miller, RD et al. MILLER’S ANESTHESIA. Churchill Livingstone, Seventh edition, 2010
3. Avaliação Pré-Anestésica. Site da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
4. Sweitzer, Bobbie Jean. Preoperative Evaluation and Preparation
5. Fleisher, Lee A. Preoperative Assesment of the Patient With Cardiac Disease
6. Gold, Barbara S. Preoperative Evaluation of the Adult Outpatient
7. Kain Zeev N. Preoperative Evaluation, Premedication and Indution of Anesthesia in Infants and Children
http://www.asahq.org/For-Healthcare-Professionals/Standards-Guidelines-and-Statements.aspx
8. Stefan De Hert, Georgina Imberger, John Carlisle, Pierre Diemunsch, Gerhard Fritsch, Iain Moppett, Maurizio Solca,
Sven Staender, Frank Wappler and Andrew Smith, the Task Force on Preoperative Evaluation of the Adult Noncardiac
Surgery Patient of the European Society of Anaesthesiology.
9. Fleisher et al. ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline. J A C C , v. 6 4, n. 2 2 , 2 0 1 4; e 7 7 – 1 3 7.
10. Canty, DJ; Royse, CF; Kilpatrick, D; Williams, DL; Royse, AG. The impact of pre-operative focused transthoracic
echocardiography in emergency non-cardiac surgery patients with known or risk of cardiac disease, Anaesthesia 2012,
67, 714–720
11. Jose Otavio Costa Euler - Anestesia Pediatrica Capitulo 16: Anestesia para emergências neonatais da cirurgia geral e
prematuridade, 2008.
12. Cote and Lerman. A practice of anesthesia for infants and children - 5 edição 2013 Capitulo 2: Growth and
Development. Cote and Lerman. A practice of anesthesia for infants and children - 5 edicao 2013 Capitulo 35: The
extremely premature infant. Capitulo 45: Anesthesia outside the operating room.
13. Cote and Lerman. A practice of anesthesia for infants and children - 5 edição 2013 Capitulo 47: Sedation for
diagnostic and therapeutic procedures outside the operating room
16. DOCUMENTOS RELACIONADOS (item não obrigatório)

Listar documentos e anexos relacionados à atividade.
Caso não existir nenhum documento relacionado, informar “Não se aplica”.
Exemplo:
Anexo 0017 - Contagem de Medicamentos
17. HISTÓRICO DE REVISÃO (obrigatório)

Nº versão Data Descrição das alterações

Tipo do PRO.XXX.001
PROTOCOLO
Documento Versão:
00 00/00/0000 Publicação Inicial
APROVAÇÕES Nome Cargo Assinatura Data

Elaboração/ Revisão
Análise
Validação
Aprovação
Homologação


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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL

2. SIGLAS E CONCEITOS (obrigatório)

 Exame físico adequado.

 Revisão de informações diagnósticas (laboratoriais, eletrocardiograma, radiografias,

 Determinação do estado físico ASA (ASA-PS Physical Status)

 Formulação e discussão do plano anestésico com o paciente ou responsável.

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO

CLASSE I – BENEFÍCIO >>> RISCO

CLASSSE IIa - BENEFÍCIO >> RISCO

CLASSE IIb - BENEFÍCIO ≥ RISCO

CLASSE III – SEM BENEFÍCIO

CLASSIFICAÇÃO PS (PHYSICAL STATUS) – antigo ASA

CLASSE DESCRIÇÃO Mortalidade perioperatória ( % )

P1 (ASA 1) Paciente normal sem doença 0,06-0,08%

P2 (ASA 2) Paciente com doença sistêmica leve 0,27 – 0,40%

P3 (ASA 3) Paciente com doença sistêmica grave 1,8 – 4,3%

Paciente com doença sistêmica que representa 7,8 – 23%

Paciente moribundo, sem expectativa de vida a menos 9,4 – 51%

-:| EM ELABORAÇÃO |:-

Sufixo colocado após a classificação para designar

3) CLASSIFICAÇÃO DO PORTE DA CIRURGIA E RISCO CARDIOLÓGICO

Tabela 1 - Índice multifatorial de risco cardíaco de Goldman L, et al .

Porte da cirurgia Tipo da cirurgia Risco cardiológico (%)

Grande Emergência, principalmente em idosos Alto

Cirurgias arteriais de aorta e ramos e cirurgia vascular >5

Cirurgias longas com grande perda de fluido e sangue

Médio Cirurgia intraperitoneal e intratorácica Intermediário

Endarterectomia de carótida <5

Cirurgias de cabeça e pescoço e otorrinolaringológicas

Pequeno Procedimentos endoscópicos Baixo

Cirurgias oftalmológicas <1

4) INDICADORES DE MORBIDADE CARDÍACA

Tabela 2 - Índice multifatorial de risco cardíaco de Lee TH, et al.

MAIORES Síndromes coronarianas instáveis

Angina instável ou grave

Doença valvar grave

-:| EM ELABORAÇÃO |:-

MENORES Idade avançada

Ritmo não sinusal (Ex. fibrilação atrial)

Baixa capacidade funcional

HAS não controlada

5) PREVISÃO DA IOT DIFÍCIL

Método da avaliação combinada de diferentes testes.

1. Índice de Mallampati modificado

I e II – previsão de IOT fácil

> 6,0 cm – previsível visão da laringe

3. Mobilidade da Cabeça ( Flexão e Extensão )

Flexão > 35 graus e Extensão > 80 graus NORMAL

Flexão < 35 graus e Extensão < 80 graus ANORMAL

4. Abertura da boca ( Distância inter incisivos)

> 6,0 cm NORMAL

< 6,0 cm ANORMAL

Se diminuída – provável dificuldade para realizar IOT.

-:| EM ELABORAÇÃO |:-

Avalia a capacidade de Protruir a mandíbula

Classe III = dentes inferiores não alcançam o lábio superior.

CRITÉRIOS DO NÙCLEO DE VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD) DO HCFMUSP:

1 e 2 somados OU 3 isolado ou 4 isolado = Via Aérea Difícil ( VAD )

6 ) COMORBIDADES E SITUAÇÕES COMUNS EM ANESTESIA

Algoritmo da ACC/AHA para avaliação cardíaca para Cirurgia Não Cardíaca.

Passo 1: Cirurgia de Emergência

Passo 2: Condições Cardíacas Ativas como: Síndromes coronarianas instáveis, ICC

1 MET Caminha com dificuldade, cuida de si, serviços domésticos leves